TIROIDES

Hipotiroidismo
M.ª Rosa Elviro Peña. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

M.ª Guadalupe Guijarro de Armas. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Getafe. Madrid.

ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA
3. CLÍNICA
4. CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
5. DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO
6. TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO
7. CONSIDERACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO
8. COMA MIXEDEMATOSO
9. SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO

INTRODUCCIÓN
Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica en la que existe una insuficiente producción de hormonas tiroideas. Esta
situación puede estar producida por patología a nivel de la glándula tiroidea (hipotiroidismo primario [HTP]), siendo la causa más
frecuente de hipotiroidismo (99% de los casos), por insuficiente estimulación de un tiroides normal debido a la enfermedad
hipotálamo-hipofisaria (hipotiroidismo central, secundario o terciario [HTS]), con una frecuencia inferior al 1% de los casos, o por
resistencia de los tejidos a la acción de las hormonas tiroideas.

Cuando se produce el fallo en la glándula tiroidea, hablamos de HTP, del que distinguimos dos formas:
Hipotiroidismo subclínico: elevación de tirotropina (TSH) en presencia de concentraciones séricas normales de
tiroxina libre (T4l) y triyodotironina libre (T3l).
Hipotiroidismo franco o manifiesto: elevación de TSH con disminución de T4l.
Fallo del eje hipotálamo-hipofisario: Se denomina hipotiroidismo central. Los niveles de TSH se encuentran disminuidos bien
por déficit en su producción a nivel hipofisario (hipotiroidismo secundario) o por un fallo en la secreción de la hormona
liberadora de tirotropina (TRH) por parte del hipotálamo (hipotiroidismo terciario).
Resistencia a hormonas tiroideas. Aunque su frecuencia sea baja, la sintomatología del hipotiroidismo puede deberse a un
fallo en los tejidos diana, con resistencia a la acción de las hormonas tiroideas. En este caso encontraremos elevación de
T4l y T3l con TSH elevada.

EPIDEMIOLOGÍA
El hipotiroidismo representa uno de los trastornos endocrinos más frecuentes, con predominio en el sexo femenino en una
proporción entre 5 y 8 veces superior a los varones. La prevalencia de hipotiroidismo clínicamente sintomático es del 0,1% en
varones y 1,9% en mujeres, con una incidencia anual de 0,4% en mujeres y 0,06% en varones. Esta prevalencia aumenta en
mayores de 60 años de ambos sexos, oscilando entre el 0,5-5%. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico oscila entre el 4-10%,
porcentajes que también aumentan en mayores de 60 años.

En los programas de cribado neonatal para hipotiroidismo congénito, se identifica hipotiroidismo (sobre todo primario) en 1:2.000
a 1:4.000 nacimientos.

En la mujer embarazada, la prevalencia de hipotiroidismo franco oscila entre el 0,3-0,5%, mientras que la prevalencia de
hipotiroidismo subclínico es del 2-3%.

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CLÍNICA
Debido a que las hormonas tiroideas actúan sobre múltiples órganos, las manifestaciones clínicas de la enfermedad son muy
diversas. La clínica es independiente de la causa y depende principalmente de la severidad del déficit hormonal, del tiempo de
evolución y de la repercusión sobre los diferentes tejidos. Esta sintomatología suele instaurarse de forma progresiva, siendo uno
de los síntomas de aparición más precoz la astenia y/o pequeñas ganancias de peso.

Por todo ello, el espectro clínico del hipotiroidismo es muy variado y ha cambiado aún más en los últimos años debido a su
diagnóstico precoz.

Piel y anejos: el hipotiroidismo produce una acumulación de ácido hialurónico que altera la composición de la sustancia de
base en la dermis y en otros tejidos. Este material es higroscópico y produce un edema mucinoso, que es el responsable de
los rasgos engrosados y del aspecto edematoso (mixedema) en el hipotiroidismo florido. Este edema mucinoso no deja
fóvea a la presión y se suele hacer más manifiesto alrededor de los ojos, en el dorso de las manos y pies, y en las fosas
supraclaviculares. Se produce macroglosia y engrosamiento de mucosas faríngea y laríngea. Además del aspecto
edematoso, la piel está pálida y gris como resultado de la vasoconstricción cutánea. La hipercarotenemia da a la piel un
tinte amarillento que se observa so bre todo en las palmas de las manos, pero no produce ictericia en las escleróticas. La
secreción de las glándulas sudoríparas y sebáceas está disminuida, lo que da lugar a que la piel esté reseca y áspera. Suele
haber mayor tendencia a la aparición de hematomas por fragilidad capilar. El cabello y vello corporal están secos y
quebradizos, sin brillo y tiendes a caerse. Se puede perder vello de las zonas temporales de las cejas, aunque esto no es
específico del hipotiroidismo. Las uñas están quebradizas y crecen lentamente.
Sistema cardiovascular: el gasto cardíaco en reposo está disminuido por la reducción tanto del volumen sistólico como de
la frecuencia cardíaca, lo que refleja la pérdida de los efectos inotrópicos y cronotrópicos positivos de las hormonas
tiroideas. La resistencia vascular periférica en reposo está alterada y el volumen sanguíneo disminuido. Estas alteraciones
hemodinámicas producen una disminución de la tensión diferencial, una prolongación del tiempo de circulación y una
disminución del flujo sanguíneo a los tejidos. En el hipotiroidismo primario grave, la silueta cardíaca está aumentada de
tamaño y los tonos cardíacos tienen una intensidad disminuida. Estos hallazgos son la consecuencia del derrame del saco
pericárdico con líquido rico en proteínas y en glucosamiglucanos. El derrame pericárdico rara vez es de suficiente magnitud
como para producir tamponamiento. Los cambios electrocardiográficos incluyen bradicardia sinusal, prolongación del
intervalo PR, baja amplitud de ondas P y del complejo QRS, alteraciones en el segmento ST y ondas T aplanadas o
invertidas.
Aparato respiratorio: la afectación mixedematosa de la musculatura y la depresión de los estímulos ventilatorios
contribuyen a la hipoventilación. Puede coexistir apnea obstructiva del sueño como resultado de la macroglosia. La
aparición de derrame pleural rara vez condiciona la aparición de insuficiencia respiratoria.
Sistema nervioso central y periférico: todas las funciones intelectuales (pensamiento, memoria, aprendizaje), incluyendo el
habla, están enlentecidas y/o disminuidas. Existe una pérdida de iniciativa y es marcado el letargo y la somnolencia. En
pacientes ancianos, esta sintomatología puede confundirse con una demencia senil. Los trastornos psiquiátricos más
frecuentes son de tipo depresivo o paranoide, y pueden llegar a producir agitación (locura mixedematosa). Puede asociarse
cefalea, alteración de la visión nocturna e hipoacusia de percepción por mixedema del octavo par craneal. El depósito de
glucosaminoglucanos a nivel del nervio mediano puede producir síndrome del túnel carpiano.
Sistema muscular: son frecuentes la rigidez y los dolores musculares que empeoran con temperaturas frías. El retraso de la
contracción y la relajación muscular produce una lentitud de movimientos y un retraso en los reflejos osteotendinosos. La
masa muscular puede estar aumentada o disminuida debido al mixedema intersticial. Puede haber mioclonías. El
electromiograma (EMG) puede ser normal o mostrar descargas desordenadas, hiperirritabilidad y potenciales de acción
polifásicos. La creatina-fosfocinasa (CPK) derivada del músculo esquelético estará elevada en función de la severidad del
hipotiroidismo.
Sistema esquelético: Las hormonas tiroideas son esenciales para el normal crecimiento y maduración del esqueleto. Antes
de la pubertad, desempeñan un papel fundamental en la maduración del hueso. Su déficit en las primeras fases de la vida
conlleva un retraso y desarrollo anormal de los centros epifisarios de la osificación (disgenesia epifisaria). La alteración del
crecimiento lineal produce un enanismo en el que las extremidades son desproporcionadamente cortas en relación con el
tronco, pero los cartílagos de crecimiento no están afectados. Los niños con hipotiroidismo prolongado, incluso después de
un tratamiento adecuado, no alcanzan la talla esperada, establecida a partir del cálculo de la talla media de los padres.
Función renal: el hipotiroidismo produce una disminución del flujo sanguíneo renal, de la tasa de filtración glomerular y de la
capacidad tubular reabsortiva. La concentración de creatinina es normal y el ácido úrico puede estar elevado. La presencia
de hiponatremia que se produce en ocasiones se debe a que el nivel de sodio intercambiable está aumentado.
Sistema hematopoyético: como respuesta a la disminución de las necesidades de oxígeno y a la disminución de la
producción de eritropoyetina, la masa eritrocitaria está disminuida. La manifestación más frecuente es una anemia

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 normocítica normocrómica leve. Con menor frecuencia la anemia es macrocítica, algunas veces por déficit de vitamina B12
o por anemia perniciosa. La adhesión plaquetaria y la coagulación pueden estar alteradas. La fórmula y recuento de
leucocitos suele ser normal.
Función hipofisaria y suprarrenal: en el hipotiroidismo primario de larga evolución, la hiperplasia de células tirotropas puede
hacer que la hipófisis aumente de tamaño, lo que raramente afectará a la función de otras células hipofisarias. Los
pacientes con hipotiroidismo grave pueden tener la prolactina sérica aumentada estimulada por la TRH, pudiendo presentar
galactorrea.
La hormona de crecimiento no está regulada por las hormonas tiroideas, pero el estado tiroideo influye sobre el eje de la
hormona de crecimiento. Los niños hipotiroideos presentan un retraso en el crecimiento y la respuesta de la hormona del
crecimiento al estímulo puede ser anormal.
En el hipotiroidismo primario grave y de larga evolución, la función hipofisaria y suprarrenal pueden estar secundariamente
disminuidas, y se puede precipitar una insuficiencia suprarrenal por estrés o por el tratamiento sustitutivo rápido con
hormona tiroidea. La tasa de recambio de aldosterona está disminuida, pero el nivel plasmático es normal. La actividad de
renina plasmática está disminuida y la sensibilidad a la angiotensina II (AG-II) aumentada.
Aparato digestivo: es frecuente la aparición de síntomas gastrointestinales como estreñimiento por disminución de la
actividad peristáltica. El edema intersticial puede condicionar la aparición de malabsorción. Las pruebas de función hepática
suelen ser normales, pero las concentraciones de transaminasas pueden estar elevadas, probablemente por una
disminución de la eliminación.
Función reproductora: los varones con hipotiroidismo pueden presentar disminución de la libido, oligospermia y disfunción
eréctil. En mujeres aparece disminución de la libido y anovulación, así como sangrado menstrual por privación excesiva e
irregular, debido a una alteración en la secreción de progesterona y persistencia de proliferación del endometrio. La fertilidad
está reducida y pueden producirse abortos espontáneos, aunque muchos embarazos tienen éxito. En la infancia puede
aparecer retraso puberal y en algún caso desarrollo precoz sexual y galactorrea debido a un efecto colateral de una TSH
elevada, estimulando el receptor de hormona luteinizante (LH).
Metabolismo energético: tanto la síntesis como la degradación de proteínas están disminuidas. El hipotiroidismo se asocia
con una disminución en la liberación de glucosa al músculo esquelético y al tejido adiposo. Las hormonas tiroideas
estimulan la expresión del transportador sensible de glucosa (GLUT-4), cuyos niveles están disminuidos en el
hipotiroidismo. Sin embargo, el hipotiroidismo también se ha asociado con una menor gluconeogénesis. En general, el
efecto neto de estas influencias del hipotiroidismo sobre las concentraciones séricas de glucosa es mínimo. Tanto la
síntesis como la degradación de los lípidos está disminuida, especialmente esta última, por lo que el efecto neto es una
acumulación de lípidos, especialmente de baja densidad (LDL) y de triglicéridos.

CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Englobamos bajo el concepto de hipotiroidismo primario (HTP) todas las situaciones en que hay una disminución de la
producción de hormonas tiroideas por enfermedad de la propia glándula, independiente de la causa que la produzca.

Los niveles de T4l y T3l están disminuidos, lo que produce un aumento compensador de la secreción de TSH. Este patrón
analítico confirma el diagnóstico de hipotiroidismo por fallo en la glándula tiroidea. Recordaremos que se distinguen dos niveles
de HTP según los valores hormonales:

Hipotiroidismo subclínico: elevación de TSH en presencia de concentraciones séricas normales de T4l y T3l. Rara vez la TSH
alcanza valores > 10 mU/l.
Hipotiroidismo franco o manifiesto: elevación de TSH con disminución de T4l.

Tiroiditis crónica o de Hashimoto

La causa más frecuente de HTP en áreas con aporte de yodo suficiente es la tiroiditis crónica autoinmune (TCAI), de la que se
distinguen dos formas: bociosa y atrófica. Ambas se diferencian por el grado de infiltración linfocitaria, fibrosis e hiperplasia de
células foliculares de la glándula, pero la fisiopatología es la misma.

En el mecanismo etiopatogénico están implicadas tanto la inmunidad humoral como la celular. Se produce una activación de
linfocitos T CD4 específicos para ciertos antígenos tiroideos. Una vez activadas, las células CD4 pueden estimular el
reclutamiento y la secreción de anticuerpos por parte de las células B. Los tres principales antígenos diana son la tiroglobulina, las

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peroxidasas tiroideas y el receptor de TSH. Además de las células B productoras de anticuerpos, las CD4 activadas reclutan CD8
que tienen actividad citotóxica y son las responsables del desarrollo del hipotiroidismo.

En un estudio de población realizado, la incidencia de TCAI fue de 46,4 por cada 1.000 sujetos durante un periodo de 20 años. Es
más común en mujeres que en hombres (5-10 veces superior).

El curso natural de la tiroiditis de Hashimoto conlleva una pérdida gradual de función tiroidea, con desarrollo de hipotiroidismo
franco en el 5% de los casos cada año.

Existe susceptibilidad genética para desarrollar la enfermedad, siendo más prevalente en pacientes con historia familiar de esta y
de otras enfermedades autoinmunes como la insuficiencia adrenal, diabetes mellitus tipo 1 (DM tipo 1), anemia perniciosa,
miastenia grave, celiaquía, artritis reumatoide, vitíligo, esclerosis múltiple o lupus, entre otras. La TCAI está presente en el 10-15%
de los casos de síndrome pluriglandular autoinmune tipo 1 (SPG-1), que está causado por mutaciones en el gen AIRE y que asocia
hipoparatiroidismo, enfermedad de Addison y candidiasis mucocutánea. El SPG tipo 2, también conocido como síndrome de
Schmidt, se caracteriza por enfermedad de Addison, TCAI y DM tipo 1. Además, se ha visto mayor prevalencia en pacientes con
síndrome de Down y de Turner.

Además de la susceptibilidad genética, existen factores de riesgo no genéticos que aún no están bien definidos: alta ingesta de
yodo, obesidad, gestación, irradiación local, tratamiento con citoquinas (interleucina 2 [IL-2] o interferón α [INF-α]) o edad. En
animales de experimentación se ha observado una relación entre la presencia de infecciones virales y la TCAI, pero esta relación
no ha sido documentada en humanos. Existe una asociación entre el tabaco y el riesgo de hipotiroidismo en pacientes con
enfermedad tiroidea autoinmune. Sin embargo, en otro trabajo publicado se describió una prevalencia más baja de hipotiroidismo
y mayor de hipertiroidismo en pacientes fumadores.

En cuanto a la clínica, el bocio es la característica más relevante de la tiroiditis de Hashimoto en su forma bociógena. Suele tener
un tamaño moderado, con una consistencia firme, y se moviliza con la deglución. La superficie es lisa o lobulada. Están
aumentados de tamaño los dos lóbulos, pero la glándula puede ser asimétrica. En la forma atrófica, que se considera el resultado
final de la destrucción autoinmunitaria del tiroides, no se observa bocio.

El diagnóstico de tiroiditis de Hashimoto se confirma por la presencia de autoanticuerpos (Ac) antitiroideos en el suero,
generalmente a títulos elevados. Los Ac contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) son más frecuentes y se encuentran en
concentraciones más elevadas que los Ac antitiroglobulina. Estos Ac suelen persistir en el tiempo y rara vez desaparecen de
forma espontánea. Su presencia predispone a un riesgo de hipotiroidismo manifiesto en el 4,3% por año.

La presencia de Ac es más prevalente en la mujer y se incrementa con la edad. Se estima una prevalencia de Ac anti-TPO en la
TCAI del 90-100% y de Ac anti-Tg del 80-90%.

Tiroidectomía

Debido a que la vida media de la tiroxina es de 7 días, el hipotiroidismo tras una tiroidectomía total suele ocurrir a las 2-4
semanas. Las tiroidectomías subtotales o hemitiroidectomías producen hipotiroidismos más leves o incluso mantienen
normofunción permanente.

Terapia con radioyodo

La terapia con radioyodo en la enfermedad de Graves puede causar hipotiroidismo meses o años después. La alta dosis de
radioyodo que se utiliza en la mayoría de los centros (para evitar retratamientos) produce hipotiroidismo en un número
considerable de pacientes durante el primer año. Posteriormente aparece hipotiroidismo con una incidencia entre 0,5-2% por año,
con tasas de hipotiroidismo de hasta el 82% en un periodo de seguimiento de 25 años. En pacientes con bocio multinodular
(BMN) tóxico o adenoma tóxico tratados con radioyodo, la incidencia de hipotiroidismo es menor. Con el paso del tiempo (a los
20 años), el 60% de los pacientes con adenoma tóxico desarrollarán hipotiroidismo subclínico o manifiesto, y el 64% de los
pacientes con BMN tóxico.

El pretratamiento con antitiroideos (AT) suele asociarse con efectividad reducida del tratamiento con radioyodo. Los AT ejercen
probablemente un efecto radioprotector y se ha comprobado que aún interrumpiendo la administración de propiltiouracilo por lo
menos una semana antes de administrar una dosis de radioyodo, existe un claro aumento en la tasa de fallos terapéuticos. En
otras publicaciones se ha encontrado que el metimazol no modifica la eficacia del radioyodo, por lo que se sugiere que si está

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indicado el tratamiento previo con AT, se utilice metimazol para prevenir fallos terapéuticos.

Irradiación externa del cuello

La radiación externa del cuello en dosis de 25 Gy también puede causar HTP. El efecto es dosis-dependiente y muchos pacientes
desarrollarán hipotiroidismo subclínico durante años antes de desarrollar un hipotiroidismo franco.

Yodo

Tanto el exceso como el déficit de yodo pueden causar hipotiroidismo. El déficit de yodo es la causa más frecuente de HTP en el
mundo. El exceso de yodo puede causar HTP al inhibir la organificación del yodo y la síntesis de hormonas tiroideas (efecto Wolff-
Chaikoff). Un sujeto normal escapa rápidamente de este efecto del yodo, pero en pacientes con alteración en la glándula tiroidea
no se produce este escape y aparece HTP. Los pacientes con más riesgo de desarrollar HTP por exceso de yodo son pacientes
con TCAI, tiroidectomía parcial, historia de irradiación o tiroiditis silente, posparto o subaguda.

Fármacos

Dentro de los fármacos que pueden producir HTP destacan los antitiroideos, la etionamida, la amiodarona, el litio, INF-α e IL-2.

Los inhibidores de tirosina-cinasa como el sunitinib, sorafenib, imatinib o motesanib utilizados en distintos tumores también
se asocian a HTP. El que con más frecuencia lo produce es el sunitinib (15-42%).
Otros fármacos que alteran los niveles de T4l en pacientes tratados con levotiroxina (T4) son:
Colestiramina y sales de hierro, que disminuyen su absorción.
Fenitoina y carbamacepina, que aumentan su aclaramiento.
Amiodarona, que disminuye la conversión de T4l a T3l.
Probablemente el hipotiroidismo más frecuente en este grupo es el asociado al uso de amiodarona. Los mecanismos
fisiopatológicos por los que la amiodarona produce hipotiroidismo pueden deberse a efecto directo del fármaco sobre el eje
hipotálamo-hipofisario o a efectos inducidos por el alto contenido en yodo. Pese a ello, el 90% de los pacientes en
tratamiento con amiodarona permanecen eutiroideos. El hipotiroidismo aparece entre los 6-12 meses desde el inicio del
tratamiento, y es más frecuente en áreas yodo-suficientes.

Cuando aparece el hipotiroidismo, no es necesario retirar la amiodarona, iniciándose tratamiento con dosis bajas de T4 (25-50
μg/día) y ajustando la dosis hasta normalización de la TSH. En casos de autoinmunidad tiroidea positiva, el hipotiroidismo suele
hacerse permanente. Por el contrario, en casos de autoinmunidad negativa, hasta el 90% de los pacientes presentan recuperación
de la función tiroidea en 2-4 meses tras la retirada del fármaco, por lo que se debe reevaluar posteriormente la necesidad de
mantener o no el tratamiento.

Enfermedades infiltrativas

Enfermedades como la tiroiditis de Riedel, hemocromatosis, esclerodermia, sarcoidosis, leucemia, cistinosis o amiloidosis pueden
causar hipotiroidismo.

Hipotiroidismo transitorio

Se puede producir un hipotiroidismo transitorio durante el curso de varios tipos de tiroiditis. La tiroiditis silente o postparto y la
tiroiditis subaguda tienen una fase de inflamación del tejido tiroideo, con un hipertiroidismo transitorio, seguido de un
hipotiroidismo transitorio y una recuperación de la función de la glándula. Suele durar desde unas pocas semanas hasta 6 meses.
Si los síntomas son mínimos, no hay que tratar al paciente, y en los sintomáticos se tratará con T4 unos meses y después se
suspenderá el tratamiento y se reevaluará al paciente. Un valor de TSH normal 6 semanas después confirmará la recuperación.
Hasta un 40-50% de pacientes con tiroiditis postparto desarrollará un HTP transitorio.

Los pacientes con tiroidectomía subtotal pueden desarrollar hipotiroidismo transitorio entre 4-8 semanas después de la cirugía,
recuperándose la función varias semanas o meses después. Esta recuperación parece deberse al crecimiento del remanente
tiroideo por efecto de la TSH.

El uso de agentes químicos sintéticos e industriales como herbicidas, pesticidas, bifenol y resorcinol puede desencadenar un
hipotiroidismo transitorio.

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Enfermedades congénitas

El otro grupo de enfermedades primarias del tiroides lo constituyen los defectos congénitos en la síntesis o secreción de las
hormonas tiroideas. Los trastornos del transporte de yodo, la alteración en la organificación del mismo por defecto de las
peroxidasas, el déficit en la síntesis de tiroglobulinas o el déficit de las desyodinasas alteran el proceso de formación de las
hormonas tiroideas.

La otra causa de hipotiroidismo en este apartado será la agenesia o displasia del tiroides.

HIPOTIROIDISMO CENTRAL (SECUNDARIO Y TERCIARIO)

El HTS se produce por un déficit de TSH y el terciario por déficit de TRH. Menos del 1% de los pacientes con hipotiroidismo serán
de causa central.

La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo central tienen niveles bajos o inapropiadamente normales de TSH, en presencia
de niveles disminuidos de T4l y T3l.

El hipotiroidismo central puede estar causado por tumores hipofisarios. La mayoría de los pacientes con microadenomas están
eutiroideos y sólo un 10-25% de los que tienen macroadenomas presentan hipotiroidismo. Otras causas de hipotiroidismo
secundario incluyen: tumores hipotalámicos o supraselares (germinomas, craneofaringiomas, meningiomas), causas
yatrogénicas (cirugía, irradiación, fármacos, traumatismo craneoencefálico), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis,
hemocromatosis, histiocitosis), apoplejía hipofisaria (síndrome de Sheehan), hipofisitis autoinmune, silla turca vacía, presencia de
metástasis o alteraciones en genes que regulan la TSH o TRH.

El déficit de TSH puede ser aislado, pero normalmente se asocia a otros déficits.

RESISTENCIA A HORMONAS TIROIDEAS

La resistencia a las hormonas tiroideas es un síndrome genético poco frecuente (1 por 50.000 nacidos vivos) causado por
mutaciones en el gen del receptor β de hormonas tiroideas y de herencia generalmente autosómica dominante. El receptor
mutado, mediante un mecanismo de inhibición dominante, impide la unión de la triyodotironina a su receptor y da lugar a una
menor respuesta tisular a la acción de las hormonas tiroideas. Aunque clásicamente se ha dividido a los pacientes en resistencia
generalizada y resistencia hipofisaria, hoy se sabe que esta clasificación es más académica que real, ya que existen casos en los
que mutaciones idénticas producen diferentes síntomas, incluso con presencia simultánea de manifestaciones de hipo y de
hipertiroidismo. Su clínica es, por tanto, muy variable, pero en la mayoría de los pacientes la elevación de la concentración
circulante de hormonas tiroideas parece compensar la resistencia hormonal y los pacientes están clínicamente eutiroideos. La
mayoría de los pacientes estarán eutiroideos, otros tienen síntomas de hipertiroidismo como taquicardia y otros tendrán
síntomas de hipotiroidismo.

Se incluye como causa de hipotiroidismo, ya que la base bioquímica para el desarrollo de esta situación es una respuesta
reducida a las hormonas tiroideas.

HIPOTIROIDISMO POR CONSUMO

Es un tipo raro de hipotiroidismo, que se caracteriza por una excesiva degradación de las hormonas tiroideas debida a un exceso
de producción de la desyodasa tipo 3, la cual metaboliza T4 a T3 revers y T3 a T2. Esto se ha descrito en tumores fibrosos,
hemangiomas y tumores estromales GI (GIST).

En la tabla 1 se expone un resumen de las distintas causas de hipotiroidismo.

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Tabla 1. Causas de hipotiroidismo

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
- Tiroiditis crónica autoinmune
- Causas yatrogénicas: tiroidectomía, radioyodo, radioterapia externa
- Exceso o déficit de yodo
- Drogas: antitiroideos, etionamida, amiodarona, litio, INF-α e IL-2, inhibidores tirosina-cinasa (sunitinib, sorafenib, imatinib o motesanib)
- Enfermedades infiltrativas: tiroiditis de Riedel, hemocromatosis, esclerodermia, sarcoidosis, leucemia, cistinosis o amiloidosis
- Hipotiroidismo transitorio: tiroiditis silente o postparto, tiroiditis subaguda, tiroidectomía subtotal, herbicidas, pesticidas, bifenol y resorcinol
- Enfermedades congénitas: trastornos congénitos del transporte de yodo, alteración en la organificación del yodo por defecto de las peroxidasas, déficit
en la síntesis de tiroglobulinas o déficit de las desyodinasas, agenesia o displasia del tiroides

HIPOTIROIDISMO CENTRAL
- Masas hipotalámicas o supraselares: germinoma, meningioma, craneofaringioma, etc.
- Adenomas hipofisarios
- Causas yatrogénicas: Cirugía, irradiación, fármacos, traumatismo craneal
- Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, hemocromatosis, histiocitosis
- Apoplejía hipofisaria: síndrome de Sheehan
- Hipofisitis autoinmune
- Enfermedades infecciosas: tuberculosis, sífilis, micosis
- Silla turca vacía
- Metástasis
- Enfermedades congénitas (alteraciones en genes TSH/TRH)

RESISTENCIA GENERALIZADA A HORMONAS TIROIDEAS

HIPOTIROIDISMO POR CONSUMO

- Tumores fibrosos, GIST o hemangiomas

GIST: tumores estromales gastrointestinales; IL: interleucina; TRH: hormona liberadora de tirotropina; TSH: tirotropina.

DIAGNÓSTICO DE HIPOTIROIDISMO
Una sospecha clínica de hipotiroidismo debe ser confirmada mediante la determinación de hormonas del eje hipófisis-tiroides. En
los hipotiroidismos de cualquier etiología, salvo en el hipotiroidismo por consumo y en la resistencia a hormonas tiroideas, existe
una disminución de la secreción de hormonas tiroideas. Dado que la mayoría de los hipotiroidismos son primarios (99%), esta
situación se asocia a la elevación de la TSH, siendo este parámetro el mejor test de cribado de hipotiroidismo. En el caso de los
hipotiroidismos centrales (1%), encontraremos T4 baja con TSH baja o inapropiadamente normal, y en el hipotiroidismo subclínico
encontraremos una determinación de T4 normal con TSH moderadamente elevada. Por ello, una estrategia adecuada para
valorar al paciente con sospecha de hipotiroidismo implica una determinación inicial de TSH. Si la clínica de hipotiroidismo es
claramente sospechosa, existe bocio o el cuadro del paciente obliga a descartar hipotiroidismo central, se debe incluir una
determinación de T4l.

Cuando no hay una sospecha clara de hipotiroidismo, pero se debe descartar en el estudio del paciente, sólo será necesaria la
determinación de TSH, dado que la alteración primaria del tiroides subyace en casi la totalidad de casos. Si encontramos una TSH
elevada, se realizará la determinación de T4l. No obstante, el beneficio y la indicación de medir TSH de rutina en ausencia de
clínica sugestiva de hipotiroidismo son controvertidos.

Conforme progresa el HTP, aumenta la TSH sérica, mientras que la T4l sérica y posteriormente la T3l disminuyen por debajo de
los límites normales, la primera más rápidamente que la segunda. La persistencia de una T3l normal se debe en parte a la síntesis
y secreción preferente de T3 por el tejido tiroideo aún funcionante bajo el estímulo de una TSH plasmática aumentada. Además, la
eficiencia de la conversión de T4 en T3 por la desyodinasa 2 está aumentada conforme se reduce la concentración sérica de T4l.

Cuando los niveles de TSH están elevados (HTP), debe realizarse una confirmación de dicho resultado, determinar niveles de T4l,
Ac anti-TPO y Ac antitiroglobulina que confirmen la etiología primaria autoinmune (anticuerpos positivos en el 90% de los
pacientes con etiología autoinmune).

La ausencia de autoinmunidad conlleva la necesidad de buscar otras causas de hipotiroidismo como el transitorio, trastornos
infiltrativos, irradiación externa, aunque un 10% de pacientes con tiroiditis de Hashimoto no van a presentar Ac anti-TPO
detectables.

En el hipotiroidismo secundario o terciario encontramos TSH baja o inapropiadamente normal con una T4l disminuida. En
ocasiones, los niveles de TSH pueden encontrarse ligeramente incrementados (entre 7-15 mU/l) debido a la secreción de una TSH
biológicamente inactiva. El paciente diagnosticado de hipotiroidismo central debe ser evaluado de toda la función del eje

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hipotálamo-hipofisario.

Para diferenciar entre causa hipotalámica o hipofisaria se realizará un estímulo de TSH con TRH. La respuesta de la TSH está
ausente o disminuida en casos de enfermedad hipofisaria, mientras que una respuesta de TSH normal, exagerada, retrasada o
prolongada sugiere una alteración hipotalámica. En los casos en que hay afectación de ambas estructuras, el estímulo con TRH
carece de utilidad. La mejor prueba para realizar este diagnóstico diferencial es el estudio de imagen de la región selar y
supraselar.

Es importante el diagnóstico diferencial de hipotiroidismo con cuadros de resistencia a hormonas tiroideas, pacientes con
alteraciones analíticas sin enfermedad tiroidea (durante la fase de recuperación de una enfermedad) o adenomas hipofisarios
secretores de TSH.

El rango de TSH normal varía con la edad. Varios estudios han indicado este efecto de la edad en los niveles de TSH, la cual se
incrementa 0,3 mU/l por cada 10 años de edad por encima de los 30-39 años. El estudio NHANES III puso de manifiesto que el
límite superior de TSH (percentil 97,5) en individuos de 30-35 años fue de 3,5 mU/l, 4,4 mU/l en individuos de 50-59 años, 5,9 mU/l
entre 70-79 años y 7,5 mU/l en mayores de 80 años. Por ello, pequeñas elevaciones de TSH en ancianos no reflejan un déficit de
hormonas tiroideas sino cambios en el set point del eje hipotálamo-hipofisario debido a la edad.

En una revisión reciente del hipotiroidismo realizada por la Sociedad Americana de Tiroides (ATA) se establece un nivel de
normalidad de TSH en áreas con aporte de yodo suficiente entre 0,45 y 4,12 mU/l.

Mención aparte merecen las mujeres embarazadas o con deseo gestacional, en las que se establece un valor de normalidad de
TSH en función de cada trimestre de gestación.

La Sociedad Americana de Endocrinología establece la siguiente clasificación diagnóstica en función de los valores de TSH.

EN PACIENTES ADULTOS
Hipotiroidismo primario manifiesto o franco: TSH > 10 mU/l con T4l disminuida.
Hipotiroidismo primario severo: TSH > 10 mU/l con disminución de T4l y T3l.
Hipotiroidismo subclínico:
Leve: TSH 4,5-9,9 mU/l con T4l normal.
Severo: TSH ≥ 10 con T4l normal.
Hipotiroidismo central: T4l baja y TSH baja o inapropiadamente normal.

EN ANCIANOS (> 70 años)

Hipotiroidismo subclínico leve: TSH > 7 mU/l con T4l normal.
Hipotiroidismo primario: TSH >10 mU/l con T4l disminuida.
Hipotiroidismo central: T4l baja y TSH disminuida o inapropiadamente normal.

EN MUJERES GESTANTES
Hipotiroidismo franco o manifiesto:
TSH > 2,5 mU/l con disminución de T4l en el primer trimestre de gestación.
TSH > 3 mU/l con disminución de T4l en el segundo y tercer trimestres de gestación.
TSH > 10 mU/l con independencia del valor de T4l.
Hipotiroidismo subclínico: TSH 2,5-10 mU/l con niveles normales de T4l.

Hipotiroxinemia materna aislada: TSH normal con T4l entre percentil 5-10 para el rango de referencia.

EN NIÑOS
Hipotiroidismo congénito: sospechar en el primer cribado con niveles T4 por debajo del percentil 10 y/o TSH > 30 mU/l.
Hipotiroidismo adquirido en niños y adolescentes: existe una variación de niveles de T4l y TSH en función de la edad, tal

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 como se expone en la tabla 2.
Hipotiroidismo primario: TSH elevada con niveles de T4l disminuidos.
Hipotiroidismo subclínico: TSH elevada con niveles de T4l dentro de la normalidad.
Hipotiroidismo central: niveles de T4l disminuidos con TSH baja o inapropiadamente normal.

Tabla 2. Rango de normalidad de TSH y T4l en niños y adolescentes

TSH (mU/l) T4l (ng/dl)

Sangre del cordón umbilical 2,2-10,7 0,9-2,2

1-4 días 2,7-26,5 2,2-5,3

4-30 días 1,2-13,1 0,9-3,4

1-12 meses 0,6-7,3 0,9-2,3

1-5 años 0,7-6,6 0,8-1,8

6-10 años 0,8-6,0 1,0-2,1

11-18 años 0,6-5,8 0,8-1,9

> 18 años 0,4-4,2 0,9-2,5

T4l: tiroxina libre; TSH: tirotropina.

*El rango normal de T4l varía según el método de medida, por eso el valor dependerá de cada laboratorio y puede ser diferente al mostrado en esta tabla.

TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO

El tratamiento de elección del hipotiroidismo es la levotiroxina (T4). Los objetivos del tratamiento con T4 son:

1. Resolver los síntomas y signos del hipotiroidismo.

2. Conseguir la normalización de los niveles de TSH.
3. Evitar el sobretratamiento, sobre todo en personas mayores, por el riesgo de efectos adversos que ello conlleva.

En condiciones normales, el tiroides de una persona sana produce 85 μg de T4 diariamente. De los 33 μg de T3 que se producen
en una persona normal, el 80% deriva de la conversión periférica de T4 a T3, y sólo el 20% de T3 se produce en el interior de la
glándula tiroidea. Por tanto, la T4 se define como una prohormona cuya principal ventaja es que la conversión a T3 se regula
fisiológicamente según las necesidades de los tejidos. La vida media de la T4 es de 7 días, por lo que la omisión de una dosis
aislada carece de repercusión clínica. Entre el 70-80% de la dosis que se administra va a ser absorbida a lo largo del intestino
delgado (21% en duodeno, 45% en yeyuno proximal y 34% yeyuno distal e íleon).

Se recomienda su ingesta en ayunas, 30-60 minutos antes de desayunar o antes de irse a dormir (habiendo pasado al menos 3
horas desde la última ingesta).

Algunos alimentos (café, fibra, soja) y fármacos (hierro, calcio, antiácidos, inhibidores de la bomba de protones, colestiramina y
anticonvulsivantes) disminuyen la absorción de T4, por lo que no deben administrarse simultáneamente.

A la hora de iniciar el tratamiento con T4, habrá muchas variables a tener cuenta como son:

El grado de alteración hormonal del paciente y la causa este.

La edad y el peso.
El embarazo y, en mujeres en edad fértil, el deseo gestacional.
El contexto clínico del paciente o la presencia de enfermedades asociadas (cardiopatía, etc.).

La Sociedad Americana de Tiroides recomienda iniciar un tratamiento con dosis de T4 de 1,6-1,8 μg/kg de peso en adultos sanos
con HTP. En pacientes con hipotiroidismo central, la dosis media será de 1,3 μg/kg (siempre que se haya descartado o tratado una
posible insuficiencia suprarrenal). En los pacientes con cáncer de tiroides que precisan terapias supresoras se establece una
dosis de 2-2,5 μg/kg de peso y día.

Cuando iniciamos un tratamiento en pacientes de más de 50-60 años con HTP manifiesto sin evidencia de enfermedad coronaria,

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se recomienda empezar con 25-50 μg de T4, con incremento progresivo cada 3-4 semanas hasta que se alcance el eutiroidismo.

En cardiópatas y ancianos, independientemente de la severidad del cuadro, se debe comenzar con dosis bajas (12,5-25 µg/día),
incrementando 12,5-25 μg/día cada 3-4 semanas.

Los niños, por el contrario, aclaran más rápidamente la T4, por tanto, las dosis deben ser mayores y el eutiroidismo se debe
alcanzar lo antes posible.

En la tabla 3 se muestra la dosis recomendada de inicio en función de la edad y la condición del paciente.

Tabla 3. Dosis de inicio con levotiroxina en función de la edad y situación del paciente

Edad/Situación Edad/Situación (dosis de inicio LT4)

1,6-1,8 μg/kg/día
Adultos con HT primario
2-2,5 μg/kg/día si dosis supresora

Pacientes > 50-60 años 25-50 μg/día

Pacientes > 75-80 años 12,5-25 μg/día

Pacientes con enfermedad coronaria 12,5 μg/día

Embarazo 30-50% incremento dosis (2-2,4 μg/kg/día)

HT congénito 10-15 μg/kg/día

HT durante los primeros 6 meses de vida 8-10 μg/kg/día

HT tras los primeros 6 meses de vida

6-12 meses 6-8 μg/kg/día
1-5 años 5-6 μg/kg/día
6-12 años 4-5 μg/kg/día
>12 años 1-3 μg/kg/día

HT central infantil 8-10 μg/kg/día

HT central juvenil y edad adulta 1,3 μg/kg/día

HT: hipotiroidismo; LT4: levotiroxina.

Una vez iniciado el tratamiento con hormona tiroidea, se recomienda reevaluar a las 4-8 semanas de haber iniciado el mismo, y
así sucesivamente hasta que se consiga el objetivo deseado de TSH. Una vez estable, se recomienda reevaluar cada 6 meses
durante un año y, posteriormente, de forma anual. Se recomienda una evaluación más frecuente en el embarazo si se han
producido cambios en el peso, problemas de malabsorción o presencia de fármacos interferentes.

El objetivo de control de TSH en función de la edad y la situación clínica del paciente se muestra en la tabla 4.

Tabla 4. Objetivo de TSH en función de la edad y situación clínica del paciente

Edad/Situación clínica Objetivo TSH (mU/l)

Preconcepción < 2,5 mU/l

[Link] trimestre 2-2,5 mU/l

Embarazo
2.º y [Link] trimestre < 3 mU/l

Pacientes jóvenes 1-2,5 mU/l

Pacientes con edad media 1,5-3 mU/l

≤ 60 años < 4,5 mU/l

60-70 años < 6 mU/l

> 70 años < 8 mU/l

HT central T4l en límite alto de la normalidad

Cáncer de tiroides Dependerá del riesgo de recidiva de cada paciente

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Tabla 4. Objetivo de TSH en función de la edad y situación clínica del paciente

HT: hipotiroidismo; T4l: tiroxina libre; TSH: tirotropina.

La triyodotironina (T3) tiene una vida media corta de 4-6 horas y se absorbe rápidamente. Su uso clínico en monoterapia queda
limitado en pacientes con cáncer de tiroides a los que se suspende la T4 durante la preparación para la terapia con radioyodo.
Asimismo, también puede usarse junto con T4l en pacientes con coma mixedematoso de forma intravenosa, ya que la conversión
de T4 a T3 puede estar disminuida.

Datos recientes sugieren que un 5-10% de los pacientes persisten con síntomas a pesar de alcanzar el eutiroidismo con T4.
Estudios experimentales en ratas tiroidectomizadas han mostrado que el eutiroidismo en todos los tejidos podría no ser obtenido
sólo con T4l en monoterapia y sí con tratamiento combinado T3-T4. Sin embargo, los distintos metaanálisis realizados hasta la
fecha concluyen que no existe suficiente evidencia para el uso combinado, y siguen considerando como tratamiento de elección
la monoterapia con T4. La Asociación Europea de Tiroides, en sus últimas guías sobre el tratamiento combinado, propone utilizar
dicho tratamiento de forma experimental en pacientes que tengan síntomas a pesar de haber normalizado los niveles de TSH y, si
en 3 meses no hay mejoría, suspenderlo y mantener sólo la T4. No se recomienda en gestantes (por falta de estudios) ni en
pacientes con arritmias cardíacas.

Si se decide usar el tratamiento combinado, la dosis T4l/T3l sería un cociente entre 13:1 y 20:1. La dosis de T4 se administrará
una vez al día y la de T3 repartida en dos dosis, por la mañana y antes de dormir.

Recientemente se han introducido cápsulas de Tirosint Gel (levotiroxina sódica líquida) que parece que tienen mejor absorción
intestinal, sobre todo en pacientes que toman inhibidores de la bomba de protones y tienen alterada la secreción gástrica.

CONSIDERACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO

Hipotiroidismo subclínico
Como ya se ha expuesto previamente, se denomina hipotiroidismo subclínico a aquellas situaciones de fallo leve de la glándula
tiroidea en las que la T4l se mantiene normal pero la TSH está incrementada.

La dosis necesaria de T4 en los casos de hipotiroidismo subclínico suele ser más baja que en el hipotiroidismo manifiesto. Una
dosis diaria de 25-75 μg puede ser adecuada para iniciar tratamiento, dependiendo del grado de elevación de TSH.

La Sociedad Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) recomienda el tratamiento del hipotiroidismo subclínico en pacientes
con niveles de TSH > 10 mU/l. El tratamiento entre el rango de referencia por edad y 10 debería ser considerado si existen
síntomas de la enfermedad, autoinmunidad positiva o evidencia de enfermedad aterosclerótica cardiovascular. El riesgo
cardiovascular (RCV) en pacientes con hipotiroidismo subclínico es controvertido y los distintos estudios muestran un aumento
de morbimortalidad cardiovascular con niveles de TSH > 10 mU/l.

La Sociedad Europea de Tiroides (ETA) en sus recientes recomendaciones sobre el tratamiento del hipotiroidismo subclínico
establece el siguiente algoritmo de actuación:

Edad ≤ 70 años

TSH < 10 mU/l: tratar si existen síntomas de hipotiroidismo, bocio, autoinmunidad positiva, dislipidemia, deseo gestacional o
diabetes.
TSH < 10 mU/l sin nada de lo anterior: observar y repetir la analítica en 6 meses.
TSH ≥ 10 mU/l: tratamiento con T4.

Edad > 70 años

TSH < 10 mU/l: observar y repetir en 6 meses.

TSH ≥ 10 mU/l: considerar tratamiento si existen síntomas de hipotiroidismo o alto riesgo vascular.

Recientes estudios demuestran que el tratamiento con T4 disminuye el riesgo de aborto y prematuridad; por ello el tratamiento

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sustitutivo en el hipotiroidismo subclínico también está indicado en embarazadas, así como en casos de anovulación y problemas
de fertilidad.

En cuanto al tratamiento del hipotiroidismo subclínico en niños, la ETA establece que existe insuficiente evidencia para
recomendar tratamiento en la mayoría de niños con hipotiroidismo subclínico y niveles de TSH < 10 mU/l, recomendando
tratamiento cuando la TSH es > 10 mU/l. Por su parte, la AACE recomienda, al igual que los europeos, el tratamiento en pacientes
con TSH > 10 o en rango inferior si el paciente presenta bocio, síntomas de hipotiroidismo o enfermedad autoinmune (Ac TPO
positivos, celiaquía o diabetes).

COMA MIXEDEMATOSO
El coma mixedematoso (CM) representa el extremo más severo del hipotiroidismo. Aunque su frecuencia es baja, es importante
su diagnóstico precoz, pues la mortalidad incluso tras la instauración del tratamiento es del 30-60% de los casos. Puede aparecer
como debut de hipotiroidismo, pero típicamente se trata de pacientes con hipotiroidismo conocido que han suspendido la
medicación o han sufrido una situación de estrés metabólico severo.

Afecta fundamentalmente a pacientes ancianos y en invierno, pues la exposición a temperaturas extremadamente frías disminuye
el umbral de vulnerabilidad al hipotiroidismo. Se debe dirigir la anamnesis a descartar antecedentes de enfermedad tiroidea
(tiroidectomía, administración de radioyodo, etc.), así como sintomatología previa sugestiva de hipotiroidismo.

En el CM existe una disminución generalizada de la actividad metabólica, y los hallazgos característicos son la alteración del
estado mental, hipotermia, bradicardia, hipotensión, hipoxemia, hipoglucemia e hiponatremia.

La clínica dominante es la neurológica, pues el propio déficit de hormona tiroidea, la hiponatremia, la hipoglucemia y la
encefalopatía hipercápnica por hipoventilación contribuyen al deterioro del nivel de conciencia que progresa desde letargia a
estupor y coma. El 25% de los casos asocia crisis comiciales. Se han descrito casos de alteración del comportamiento con
características psicóticas.

A pesar de la disminución en la contractilidad cardíaca y bradicardia, en raros casos se asocia insuficiencia cardíaca, salvo
cardiopatía previa o derrame pericárdico. La hipotensión se produce por disminución del volumen intravascular y puede aparecer
shock resistente a fármacos vasopresores.

La hipotermia está presente en casi todos los pacientes y suele ser el primer dato de alarma que induce a la sospecha de CM. El
grado de hipotermia se asocia a mortalidad.

En cuanto a las alteraciones metabólicas, la hiponatremia se presenta en el 50% de los pacientes, por secreción inadecuada de
ADH, alteración de la función renal o insuficiencia suprarrenal. La hipoglucemia es debida a la disminución de la gluconeogénesis
por el hipotiroidismo y/o insuficiencia suprarrenal.

En la exploración destaca sequedad cutánea, coloración amarillenta de la piel, edema localizado a nivel palpebral, dorso de manos
y pies y fosa supraclavicular, macroglosia, y reflejos osteotendinosos retrasados e incluso abolidos. La posibilidad de un proceso
infeccioso precipitante debe descartarse.

En cuanto al tratamiento, los pacientes requieren monitorización continua cardíaca, pulmonar y control de la presión venosa
central.

La necesidad de administrar un tratamiento sustitutivo con hormonas tiroideas es incuestionable, pero aún existe controversia
sobre la forma de sustitución (T3 o T4) y dosis. Algunos autores apoyan la triyodotironina como tratamiento de elección por su
rapidez de acción, pues la conversión de T4 a T3 está disminuida y por eso la administración de T4 es menos eficaz.

Sin embargo, niveles elevados de T3 pueden desencadenar arritmias, episodios de cardiopatía isquémica e incremento de la
mortalidad. Por estas razones, otros autores apoyan el uso de T4, para normalizar las hormonas de forma más lenta y segura,
disminuyendo los efectos cardiovasculares de la corrección rápida. Se recomienda una dosis de carga de 200-400 μg de
levotiroxina/día intravenosa junto con hidrocortisona 50-100 mg/6-8 h intravenosa. Si se administra T3, la dosis de carga es de
5-20 μg intravenosa, seguido de dosis de mantenimiento de 2,5-10 μg/8 h intravenosa (disminuir dosis en pacientes ancianos y
cardiópatas). La dosis de mantenimiento de T4 es de 1,6 μg/kg/día.

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La dosis se pasará a vía oral cuando el paciente se encuentre consciente y con tolerancia a esta forma de administración.

SÍNDROME DEL EUTIROIDEO ENFERMO

Se denomina síndrome del eutiroideo enfermo (SEE) a la alteración tiroidea que aparece asociada a enfermedades graves, estrés
fisiológico o ayuno prolongado. En dichas situaciones se producen alteraciones a nivel del eje hipotálamo-hipofisario con
alteración de la secreción de TSH y del metabolismo extratiroideo de las hormonas periféricas. Es posible que dichas alteraciones
no sean más que un mecanismo de adaptación fisiológico que actúa de forma protectora frente al hipercatabolismo asociado a la
enfermedad severa, y de hecho no existe evidencia de que la corrección de las hormonas tiroideas en este contexto aporte
beneficio.

La interpretación de las pruebas de función tiroidea en pacientes críticos resulta especialmente difícil. En general, por esta razón
no es recomendable evaluar de forma rutinaria la función tiroidea en el paciente grave, salvo que exista sospecha de enfermedad
tiroidea o hipofisaria subyacente.

El patrón típico del SEE cursa con niveles séricos de T3 disminuidos, rT3 aumentados, TSH normal o disminuida y niveles de T4
variables.

El descenso en los niveles de T3 se debe a la disminución en la actividad de la 5´-monodesyodasa que convierte la T4 en T3.
Se han indicado como posibles mecanismos en esta disminución de la actividad de la 5´-monodesyodasa el incremento de
las concentraciones de cortisol, ácidos grasos libres y citoquinas, así como posibles tratamientos con amiodarona y
propranolol. Las concentraciones disminuidas de T3 ayudan al diagnóstico diferencial del SEE con el hipertiroidismo.

La elevación de la rT3 es consecuencia de un incremento en su formación (por disminución de la actividad de la 5´-

monodesyodinasa) y por disminución del aclaramiento (al disminuir la actividad de dicha enzima, disminuye la conversión
de rT3 a T2). Como resultado la concentración sérica de rT3 se encuentra elevada. Como excepción, pacientes con VIH y
enfermos con insuficiencia renal, estadio terminal o síndrome nefrótico presentan típicamente niveles de rT3 normales o
disminuidos. El aumento de rT3 permite realizar el diagnóstico diferencial entre hipotiroidismo central y SEE, puesto que en
el primero la rT3 estaría disminuida. Sin embargo, estudios recientes cuestionan la utilidad de la rT3 para dicho diagnóstico
diferencial.

Los niveles de TSH suelen mantenerse dentro de los parámetros de referencia o bien disminuidos pero detectables
(habitualmente se encuentran entre 0,05-0,3 mU/l), por lo que niveles de TSH < 0,01 deben hacer sospechar la existencia de
hipertiroidismo. La disminución de TSH en el SEE es secundaria a la inhibición de la célula tirotropa por acción de la
somatostatina y citoquinas (IL-1, IL-6, TNF). En los periodos de recuperación de la enfermedad puede elevarse la TSH de
forma transitoria.

Los niveles de T4 son variables dependiendo de la severidad de la enfermedad de base que condiciona la aparición del SEE.
Lo más frecuente es que los niveles de T4 sean normales.
El SEE se instaura a las pocas horas del inicio de la situación crítica. La magnitud de las alteraciones tiroideas se
correlacionan con la severidad de la enfermedad y el pronóstico. Cuanto menor es la concentración de T4, mayor
concentración de rT3, y menor el cociente de T3/rT3, mayor mortalidad.
Sin embargo, no existen evidencias concluyentes sobre la mejora del pronóstico tras tratamiento y corrección de la función
tiroidea, por lo que el consenso actual es no instaurar tratamiento.

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