HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS:

 Fecha: 25 de 09 del 2019 Anamnesis: Indirecta

Confiable
 Hora: 09:00 a.m.

1. FILIACIÓN
1. Nombres y apellidos: Deza Li Silvana Alexandra
2. Edad: 7 años
3. Sexo: Femenino
4. Raza: Mestiza
5. Religión: catolica
6. Estado civil: -
7. Grado de instrucción: -
8. Ocupación: -
9. Fecha de nacimiento: 11 de febrero del 2012
10. Lugar de nacimiento: Hospital Víctor Lazarte Echegaray
11. Domicilio: Trujillo- CENTRO 4ª Mz N lote 17
12. Procedencia: Trujillo
13. Persona Responsable: Felix Alexandro Deza Valverde(padre)-41453397
14. Fecha de Ingreso: 24 de setiembrel del 2019

2. PERFIL DEL PACIENTE:

2.1. Datos biográficos:

Paciente de 7 años , nacida por parto natural , sin complicaciones.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: Actualmente vive con sus padres, los que refiere tiene buenas
relaciones interpersonales.

Vivienda: De material noble, 2 pisos, posee 3 dormitorios, sala-comedor,

cocina y 2 baños. Ella duerme en un cuarto separado, sus padres en otra
habitación. Además, cuenta con los servicios básicos de luz, agua y desagüe,
la eliminación de los desechos lo hacen en bolsas para basura y las colocan en
la calle por la noche para que el recolector de basura lo recoja.

Situación económica de los padres: Paciente de clase media, dependiente

del trabajo de sus padres.

Ocupación y actividades: -
 Sueño:
Duerme unas 12 horas aproximadamente, no tiene problemas para conciliar el
sueño.

Higiene: Madre refiere que va al baño 3 y 5 veces al día aproximadamente.

Dieta diaria:
 Alimentado con comida balanceada de acuerdo a requerimiento de apetito de
la niña

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Dolor abdominal

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 12 horas F.I: Insidioso Curso: Progresivo

Madre refiere que la niña presento episodio de dolor abdominal intenso en el

cuadrante inferior derecho, de tipo cólico , intensidad de moderada a grave , de
frecuencia continua , asociado a causas y vómitos e inapetencia ,para lo cual
la auto recetaron paracetamol para el dolor.

Horas antes del Ingreso madre refiere que presento dolor de carácter
agresivo, intensidad severa, por el cual acude por emergencia al HVLE donde
le hacen exámenes de imagen (ecografía abdominal inferior ) por sospecha de
una posible apendicitis aguda ,confirmando el diagnóstico. Es intervenido a las
9:00am del siguiente día, se le realizo una Apendicetomía, duró una 1h:30
minutos y luego de estar en Unidad de Recuperación, es Hospitalizada a las
2:00am para su recuperación postcirugía.

Funciones Biológicas

 Apetito: Conservado
 Sed: Conservado
 Deposiciones: conservado
 Diuresis: Conservado
 Peso: 33 kg
 Sueño: Conservado.

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS:
 Nacimiento a término.
 Vacunas completas.
 Niega Alergias.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 No refieren patologías.

REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

 Generales: no escalofríos, no presenta fatiga, no disminución de peso, no
aumento de apetito, no sed aumentada.
 Piel y Anexos: No refiere cambios en su coloración, no tiene erupciones, no
prurito, no seborrea, no lesiones vasculares, no cambios en las uñas.
 Linfáticos: no adenomegalias, no linfangitis u no obstrucción linfática.
 Celular Subcutáneo: no edema.
 Ojos: No manifiesta enrojecimiento, no lagrimeo. No diplopía, no escotomas.
 Oídos: buena audición, no secreciones dolorosas
 Nariz: Paciente no refiere estornudos, no rinorrea no prurito. No presenta
perdida del olfato u algún traumatismo nasal. No presenta epistaxis.
 Boca: No refiere falta de piezas dentarias, no tiene úlceras, no refiere
molestias en su lengua.
 Faringe-laringe: No dolor faríngeo, no dolor al deglutir, no trastornos en la
fonación, no estridor laríngeo, no amígdalas inflamadas.
 Cuello: No dolor, no rigidez, no tirajes, no bocio, no tumoraciones.
 Respiratorio: No refiere tos, no dolor, no hemoptisis, no disnea, no cianosis,
no exposición ocupacional, no TBC, no asma, no neumonía, no pleuritis, no
derrame pleural.
 Cardiovascular: No refiere angina, no disnea, no ortopnea, no disnea
paroxística, no edema, no soplo, no infarto, no hipertensión, no fiebre
reumática, no claudicación intermitente, no flebitis, no trastornos de venas y
arterias.
 Gastrointestinal: náuseas, no disfagia, no odinofagia, no regurgitación, no
pesadez, no balonamiento, no hematemesis, no hematoquesia, diarrea, no
 estreñimiento, no ictericia, no hepatitis, no hernias, no empleo de laxantes o
antiácidos, no prurito anal y no sangrado rectal. Dolor en cuadrante inferior
derecho.
 Urinario: No dolor lumbar, no hematuria, no incontinencia, no presenta nicturia,
no disuria, no enuresis nocturna, no cálculos, no nefritis.
 Músculo-esquelético: No refiere dolor, no hiperestesia, no calambres, no
debilidad, no traumatismo, no luxaciones, no fractura, no dolor articular, no
inflamación, no rigidez, no dolor de espalda, si coordinación en los
movimientos.
 Sistema Nervioso: -
 Emocional: no se puede establecer, paciente
tranquilo sin llorar

EXAMEN CLINICO:

EXAMEN GENERAL
SIGNOS VITALES
 Temperatura: 37.6° C
 Pulso: 70 pulsaciones por minuto.
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto.
 Peso: 33kg

APRECIACIÓN GENERAL

Paciente en regular estado general y que aparenta su edad cronológica,

colaboradora, en posición decúbito dorsal activo, aparentemente sano y sin
signos de malestar. Buen estado de hidratación y nutrición, ventilando
espontáneamente sin uso de músculos accesorios. Facies simétrica, no
movimientos involuntarios, vestido con bata, Afirma dolor abdominal
posquierurguico. Muestra buen estado de higiene. No se observan facies
características.

PIEL Y ANEXOS:
 Piel:
Piel rosada, hidratada y lisa, normotérmica, con elasticidad conservada y
algunas zonas de hiperpigmentación en las zonas expuestas al sol. No hay
presencia de regiones eritematosas, ni erupciones, ni prurito. No presencia de
celulitis. No presenta exantemas, telangiectasia, úlceras, atrofia y
esclerodermia.
 Uñas:
Presenta uñas cortas y limpias, color rosa pálido, con forma simétrica, sin
elevaciones ni depresiones y buena implantación. No presenta estrías ni
manchas. Llenado capilar menor de 2 segundos.
 Sistema piloso:
Paciente tiene cabello liso en poca cantidad de acuerdo a su edad

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO:

Tejido celular subcutáneo de regular cantidad y de distribución homogénea, no

presencia de edema ni de depresión
GÁNGLIOS LINFÁTICOS:
No se palpa ganglios aumentados de tamaño: retroauriculares, paramandibular
occipitales, preariculares, cervicales, sub maxilares, submentonianos,
supraclaviculares, axilares, ni inguinales. Sin ninguna lesión como
adenomegalias, linfangitis u obstrucción linfática.
EXAMEN REGIONAL

CABEZA:
 Cráneo: normocéfalo, simétrico, sin depresiones, sin exostosis, no dolor a la
palpación, no soplos, cuero cabelludo móvil sin presencia de lesiones.

 Ojos: No presenta: estrabismo, nistagmos, enoftalmos y exoftalmos.

o Párpados: presencia de arrugas en superficie. No ptosis, no edema, hendidura

palpebral 1 cm.
o Esclerótica: blaquecinas
o Conjuntivas:
Conjuntiva palpebral: de color rosada.
Conjuntiva bulbar: color transparente, ambas sin lesiones.
o Córneas: transparente, con reflejo corneal presente, sin lesiones.
o Pupilas: circulares, isocóricas de aproximadamente 3 mm de diámetro,
presenta reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
o Agudeza visual: no evaluado.
o Fondo de ojo: no evaluada

 Nariz: recta, tamaño proporcional a la cara, color similar a la cara, consistencia

blanda simétrica, sin dolor a la palpación. Tabique nasal central. No presenta
lesiones, no aleteo nasal, orificios nasales simétricos y sin secreciones. Senos
paranasales frontales y maxilares sin dolor a la palpación y percusión.

 Oídos: Pabellones auriculares simétricos, tamaño proporcional a la cara, límite

superior de implantación a nivel del canto externo del ojo. Color similar a la
cara y sin presencia de lesiones, no dolor a la palpación, No presenta tofos, No
secreciones en conductos auditivo externo. Membrana timpánica no observada
y prueba de Weber y Rinne no evaluadas.

 Boca, garganta:

No presenta un aliento característico, regular estado de higiene, no hay

presencia de masas.
Labios: Labios rosados, simétrico, húmedos. No presencia cianosis, no herpes,
no queilosis.
Dientes: Dentadura completa. No presenta lesiones, no presenta dentadura
postiza.
Mucosa y encías: Color rosado, no presenta ulceración, tumefacción,
supuración, ni sangrado.
Lengua: Normoglosa, móvil, papilada Paladar duro: color rosado, rugoso,
presenta surcos transversales. Frenillo lingual de posición central, tamaño
normal. No presenta desviaciones, temblor, o atrofia papilar.
Paladar duro: color rosado, rugoso, presenta surcos transversales. Paladar
blando: rosado, liso. Úvula central, presencia de reflejo nauseoso.
Faringe: No se evaluó

CUELLO:
Simétrico, cilíndrico, realiza movimientos de flexión, extensión, rotación y
flexión lateral. Sin dolor, cicatrices o tumoraciones.

 Tiroides: No observable ni palpable.

 Tráquea: En posición central, movilidad presente con la deglución, sin dolor a
la palpación de consistencia cartilaginosa.
 Vasos: Pulso carotideo rítmico, amplio y sincrónico, ausencia de soplos,
ingurgitación yugular y congestión venosa.
 TORAX Y PULMONES:

 Inspección: Tórax simétrico, color similar al resto del cuerpo, diámetro

anteroposterior menor al transverso, respiración torácica con una frecuencia de
16 rpm, rítmica, sin aumento de la profundidad, sin signos de dificultad, no
presenta tirajes o circulación colateral.
 Palpación: Frémito vocal conservado en ambos campos pulmonares.
 Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares.
 Auscultación: BPMV conservado ambos campos pulmonares.

CARDIOVASCULAR:

 Región precordial:

o Inspección: Choque de punta no visible, no deformaciones de la región

precordial.
o Palpación: No se palpa choque de punta.
o Percusión: Matidez cardiaca entre el 3º y 5º EIC. En el 3º EIC izquierdo
matidez a 2cm por dentro de la línea paraesternal izquierda; en el 4º EIC
izquierdo matidez a 3 cm. Por dentro de la línea paraesternal izquierda; y en el
5º EIC izquierdo matidez a 4 cm por dentro de la línea paraesternal izquierda.
o Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos y regulares con ausencia de
desdoblamientos, de moderada intensidad, con una frecuencia de 98 lpm. no
soplos en foco pulmonar, aórtico, tricúspide y mitral.
o Arterias: paredes arteriales depresibles, Se palpan arterias temporales,
carótidas, humerales, radiales, y pedias. con pulso rítmico, sincrónico, amplitud
variable. Pulso en la arteria radial de 98 lpm, rítmico, de amplitud normal.
o Venas: No se observa dilatación venosa yugular, no presencia de várices, ni
flebitis.
o Capilares: Llenado de 2 segundos.

ABDOMEN:

 Inspección: Color similar al resto del cuerpo, no circulación venosa colateral.

Abdomen distendido y globoso.
 Auscultación: Ruidos hidroaéreos aumentados; borborigmos 19 por minuto,
ausencia de soplos en la arteria aorta abdominal.

 Percusión: Hipertimpanismo. Matidez ausente.

 Palpación: Palpación Superficial: Pared abdominal blanda y depresible, con

dolor a la palpación en cuadrante inferior derecho. Palpación Profunda: no se
palpa tumoraciones, doloroso a la palpación. Mc burney (+)

ANO Y RECTO: No evaluado.

GENITOURINARIO: No evaluado
 MUSCULOESQUELÉTICO:
Huesos: Postura y sensibilidad sin alteraciones, no deformaciones.
Músculos: Desarrollo y postura acorde con la edad, no tumoraciones, no
impotencia funcional, no atrofias, no fasciculaciones, no mioclonías; fuerza
muscular conservada.
Articulaciones: del miembro superior e inferior con movimientos conservados,
sin irritaciones, deformidades, crepitaciones. No engrosamientos sinoviales del
hombro, rodilla, codo y tobillo. No dolor.
Columna: no dolor a la palpación en apófisis espinosas, no escoliosis, no
lordosis, no cifosis, movilidad conservada, no dolor al movimiento.
Extremidades: normocrómicas, normotérmicas, no edema, sistema vascular
sin alteraciones. Movimientos de flexión, extensión, aducción y abducción
conservados.

SISTEMA NERVIOSO: paciente con retraso mental por asfixia perinatal,

despierta, no orientada en tiempo ni espacio, no lenguaje coherente ni claro. En
posición decúbito supino activo, reflejo rotuliano conservado, sensibilidad
superficial, profunda y marchas no evaluadas. Motilidad activa, pasiva, y tono
muscular presentes. Signos meníngeos ausentes.

NERVIOS CRANEALES:

1. I. Olfatorio: no evaluado.
2. II. Óptico: agudeza visual no evaluada
3. III, IV y VI: pupilas isocóricas, fotoreactivas, circulares de 3 mm de diámetro.
reflejo fotomotor y consensual conservados. No ptosis palpebral ni diplopía.
4. V Trigémino: sensibilidad facial conservada, (Motor) músculos de masticación
con buen tono muscular, (Sensitivo) reflejo corneal conservado.
5. VII. Facial: Mímicas faciales conservados, pliegue nasolabial conservado.
6. VIII. Vestíbulo Coclear: ramas cocleares y vestibulares no evaluadas
7. IX. Glosofaríngeo: deglución y reflejo nauseoso presentes
8. X. Vago: velo del paladar simétrico, no presenta dificultad para tragar.
9. XI. Espinal: no evaluado
10. XII. Hipogloso: lengua con motilidad activa, movimientos verticales y
horizontales conservados.

Funciones cerebrales superiores: no evaluadas.

BASE DE DATOS
 Paciente mujer de 7 años nacida por parto natural a término, sin complicaciones.
 Dolor abdominal en cuadrante inferior derecho
 Nauseas
 Vómitos
 inapetencia
 Ecografía confirmatoria de apendicitis aguda.
 RHA aumentados
 MC Burney (+)

Exámenes Clínicos:
 Hcto:
 Grupo sanguíneo: A1 +
 Leucocitosis:
 Abastonados: 01%
 Segmentados: 76%
 Neutrófilos: 93%
 Monocitos: 05%
 Linfocitos: 02%

PROBLEMAS DE SALUD
- Dolor abdominal
- Abdomen agudo

HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
- Apendicitis aguda

PREOPERATORIO

- Consentimiento Informado y Hospitalización:

RELATO QUIRURGICO:
 Hora y fecha de inicio: 09:00 a.m. el día 24/09/2019
 Operación Programada: Apendicetomía convencional
 Operación Realizada: Laparotomía exploratoria

Tipo de Anestesia: Anestesia General Inhalatoria.

HALLAZGOS:
Apéndice Cecal de 7 x 1 cm
PROCEDIMIENTO: Incisión transversa infraumbilical derecha, disección roma
y cortante hasta ingresar a la cavidad, identificación de hallazgos, aspiración de
secreciones. IDLS de meso apéndice, ils de apéndice en su base, limpieza de
cavidad con gasas húmedas , revisión de hemostasia , recuento de gasas
completas ,, cierre de pared por planos , paciente tolera procedimiento , pasa a
arpa.

PLAN DE TRABAJO
Hipótesis diagnostica:
Descartar posible complicación/ Diagnóstico diferencial:
Exámenes auxiliares a pedir en primer lugar:

PLAN DIAGNOSTICO
Ecografía de abdomen.
Radiografía simple de abdomen.

EVOLUCIÓN
PO1 25/09/2019
Paciente aparenta mejora y cese del dolor, vómitos y [Link] dieta líquida.
Paciente despierto. Sin dificultad respiratoria. BPMV en ambos campos
pulmonares. Ritmo Cardiaco Regular y Rítmico. No hay presencia de soplos.
Abdomen Blando, depresible, Ruidos Hidroaereos disminuidos, con herida post
operatoria en cuadrante inferior derecho medial a región umbilical.
Signos Vitales:
F.R.: 24 r.p.m.
F.C.: 99 l.p.m.
SaO2: 97%
FiO2: 21%
Exámenes de Laboratorio:
Hemograma: 18970 leucocitos
Abastonados: 2%
Segmentados: 76%
Hemoglobina: 12,7 gr/dL
Plaquetas: 781000
Examen Completo de Orina Normal
INDICACIONES:
PO2 26/09/2019 ( 8: 30 am )

 Deambulacion
 Dieta blanda
 CFV c/6h
 NaCl 9% x 1000 cc
 Metimazol1 gr (condicional al dolor) # 03 ampollas
 Ceftriaxona 1 gr EV c/12h #02 ampollas
 Observar vómitos y /o deposiciones .

PO2 27/09/2019
Paciente en el Servicio de Hospitalización Post Operatoria. Despierto. Ruidos
Hidroaereos moderados las siguientes indicaciones:
 Deambulacion
 Dieta blanda
 CFV c/6h
 NaCl 9% x 1000 cc
 Metimazol1 gr (condicional al dolor) # 03 ampollas
 Ceftriaxona 1 gr EV c/12h #02 ampollas
 Observar vómitos y /o deposiciones.

GRÁFICO E IMÁGENES
APENDICITIS
INCIDENTAL
 OPINIÓN DOCUMENTADA
La invaginación intestinal idiopática es la causa más frecuente de
abdomen agudo en el lactante, es potencialmente grave, se
produce cuando una asa intestinal proximal se introduce en otra asa
intestinal distal, provocándonos la triada clásica de vómitos
postprandiales, dolor abdominal, distención abdominal, pero existe
forma atípica de manifestarse como es en el caso donde hay una
alteración brusca de la conciencia (letargia, seguida de episodios
paroxísticos, hipotoniaglobal, debilidad aguda, fluctuación del nivel
de conciencia) como único signo clínico en los lactantes. En el
artículo se encontró que el 60% de los pacientes tenían solo clínica
neurológica y de esos pacientes el 73.3% necesitaron cirugía. Este
artículo nos explica que debe considerarse una invaginación
intestinal como diagnóstico diferencial en lactantes y niños que
acuden a servicio de urgencia por síntomas neurológicos, aunque
no exista signos clásicos de presentación de la enfermedad

 BIBLIOGRAFÍA:
 Invaginación intestinal en el niño, respuesta al
tratamiento médico
[Link]

AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN

EL DESARROLLO DEL CASO

Los problemas que pude identificar en el desarrollo de mi caso, fue que

al principio desconocía la técnica quirúrgica que le había realizado a mi
paciente, conforme pasaron los días y gracias a la explicación de mis
docentes y a la revisión bibliográfica que realicé pude ir conociendo el
por qué el uso de dicha técnica.
La primera entrevista que tuve con mi paciente se me dificultó, debido a
su corta edad, en ese aspecto me ayudé de la anamnesis indirecta,
pudiendo conversar con su padre y así pude obtener la información que
necesitaba para poder redactar su Historia Clínica.
 DIFICULTADES (Fortalezas) EXITOS (Debilidades)

 Desconocimiento de la
 Responsabilidad al realizar la
enfermedad de mi paciente.
historia clínica de mi paciente.
 No haber presenciado la
 Mostrar respeto por mi
cirugía realizada a mi paciente.
paciente y sus familiares.
.
 Aprender sobre el cuadro
clínico presente en un caso de
invaginación intestinal y sus
posibles complicaciones.
 Reforzar conocimientos
vistos en otras
especialidades.

¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

Gracias a este caso he podido aprender cómo tratar y enfocar la entrevista

clínica a un paciente de cirugía. Además pude aprender como es el manejo de
un paciente pediátrico con invaginación intestinal, cuáles son las posibles
complicaciones post operatorias en esta cirugía y el tratamiento que deben
recibir los pacientes.
Lo que también he aprendido en esta rotación son las enseñanzas de los
doctores, gracias a su orientación y a la información brindada a diario, pude
aprender a diferenciar los tipos de patologías presentes en Pediatría y
aprender sus manejos terapéuticos.
 ¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?

Considero que me falta por aprender sobre las dosis de los medicamentos que
se les indica a los pacientes.
Además también considero que me falta por aprender un poco más sobre el
tratamiento quirúrgico, indicaciones, técnicas, pronóstico y complicaciones de
las operaciones que se le pueda realizar a un paciente con apendicitis.

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

Considero que el objetivo de aprendizaje de esta rotación es conocer las

principales patologías de Cirugía Pediátrica para así poder saber manejarlas y
brindar un adecuado tratamiento a los pacientes.

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)

 Revisar bibliografía actualizada sobre las diferentes patologías que se presentan

en Cirugía Pediátrica.
 Estudiar a conciencia, no por una nota, sino con el fin de aprender para así
poder salvar una vida.
 Prestar mayor atención en las prácticas hospitalarias.
 Revisar actualizaciones sobre la técnica quirúrgica realizada.