EMPRESA Código

ENCUESTA PERFIL SOCIODEMOGRAFICO Fecha

Página
Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es información clasificada.

Nombre
CARGO
NOMBRE DEL ACUDIENTE:
PARENTESCO DIRECCION ACUDIENTE
CEL ACUDIENTE TEL FIJO ACUDIENTE

FECHA
Tache con una X
1. EDAD X 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 años a. Soltero (a)
b. 18 - 27 años b. Casado (a)/union libre
c. 28 - 37 años c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 años d. Viudo (a)
e. 48 años o mas
3. GÉNERO 4. NÚMERO DE PERSONAS A CARGO
a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Más de 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA
a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Técnico / Tecnólogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro
7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)
a. Otro trabajo a. Mínimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domèsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.
9. ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGÜEDAD EN EL CARGO ACTUAL
a. Menos de 1 año a. Menos de 1 año
b. De 1 a 5 años b. De 1 a 5 años
c. De 5 a 10 años c. De 5 a 10 años
d. De 10 a 15 años d. De 10 a 15 años
e. Más de 15 años e. Más de 15 años
11. TIPO DE CONTRATACIÓN 12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE
a. Contrato laboral SALUD REALIZADAS POR
LA EMPRESA
b. Provisionalidad a. Vacunación
c. Libre nombramiento y remoción b. Salud oral
d. Contrato de Prestación de Servicios c. Exámenes de laboratorio/otros
e. Honorarios/servicios profesionales d. Exámenes periódicos
e. Spa (Relajación)
f. Capacitaciones en Salud Ocupacional
g. Ninguna
13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA
ENFERMEDAD a. Si
a. Si b. No
b. No Promedio diario __________________
CÚAL: ____________________________
15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE
a. No a. No
b. SI Semanal b. SI Diario
Mensual Semanal
Quincenal Quincenal
Ocasional Mensual

Consentimiento informado para fines del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo a. SI b. NO