ヽハ

・︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ヽ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ い

COMPEND:O DE CU:AS Ett ENFERMER:A Y SUS RESPECTiVAS

iNTERVENC:ONES POR ESPECIAL:DADES EN NEUROLOG:A,
NEUROPEDIATR:A NEUROC`RUCiA,POST NEUROQU:RURGiCO
INMED:ATO,EMERC「 NC:A Y NEUROCR:TiCOS"

2014
=ERLl‐

11ス ct`t
 一︵ ︵ 八
︵ ︵一︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵
．

‐唾 上 J」 目 [」 Eコ К 」 凶 」 2ELlJ笙 OL≦ 」 堕 」 菫 § 」 CL』 凶 Ш ⊆ J墨 ≧ 』 凶 E

…
INTE'tVErtC10-ER:A `コ

LiC ESPECIAL:STA Cregona CAPITAN R10」 A

LIC ESPECIALlSTA Manbel MENDOZA」 lMENEZ
︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

ASESORES
Mg Roxana OBANDO ZECARRA
Mg Ruth A ALIACA SANCHEZ

REVISION DEL TEXTO;

LlC. Especiaiista Laura ARBUL0 GARC,A

LlC. Especiaiista Gregoria CAPITAN RIoJA

LlC. Especialista Llaribel MENDOZA J.l.,l*NEZ

︵ ＾ ＾ ＾ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ へ ＾ ＾ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵

AGRADECIMIL:NTO ESPECIAL POT< SU PARTICIPACION EN EL PROCESO DE

VALIOACION DE LAS GUIAS CLINICAS DE INTERVENCION DE ENFERMERIA

, M9 Ruth Am6rica ALIAGA SANCHEZ. Enfermera Especialista en Emergencaas y

Desastres- Jefa del servicio de Em€jigencia Pediikicas del Hospital Daniel Alcides
Carri6n- Docente Univeisitaria.
> Lic. Maria ARIZA RAMOS. Enferms,? Especialista en Neurocirugia. Jefa del servicio
de Neu.ocirugia Hospital Arzobispo L )6yza.
Mg. Mery Benigna BRAVO PENA r\4iembro del Colegio de Enfermeros del Per0.
Docente Llni./ersitaria. Representantti v socia Honoraria de NANDA en el Per0.

Lic. Paola [irria CHAUCI, CHIP.\ Enfermera Especialista en UCl. Enfermera

Asistencial de l. Unidad de Cuidados Intensivos del Adulto del Hospital Edgardo
Rebagliati Marlirs.

Lic. Liz Eliana CHAYNA RODR|GUEZ. Enfermera Especialista en Neurocirugia.

Enfermera Asistencial delServicio de Neurocirugia del Hospital Azobispo Loayza.

Lic. Luis Alberto DilZ PAL. Enfermero Especialista en Emergencias y Desastres.

Enfermero del STAE - ESSALUD Doc€inte Universitario.
> Mg. Mafia Angela FERNANDEZ PACHECO. Enfermera Especialista en Emergencias y
Desastres. Jefa del seivicio de Me'ricana del Hospital Azobispo Loayza. Docente
Universilaria del PRE- y POST grad.. D,? la Facultad de Enfermeria de UPCH.
> Lic. Rosado Amparo JAUREGUI Pll,LPE, Enfermera Especialista en Enfermeria
Intensivista. Entermera Asisiencial del Servicio de Neurologia del Hospital Edgardo
Rebagliati lvlaitrns.

l\,49. Antonia tuiAlVlANl ESCALADA. Enfermera Especialista en Emergencias y

Oesastres. Jefa del departamento del Hospital de Emergencia Pedi6tricas.

Mg. Roxana OBANDO ZE(jARRA. Enfermera Especiaiista de Emergencias y

Dilsastres. Representante de Ofi:rna ds Defensa Nacional. Presidenta de la Sociedad
︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ＾ ︵ ＾ ︵ ＾ ︵ ︵ ＾ ＾ 一

Peruana de Enfermeros en e,nergencias y desastres. Docente Universitaria.

Lic. r,lilagros ERIKA SAN BARTCT-{lME. Enfermera Especialista en Enfermerla

Intensivists. Enfermera asistencial de la Unidad de Cuidados Intensivos de
Neurocirugia del Hospital Edgardo Rehagliati Martins EsSalud.
> l\,,!9. Lourdes lvlaria TORRES ORI lZ. Enfermera Especialista en Emergenctas y
Desastres. Jefa del Servicio de Emer5encia del Instituto Nacional de
OftalmoloOia.

Flavia (う ovanna ヽ
′ALENC/、 PORTUGUEZ. Enfermera Especialista en
ergencias y Desastres Enfermela Asislencial del servicio de Emergencia del
ospital Arzobispo Loayza.
一
ヽ
 ＾ ＾
 ＾ ＾

AGRADECiIJIIENTO ESPECIAL POR SII PARTTCIPACION EN EL PROCESO DE

 ＾

VALIDACI6N DE LAS GUIAS CLINICAS OE INTERVENCION DE ENFERMERiA LAS

 ＾

ENFERMERAS (O} OEL INCN

 ＾ ＾ ︵ ︵

Lic. Laura Edita Aibulu Gar.ia. ,:rlfermera Especialista en Neurologia Clinica Jefa del
departamento de enfermeria dr]l INCfJ
Lic. Martha Gregoria Aquixo Benign(i. Enfermera Especialista en Neurologia Clinica
 ＾

Jefa del servicio de Neurocirugia 53ia San Miguel.

 ＾ ︵ ︵ ︵

Lic. Daria Lucia Asto Ramos. E,-termera Especialista en Neurologia Clinica.

Enfermera asistencial del servicio de Neurovasculares del INCN
> Lic. Nidia Atencio C6ndor. Enfermerd asistencialen Neuropediatrla INCN
> Lic. Obd'Jlia l\4aria Barrios Sulca.::nfermera Especialista en Neurologia. Enfermera
 ＾ ︵ ︵

asistencial del Servicio Neurovasculiries del INCN.

Lic. Adela Gisela Caballero Tello. Enfermera Especialista en Neurologia y/o
Neurocirugia. Enfermera asistencial del servicio de Microcirugia del INCN
 ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

Lic. Amandina Florencia CrLrzado Uscuvilca. Enfermera Especialista en Neurologia

Clinica. Jefa del SeNicio de rlpileosia sala san Jose.
Lic. Ruth Cristina Ddvila Velis Enfermera Especialista en Cardiologia. Eniermera
asistencialdel Servicio de Neurotrasm;sibles Sala San Vicente del INCN.
L;c. Carmen Epifania Duran Livia. Enf:rmera Especialista en Neurologia Clinica. Jefa
del servicio de la Sallr Santa Ana der INCN.
Lic. Sara Guillena Padrlla. Enfe.rne'a Especialista en Neurologla y/o Neurocirugia.
 ＾ ︵

Super\isora del Deparlamenio de EiFermeria del INCN.

Lic. Roneld Huamdn Pozc. Enf.rimero Especialista en Cardiologia. Enfermero
 ＾

asistencial del servicio de Emergeni)ia del INCN.

 ＾

Lic. Edi Moirz6n Cruzado. Enferr'.i,ra Especialista en Neurologia Clinica. Jefa del
 ＾

Servicio ds I rlrnsmisibles INCN.

 ＾ ︵

Lic. Miriam Kethy Nivin Zelada. Enletmerc Especialista en Neurologia Clinica /

Enfermera Especialista e,l UCl. Enfermera asistencial del Departamento de
Neurocirugia del INCN.
lic. Rossina lgnacia Palacros !.ngeles. Enfermera Especialista en Neurologia y/o
Neurocirugia. Enfermera A:i;stencial del Servicio de la Unidad de Cuidados Intensivos
del INCN.
Lic Ma.ia del Rosaire Palacios Zevallos. Enfermera Especialista en Neurologia
Clinic6. Jefa de la Oficina dela Calidad de Atenci6n del INCN.
Lic. Daria Palomino \€ge. Enfernlrra Especialista en Neurologia Clinica. Jefa del
servicio de lvlicrocirugi6 del rNCN.
Lic. l\4arqot Picoy Mejia. Enfermera Especiallsta en Neurologia y/o Neurocirugia.
Enfermeia asistencial de la Unidad de Cuidados intensivos del INCN.
Lic. Gladys (:afmela Ramos Medin? Enfermeria Especialista en Neurologia Clinica.
Enfermera asistencial del servicio Coraz(.rn de Jesus del INCN.

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/
●
︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

> Lic. Neismet-ucy Revilla Montes. lr,fermera Especialista en Neurologia clinica Jefa
del servicio ce Neuropediakia del ltrcl'j.
Lic. Lourdes Magdalena Robles Soldevilla. Enlermera Especialista en Neurologia
Clinica. Jefa Cel servicio d€ movimilntos involuntarios del INCN
Lic. Felicita Neridi Rodelras Ordoffez. Enfermera Especialista en Neurologla
Clinica. Enfermera Espec'aliste, en UCl. Enfermera asistencial del servicio de
Emergencia del INCN.
Lic. Alicia lsabel Suarez Meolna. Enfermera Especialista en Neurologia Clinica
Jefa delServicio de l.leurovasculai€sr lel INCN.
Lic. Luz Maria Suerez y Morales. Enfermera Especialista en Neurologia y/o
Neurocirugia. Jefa del Servicio del Centro Neuro- Quinirgico del INCN.
Lic. Marlene Katherinne SLlasnabar Cayco. Enfermera Especialista en Neurologia
y/o Neurocirugia. Enfermera Asiste|cialdel Servido de Neurovasculares del INCN.
Lic. Sara Talledo Vela. Fnfernie'? Especialista en UCl Jefa de la Unidad de
Cridados Intensivos del INCN.
Lic. Angela Vicencio Romero. Supervisora del Departamento de Enfermeria del
INCN.

2そ [TI,s
'M●

1 lACttt L
 AgradEcimiento Especiai por su cotubDraci6n a las Enfermeras quE participaron en
la elaboraci6n Ce las Guias r:l;nicas de Intervenci6n de Enformeria

I Enfermera Especialsta Lic AM´ RO COSME,Elizabeth Justa

2 Enfermera Espec aista じら ANGULO REYES,Rocio Elvia
3 Enfermera Espec ansta L c AЭ UINO BENICNO,Martha
4 Enfermera Espec alsta L c ARBULU GARCIA,Laura
5 Enfermera Especい lsta Lc ARSt'ELLES ME」 IA,Yda
6 Enlermera Especialsta L c ARIAS CUYA.Ju‖ a
7 Enfermera Espec alsta t c CAPALLERO TELLO,Gisela
8 Enfermera Espec alsta こic CAMPOS TRUYENQUE,Gae
9 Enfermera Espec alsta Lic CAFllAN RIO」 A,Gre9o百 a
10 Enfenlnero Espec alsta L c COL=ANTES CORONADO,Edgar
ll Enfermeroこ specialsta L c CONCHA SANCHEZ,Yampler
12 Enfermeraこ specialsta tc CONDE ALTAMIRANO,Maria
13 Enfermera Espec● lsta Lら CONGONA PENA,Antonieta
14 Enfermera Eslecialsta L c(,Э RDOVA CONDOR,Si via
15 Enfermera Especialsta L c CRU″ ヽDO uSCUvlLcA,A「 mand na Flo"nc a
16 Entrmera Especialsta Lic CR」 ど4DO uSCuvlLCA,Flo日 nda V‖ ma
47 Enfermera Espec alista Lic CHACUA TORRES,Ver6n ca
18 Enお rmera Espec alsta Lic DAN/:LA VELIS.Ruth CHslna
19 Enfermera Especalsta Lc DCZAPACHECO,GloHa
20 Enfe「 :η era Espec alsta Lic Dt,F:AND LiVlA,Carmen
21 Enfermera Espec alsta L c FLORES PAISIG,Yrma
22 Enfermera Especalsta L c FLORES PЁ REZ,Ama‖ a
IDARTE.Segundo
23 Enferme「 oこ spec alsta tJc Ctt｀ ′ Aurelo
24 Enfermera Especi61sta li● Gり ￨し LENA PAD:LLA,Sara
25 Enfermera Esp9cialsta Lc GOME4 CHAMORRO.G adys
26 Enfermera Especialsta L c GONな LES SINCHE,G ona
27 Eniermero Especialsta L o HUAMAN POZO.Rone d
」AURこ GUl Y DOMINGUEZ,Teresa
︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ＾

VlLに ヽNUEVA LAZO,Manela

LEDttSMA SOSA,Rosano
31 こnfennera Especialsta llc MEIヽ DOZA」 IMENEZ,Mattbel

く
ヽ
￨:

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1 lACL■ t
ヽ ︵ ＾ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ＾ ︵ ＾ ︵ ＾ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

32 Enfermera Especialsta lJc ME卜 ,DOZA POMA,Edkh And「 ea

33 Enfermera Espec alsta Lic M「
'A MEDlNA,Lidia
34 Enferinera Espec alsta Lic MC,126N CRUZADO,Edi
35 Enfermera Espec alsta Lic MORヽ lES LAZO,No「 ma
36 Enfermera Especialsta tic MU卜 10Z VILLANUEVA,Em
37 Enfermera Especalsta L o NANEZ DONAYRE,Ada LucFa
38 Enfermera Fspec ansta llc 卜::VlN 47ELADA,M nam Kethy
39 Enfermera Espec alsta tlc Fへ LAC10S ANGELES,Rossina lgnacia
40 Enfermera Espec alsta L c PALOiVlNO VECA,Daria
41 Enfermera Especiε lsta L c PARIAN HERMITANO.Kanna
42 Enfermera Especialsta Lic PO14A OUIROZ,Gise a
43 Enfermera Especiaista Lic POllRAS QUISPE,Ledi
44 Enfermera Especialsta Lic RA[)O CuBA,Rosar oヽ Лercedes
45 Enfermera Espec alsta L o 日ヽ=AEL GUTIERREZ,Hiponta
46 Enfermerd Especialsta L c RAMOS MEDINA,G adys
47 EnFermera Especialsta Lc RAMOS OREし LANA,EIva
48 Enfermera Especta‖ sta t c RIVERA PЁ REZ,Marga門 ta
49E:,fermera Fspec a,sta l,c ROBLES SOLDEVILLA.Lourdes
50 Enfermera Especia“ sta tic SANT:BANEZ CASTlLLO,Ne‖ y
51 'nfermera Espec a,sta Lic SOLANO CACAURl,Flolsa
52 Enfermera Espec aista Lic SOTO REYES,Yolanda
53 EInfermera Espec alsta Lic Suヽ REZ Y MORALES,Luz MarFa
54 Enfermera Espec aista Lic Suみ sNABAR CAYCO,Madene KatheHnne
55 Enfermera Espec a,staし ic Sし NCiON CARRASCO`No「 ma
56 Enferlnera Espec alsta Lic SuRICHAQU1 0RIHUELA,Ne‖ y
57 Enfermem● specialsta Lic TALl_EDO VELA,Sara
58 Enfermera Especia‖ sta tc TUCTO VECAS,Karen
59 Enfermera Especialsta Lic URBANO L EANO,Maria Elena
60 Enfermera Especialsta ュlc ヽERGEL ESPINOZA,Paola
61 Enfermera Especialsta t c ViCENC10 ROMERO,Angela
62 Enfermera Especialsta L c ZAPム T′ 、 ARANZANA,Lola
︵ ︵
︵
  ＾  ＾ ︵  ＾ ︵

PRFSENTACION
 ＾  ＾ ︵ ︵ ︵  ＾

En la actualidad se con:iidera la Ent--rrreria como una disciplina que brinda cuidado

integral al se: h'Jmano sano y e.ifermo ' (jomo tal tiene un soporte te6rico que integra las
dimensiones biologicas, psicoldgicas, sc.c:aigs, culturales y espirituales de las personas,
lo cual se refieja en la satisfacci6n plera (:lel paciente y familia, siendo responsable el
personal de enfermeria.
 ＾ ︵

El cuidado de enfernreria es un i.lriunto de actividades y actitudes humanas orientadas a

minimizar riesgos f'rturos de sa ud y . mej(rrar la calidad de vida, logrando el bienestar de
la poblaci6n.
 ＾  ＾ ︵ ︵  ＾

Esto implica contar cor: un inskumerJl de gesti6n del cuidado, que nos facilite la
aplicaci6n del m6todo cieliirfico (PAE)ex elquehacer cotidiano de enfermeria para lo cual
se requiere d6 conocimientos cientifioos, tecnol6gicos y humanisticos como soporte
teorico.
 ＾ ︵

Dentro de este contexto lls srrryicios ire Neurologia, Neurocirugia, Recuperacion (post
operatorio ir\Tediato), Neuropeliatria, iflergencia, UCI del INCN, en vista que afronta
  ＾ ︵ ︵  ＾ ︵ ︵  ＾ ︵ ︵ ︵

una demanda cada vez mayor de pac erles con riesgo de vida y danos irreversibles, se
evidencia la neces'dad de contar con ur' Instrumento tecnico como una herramienta eflcaz
que nos permita la estandariza.i6n de c"iterios, con tendencias a meiorar la calidad del
cuidodo de enfernreiia.

Respondiendo a csia neceskl.)d 7 a la di,-ectiva emitida por el Departamento de

enfern'reria es que se elabo:1 el presenie compendio de "GUIAS CLINICAS DE
INTERVENCION DE ENFERMERIA" ba.iadas en la normativas actuales, aplicando la
Taxonomia ll que es el sistema clasificat(Jrig Codificado en el que aparecen ordenados los
diagn6sticos de enfermeria aprobados por la NANDA, Interyenciones (NlC) y evaluacion
(NOC) de enfermeria fundJmentado ci.ntificamente que en su conjunto constituye el
Proceso oe Atenci6n de enle4neria y que nos permitir6 en una forma sistem,tica y
 ＾ ︵

metodol6gica alcanzar los est6ndares de calidad.

Cabe resaltarr que han participado 3;r la elaboraci6n del presente compendio las
 ＾

Enfermeras (o) c.) los diferentes servici15 del instituto con experiencia en la atenci6n del
 ＾

paciente hospiraliz:rdo en los servicios de Neurologia, Neurocirugia, Emergencia,

 ＾

Neuropediatria, UCI y Recu'reraci6n {post operado inmediato) sustentado en una

  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾

revisi6o juiciosa y exirausliva de la bibliogralia; para luego pasar por un proceso de Jujcio
de expertos para su validacon frrr prcfesionales invitados de otras instituciones
especialistas tanto er' la met(,dol(.rqia como la experiencia profesional, participaron
tambi6n en la validaci6n enfermero!, calificridos de nuestra instituci6n.

Todo erlo con el prop6sit( de fortalecer ia prectica profesional de enfermeria como algo
  ＾  ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

inherente a la conducci6n ir.rmana y al cc\lpromiso deltrabajo en equipo.

ヽ ﹁
 ＾
 JUSTIFICACION

El paciente Neurologico, Neuroquir(irgi:o Neurocritico y Neuropedi6trico requiere de

cuidados especializados de Entbrrneria va que de esto depende su pronta recuperaclon y
evitar complicaciones que agraven su siluaci6n con la finalidad' de reintegrarlo a la familia
y Comunidad.

La calidad del cuidtrdo de enfermeria en los servicios de hospitalizaci6n en la Instituci6n'

est6 orientada a brindar una atenci6n ifll(,gral y superar las expectativas del usuario' en tal
sentido se requiere de personal altamente calificado y contar con instrumentos que
viabilice el trabajo coordinado .rfl.ar, eficiente, bajo un mismo criterio que garantice el
cuidado de calidad releid'tdose en ,a satisfaccion plena del usuarao

Por tal rnotivo es necesario e importarrle contar con Guias clinicas de Intervenci6n de
enfermeria, que nos permitlrla brindar cuidados de salud bajo los mismos criterios y nos
oriente y direccione hacid el logro del .luidado de calidad a fin de lograr la satisfacci6n
del usuarao.

OB」 ET:VOS

Asegurar ura atenci6n Ce calidad con equidad, eficiencia y eficacia en los servicios
de Neurolog,t, Neurocini!ia, Recuperacion, UCl, Em€rgencia y Neuropediatria

> Contribuir a ieducir costos en ra atei,ci4n en la institucion.

> Facilitar la comunicaci6n enlre los'niembros del equipo de salud y especialmente

de enfermeria.

> Unificar criterios y el fortalecimienic tecnico y cientiflco de los profesionales.

ヽ   ヽ  ヽ  、   、  、

ALCANCE

Las Dresentes Guii\s son de uso referencial por los profesionales que laboran en los
servlcios de Neuroicgia, Neuroc'rugia, R'rtuperaci6n' UCl, Emergencia y Neuropediatria'

BASE LECAL

ン Ley N・ 26842 Ley Generalde Sahid

l〕 らCt■ ｀
 l.ey N"27657 Lel,del Ministerio de Salud
＞     ＞
Ley del trabajo del Enfermera (o) t.ey N" 27669 - Capitulo ll' Art.7 inciso a'

Reglamento de la Ley de la Enferrnera (o), aprobado por D.S N" 004 - 2002 - SA
- Capitulo ll Art. 8, 9, inc;so a.
Resoruci6n Ministerial i'1" 826. ?005 MINSA. Norma para
- la atenci6n de
Documenros Normativos del Mii'tsterio de Salud.

DEFIN!C:ONES OPに RAC10NALCS

1.- Proceso de Atenci6n d€ e'lfermeria.

Instrumento que peniite enlazar e: coqocimiento cientifico, la investigacion la teoria y
las aplicaciones del conocimiento al quehacer profesional

Es un m6todo que contribLtye a inte conectar las bases de la ciencia con las acciones
clinicas del profesional. Es el instr,Jnento utilizado en la prictica de enfermeria con la
aplicaci6n del mdtodo cientifico.

2.- Caracteristicas Detinitorias.

Signos y sintoinas agrupados como nanifestaciones que van a definir el problema.

3.- Diagn6stico NANDA.

Diag.n6stico de enlcrmeria que ha sirlo aprobado por la NANDA e incluido en su
cia3ificaci6n daagnosti."-

Es un Juicio sint6tico de las respue.Jtas humanas del individuo, familia o comunidad

que requieren cuidados {je si.rirrd en la prevenci6n de la enfermedad, el
mantenimiento y mejorir de la salud o elfin de la vida.

Tipos de Diagn6stico de Enfermsria:

Reales

Describen problemas y alteracio,'es de la salud del individuo, validados clinicamente

mediante la presertcia de signos 7 sintonias que lo definen.
︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ＾ ＾ ＾ ︵ ＾ ヽ ＾ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵

De Riesgo

Son iuicios clinicos que realiza la cntr.Jrmera en los que valora la existencia de una
mayor vulnerabilidad Ce la persona I desarrollar un problema concreto que el reslo
de la poblaci6n en la |risma situaci6r'.

Bienestar

Es un juicio dlnico sobre un indivicjrc lna familia o una comunidad en transici6n

desde un niverespecifico de bienestar a un nivel mes alto de bienestar.

4.- Taxonomia NOC - CRE

Clasificaci6n de Resultados de Enfermeria (NOC) es una clasiticaci6n normalizada y

conrpleta de los resultados en eFli'tneria. Cada resultado representa un concepto
que puede utilizarse para evaluar jiestado, condici6n o percepci6n variable de un
paciente, cuidador familiar, familia o comunidad para evaluar los efectos de las
intervenciones enfermeras a lo largJ del proceso delcuidado del paciente.

5.- Taxonomia ltlc

La clasificacr(in de lntervenciones Ce Enfermeria es un leguaje comprensivo
estandarizado \'lue describe las intervenciones que realizan los protesionales de
enfermeria.

6‐ Actividades NIC

Son los cuidados de enfermeria que se le da a cada intervenci6n NlC. Las

actividades no estan codificadas.

7.. Indicadores De Segulriento NOC

Escala de mi)didar la clasificaci6n i;ontiene escalas tipo Likert de cinco puntos

donde 1 es er q|enos deseado y 5 e.; el mds deseado. Se utiliza antes de la
Intervenci6n coino objetivg (resultado esperado) y luego de la intervenci6n como
evaiuacidn de los resultado esperados.
︵ ︵ ︵ ︵
 8.. Algoritmo

Constituye un m6tcdo para iesol 'er un f,roblema mediante una secuencla de pasos a
seguir. Dicha secu*Ancia puede ser exr)resada en forma de diagrama de flujo con el fln
de seguirlo de una foima mes senci,le.

ELABORACION DE LA GUIA

Et con]pencio contiene guias .linic"s ce intervenci6n de enfermeria de los problemas

m:s frecuenles de salud tenienJo en crr\lnta el perlil epidemiola'gico de cada patologia. Su
eskuctura estd L.rsada en el rr€todo .'irrlifico (PAE) aplicando la Taxonomia ll NNN
(NANDA, NIC Y NOC) que contiene las cinco fases del Proceso de Atenci6n de
Enfermeria: Valoraci6n (caracl-:risticas lefinitorias), Diagn6sticos NANDA, Planificaci6n
(NOC), Ejecuci6n (l.llC)y la Evaruacio (liOC).

LISTADO DE GUIAS CLINICAS ELABORAOAS:

1. Guia Clinica de intervenci6n de erfermeria en Neurocisiicercosis cerebral.

2 Guig Clinica de int('rven(:i6n de e'rfo'meria en Toxoplasmosis cerebral.
3. Guia Ciinica de int:rvenci6n de enfermeria en CriDtococosis cerebral.
4. Guia i:lin:ca de interven..:i6n d( a, riermeria en Granulona tuberculoso cerebral.
5. Guia Cihici de Intervenci6n de [;nf..rrieria en Epilepsia - Adulto.
6. Guia de Inirrvenci6n de Cnfermeria en Guillain Barr6.
7. Guia Clinica de lirtervendir de EnfermiJria en Miastenia Gravis.
6. Guia Clinica de inlerven.i6n d l Enf.rrnieria de Esclerosis l\r0ltiple.
L Guia de intervenci6n de Enferrn€r[? en pacientes con Parkinson.
10. Guia Clinica de inten/enci6n de e,r;.,rmeria en Encefalomielitis Diseminada Aguda.

11.Guia Clinica de iirtervenci6n de enfermeria - Neurocisticercosis cerebral en

pacientes pedi6tricos.

12. Guia Clinica de intervencion de enf(rrmeria en Tumor Hipofisiario.

13. Guia Clinica de interven.ri6n C: tlnfer.neria en H.S.A.: Aneurisma cerebral.
'14. Guia Clini'.a de intervenci6n de l:..iirmeria en Hernia Nicleo Pulooso Lumbar.
15. Guia Clinica le inteivenc;on de Enferme a en Hidrocefalia.

16. Guia Clinica le inigrvenci6n de enfermeria en Proceso expansivo: tumor cerebral -

pre operatorio nledalto.

.''n", ,6)ry\
r,/I€(W)3
a:-.- 'P*ffid'
︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵ ︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵︵

17. Guia Clinica de int€rv6n,)i6n de e,lformerla en Traumatismo verlsbro medular'prE

ooeratorio mediati.
'18. Guia Clinica de Interv€ncion le Errfermeria en Protecci6n Cerebral en la Unidad
de Cuidado Intensivos.
'19. Guia Cllnica de intervenci6n d:, E,rfermeria en Insuficiencia Respiratoria Aguda
{lRA} en la Unidad oe Cuidados !r'lensivos.
20. Gula Clinica de Intervgnci6n de Enfefmerla en Tumor de Hip6fisis - Post
operatorio inmediato.
21. Guia Cllnica de Intqrvsllci6n de Enfermeria en Hemia Nocleo Pulposo - Post
ooeratono mediato.
22. Guia Clln;':a de Int€rvEnci6n de l:nfarmeria en Tromb6lisis.
︵ ︵ ︵ ︵ ハ一 ＾

I TAOIに t
︵ ︵︵︵ ︵︵︵ ︵︵︵ ︵ ︵︵︵︵︿ ︵︵︵ ︵︵︵︵ ︵ ︵ ︵︵︵ ︵︵︵︵ ︵︵︵ ︵︵ ︵︵︵︵︵ ︵︵︵︵ ︵︵ ︵

INDICE DE LAS GUIAS CLINICAS DE INl ERVENCION DE ENFERMERIA

1. C6digo CIE X

2. Definicione$ y siglas

3. Descripci6n o aspectos genol7lres

3.'l Etiologia

3.2Fisiopatologla

3 3signos y sintomas

3.4Eoidemiologla

3.sFactc\res de riaago asociados

3.6Complicaciones

4. Diagn6siico de onfermeria

5. Objetivo

6. Poblaci6n objetivo

7. Persona responsable

8. Grcdo de dep€ndenorg

9. Plan de cuidados (al,ioritmos;

1 0. REferer,cias bibliogrefi cas

HIDROCEFAL:A
GU:A
︵ ︵ ︵ へ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︹ ︵ ︵ ︵ ら ︵ ︵
︵ ︵ ︵ ＾ ︵ ＾ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ＾ ︿ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

Guia de lntewenci6n de Erfermorla

HIDROCEFAL:A:PRE OPERATOR10 MED:AT0
na l de 13

GU|A DE INTERVENCION DE ENFERIERIA - HIDROCEFALIA: PRE

OPERATORIO IIIEDIATO

l. coDtco ctE x: G 91.9

2. DEFINICIONES Y SIGLAS: {H}

La hidrocefalia puede definirse como un disbalance entre Ia formaci6n y absorci6n de

LCR, de magnilud suficiente como para producir un aclmulo neto del mismo dento de
los ventriculos cerebrales, @n el consecuente aumento del tamafio de parle o la
totalidad del sistema ventricular.
1

3. DESCRIPCIoN O ASPECTOS GENERALES

La Hidrocefalia Aguda es de aparici6n violenta que lleva r6pidamente a un sindrome

de hipertensi6n intEcraneana y que puede producir la muerle si no se resuelve, el
paciente pasa del estado normal al coma en poco liempo.

Esta situaci6n conduce a un grave y progresivo deterioro neurol6gico del paciente que
requiere de asistencia m6dica obliga'toria y por las pocas posibilidades que brinda el
tratamiento no quirirgico y la gEvedad de su cuadro clinico, la hidrocefalia es una
entidad de manejo exclusivo por parte de los neurocirujanos. 2

Tipos de hidroc€falia:
> Hidrocefalis no comunicante u obstruciiva: El LCR no puede alcanzar el
espacio subaracnoideo por la existencia de un obst6culo a nivel del sistema
ventricular
> Hidrocetalia comunicante o no obstuctlva: El LCR alcanza el esoacio
subaracnoideo, pero a este nivel encuentra dificultades pa€ su circulaci6n.
Tambien se engloba en esle. a

3.I ETIOLOGIA
′ Tumores cerebrales-
ン Quistes en el cerebro.
, Malformaciones del cerebro :(Sindrome de Dandy-Walker, Mal formaci6n Arnold-
Chiari, Espina bifida).
Lesiones en el ce.ebro.
Intecciones como: Encefalitis, Meningilis, Tgxoplasmosis Cytomegalovjrus y
otfos vtrus.
Vasos sanguineos anormales en elcerebro.
5
Sangrado en elcerebro
 Gula de lntorYenci6n d6 Erfelmofa
HIDROCEFALIA:PRE OPERATOR10 MEDIAT0 ED:絆 01
P6● ina 2 de 13

3 2 FIS:OPATOLOG:A

La BI● queo delnulo de LCR dentro de la cabeza

′ Prclblemas∞ n la absorci6n∞ rpOral deI LCR

Producc 6n ex-lva de LCR 3

3.3 STGNOS Y S|NTOMAS:

Los sintomas en general se deben al aumento de la oresi6n dentro del craneo o

hipertensi6n intra-craneana debida a la acumulaci6n anormal de llouido cdfalo-
raquroeo.

Los sintomas pueden incluir:

> Dolor de cabeza intenso y en aumento.

> NAuseas y Vomitos explosivos.
> Alteraci6n de nivel de conciencia ( somnolencia, sopor).
> Delerioro de la visi6n.
t Alteraci6n de pupilas.
Problemas de equilibrio.
'
> Falta de coordinaci6n.
> lnconlinencia.
> Confusi6n.
i alteraciones de la respiraci6n.
. Coma y muerie.
s

3.4 EPIDEI'IOLOGIA

La prevalencia de la hidrocefalia en el adulto est6 aumentando en las lltimas

d6c€das, en un estudio en Espaia se operaron por este molivo 1.7 por cada 100.000
6
adultos en el 2005.

El 70% de c€sos de hidrocefalia es de tipo cong6nita (se halla presente al nacer) y

un 30olo adquirida (se desanolla en el momento del nacimiento o mas tarde. Este tipo
de hidrocefalia afecia a toda persona de cualquier edad). La mayoria de casos
proceden de las Provincias de Lima y Callao (51.35olo), y tambi6n de otros ambitos
geografico del PerU (48.65%).7 10

En el Instituto Nacional de Ciencias Neurgl6gicas en Servicio de Neurocirugia Sala

 Gula do Intorvenci6n do Enformerla
HIDROCEFALIA:PRE OPERATOR10 MEDIATO
EDill'117'i。 1
Pる oina 3 de 13

3.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

> Meningitis.
> TBC.
> Neurocisticercosis.
> ToxoDlasmosis.
> Meningitis viral y encefalitis.
i Hemorragia subaracnoidea.
> Trauma.
> Hemonagia inlraventricular
i Tumores cerebrales.
s
Cong€nito.
'
3.6 COIPL|CAC|ONES
> Problemas neurol6gicos permanentes.
> Cgnvulsiones.
> Lesiones cerebrales: lsquemia
> Hemiaci6n cerebral.
s
> Muerle.

4. DIAGNOSNCO DE ENFERMER|A

> Disminuci6n de la capacidad adaptativa intracraneal R/C aumenlo de la PIC:

incremento de LCR.
> Dolor agudo RyC agente lesivo biol6gico: Hipertensi6n Endocraneana.
> Ansiedad R/C c€mbios en elentorno, cambios en eleslado de la salud, situaci6n
econ6mica, intervenci6n quinirgica.
> Riesgo de desequilibrio electrolitico F/R efeclos secundarios a tratamiento
osm6lico y v6mitos.
> Riesgo de deterioro de la integridad cutanea F/R limitaci6n del movimienlo:
delerioro neurol6gico.
> Riesgo de caida F/R deterioro del equilibrio, visi6n borrosa, confusi6n.
; Riesgo de infecci6n F/R reacci6n adversa a procedimientos invasivos (CVp,
SNG,CUP)

′IIザ

P]tqlnz 3
^

EMl
ヘ

Gula d,g Inte.venci6n d. EdonrFdt

^ H:OROCEFALIA PRE OPERATORЮ MED:ATO
͡
P6oina 4 de 13
͡

͡
6.OBJETⅣ 0
͡

͡ Estandadzar el c{ri.lado de eniemeda en forma ir egral, oportuna y segu€ en

ハ
pacbnt€s adultos con Hilmcefalia en pre operatorio mediato.
͡
Homogsnizar criterios de cuidado qu€ permitan mejoftr su est€do neurol6gico
͡
basal y disminuir complicaciones-
͡

͡
6. POBLACIoI{ OBJETIVO
͡

͡
Pacientes adultos hospiializedos con Diagn6slico de Hidrocefalia en pre operatorio
͡ mediato.
͡

͡
7.PERSONA RESPONSABLE
͡
Doenoada(o)en Enlerlera
͡

͡ 8.GRADO DE DEPENDENC:A
͡

͡
G劇 o‖ L
͡

ヘ ￨.PLAN DE Cu:DADOS
ヘ
Algontmos
^
͡

͡ 1ヽ ACt匡 L

P,dtn l
͡
︵  ＾ ︵  ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵  ＾  ＾ ︵ ︵ ︵

A19orlmo l

VALORAC10N Y DlACNOSTiCo DE ENFERMER:A

CARACTERiS■ CAS DEFIN:TORIAS OE LA
H:DROCEFAL:A EN PRE OPERATOR10 MED:AT0

丁
Ｖ Ａ ﹂ Ｏ Ｒ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

Hipertensi6n endocraneana: naiseas, v6mitos explosivos, cefalea intensa que

va en aumento, cambio pupilar, visi6n borosa, dsterioro del nivel de
mnciencia (letargo, apatia, confusi6n, somnolencia, estupor, coma), patr6n
respiratorio ineficaz..
  ＾ ︵  ＾  ＾  ＾  ＾

Informe verbal del dolor (cefalea), fascie dolorosa, c€mbios en ia frecuencia

respiratoria y cardiaca, quejumbroso, inquietud, llanto.
Expresi6n de paeocupaci6n debido a enfemedad actual, plon6stico de
intealenci6n qLjin rgica, nerviosismo, tensi6n facial, lemor, angustia, aumento
delpulso y de la presi6n.
0 Ef€cto secundsrio a tratamiento osm6tico-
ロ Procedimienlos invasivos (SNG, CVP, SF).
0 Pacienle con riesgo medio a muy alto en Escala de Norton a presentar UPP.
● Problemas de equilibrio. falta ds coordinacj6n, confusi6n, visi6n borrosa.
‐

丁 ￢
＾  ＾

Coordin6:
lntarconsultar:
Neurccjaugia
︵

Ｄ Ｉ Ａ Ｃ Ｎ Ｏ Ｓ Ｔ ｌ Ｃ Ｏ

Cardiologia (riesgo quinirgico)

Neumologia (riesgo neumol6gico)
︵  ＾  ＾

Neuroofralmologia (fondo de ojo)

UCl, Em€rgencia
INTERVENCION
Examene$:
lmaoenol60ico:
+ tNTERoEPENotetrE
︵  ＾  ＾  ＾

Regonancia Magnetica, Tomografia Axial Computarizada,

Rayos X
Labontoaio:
Hemograma clmpleto, g.upo sanguineo y factor RH, HlV,
TP, TTP, Glucosa, Urea, Caeatinina, Colesterol, Examon
de orina, Pruebas serol6gicas.
可
︵ ︵

D:ACNOSTICOS DE ENFERMER:A
︵  ＾  ＾  ＾

Disminucion Dolor RO"o le Ri63go Raesgo Ri€sgo cl€

agudo desequi101o
eledro1lico
︵

adaptativa 0o132 de la 00155 00004

O0195 ir egridad
＾  ヽ  ＾  一  ＾  ヽ

00047
・一
お
ヽ ●

ふタ
 ︵  ＾
︵  ＾

Gula de lntervenci6n de EnfermeJia

H:DROCEFALIA:PRE OPERATOR10 mEDiAT0
＾ ︵  ＾ ︵ ︵  ＾  ＾ ︵  ＾

Algoritmo 2
DISMINUCION DE LA CAPACIDAD ADAPTAIIVA II'IIRACRANEAL
R/C
Ｐ Ｌ Ａ Ｎ Ｅ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

Aumedo de la Plc:incrcm€nto de LcR

+
2. RESULTADoS ESPE IAIIOS E II{OICADORES EVALUAIIVOS: I'IOC
2.'l 'E3t do n€u.ol6gico: 2.1.1 conciencia 2.1.2 tamafro pupiler 2.1.3 Reaclividad pudlar
2.1.4 Pair6n rcspiratoao 2.15 Pr$i6n s€ngulnea 2.1,6 Fr€cuencra respiraioda
2.1.7 Hip6nemia 2.1.8 Frccuencia cardiaca radial.
2.2 iP.rlu6f6n tlsular celetuatt 2.2.1 cEtatea 2.2.2 Agitaci6n 2.2.3 Inqlietud
2.2.a V6milos.

Escalai' I Gravemont€ coorproftstldo -5 Nocompronetido

E c!lr:"IG|lw-5Ninguno
︵ ︵  ＾

t
INTERVENCIONES: NIC

I
ロ ロ ロ ロ
︵ ︵

Monilodzaci6n neurci6gica
ManeF del edema carebtal
Mejora de la psrf|jsi6n c€€bral
Moniloaizaci6n de shnos vitales
＾

ACTⅣ l● ADES
︵  ＾  ＾  ＾

Realic6 valomci6n neurol6gica: Nivel de conciencra {EG), patr6n respi€torio, Pe€s craneal€s, Relpu6la
E pupiha, comeal, Rsspuesle molo€ y s€ftitiva c/2 hls. en pctes in66tablos y c./ tufiio en pct* estebl63,

ldenlifique e infome signos y siniomas de elama cle HIC: c6falaa,nauc€$, v6mrto6 explosivo3, alteaacl6n d6l
; nivel de conctencis. aleraci6n pupi|ar.
Compru€b€ el lamailo, forma- simelria y capacidad de reacci6n d€ la9 pupjlas c./2 hrs. err pctea ine3||bl6a y
U
＾ ︵  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾

c./ lumo 6n pcles estaDles.

Montu€o y valor6 signos vn€bs (P/4, PAM, FC, FR, T', SO2) c/2 hls en pcles inestables y c/8 hrs 6n pclca
o
N o Mrntenga Pr3sion Aderial Medis 80 - 1oommHg.
q Manlenga T'36.5' a 37'C.
a Mrnlenga alpaci€nto con via EV pem€abl€ si procede-
o ManterEa alpacienb on reposo absoluto pemanede
o Mrntenga cabecera elevada a 30 grados, cuelh alineado conslantement€ (sin almohada).

l o Evile maniobEs de valsalva {pujar, eslomudar, loser en foma brusca).

︵
  ＾  ＾ ︵ ︵

AdlllinBlrc ablandadoes f€cates si plocede.

o Monito€e / valorc eslado respiratorio 3 traves de AGA inlome resuliados a m6drco $pecialista si proaede.
o AdninBllc oxig€nole€pia, segtin n€cesidad del pacienle.
Ｅ Ｖ Ａ Ｌ

tl Administre anticoovulsivante indicado s6gdn pEscripci6n medics.

Admininre yvalo€ alscto6 cle mediaamentos hip6rl6nacos (Manitol), cortk ides siprcscribe.
  ＾  ＾

o Reala6 Bebnco Hlddco Estricto c€da 24 hrs. y rmntenga en neutrc o .200 o ,200cc.
ぼ

cl conlfde gliclrnia capiler 6€gin indicacion e informs r€sutlados / manlonga denlrc del €ngo normal 70 - 110
 ＾ ︵

mg./dl.

0 Manl€na prgparado €quipo de Entuhci6n Endolraqueal.

▼
  ＾ ︵  ＾ ︵ ︵

o R€gicfe inla onclona6 y €voluci6n d6 pscionl6 6n notas de enf€m€rls.

●

―‐
一一 ■
Evaluar indicador€s

..i Reevatuacl● n ← N0
.'\:tr)
-1
 ＾

ノ
 ＾
 Cuia de lntervenci6n de Enferlnera
HIDROCEFAL:A:PRE OPERATOR10 MEDIATO N° 001
7 de 13

Algoritmo 3
@!98_A9U99
R/C
Ｐ

a8€nte lelivo biol6Sico: Hipen€nsirtn End@neana

Ｌ

t
Ａ

3. RESUI-TADoS ESPEMDoS E INDICADORES B/ALI Al|

: t{OC
Ｎ

3.1 dcontrol rlel doton 3.1.'l R€corloc€ el comienzo dol dolor 3.1.2 Refigre carntior €n los
Ｅ

sintomas al personal sanitario 3.1.3 Reiere dolorconfolado.

Ａ

3.2 'l\lival del dolori 3.2.1 Oolor refendo 3.2.2 FrciaF€ €l 6rea afeclada 3.2.3 b(plEsionas
Ｃ

tacial6 (F dobr 3.2.4 hquielud.

3.3 *sEno3 vflal€: 3.3.1 Prosi6n adsdal3.3.2 Faeclsncia respirgtoria 3.3.3 Fr€crioncia d6l
１
０

pu160 radial.
3.,1
_Nlvel de rul€3t n 3.,lt Ansiedad 3.a.3 Perdida de apefto.
Ｎ

E calr:" 1 O..v€ -5 [inguno

Es.L: "' 1 ur|c6 ddtBt^.do - ! sinFr d€mrtrado
E c-: "" I OGyiFi6n gEn d.l hngo ||olml - ! Sh rLtvlrci6n d.l hngo m|ml
■︱ ︱十
´

+
INIERvEt€lotlES: fllC
o Manejo deldolor
B Adminjslracion d€ analg€sicos
Q Moniloizaci6n de siqnos vitales
-T-
Ｅ Ｊ Ｅ ｃ ｕ ｃ １ ０ Ｎ

ACTIM● ADES

o Monitorca nivel de concionda: Escala & Glasgow duranto la oxp6ri6ncia del dolor,
o valore intensidad d€i dolor 9egtn esc€la de EVA hesla que Fcienlc logre cdrtolar (blrr.
E| Valorc lo€alizaci6n, caracledsucas, spa.ici6n, duraci6n. frccu€nda, c€lldad, Intemadad o
severidad del dolor y taclores desencadona es.
A b€nlilique claves no varbales de maleslar.
O ldenlfique lactores causales deldolor (luz intensa, movimi€nlos, p€rfum€s u olros olorcs, etc.).
O ldenlfique signos de alanna de Hip€dens6n Endocraneana (cetal3a, nauE6a5, v0mit03
exolosivos. d€l€riom d€l nivel de conciencia) e informs a m6dicol|atante.
c| ValoE rt pEs€nla signos de rigidez d€ nuca.
O Contrcle signos Wal€s cada 2 holas en pcles. inestabl$ y 6n pc,l6s. gstables c€da lumo.
O AdminFtr€ an6lgdsi:o6 segnn pr€scripcj6n r€dica y valore efecto terap€ifico.
O Adminisl.e t€temiento edliedemaloso: OsmOltcos (M€nitol), corlicoid€s si procede.
Q Mantonga cab6cera €n 30' y en alineaci6n corporal cons|antsmente (sin almohada)-
o AsBte al pedcnte du€rte ci.93 d6 dolor dendole seguddad y confienza.
O Evalie la €fcscia de las m€dldas de ellvio del dolor a traves de la valoraci6n conlinua d€ la
Ｅ Ｖ Ａ Ｌ Ｕ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

expE6tfi dolorosa.
O Repode en regjstro d6 enfemede evoluci6n del dobr.

l
Evaluar indicador€s
一
一
﹁

R€€valuacl6n <- NO S:
る

NOC
.:.-,
卍

..
¨
＾
︵
＾  ＾

Guia do lntervenci6n de Enfermeria II::::::[::::::::i::￨

HIDROCEFALlA:PRE OPERATOR10 MEDIATO
︵
＾

Algoritmo 4
︵  ＾  ＾

slEpap
Rrc
Ｐ Ｌ Ａ Ｎ Ｅ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

Cambios en el enlomo, cambbs 6n €l estado de !a $lud, rituaci6n econ6mica.

jnlerv€ncion quinirg6a

+
︵

4. RESULTADOS ESPERADOS E INOICADORES EVALUAIVOS: NOC

︵  ＾  ＾

4.1 "Niveld€ ansbdad: {1.1 hpacioncle 4,1,2Inquietud i1.1.3 Trastofi}o d6lsuello,

4.2 -Afrontanlento d€ probl€tnas: 4.2,1 Refere disminucion d€ 6str6a 1.2,2 Vett€liEa
aceptaci6n de la stuaci6n.
a.3 -Aceotacl6n e3Ldo de 3!lud:4.3.1 Reconocimiento de la r€glided d6 le siloeci6n de
selud 4.3.i Brlsqu€rla d,a infomaci6n i1.3.3 Tr€fiquilidad
︵

*l
︵

Lrqb: cr.ve
可
-5 Ntnguno
ElcaL:r I ilunca damoctaado -5 Sblno|e demctrado
コ
１ １ １ １
︵  ＾  ＾

INTERVENCiONES: NIC
口 Dism nudOn de a anstedad
EI Tlcn● 譲 de relalac On
…
丁
＾  ＾  ＾

Ｅ ＪＥ ｃ ｕ ｃ １ ０ Ｎ

AC￢ MDADES
●

MoniloEe nivelde concionciaen Esc€la de Glasgow,

０
︵

Mantenga enpalia con el pacient€.

０

Comunique$€n forma asoriiva, mosl.ando inler6s en elpeciente.

︵  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾

Cree un ambiente que tacilite la smpatia y confiaoza.

ロ

Valore ta magnitud de la anguslis del paciente €lacionado con la cirugie.

ロ

Valore los signos y expresiones v€dales de rnsiedrd.

ロ

Explique lodos los pocedifiienlos, irEluy€ndo posibles sen*Fbnes que se han de exporimentar
du.ant€ €l pmc€dimiento.
Eplique d€ forma sencills su situacitn aclu.l, prcporcionando intomacion objdliva resp€clo al
―
0 Pemenezce con €lpeci€nle pare pmmovor la seguddad y reducirelmbdo.

「 El Bnndo apq/o einocional al pacients y familia.

︵

O Acompaffe elpacienle6n sus rnom6ntos de ansiedadylemor.

︵

ＥＶ Ａ ＬＵ ＡＣ １０ Ｎ

ロ Administr€ an3ktliti:o6 s€gin prescripei6n m6dico y valor€ eledo tsrap6ulico.

＾

ロ lnfonnc al paci€nle y familjsres hora, bche y lugar progEmado para la cirugia.

︵  ＾  ＾

ロ Coodin€ con femiliar* para qu€ acompaie al pgciente y bnnde apoyo emocjonal antes d€ la
intervenci6n quinirgice.
0 Odo|||a al peolonle y tamllla d SIS y / o s€rvicio Sociel pa€ ayuda social.
0 Regidrt €'| fi<{es da €rftmerla interveicjonss y evolucltn del paciente-
︵
︵  ＾

-'-,r--
Evalulr indic.dores
︵  ＾

一
地ル ・

N0
︵

← SI
︵

﹂
・
︵  ＾
 ︵  ＾

1%
＾  ＾  ＾
一  ＾  ＾  ヽ  ＾

Algoritmo 5
RIESOO DE DESEolJ|uAflO ELECTROTJflCO
F'R
Ｐ Ｌ Ａ Ｎ Ｅ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

El€ctos secundsfos a tratamiento osmOtico. v6milos

t
5. RESULTADOS ESPE'IADOS E IiIDICADORES EVALUATIVOS: OC
5.1 "-Equitlbrio elost'olhico y acido - br!e: 5.1.'t Fr6cuencia rosp{reloda 5.1,2 Sodio 56nco
＾  ＾

5.1.3 Potasio s6nco 5.1.4 Clorurc s6nco 5.15 Ph sdrico 5.1.6- Dot€rioro cognltlvo 5.1.7 F3liga
5,t.8 Debilidad muscular 5.'1.9 Nalsess
5.2 'Equillbrio hldnco: 5.2.1 Pr€si6n a{erial 5.2.2 PAM 5.2.3 Enlrada y salides diai$ 6quirilr€das
︵

5.2.4Hum€dad da membranas mucosas 5.2.5- Contusion5.2.6 Sed.

5.3 'Sovorl.hd d€ l
n 0s€.3 y vomitol: 5.3.1 F€cuencia del v6mno 5,3.2 Intensidad delv6milo
︵  ＾  ＾

5.3.3 Vomilo a escopatazo.

Elcala:' I Gravenenta comDronFlldo -5 NocomoromGtldo

Elcala; i'l Grrve - 5 Nlnguno
E3aala: * I Ooavlacl6n gave dal nngo nonnal-5 Sln d$viacion del rango normal
ＴＩ←
＾

十
︵  ＾  ＾

INTERV=NC10NES:N!C
EI Manelo de bS V6mtos
O Manelo de“ qu dos′ eledanos
口 Monlolz綺 ln de 1lquidos
‐
︵  ＾

†
ACT!Ⅵ DADES
Ｅ Ｊ Ｅ ｃ ｕ ｃ １ ０ Ｎ
＾  ＾  ＾

O ldenffqu€ signos y sinlomas de alama de deshidraracj6n (mLrcosas oralas s€cas, somnolcncia o

cansancio, sed, disminucion del gaslo urinario.

o Vslore resdtados de electrolitos s6ricos e inlome para su €valuaci6n.

LJ Manlenga acceso EV p€dheable si pmcede.
︵  ＾

ll Manlenga solucion intravenosa que contsnga oleclrolitos a un flujo constenl€ 3696n prcscnFi6n.

O Instruya al pacienle y a la familia sobre modificecjon6s diel6tic€s 6pecifica3.

︵  ＾  ＾

U Suministre ltquidos segfn p.escipcidn si prccede.

o Reponge liquados y eleclrolitos s€g6n p€rdidas via EV €n bomba de infusion sa procede.

O Vigile la r6puesla d6l pacisnle a ls terapia de electrolilos: obseNe sensoio, estado de alena e infome
︵

€sulados d6 el6crm[tos s5.es

︵

O Prcporcion€ dieta prescdta apropiada para r6staurar el oquilbno d€ liquidos o eleclrolilos aspecificos.

o Moniloftr€ sigoos vital€s P/4. Fc, FR, PAM y T" c€da tumo.
︵

O Favoezca la ingesla 0r.l y o SNG si tesula oportuno y reponga sales seg[o indicaci6n medic€
Ｅ
︵

O Obs€rve color, canlidad y denidEd esp€cifica de la o.ina no < 50 ce4lora ni > Z)occjhora.
Ｖに
︵

O Velore lar ce€cleislicas, freclencia v canlldad de los vomitos

﹂
︵

El ldontifi$6 factores (fii€dicacion. prccedimjentos, sintofiras de la ertemedad) que puedao eusar

Ｕ

o
mntribuir al v6mito
Ａ
︵

Ｃ
ｉ

O /dminrstre snllhem€licos s€gln indicaci6n mddica y valore eledo lerape0tico,

︵  ＾  ＾  ＾

O Con|lob diu63B esticta cada lurno.

∝
﹂

Q Realice belenc€ lridrico sgrlriclo c 24 horas.

〓

o Anol€ €fl rlgBtrc d€ 6nfsm€ri. inteNencioi€s y evoluci6n del pacjenle.

一一
＾

﹁
”

Evaluar indic€dorEB
︵  ＾

︶
︵  ＾  ＾

← N0
︵
 Cu`a de lntervenci6n de Enferrrlerla
H!OROCEFAL:A:PRE OPERATOR10 MEDlAT0 EDlm01
Pa● ina lo de 13
＾ ︵ ︵ ︵ ︵

A:gOrmm。 6
DE饉 口 m DELA Nr― 10m晰 畑 EA
… “ 腋
Ｐ ＬＡ ＮＥ Ａ Ｃ １０ Ｎ

umnac6n de mov miento:detonom neu● 109ico

￨
6. RESULTADOS EAPERADOA E $IICAItORE3 EVA|.UAIM)S: OC
6.1 'lnt grid.d ri.uhr': Phl y iEmb.-.n . muco.r.: 6,1.1 ld€gddad d.le
Diel 6.1.2" Ledones culaneas 6. 1.3 Edtema 6.1-4 N0cr06i6.
8.2 -CoN.cuenci. do h inmovllld.d fi3lol60lcar 8,2.1 Ulccr.3 por pr€al6o.

Eaaalr'l gnlllranb cornpromeddo - 5 Io comprcmeddo

EactL: " 1 Olrw - 5 lllnguno

INTERVEIICIONES: t$C
ロ ロ

P6v€nai6n da la3 ltlc6€s oor or6l6n

\liglamre d€ la piel
Ｅ Ｊ Ｅ Ｃ ｕ ｃ １ ０ Ｎ
︵

ACTIVIDADES
︵

ロ Regi{r€ el *ledo d€ la pi6l du€nta €l ingFao y lu6qo a d'atio.

ロ velolo ai pacionto en 636ale de Norton pars medir ri€a€o a praa€nllsr UPP.
0 Vigile ostrechdnente clalquior zona enrqacE€ o fogpsb l?eclcr cm€nto.

● Elimin€ la humadad excoriiva en la piel c:|u3eda por l€ l|-en3trir8ci6n, el dr€mia dc

h6ddl3 v le incon[n€ncia leol o udndde
ロ   ロ

Gile Conlinuam€nle alpaci€nte csda 2 horas.

lnsp.Fione l. p{el. les promnencbs 6sess y &m6s punlos de pftEi6n al cambier do

po6rcDn al m6no5 ung yoz ai dia.

q Evib dar maseFs 6n ha pfttos al€ prelt6n enrcjecidos.

O
︵  ＾

Eviia macanbmoa lipo llolidor (rodotes) pa.e la zom sac|a.

E| Meriaiga la rcpE dr cdm lirpia, s€ca y gn atrugc trlcu€ntementa-

Ｅ Ｖ Ａ Ｌ Ｕ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

O Coloqtr. prol€clol9s en zone de prcmlnenci€s 6seas foclenlenrenle.

O Reei.ll irterl'tlrcirca rr mta3 d€ onbrmoda,

Evaluarindicadore3 1
＾  ＾

lndicad―
 ＾

RoovaluaciOn evatuano8 Con|lnfa coi loa

← N0 S, →
NOC culdado! de Entermeia

li卜 じ￨[t

P`glna iO
︵ ︵  ＾  ＾ ︿  ＾  ＾ ︿  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾ ︵  ＾  ＾

吻国
A,9ortm0 7
RIESCO DE CA10AS
Fコミ
Ｐ Ｌ Ａ Ｎ Ｅ Ａ Ｃ ︰ Ｏ Ｎ

Detenom del equiliblo c¨ siln,MsiOnい orOsa

↓
7 RESuLTADOS ESPERADOS EIN● ICA● ●RES■ VttUA￢ ⅣOS:NOC
71 Conducta de prvenci● n de calda3:741 Cd∝ ac6n de bareras para p¨ nir ca,des
7 1 2 uso de la barandlla para agararso 7 4 3 Provisbn de ayuda pesonal
72… Conocinlento: prevenciOn de ca das: 7 2 1 Uso correao de l● s nlα ョnisllr s de
segundad 7 2 2 Uso co■℃c● de lluminaciOn ambental
73・ Movilidad:7 3 1 Mantenimiento de la p。 ●●ln corpOra17 3 2 Se mueve com fac,181

Escala:・l Cravemente cOmpror膊 ●●o‐ 5 No comprometido

Escab:Ⅲ Ⅲ l Nunca dem― d。 ‐5Sわ mpre demosnd。
E3Cala:-l IIlngun cOnOcin“ nto‐ 5 Con∝ lmlett ettn30
︵  ＾  ＾  ＾

:NTERVENC:ONES:N`C I
０ ０

ldenlfcac6n de nesOos
P醜 o崚 On de caldas
︵ ︵

Ｅ Ｊ Ｅ ｃ ｕ ｃ １ ０ Ｎ
︵  ＾  ＾  ＾ ︵ ︵  ＾ ︵ ︵  ＾

ACNVIOADES

A ldentjfique riesgos que puedan aumenler la posibilldad de calda3.

O Mantenga vigilado al p€ciente en foma p€man€nt6.

A Retire los objelos potencialmente petigrosos d6t ambiente.

U Proporcione un amu€nle libre de riesqos.

O Lltilice disgositivos d€ orotecci6n: ceme con barandales.

o Mentonga barandales de la cama elevados clando el cuidador no esl6 prcsente si prccede.

o Acompailo al pacienle durante sus aclividades Dailo / duche y otros.

A Cobqug los objetos €l alcanc€ dol paci€nte sin qu6 lenga qus hacer e6fuazo.
O Pemenezc€ con ol paci€nle para ,om€ntar s! seguidad.
︵  ＾ ︵  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾

O Rosoonda al llamado del oacienle inmedialam€nto.

o comuniqu€ la inlomaci6n ac€ra del desgo del peoenle e 1o3 olros miembros del p€rsonal
de cuidados.
Ｅ Ｖ Ａ ＬＵ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

O Manl6nge coo suj6ci6n mecdnica adoctleda at paclente confuso saprocede.

El Coordlm e€luaci6o de pacienla po.ern€rgench siprcssne caida

Cl R€oistE [n€rvoncboes an noles de €nfarmeria.

Evaluar indicadotca

Condn0r con lo3

Roevalurcidn <- NO Sl
culdados de Entermoda

Pasl'l!1I ' '

 ︵  ＾
︵

Guia de Intorvenci6n de Enfermsria

H!DROCEFALIA:PRE OPERATOR:O MED:AT0
J
む
︵ ︵  ＾ ︵  ＾

帥
Alqoritmo 8
RIESGO IIE INFECCION
F,R
ＰＬ Ａ Ｎ ＥＡ Ｃ １ ０ Ｎ

Reaccbn adveBa a procedamientos invasivos (CVP, SNG, CUP)

︵  ＾

I
︵  ´ ︵ ︵

8. RESULTADOS ESPERADOS E INDICAOORES EVALUAIVOS: IIOC

8,1 lriconlrol del111690: Prcceso inleccio3o:8.1.'l Controla conductas per3onalo3 pare
evitar los tactorcs asociados al riesgo de infscci6n.
a.2 *Oejbccl6n d,el ri.sgo: 6.2., Reconoce los signos y sintomas que indicen d€sgo.
8.3'ltlegridad tisu|ar Ptel y mombnnaa mucora6:8.3.J Temperatura de la piel
8,3.2 S€nsibilidad 8.3.3" Edtems.
︵  ＾  ＾  ヽ  ＾  ＾ ︵  ＾  ＾ ︵ ︵  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾  ＾

EacrL: ' 'l Gaavernants comprometido - 5 No comprometldo

" I Oravo - 5 Nlnguno
可
Eacala:
Eltca|.: " t Nunc..Lmostrado -5 SLmpi€ demoshdo
￨‐

lNTERVENCiONES:NC
。

Prclecci6n contra les intecciones

．
 一

Manejo d€ le medicaci6n
Ｅ Ｊ Ｅ ｃ ｕ ｃ １ ０ Ｎ

+
ACTMDADES
q Plgle,a al pacieots d€ nfocqon63 ntra hospitalarias.
O Valoae los signos y sintomas de infecci6n sist6mica y localizada.

tr Ponga €n predica los pdncjpios univaEales d€ biosegundad.

Q Ensene el lavado d€ manos al p€rsonal, paci€nte y familia encargados det clidado del pacirnte.
O Lrlilice jab6n adimicrcbiano para el lavado de manos-

Ll Lav€6€ las msnos anles y clespues de cada actividad de cuidado al pacisnte.

o Asign€ lavabno, cl'ala y udmfio sxclusivo para uso d€ paciente

O Control€ signos vilales 9n esp6cialT'cads tumo.

o Ga€lllice una manipulaotl as6otjca d,e lodas las lin€as invasivas duranle la curaci6n.
O Mgib si aparocon signos de infocci6n {enroj€cimiento, dolor, rubor, nogosis) en zonas de in3erci6n
de via peffdnce.
＾ ︵

O Realice cambio de via penienca, lineas invasivas y €quipos cada 3 dias.

 ＾

A Cambb SNG csda 7 dbs y vedfique que es16 en vla digesliva.

  ＾ ︵  ＾ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵ ︵

O CamDio CUP cada 7 dlas / manlenga fijado y a circrino cenado.

Ｅ Ｖ Ａ Ｌ Ｕ Ａ Ｃ １ ０ Ｎ

E| Anole 0n formalo de monilor€o do procedimientos d9 jnvasjvos ,a techa de instelaci6n, d6 cambio y

regBlro fime.
O AdminElr€ anlitti{rti:os segin pGscaipcion m&i.a.
O Manlenga alpacl€nte 6n buen eslado d6 higiene pdlsonat_
O
― ――T
Redslrc en nota do srtemerla intetvencio.tes
一
v €voluci6n ds oacient€.

--l-*
Evalu|. indic.dore!
 ＾ ︵ ︵ ︵

Reevaluacl● n ← N。 _
 ヽ´
 Guia do lntervenci6n do Enfoamoria
H:DROCEFAL:A:PRE OPERATOR10 MEDlATO EDiぶ :黒F黒 1
P4oina 13 d● 13
'i。
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CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) QUiNtA EdiCi6N,
2112 Elsevier - Espafia

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CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC) Quinta edici6n.
2012 Elsevier- Espaia

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dasmcaci6n 2009-20'11. 20'10 Elsevier- EsDaia.
A
(jf4)Manon Johnson, Sue Moorhead, Gloda Bulechek, Howard Butcher, Meridean
t Maas, Elizabeth Swanson. VINCULOS DE NOC Y NIC A NANDA - | Y
,/ DIAGN6STICOS MEDlCOS.Tercera edici6n. 2012 Etsevier - Espafia
:.1
(15) Ley delTrabajo de la Enfermera (0), Ley N 27669

Entemeria