HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/3

HISTORIA CLINICA FOLIO N.

INGRESO A URGENCIAS 95
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 22/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

Fecha y hora inicio de la atención: 22/04/2022 [Link] p.m.

MEDICO 14230540 MONROY MOSOS ALVARO
AIEPI 0 A 2 MESES:
AIPEI DE 2 MESES A 5 AÑOS:
Motivo de la consulta: CEFALEA
Enfermedad Actual: PACIENTE QQUE DESDE LAS 5 DE LA MAÑANA PRESENTA CEFALEA VASCULAR EN HEMICRANEO IZQUIERDO
DE INTENSIDAD 9/10 SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS Y VOMITO FUE MEDICADA CON ACETAMINOFEN CON
MEJORIA PARCIAL DEL DOLOR CON MEJORIA COMPLETA DEL VOMITO
ANTECEDENTES PRASS
ANTECEDENTES PERSONALES PRASS
Factores de vulnerabilidad FV1
Personas mayores de 60 años NO
Factor de vulnerabilidad FV2
Enfermedad respiratoria previa(edad EPOC 3.2%): NO Diabetes: NO Falla renal: NO VIH: NO
Enfermedad cardiovascular incluye HTA : NO Cancer: NO Hipotiroidismo: NO Enfermedad hepática crónica: NO
Enfermedades autoinmunesl uso de corticoides: NO Fumadores: NO Malnutrición: NO Enfermedad del sistema digestivo: NO
ANTECEDENTE DE VACUNACION
Vacunacion Covid -19: SI
1 Dosis - Biologico: JANSEN 2 Dosis - Biologico: NO 3 Dosis - Biologico: NO
ANTECEDENTES DE EXPOSICION AL RIESGO PRASS
Fr1 Trabajador de la Salud
Profesionales de la salud: NO Personal administrativo: NO Profesionales de salud hospitalarios: NO
Fr2 Trabajadores con altos volumenes de publicos
Policía, estaciones de policía y URI: NO Fuerzas militares: NO Autoridades sanitarias: NO Atencion Niñez : NO
ANTECEDENTE OCUPACIONAL
Ocupacion: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Revisión por Sistemas: NO CONTROLA ESFINTERES
Clasificación Nutricional: Adecuado Estado Nutricional
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 120 / 82 mm Hg TAM : 95 mm Hg FC : 78 x min FR : 18 x min Dolor Escala Dolor 10 Temperatura : 36,0 ° C
Peso 90 Kgs Talla 159 Cms IMC : 35,60 PVC : mmH2O FI02 21 % Perfusión < 2 seg
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientación 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Estado General : PACIENTE ADULTO CUYA EDAD APARENTE CONCUERDA CON LA EDAD CROMOLOGICA,EN APARENTES REGULARES
CONDICIONES GENERALES BUENAS NUTRICIONALES Y DE ASEO, HIDRATADO, FACIES ALGICAS, EUTEERMICO, EN
POSICON INDIFERENTE
Cabeza y Sentidos : NORMOCEFALO CONJUNTIVAS ROSADOPALIDAS ESTRABISM DIVERGENTE CON DISMINUCUON MARCADA DE LA
AGUDEZA VISUAL DEL OD Y VISION DEL OI NORMAL PINRAL MUCOSA ORAL SECA
Cuello : SIMETRICO SIN INGURGITACION YUGULAR EN REPOSO
Torax y cardio - Pulmonar: PULMONES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS, CORAZON RSCS RITMICOS BIEN TIMBRADOS SIN SOPLOS NI
DESDOBLAMIENTOS
Abdomen : GLOBOSO POR OBESIDDAD SIN MASAS NI MEGALIAS PERISTALSIS NORMAL
Genito - Urinario : GENITALES EXTERNOS DE ASPECTO NORMAL
Miembros: SMETRICAS MOVILES SIN EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
Musculo - Esqueletico : ESPASTICIDAD DE MIEMBROS INFERIORES
Neurologico : CONSCIENTE ORIENTADO
Piel y Faneras : NORMAL
ANALISIS : PACIENTE CON MIGRAÑA Y PARAPARESIA ESPASTICA REQUIERE VALORACION Y MANEJO POR NEUROLOGIA Y
FISIATRIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]

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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
INGRESO A URGENCIAS 95
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 22/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

PLAN TERAPEUTICO : 1- OBSERVACION

2- DIETA CORRIENTE
3- CONECTOR MICRO LIBRE DE AGUJAS
4- TRAMADOL 50 MG78 HORAS
5- DEXAMETASONA 8 MG/DIA
6- METOCLOPRAMIDA 10 MG/8 HORAS PREVIO A LA APLICACION DE TRAMADOL
7- BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
8- CH GLICEMIA BUN CREATININA IONOGRAMA TAC CRANEO SIMPLE
9- VALORACION POR NEUROLOGIA Y FISIATRIA
10- CSV Y AC
Fecha Descripcion del Resultado
24/04/2022 T-1146
ESTUDIO : TAC CEREBRAL SIMPLE 22/04/2022

Por orden médica y utilizando elementos de bioseguridad de acuerdo a protocolos institucionales para mitigación de la expansión de la
pandemia actual se realiza intervención de imágenes diagnósticas teniendo en cuenta las recomendaciones institucionales para el cuidado
del paciente, los equipos y el personal.

DATOS CLINICOS: Migraña.

PROCEDIMIENTO:
Se efectuó TAC de cráneo sin contraste E.V. mediante cortes de 10 mm de espesor que se extendieron desde la base del cráneo hasta el
vértex.

INTERPRETACIÓN:
El sistema ventrículo cisternal muestra distención del sistema ventricular en forma difusa con presencia de una válvula de derivación
ventrículo ventricular hacia el cuerno frontal izquierdo pero que ingresa en la región frontal derecha.
No hay evidencia de Hidrocefalea evolutiva dado que no se identifica acentuación en la hipodensidad de la sustancia blanca periventricular
no se detectaron otras alteraciones parenquimatosas cerebrales o cerebelosas.
Línea media centrada.

LEÍDO 23/ABRIL/2022
TRANSCRITO J.R.C 24/ABRIL/2022

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
G432 ESTADO MIGRAÑOSO Definitivo
G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]

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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
INGRESO A URGENCIAS 95
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 22/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS
4 TRAMADOL 50mg/mL SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 50 MG/8 HORAS
CORTA CUM(19997313-06)
1 DEXAMETASONA 8mg/2mL SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 8 MG/DIA
(20019105-10)
3 BACLOFENO 10mg TABLETA (20081314-1) DAR 10 MG CADA 12 HORAS

EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE MIGRAÑA
CALCIO COLORIMETRICO .
CLORURO .
POTASIO .
SODIO .
PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO .
NITROGENO UREICO EN SUERO .
CREATININA EN SUERO ORINA Y OTROS .
GLUCOSA (EN SUERO LCR OTROS FLUIDOS) .
TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) .
PROTROMBINA TIEMPO PT .
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA .
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE
¿INGRESO AL HOSPITAL CONSUMIENDO MEDICAMENTOS AMBULATORIOS? NO
CONCILIACION DE MEDICAMENTOS
Descripcion de la Medicacion Anterior Paciente Continuara con la Medicacion Anterior
Medicamento Dosis Via Ultima Administracion Sigue Igual Se Modifica Se retira Observacion

Observaciones

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]

 Profesional: MONROY MOSOS ALVARO
R . M .: 9267-91
MEDICO GENERAL

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]

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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 96
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 22/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

CLASIFICACION UCI: No Aplica

EVOLUCIÓN ADICIONAL: *** REVALORACION MEDICINA GENERAL ***

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. INFECCION DE VIAS URINARIAS
2. CEFALEA EN ESTUDIO
3. ARACNOIDITIS ADHESIVA CRONICA POR HISTORIA CLINICA

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DE CEFALEA, INTENSIDAD 10/10 ASOCIADO A EPISODIOS EMETICOS

OBJETIVO:
SV: TA: 101/71, FC:129 LPM, FR: 15, SAT%: 98, T°: 39.4
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, FEBRIL, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
CABEZA/CUELLO: ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO
MOVIL SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS
TORAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS
ABDOMEN: BLANDO, NO DOLOR A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS,SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE,SIN SIGNOS
DE IRRITACION MENINGEA

PARACLINICOS:
22/04/22: LEUC: 13.75, NEU: 76.4, HB: 15.2, HTO: 46.2, PLAQ: 331, GLICEMIA: 128.3, BUN: 10.2,CR: 0.71, SODIO: 139,
POTASIO: 4.22
PO: AMARILLO,TURBIO, NITRITOS: NEG, LEUC: 100, SEDIMENTO: LEUC: 15 - 20 XC, BACT: ++++.

ANALISIS: PACIENTE DE 26 AÑOS QUIEN INGRESA POR CUADRO DE CEFALEA EN [Link] EL MOMENTO DE LA
VALORACION PACIENTE TAQUICARDICA, FEBRIL, ALGICA, CEFALEA DE INTENSIDAD 10/10 HEMICRANEANA
IZQUIERDA ASOCIADO A OTALGIA IPSILATERAL. PARACLINICOS DE INGRESO CON LEUCOCITOSIS,
NEUTROFILIA,FUNCION RENAL CONSERVADA,SIN ALTERACION HIDROELECTROLITICA, PARCIAL DE ORINA
SUGESTIVO DE INFECCION. SE CONSIDERA PACIENTE CON CUADRO DE INFECCION DE VIAS URINARIAS, DADO
ANTECEDENTE DE HOSPITALIZACION RECIENTE POR IVU TRATA CON CARBAPENEMICO SE INDICA INICIAR MANEJO
ANTIBIOTICO CON ...... SS GRAM Y UROCULTIVO, PENDIENTE TOMA DE TAC DE CRANEO SIMPLE, VALORACION POR
SERVICIO DE NEUROLOGIA. SEGUN RESULTADOS DE EXAMENES SE TOMARAN CONDUCTAS ADICIONALES, SE
EXPLICA A PACIENTE CONDUCTA QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN:
OBSERVACION URGENCIAS
CEFEPIME 2G IV C/8H (F.I: 22/04/22)
ACETAMINOFEN 1 G VO C/6H
DIPIRONA 1G IV C/6H
ONDANSETRON 8MG AHORA
CURVA TERMICA
CSV-AC
¿SOLICITUD INTERCONSULTA? NO MOTIVO

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION
1 CURVA TERMICA
8 CEFEPIME 1g POLVO PARA SOLUCION INYECTABLE VIAL (20034216-1) 2 G IV C/8H
4 DIPIRONA 1g/2mL SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA (19993036-10) 1 G IV CADA 6 HORAS
1 ONDANSETRON 8mg/4 mL SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA CUM 8 MG IV AHORA
(20125314-1)
8 ACETAMINOFEN 500mg TABLETA (19935303-04) 1 G VO CADA 6 HORAS

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 96
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 13 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 22/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS TOMAR CON SONDA PREVIO A ADMINISTRACION DE ANTIBIOTICO
GRAM TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA) ORINA
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: MENDEZ SALAS JULIAN EDUARDO

R . M .: 1110573115 Medico Especialista
MEDICO GENERAL

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
VALORACION INICIAL INTRAHOSPITALARIA 97
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 14 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 23/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

Medico: Especialidad:
Descripcion de la Valoracion:
*****VALORACION INICIAL NEUROLOGIA****

MC" TENGO DOLOR DE CABEZA DESDE LAS 5 AM"

EA: PACIENTE QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO CLINICO DESDE 5 DE LA MAÑANA DESDE EL DIA 23/014/2022
COSISTENTE EN CEFALEA EN HEMICRANEO IZQUIERDO DE INTENSIDAD 9/10, CON DOLOR DE OIDO , QUE SE ACOMPAÑA DE NAUSEAS Y
VOMITO FUE MEDICADA CON ACETAMINOFEN CON MEJORIA PARCIAL DEL DOLOR CON MEJORIA COMPLETA DEL VOMITO,

REVISION POR SISTEMA: NO REFIERE

ANTECEDENTES:
MEDICOS: ARACNOIDITIS
ALERGICOS. VANCOMICINA
QX:COLECITECTOMIA, DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL HACE 7 AÑOS
FARMACOLOGICOS. NIEGA

EXAMEN FISICO:
SE FUE A VALORARLO EN LA CAMA 2 VECES , PERO NO SE ENCONTRABA PRESENTE PORQUE LE ESTABAN REALIZANDO TOMOGRAFIA DE
CRANEO

PARACLINICOS:
22/04/2022
LEU: 13750 NEU:76% HB:13.2 PLA:331 BUN:1.02 CRE:0.71 K:4.22 NA:139 GLI: 128 UROANALISIS: LEUCOS: 100, 12 - 20 LEUCOCITOS POR
CAMPO, BACTERIAS ++++, BACILOS GRAM POSITIVOS +++, COCOBACILOS GRAM NEGATIVOS: +++, COCO GRAM NEGATIVOS: ++

ANALISIS
SE VISITA DOS VECES DURANTE LA MAÑANA, PACIENTE NO SE ENCUENTRA EN EL SERVICIO , NO ES POSIBLE VALORAR, POR LO QUE NO
SE PUEDEN ESTABLECER CONDUCTAS.

Plan de Manejo:
NO VALORADO

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO Presuntivo
ESPECIFICADO
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
1192759096 RIEDER GARRIDO EFER AMID Profesional: OSPINA GARCIA NATALIA ALEXANDRA
R . M .: 2368
Interno Rotatorio
NEUROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 99
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 15 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 24/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

Clasificacion UCI: No Aplica

Especialidad Tratante: 441 NEUROLOGIA
Subjetivo: *****VALORACION DIARIA NEUROLOGIA****** PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE : 1.
HIDROCEFALIA 2. INFECCION DE VIAS URINARIAS 3. ARACNOIDITIS ADHESIVA POR HISTORIA CLINICA //SUBJETIVO//
PACIENTE REFIER ELE DIA DE HOY SENTIRSE BIEN, CON LEVE CEFALEA HOLOCRANEANA, SIN NAUSEAS NI
VOMITOS.
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 10
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: PO PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS
PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ACTUALMENTE SIENDO
TARTADA CON TERAPIA ANTIBIOTICA, EN DONDE SE REVISA TAC DE CRANEO CON EVIDENCIA
VENTRICULOMEGALIA SUGESTIVO DE HIDROCEFALIA RAZON POR LA CUAL SE DECIDE CONSULTAR A
NEUROCIRUGIA POR HALLAZGOS Y POR ANTECEDENTES DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL, POR
HISTORIAL DE ARACNOIDITIS SE DECIDE HACER PUNCION LUMBAR Y SE SOLICITA PCR PARA TUBERCULOSIS,
NIVELES DE IGG SERICAS , IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPOS DE HTLV, CUADRO HEMATICO Y
TIEMPOS DE COAGULACION, PACIENTE EN EL MOMENTO CON MEJORIA DE LA CEFALEA, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO. SE DECIDE
CONTINUAR MANEJO EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACION PARA VIGILANCIA NEUROLOGICA, SE REALIZARA
PUNCION LUMBAR UNA VEZ ESTEN AUTORIZADOS LOS ESTUDIOS EN LCR
Interpretacion de Examenes: NO HAY NUEVOS POR REPORTAR
Plan de Manejo: HOSPITALIZACION
CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
DEXAMETASONA 8 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
SE SOLICITAN PARACLINICOS DE EXTENSION
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 99
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 15 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 24/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS
G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
CLORURO .
POTASIO .
SODIO .
PROTROMBINA TIEMPO PT .
TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL (PTT) .
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: OSPINA GARCIA NATALIA ALEXANDRA

R . M .: 2368 Medico Especialista
NEUROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 101
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 15 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

CLASIFICACION UCI: No Aplica

EVOLUCIÓN ADICIONAL: **** RESPUESTA A INTERCONSULTA NEUROCIRUGIA***

PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD QUE INGRESA POR CUADRO DE CEFALEA INTENSA ASOCIADA A OTALGIA,
INFECCION DE VIAS URINARIAS ACTUALMENTE SIENDO TARTADA CON TERAPIA ANTIBIOTICA, EN MANEJO POR
NEUROLOGIA CLINICA QUIEN REVISA TAC DE CRANEO CON EVIDENCIA VENTRICULOMEGALIA SOSPECHA DE
HIDROEFALIA POR LA CUAL SE DECIDE CONSULTAR A NEUROCIRUGIA POR HALLAZGOS Y ANTECEDENTES. POR
HISTORIAL DE ARACNOIDITIS DECIDEN HACER PUNCION LUMBAR LA CUAL ESTA PENDEINTE Y SOLICITAN PCR
PARA TUBERCULOSIS, NIVELES DE IGG SERICAS , IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPOS DE HTLV, CUADRO
HEMATICO Y TIEMPOS DE COAGULACION, PACIENTE EN EL MOMENTO CON MEJORIA DE LA CEFALEA, ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO.

ANTECENDENTES:
QUIRURGICOS: DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL HACE 7 AÑOS CON DOS REACOMODACONES. NEURO
CIRUJANO DR. ALJURI
COLECISTECTOMIA HACE 5 AÑOS

REVISION POR SISTEMAS: DEBILIDAD PROGRESIVA SIMETRICA EN EN MIMEBROS INFERIORES, QUE REQUIRIRO
MARCHA CON APOYO Y POSTERIOR PARA PARESIA. DESDE AGOSTO 2021

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES: TA: 104/96 FC:87 FR:15 SAT:97%, T: 36.5
ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
TRAYECTO DE DVP DERECHA SIN ERITEMAS, ANTECAMARA INDURADA NO EPRMITE CIFONAJE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS
MIDRIATICAS DE 4 MM NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO,
DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA

PARACLINICOS:
23/04/22: LEU: 13.7 N:13.7 HB:15.20 HTO:46 PLAQ: 331 GLICEMIA: 128.3 BUN:10.2

TAC DE CRANEO El sistema ventrículo cisternal muestra distención del sistema ventricular en forma difusa con presencia de
una válvula de derivación ventrículo ventricular hacia el cuerno frontal izquierdo pero que ingresa en la región frontal derecha.
No hay evidencia de Hidrocefalea evolutiva dado que no se identifica acentuación en la hipodensidad de la sustancia blanca
periventricular no se detectaron otras alteraciones parenquimatosas cerebrales o cerebelosas.
Línea media centrada.

ANALISIS: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON IVU EN MANEJO ANTIBIOTICO. VALORADA POR neRUOLGOIA
CLINICA POR ANTECEDENTES Y CON HALLAZGOS TAC DE CRANEO CON EVIDENCIA VENTRICULOMEGALIA POR LO
CUAL SOLICITAN NUESTRA VALROACION. SE CONSIDERA PACIETNE REQUIERE REALIZACIOND E RX DE CRANEO,
COLUMNA CERVICAL TORAX Y ABDOMEN PARA EVLAUAR TRAYECTO VALVULAR, TAC DE CRANEO PARA EVLAUAR
PROGRESION DE HIDROCEFALIA Y PODER DEFINIR CONDUCTAS POR ESTA ESPECIALIDAD

PLAN DE MANEJO:
HOSPITALIZACION PRO NEUROLOGIA
ATENTOS A EVOLCUION COMO SERVICIO INTERCONSULTANTE
SS RX DE CRANEO, RX DE TORAX, RX DE ABDOMEN , RX DE COLUMNA CERVICAL
CEFEPIME 2GR CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
DEXAMETASONA 8 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
PENDIENTE PUNCION LUMBAR PCR TUBERCULOSIS, IGG E IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTIVUERPO HTLV,
HEMORAMA Y TIEMPOS DE COAGULACION
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
¿SOLICITUD INTERCONSULTA? NO MOTIVO

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 101
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 15 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: B01 - FRANCIA - CONSULTA URGENCIAS

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo
EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
RX CRANEO SIMPLE VERIFICAR PRESIONDE VLVULA DE HAKIM
RX RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL
RX TORAX PA O P A Y LATERAL REJA COSTAL
RX ABDOMEN SIMPLE
TOMOGRAFIA CRANEO SIMPLE
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: RESTREPO LUGO CLAUDIA MARCELA

R . M .: 1018404154 Medico Especialista
MEDICO GENERAL

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
INGRESO A HOSPITALIZACION 102
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 16 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Fecha y hora inicio de la 25/04/2022 [Link] a.m.
atención:
Motivo de la consulta: DERIVADO DE URGENCIAS
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE : 1. HIDROCEFALIA 2. INFECCION DE VIAS
URINARIAS BACTERIRUIA ASINTOMATICA?? 3. ARACNOIDITIS ADHESIVA POR HISTORIA CLINICA , VALORADA POR
NEUROLOGIA QUIEN REVISA TAC DE CRANEO INDICADA EN URGENCIAS POR CEFALEA CON SIGNOS DE ALARMA,
ENCONTRANDO VENTRICULOMEGALIA SUGESTIVO DE HIDROCEFALIA , RAZON POR LA CUAL REALIZAN IC A
NEUROCIRUGIA PENDIENTE POR DEFINIR, POR HALLAZGOS Y POR ANTECEDENTES DE DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL,DADO HISTORIAL DE ARACNOIDITIS CONSIDERAN PUNCION LUMBAR SOLICITANDO
PCR PARA TUBERCULOSIS, NIVELES DE IGG SERICAS , IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPOS DE HTLV, UNA
VEZ ESTEN AUTORIZADOS LOS ESTUDIOS EN LCR DEBIDO A QUE ESTAN PENDIENTES
Revisión por Sistemas: ALERGICA VANCOMICINAFARMACOLOGICOS-: BACLOFEN 10 MG/12 HORASPATOLOGICOS : PARAPLEJIA ESPASTICA
POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON BACLOFEN, HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS,
COLOCACION DE VALVULA HAKIM PORA ARACNOIDITIS, IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS, ESTRABISMO
DIVERGENTEQURIRUGICOS: COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOSVACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE
JANSENGIENCOLOGICOS: G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Clasificación Nutricional: Sobrepeso
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 104 / 60 mm Hg TAM : 75 mm Hg FC : 68 x min FR : 18 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 36,0 ° C
Peso Talla IMC : PVC : mmH2O FI02 0 % Perfusión < 2 seg
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientación 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow :
Fecha Descripcion del Resultado

Estado General : ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
Cabeza y Sentidos : CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMED
Cuello : ACUELLO: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Torax y cardio - Pulmonar: RCRSS MV CONSERVADO NO AGEGADSO POULMOIANRES
Abdomen : GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEA
Genito - Urinario : DIFERIDO
Miembros: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
Musculo - Esqueletico : LO DESCRITO
Neurologico : ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE 2MM ISOCORICAS
NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS PARES CRANEALES
CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y
5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS INFERIORES DISMINUIDOS DE
+/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA
Piel y Faneras : LO DESCRITO
ANALISIS : PACIENTE CON IDX ANOTADOS, ESTABLE HEMODINAMICAMETNE SIN SIRS NO DIFICULTAD RESPIRATORIA,
VALORADA POR NEUROLOGIA QUIEN INDICA VALROAICON POR NEUROCIRUGIA POR HIDROCEFALIA PENDIENTE
CONCEPTO, EN PLAN DE MANEJO POR IVU? PACIENTE NIEGA SINTOMAS URNIARIOS, SIN EMBARGO CON
BACTERIRURIA ASINTOMATICA DADO HALLAZGOS EN URONALISIS PENDINETE UROCULTIVO , CONTINUA MANEJO
INSTAURADO POR ESPEICALIDAD DTRATANTES DE ACUERDO A EVOLCUION SE TOAMRAN NUEVAS MEDIDAS.
PACIENTE NTEINDE Y ACEPTA
PLAN TERAPEUTICO : HOSPITALIZACION POR NEUROLOGIA PENDIENTE IC POR NEUROCIRUGIA Y FISIATRIA CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS
FI 22/04/2022 POR BACTERIRURIA ASINTOMATICA Y ANTECEDENTE DE ANTIBIOTICOTERAPIA EN HOSPITALIZACION
EN MARZO DE 2022ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORASTRAMADOL 50 MG CADA 8 HORASDEXAMETASONA 8
MG CADA 8 HORASBACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS SE SOLICITAN PARACLINICOS DE EXTENSION PTE PUNCION
LUMBAR UNA VEZ AUTORICEN ESTUDIOS POR REFERENCIAPTE REPORTE DE UROCULTIVO TOMA DE SIGNOS
VITALES AVISAR CAMBIOS
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
INGRESO A HOSPITALIZACION 102
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 16 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
PLAN DE TRATAMIENTO
CANTIDAD NOMBRE OBSERVACION
4 CEFEPIME 1g POLVO PARA SOLUCION INYECTABLE VIAL (20034216-1) 2 G IV C/8H
6 ACETAMINOFEN 500mg TABLETA (19935303-04) 1 G VO CADA 6 HORAS
2 TRAMADOL 50mg/mL SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA CORTA CUM(19997313 50 MG/8 HORAS
-06)
2 DEXAMETASONA 8mg/2mL SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA (20019105-10) 8 MGCADA 8 HORAS
1 BACLOFENO 10mg TABLETA (20081314-1) DAR 10 MG CADA 12 HORAS
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE
¿Cuenta con Medicacion al Momento de Ingresar? NO

Conciliacion de Medicamentos
Descripcion de la Medicacion Anterior Paciente Continuara con la Medicacion Anterior
Medicamento Dosis Via Ultima Administracion Sigue Igual Se Modifica Se retira Observacion

Observaciones:

Profesional: MONTERO CRUZ EDINSON

R . M .: 1110542285
MEDICO GENERAL

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 105
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 16 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 441 NEUROLOGIA
Subjetivo: *****VALORACION DIARIA NEUROLOGIA****** PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE : 1.
HIDROCEFALIA 2. INFECCION DE VIAS URINARIAS 3. ARACNOIDITIS ADHESIVA POR HISTORIA CLINICA 4
PARAPARESIA ESPASTICA //SUBJETIVO// PACIENTE REFIERE HABER PASADO BUENA NOCHE, CON BUEN PATRON
DEL SUEÑO, REFIERE SENTIRSE BIEN EL DIA DE HOY, SIN CEFALEAS, SIN NAUSEAS, SIN EPISODIOS CONVULSIVOS,
NIEGA DEPOSICIONES.
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 °C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, ANICTERICA, HIDRATADA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN OTOLIQUIA NI OTORREA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
SIN SOPLOS
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS
PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS QUIEN SE ENCUENTRA EN
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO, CON HIDROCEFALIA VALORADA POR EL SERVICIO DE NEUROCIRUGIA QUIEN PIDIO
ESTUDIOS DE IMAGENES PARA EVALUAR TRAYECTO VALVULAR Y DEFINIR CONDUCTA, EN EL MOMENTO
PACIENTE CURSA CON MEJORIA CLINICA DE CEFALEA, SIN SIGNOS DE FOCALIZACION NEUROLOGICA, CON
ESTABILDIAD HEMODINAMICA, SINS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SE DECIDE MODIFICAR EXAMENES
DE REFERENCIA PARA AMPLIAR ESTUDIOS DE EXTENSION, SE SOLICITA INTERCONSULTA POR MEDICINA
INTERNA POR INFECCION DE VIAS URINARIAS, SE EXPLICA AL APCIENTE EL CUAL REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR CONDUCTAS MEDICAS.
Interpretacion de Examenes: 25/04/2022
LEU: 18150 NEU:81% HB:13.5 PLA: 297 K: 4.16 NA:141 TP: 9.8 INR: 0.9 TPT:24.5 CL:104

TAC CEREBRAL SIMPLE 22/04/2022

Por orden médica y utilizando elementos de bioseguridad de acuerdo a protocolos institucionales para mitigación de la
expansión de la pandemia actual se realiza intervención de imágenes diagnósticas teniendo en cuenta las recomendaciones
institucionales para el cuidado del paciente, los equipos y el personal.

DATOS CLINICOS: Migraña.

PROCEDIMIENTO:
Se efectuó TAC de cráneo sin contraste E.V. mediante cortes de 10 mm de espesor que se extendieron desde la base del
cráneo hasta el vértex.

INTERPRETACIÓN:
El sistema ventrículo cisternal muestra distención del sistema ventricular en forma difusa con presencia de una válvula de
derivación ventrículo ventricular hacia el cuerno frontal izquierdo pero que ingresa en la región frontal derecha.
No hay evidencia de Hidrocefalea evolutiva dado que no se identifica acentuación en la hipodensidad de la sustancia blanca
periventricular no se detectaron otras alteraciones parenquimatosas cerebrales o cerebelosas.
Línea media centrada.

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 105
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 16 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Plan de Manejo: HOSPITALIZACION
CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
DEXAMETASONA 8 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
SE MODIFICA ESTUDIOS POR REFERENCIA PARA AMPLIAR ESTUDIOS DE EXTENSION
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

R51X CEFALEA Presuntivo

G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: OSPINA GARCIA NATALIA ALEXANDRA

R . M .: 2368 Medico Especialista
NEUROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
RESPUESTA A INTERCONSULTA 106
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 16 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 25/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: A11 - FISIATRIA - CONSULTA EXTERNA (ESTA
ESPECIALIDAD NO SE LE PUEDE CARGA COSTOS DE
MANO DE OBRA)

SUBJETIVO: PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE: 1. ARACNOIDITIS ADHESIVA CRONICA 2. IVU TRATADA
3. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 4. HIDROCEFALIA DERIVADA POR HISTORIA CLINICA HACE 7 AÑOS
5. PARAPRESIA ESPASTICA
SIGNOS VITALES:
TAS: 90 TAD: 60 TAM: 70 FC: 65 x min FR: 18 x min TEMP: 36 °C

ANALISIS OBJETIVO: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES CON UNA PARAPARESIA ESPASTICA CON
HIPERREFLEXIA ROTULIANA Y AQUILIANA, SIGNO DE BABKINSKY POSITIVO, ESPASTICIDAD EN
ESCALA ASHWORTH 4/5
DESCRIPCION DE LA RESPUESTA: PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE: 1. ARACNOIDITIS ADHESIVA CRONICA 2. IVU
TRATADA 3. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 4. HIDROCEFALIA DERIVADA POR HISTORIA CLINICA
HACE 7 AÑOS 5. PARAPRESIA ESPASTICA QUIEN ES CANDIDATA PARA TRATAMIENTO CON TOXINA
BOTULINICA PERO EN EL MOMENTO POR LAS INFECCIONES URINARIAS NO ES RECOMENDABLE
POR TAL MOTIVO SE SOLICITA CONSULTA AMBULATORIA CON FISIATRIA PARA SOLICITUD DE TOXINA
BOTULINCA.
PLAN TERAPEUTICO REQUIERE
CONSULTA DE PRIMERA VEZ CON FISIATRIA PARA SOLICITUD DE TOXINA BOTULINICA
TERAPIA FISICA
DIAGNOSTICO ESPECIALIDAD INERCONSULTADA 2716 G821 PARAPLEJIA ESPASTICA

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Presuntivo
G800 PARALISIS CEREBRAL ESPASTICA Presuntivo
R15X INCONTINENCIA FECAL Presuntivo
R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
NOMBRE OBSERVACIONES
TERAPIA FISICA SESION TERAPIA FISICA DE LUNES A VIERNES DURANTE 3 MESES # 60
SESIONES: EJERCICIOS TENDIENTES A COMPLETAR ARCOS DE
MOVIMIENTO FUNCIONALES, SENSIBILIDAD PROPIOCEPTIVA, TONO Y
EL TROFISMO MUSCULAR, ENTRANAMIENTO DE MARCHA PARA
MEJORAR COORDINACION, EQUILIBRIO, CADENCIA Y LONGITUD DEL
PASO, RECOMENDACIONES PARA PLAN CASERO.
CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN FISIATRÍA PACIENTE CON PARAPARESIA ESPASTICA QUEIN REQUIERE
TRATAMIENTO CON TOXIAN BOTULINICA, SE SOLICITA VALOACION Y
MANEJO.
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 Profesional: GIRALDO VALENCIA JULIO ERNESTO
R . M .: 931783
FISIATRIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 107
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 440 NEUROCIRUGIA
Subjetivo: PACIENTE DEL GÉNERO 26 AÑOS DE EDAD, CON LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS 1. INFECCION DE VIAS
URINARIAS EN TERAPIA ANTIBIOTICA2. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 2.1 DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL
HACE 7 AÑOS2.2 SOSPECHA DE DISFUNCION DE VALVULA.3. ANTECEDENTE DE ARACNOIDITIS ADHESIVA 4.
PARAPARESIA5. OBESIDADPACIENTE REFIERE MEJORIA DE LA CEFALEA, SIN FIEBRE, SIN MALESTAR. TOLERA VIA
ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES.
Clasificación Nutricional: Sobrepeso
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 114 / 71 mm Hg TAM : 85 mm Hg FC : 71 x min FR : 17 x min Dolor No Escala Dolor --- Temperatura : 36,1 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: EXAMEN FISICO:

SIGNOS VITALES: TA: 104/96 FC:87 FR:15 SAT:97%, T: 36.5
ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
TRAYECTO DE DVP DERECHA SIN ERITEMAS, ANTECAMARA INDURADA NO PERMITE CIFONAJE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS
MIDRIATICAS DE 4 MM NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO,
DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA, SIGNO DE
BABKINSKY POSITIVO, ESPASTICIDAD EN ESCALA ASHWORTH 4/5.
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON IVU EN MANEJO ANTIBIOTICO. VALORADA POR NEUROLOGIA CLINICA POR
ANTECEDENTES, SE REVISA RESONANCIA MAGNETICA CEREBRAL Y DE COLUMNA QUE EVIDENCIAN
ARACNOIDITIS ADHESIVA. AÚN NO HAN SIDO TOMADAS RADIOGRAFIAS PARA EVIDENCIAR TRAYECTO VALVULAR ,
PENDIENTE TAC DE CRANEO PARA HOY PARA EVLAUAR PROGRESION DE HIDROCEFALIA Y PODER DEFINIR
CONDUCTAS POR ESTA ESPECIALIDAD. PACIENTE QUIEN SERÁ LLEVADA EL DÍA DE HOY A JUNTA.
Interpretacion de Examenes: NO HAY NUEVOS-.
Plan de Manejo: ATENTOS A EVOLCUION COMO SERVICIO INTERCONSULTANTE
JUNTA NEUROQUIRURGICA.
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO
PENDIENTE PUNCION LUMBAR PCR TUBERCULOSIS, IGG E IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTIVUERPO HTLV
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Presuntivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285
LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 107
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: RESTREPO LUGO CLAUDIA MARCELA

R . M .: 1018404154 Medico Especialista
NEUROCIRUGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
FORMATO JUNTA MEDICA 109
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
MEDICOS PARTICIPANTES DE LA JUNTA:

1018404154 RESTREPO LUGO CLAUDIA MARCELA 13470652 MORA OJEDA CARLOS ALBERTO

14230518 LOPEZ CARVAJAL ORLANDO 79642081 MORALES ALBA NELSON ALBERTO

14241383 ALFONSO SARMIENTO MIGUEL 14395592 CASTIBLANCO VARON DIEGO FERNANDO

ALEJANDRO

80242110 OVALLE ROJAS JUAN PABLO

CONCEPTO MEDICO:
PACIENTE EHOSPTIALIZADA POR SERVICIO DE NEUROLOGIA CLINICA CON CUADRO DE PARAPARESIA A ESTUDIO, ANTECEDENTE DE
DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL HACE 7 AÑOS. AL EXAMEN SEMIOLOGICO DE VALVULA DE HAKIM AUSENCIA DE LLENADO. EN EL
MEOMTNO NO EMESISNI CEFALEA
SE PRESENTA EN JUNTA DEL SERVICIO CON NEURORRADIOLOGIA Y SE VISUALIZAN RESONANCIAS DE NEUROEJE EVIDENCIAN HIGROMAS
SUBDURALES ESPINALES Y SIGNOS DE ARACNOIDITIS EN CONO MEDULAR.

TAC DE CRANEO SIMPLE CON EVIDENCIA DE CATETER VENTRCULAR DESALOJADO, INTRAPARENQUIMATOSO TRANSFIXIANTE DE LADO
DERECHO A LADO IZQUIERDO, DE LOCALIZACION INTRAPARENQUIMATOSA. RX DE CRANEO CON VALUVLA PROGRAMADA EN 90, RX DE TORAX,
ABDOMEN SIN EVIDENCA DE DESCONEXION

SE CONSDIERA PACIENTE REQUIERE REVISION DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL UNA VEZ HAYA SIDO TRATADA INFECCIÓN URINARIA

SE ESPERARA ADEMAS RESULTADO DE PUNCION LUMBAR POR NEUROLOGIA

P/ VAL PRE ANESTESICA

PRE QURIRUGICOS
ATENTOS SA RESULTADO DE PUNCION LUMBAR
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
NOMBRE OBSERVACIONES

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
FORMATO JUNTA MEDICA 109
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
DERIVACION VENTRICULO PERITONEAL TREPANO AUTOMATICOAISLANTE DERMICO- IIOBAN VALVULA DE
HAKM ADULTOSPROGRAMADOR DE VALVULA DE HAKIMCATETER
VENTRICULAR HAKIM3 HORAS CIRUJANA. DRA RESTREPO
PROGRAMAR UNA VEZ HAYA RESUELTO INFECCION URINARIA HOY
DIA 3/10
VENTRICULOSTOMIA (DRENAJE EXTERNO)
REVISION DE DERIVACION
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: RESTREPO LUGO CLAUDIA MARCELA

R . M .: 1018404154
NEUROCIRUGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/1
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 110
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
CLASIFICACION UCI: No Aplica
EVOLUCIÓN ADICIONAL: ***** VALORACION INICIAL MEDICINA INTERA****
HORA REVISTA: 8+30AM
INTERNISTA DR ZULLY CHAPARRO
INTERNA: ZULAY HEREDIA

PACIENTE AL MOMENTO DE LA REVISTA NO SE ENCONTRABA EN LA HABITACION

¿SOLICITUD INTERCONSULTA? NO MOTIVO

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Presuntivo
G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: CHAPARRO QUINTERO ZULLY ADRIANA

R . M .: 60381170 Medico Especialista
MEDICO GENERAL

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 113
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 441 NEUROLOGIA
Subjetivo: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN EL DIA DE HOY, CON DISMINUCION DE LA CEFALEA, SIN NAUSEAS O VOMITOS,
SIN OTRA SINTOMATOLOGIA
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 °C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS
PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA ESPASTICA
DE MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS ACTUALMENTE SIENDO
TRATADA CON ANTIBIOTICOTERAPIA, CON ANTECEDENTES DE ARACNOIDITIS QUIEN SE ESTA PENDIENTE
AUTORIZACION DE ESTUDIOS PARA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR, EN EL MOMENTOS SE ENCUENTRA CON
CEFALEA CON DISMINUCION DE LA CEFALEA, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SE DECIDE SUSPENDER DEXAMETASONA PARA FAVORECER CONTROL DE IVU CON EL
TRATAMIENTO DE CEFEPIME. SE LE EXPLICA LA APCIENTE EL CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCAT
MEDICA.
Interpretacion de Examenes: 25/04/2022
Plan de Manejo: CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
DEXAMETASONA 8 MG CADA 8 HORAS******SUSPENDER*******
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
PENDIENTE CONFIRMACION DE ESTUDIOS
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 113
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 17 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 26/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: FERNANDEZ ACOSTA RICARDO

R . M .: 2973-88 Medico Especialista
NEUROLOGIA

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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
VALORACION INICIAL INTRAHOSPITALARIA 114
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL

Medico: Especialidad:
Descripcion de la Valoracion:

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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
VALORACION INICIAL INTRAHOSPITALARIA 114
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
*** VALORACION INICIAL MEDICINA INTERNA***
INTERNISTA: DRA. ZULLY CHAPARRO
HORA REVISTA:
INTERNO: ZULAY HEREDIA

MOTIVO DE CONSULTA: CEFALEA

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE INGRESA A URGENCIAS POR PRESENTAR CEFALEA EN HEMICRANEO IZQUIERDO, ASOCIADO A
OTALGIA, NAUSEAS, EMESIS. AL INGRESO TOMAN PARACLINICOS DONDE SE EVIDENCIA LEUCOCIT0SIS CON NEUTROFILIA, HEMOGLOBINA
Y PLAQUETAS NORMALES,FUNCION RENAL NORMAL, ELECTROLITOS NORMALES, PARCIAL DE ORINA SUGESTIVO DE INFECCION POR LO
QUE INICIAN MANEJ ANTIBIOTICO CON CEFEPIME. NEUROLOGIA REVISA TAC DE CRANEO CON EVIDENCIA VENTRICULOMEGALIA
SUGESTIVO DE HIDROCEFALIA RAZON POR LA CUAL SE DECIDE CONSULTAR A NEUROCIRUGIA POR HALLAZGOS Y POR ANTECEDENTES
DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL, POR HISTORIAL DE ARACNOIDITIS DECIDEN REALIZAR PUNCION LUMBAR. NEUROCIRUGIA
SOLICITA RADIOGAFIA PARA EVIDENCIAR EL TRAYECTO VALVULAR. POR ANTECEDENTE DE IVUS PREVIAS Y IVU EN ESTA HOSPITALIZACION

ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: PAREAPLEJIA ESPASTICA POST VACUNACION COVUD 198. DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL- HISTORIA ARACNOIDITIS
DESDE HACE 7 AÑOS. INFECCION FE VIAS URINRIAS EN DOS OCASIONES (MARZO AISLANDO MORGANELLA MORGANII MANEJADO CON
ERTAPENEN ). ESTRABISMO DIVERGENTE
FARMACOLOGICOS: BACLOFEN 10 MG CADA 12 HORAS
QUIRURGICOS: COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
ALERGIAS: PENICILINA

EXAMEN FISICO:
ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA CON LO SIGUIENTES SIGNOS VITALES:
TA: 115/75 HHMG FC; 80 LPM FR: 15RPM DTO 94% T° 35.6
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE 2MM ISOCORICAS
NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON
BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA ESPASTICA DE MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES,
REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO
VALORADA

PARACLINICOS:
22/04/22: LEUC: 13.75, NEU: 76.4, HB: 15.2, HTO: 46.2, PLAQ: 331, GLICEMIA: 128.3, BUN: 10.2,CR: 0.71, SODIO: 139, POTASIO: 4.22. CUADRO
HEMATICO CON LEUCOTIOSIS Y NEUTROFILIA, HEMOGLOBINA Y PLAQEUTAS NORMALES. FUNCION RENAL NORMAL,ELECTROLITOS
NORMALES
PO: AMARILLO,TURBIO, NITRITOS: NEG, LEUC: 100, SEDIMENTO: LEUC: 15 - 20 XC, BACT: ++++.
25/04/2022
LEU: 18150 NEU:81% HB:13.5 PLA: 297 K: 4.16 NA:141 TP: 9.8 INR: 0.9 TPT:24.5 CL:104
CUADRO HEMATICO CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA EN ASCENSO, HEMOGLOBINA EN DESCENSO, PLAQUETAS NORMALES,
ELECTROLITOS NORMALES, TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES

ANALISIS:
PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO ANTIBIOTICO, CON ANTECEDENTES
DE ARACNOIDITIS QUIEN SE ESTA PENDIENTE AUTORIZACION DE ESTUDIOS PARA REALIZACION DE PUNCION LUMBAR, AL MOMENTO DE LA
VALORACION ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIGNOS VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULOTAD
RESPIRATORIA, PACIENTE REFIERE QUE DESDE HCE 5 DIAS NO HA HECHO DEPOSICIONES Y QUE HA MEJORADO SU CEFALEA.
PARACLINICOS DEL 25/04/2022CUADRO HEMATICO CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA EN ASCENSO, HEMOGLOBINA EN DESCENSO,
PLAQUETAS NORMALES, ELECTROLITOS NORMALES, TIEMPOS DE COAGULACION NORMALES, POR PERSISTENCIA DE LEUCOCITOSIS A
PESAR DE LLEVAR 5 DIAS DE MANEJO ANTIBIOTICO CONSIDERAMOS TOMAR NUEVO PARCIAL DE ORINA, UROCULTIVO, GRAM CON SONDA,
ECO RENAL Y DE VIAS URINARIAS, SE INDICA ENEMA Y LACTULOSA. POR EL MOMENTO CONTINAR MISMO MANEJO ANTIBIOTICO. SE
EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
VALORACION INICIAL INTRAHOSPITALARIA 114
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Plan de Manejo:
PLAN:
CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS FI:22/04/2022 HOY DIA 5
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
ENEMA CADA 12 HORAS *** NUEVO***
LACTULOSA 10 CC CADA 12 HORAS *** NUEVO****
SS/ PO, UROCULTIVO Y GRAM CON SONDA, CUADRO HEMATICO
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO Presuntivo
ESPECIFICADO
EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA .
GRAM TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA) ORINA CON SONDA
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS .ORINA CON SONDA
PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO .ORINA CON SONDA
ECOGRAFIA VIAS URINARIAS (RINONES VEJIGA Y PROSTATA
TRANSBDOMINAL)
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

1016093564 HEREDIA USECHE DEIBI ZULAY Profesional: CHAPARRO QUINTERO ZULLY ADRIANA
R . M .: 60381170
Interno Rotatorio
MEDICINA INTERNA

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LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 115
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 440 NEUROCIRUGIA
Subjetivo: EVOLUCION DIARA NEUROCIRUGIAPACIENTE DEL GÉNERO 26 AÑOS DE EDAD, CON LOS SIGUIENTES
DIAGNÓSTICOS 1. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN TERAPIA ANTIBIOTICA2. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 2.1
DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL HACE 7 AÑOS2.2 SOSPECHA DE DISFUNCION DE VALVULA.3. ANTECEDENTE
DE ARACNOIDITIS ADHESIVA4. PARAPARESIA ESPASTICA . [Link]: PACIENTE REFIERE MEJORIA DE
LA CEFALEA, SIN FIEBRE, SIN MALESTAR. TOLERA VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE, NO HA PRESENTADO
DEPSOICIONES
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 137 / 72 mm Hg TAM : 94 mm Hg FC : 71 x min FR : 17 x min Dolor No Escala Dolor --- Temperatura : 36,1 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
TRAYECTO DE DVP DERECHA SIN ERITEMAS, ANTECAMARA INDURADA NO PERMITE CIFONAJE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS
MIDRIATICAS DE 4 MM NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO,
DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA, SIGNO DE
BABKINSKY POSITIVO, ESPASTICIDAD EN ESCALA ASHWORTH 4/5.
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON IVU EN MANEJO ANTIBIOTICO, CON CEFALEA Y ANTECEDENETE DE
HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION VENTRICULIOPERITONEAL DESDE HACE 7 AÑOS, SE SOSPECHA
DISFUCION DE LA VALVULA POR AUSENCIA DE LLENADO DE VALVULA DE HAKIM, CON RX DE CRANEO VALVULA
PROGRAMADA EN 90, RX DE TORAX Y ABDOMEN SIN EVIDENCIA DE DESCONEXION, CON NUEVO TAC DE CRANEO
QUE EVIDENCIA VENTRICULOMEGALIA, CATETER VENTRICULAR DESALOJADO, INTRAPARENQUIMATOSOS,
TRASFIXIANTE DE DERECHA A IZQUIERDA, SE CONSIDERA DEBE TERMINAR MANEJO ANTIBIOTICO PARA IVU Y
POSTERIOR DEBE REALIZARSELE INTERVENCIÓN NEUROQUIRGICA DE REVISION DE DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL, ADEMAS DEBE RECIBIR MANEJO PARA LA COSTIPACION, PENDINETE VALORACION
PREANESTESICA, NEUROLOGIA SUSPENDIO ESTEROIDE PARA MEJORAR RESPUESTA CLINICA ANTE PROCESO
INFECCIOSO, NOS ENCONTRAMOS PENDIENTE A PUNCION LUMBAR POR PARTE DE ELLOS PARA DEFINIR
CONDCUTA, Y PENDIENTES A VALORACION POR MEDICINA INTERNA PORQUE A PESAR DE ANTIBIOTICO SE
EVIDENCIA TENDENCIA DE LEUCOCITOS AL AUMENTO. SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, ESTAMOS ATENTOS A
EVOLUCION CLINICA.
Interpretacion de Examenes: NO HAY NUEVOS
Plan de Manejo: ATENTOS A EVOLCUION COMO SERVICIO INTERCONSULTANTE

CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO

PENDIENTE PUNCION LUMBAR PCR TUBERCULOSIS, IGG E IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPO HTLV
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
K590 CONSTIPACION Presuntivo

R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 115
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: ALFONSO SARMIENTO MIGUEL ALEJANDRO

R . M .: 16620 Medico Especialista
NEUROCIRUGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/1
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
RESPUESTA A INTERCONSULTA 116
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL

SUBJETIVO: PROGRAMADO PARA REVISION DE DVP

APP HIDROCEFALIA PARAPARESIA ESPASTICA IVU EN RESOLUCION

ALERGIA VANCOMICINA
QX DVP REVISION DE DVP 2 COLECISTECTOMIA A GENERAL SIN COMPLICACIONES
FARMACOS BACLOFENO AMC
SIGNOS VITALES:
TAS: 120 TAD: 80 TAM: 93,33333 FC: 80 x min FR: 18 x min TEMP: 37 °C
0
ANALISIS OBJETIVO: EX FISICO

CONCIENTE ORIENTADO ESTRABISMO

C/P RSCSRS NOSOPLOS MV NORMAL NO ESTERTORES

VA M2 AO MAYOR4CMS CUELLO SIN DEFORMIDAD TRAQUEA CENTRAL Y MOVIL

CONCIENTE ORIENTADOCON DEFICIT MOTOR DE MS IS CON IMPOSIBILIDAD DE MOVIMIENTOS

VOLUNTARIOS
DESCRIPCION DE LA RESPUESTA: PENDIENTE RESULTADO DE CH COAGULOGRAMA Y CREAT
PLAN TERAPEUTICO PROGRAMAR CON PARACLINICOS NORMALES
AYUNO 8 HORAS
A GENERAL
RESRVAR UCI POP
SE EXPLICAN RIESGOSY PISBLES COMPLICACIONES
FIRMAR CONSENTIMIENTOS EB QX
DIAGNOSTICO ESPECIALIDAD INERCONSULTADA 2739 G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Presuntivo
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: CEDEÑO SON DUVAN FERNANDO

R . M .: 73209
ANESTESIOLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 118
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 441 NEUROLOGIA
Subjetivo: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN EL DIA DE HOY, NIEGA CEFEAS, NIEGA FIEBRE, CON BUEN PATRON DEL SUEÑO
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACEPTABLE CONDICIONES GENERALES, EN SOBREPEO, ANICTERICO,

HIDRATADO CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL,
CON CICATRIZ ANTIGUA EN REGION ABDOMINAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON ESTRABISMO DIVERGENTE POR CONGENITO, DEMAS PARES
CRANEALES CONSERVADOS, MIEMBROS SUPERIORES CON FUERZA MSUCULAR DE 5/5, MIEMBROS
INFERIOREES CON MARCADA ESPASTICIDAD, CON MARCADA HIPERREFLEXIA Y RESPUESTA PLANTAR
EXTENSORA BILATERAL SIN DEFICIT SENSITIVO
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE ARACNOIDITIS ADHESIVA CRONICA,INFECCION DE VIAS
URINARIAS E HIDROCEFALIA, QUIEN EN EL MOMENTO DE LA VALORACION REFIERE SENTIRSE EN BUENAS
CONDICIONES, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL, SE
INICIA LACTULOSA 1 SOBRE DIARIA EN LA NOCHE POR QUEJA DE ESTREÑIMIENTO, PENDIENTE AUTORIZACION
DE ESTUDIOS EN SUERO Y LIQUIDOS CEFALORRAQUIDEOS PARA PRUEBAS ESPECIALES Y REALIZAR PUNCION
LUMBAR, CONTINUA MANEJO ANTIESPASTICO CON BACLOFENO Y TROMBOPROFILAXIS Y ANALGESIA EN CASO
DE CEFALEA, PENDIENTE POR NEUROCIRUGIA REPOSICION DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL, SE LE
EXPLICA ALPACIENTE EL CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR CONDUCTAS MEDICAS
Interpretacion de Examenes: TAC CEREBRAL SIMPLE 22/04/2022

Por orden médica y utilizando elementos de bioseguridad de acuerdo a protocolos institucionales para mitigación de la
expansión de la pandemia actual se realiza intervención de imágenes diagnósticas teniendo en cuenta las recomendaciones
institucionales para el cuidado del paciente, los equipos y el personal.

DATOS CLINICOS: Migraña.

PROCEDIMIENTO:
Se efectuó TAC de cráneo sin contraste E.V. mediante cortes de 10 mm de espesor que se extendieron desde la base del
cráneo hasta el vértex.

INTERPRETACIÓN:
El sistema ventrículo cisternal muestra distención del sistema ventricular en forma difusa con presencia de una válvula de
derivación ventrículo ventricular hacia el cuerno frontal izquierdo pero que ingresa en la región frontal derecha.
No hay evidencia de Hidrocefalea evolutiva dado que no se identifica acentuación en la hipodensidad de la sustancia blanca
periventricular no se detectaron otras alteraciones parenquimatosas cerebrales o cerebelosas.
Línea media centrada.

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 118
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 18 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 27/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Plan de Manejo: CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS FI:22/04/2022 HOY DIA 5
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
ENEMA CADA 12 HORAS *** NUEVO***
LACTULOSA 10 CC CADA 12 HORAS *** NUEVO****
PENDIENTE CONFIRMACION DE EPS PARA ESTUDIOS DE LCR Y SUERO
PENDIENTE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL POR NEUROCIRUGIA
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo

R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: FERNANDEZ ACOSTA RICARDO

R . M .: 2973-88 Medico Especialista
NEUROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 119
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 19 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 28/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 440 NEUROCIRUGIA
Subjetivo: EVOLUCION DIARA NEUROCIRUGIAPACIENTE DEL GÉNERO 26 AÑOS DE EDAD, CON LOS SIGUIENTES
DIAGNÓSTICOS:1. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN TERAPIA ANTIBIOTICA .2. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 2.1
DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL HACE 7 AÑOS2.2 SOSPECHA DE DISFUNCION DE VALVULA.3. ANTECEDENTE
DE ARACNOIDITIS ADHESIVA4. PARAPARESIA ESPASTICA . [Link]. SUBJETIVO: PACIENTE PERSISTE CEFALEA
LEVE, SIN FIEBRE, SIN MALESTAR. TOLERA VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE, YA TUVO DEPOSICIONES
Clasificación Nutricional: Obeso
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 115 / 71 mm Hg TAM : 86 mm Hg FC : 71 x min FR : 17 x min Dolor No Escala Dolor --- Temperatura : 36,1 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
TRAYECTO DE DVP DERECHA SIN ERITEMAS, ANTECAMARA INDURADA NO PERMITE CIFONAJE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS
MIDRIATICAS DE 4 MM NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO,
DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA, SIGNO DE
BABKINSKY POSITIVO, ESPASTICIDAD EN ESCALA ASHWORTH 4/5.
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON IVU EN MANEJO ANTIBIOTICO, CON CEFALEA Y ANTECEDENETE DE
HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION VENTRICULIOPERITONEAL DESDE HACE 7 AÑOS, SE SOSPECHA
DISFUCION DE LA VALVULA POR AUSENCIA DE LLENADO DE VALVULA DE HAKIM, CON RX DE CRANEO VALVULA
PROGRAMADA EN 90, RX DE TORAX Y ABDOMEN SIN EVIDENCIA DE DESCONEXION, CON NUEVO TAC DE CRANEO
QUE EVIDENCIA VENTRICULOMEGALIA, CATETER VENTRICULAR DESALOJADO, INTRAPARENQUIMATOSOS,
TRASFIXIANTE DE DERECHA A IZQUIERDA, SE CONSIDERA DEBE TERMINAR MANEJO ANTIBIOTICO PARA IVU Y
POSTERIOR DEBE REALIZARSELE INTERVENCIÓN NEUROQUIRGICA DE REVISION DE DERIVACION
VENTRICULOPERITONEAL, SE LE INICÓ ENEMA RECTAL Y LACTULOSA, YA PRESENTÓ DEPOSICIONES, YA FUE
VALORADO POR ANESTESIOLOGIA, QUIENES INDICACION UCI POSTOPERATORIA CUANDO SE LLEVARA A
PROCDEIMIENTO, NEUROLOGIA AJUSTÓ MANEJO, NOS ENCONTRAMOS PENDIENTE A PUNCION LUMBAR POR
PARTE DE ELLOS PARA DEFINIR CONDCUTA, MEDICINA INTERNA DEFINIRÁ CONTINUIDAD Y TIEMPO DE MANEJO
ANIBITIOICO, SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, ESTAMOS ATENTOS A EVOLUCION CLINICA.
Interpretacion de Examenes: PARCIAL DE ORINA CONTAMINADO.
Plan de Manejo: ATENTOS A EVOLCUION COMO SERVICIO INTERCONSULTANTE
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO
CEFEPIME 2 GR CADA 8 HORAS HOY DIA 6.
PENDIENTE PUNCION LUMBAR PCR TUBERCULOSIS, IGG E IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPO HTLV
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 119
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 19 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 28/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: ALFONSO SARMIENTO MIGUEL ALEJANDRO

R . M .: 16620 Medico Especialista
NEUROCIRUGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 122
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 19 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 28/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 441 NEUROLOGIA
Subjetivo: PACIENTE EL DIA DE HOY NIEGA CEFALEAS, ANUSEAS O VOMITOS, REFIERE SENTIRSE BIEN , QUE PASO BUENA
NOCHE , NIEGA OTRAS ALTERACIONES
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 °C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACEPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, NORMOCARDICA, SIN
ICTERICA, SIN SIGNOS DE DIFUCULTAD RESPIRATORIA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOPATIAS
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICICOS ,
SIN SOPLOS.
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL,
CON CICATRIZ ANTIGUA EN REGION ABDOMINAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON ESTRABISMO DIVERGENTE POR CONGENITO, DEMAS PARES
CRANEALES CONSERVADOS, MIEMBROS SUPERIORES CON FUERZA MSUCULAR DE 5/5, MIEMBROS
INFERIOREES CON MARCADA ESPASTICIDAD, CON MARCADA HIPERREFLEXIA Y RESPUESTA PLANTAR
EXTENSORA BILATERAL SIN DEFICIT SENSITIVO
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE HIDROCEFALIA, INFECCION DE VIAS URINARIAS Y
ARACNOIDITIS CRONICA, QUIEN EN EL MOMENTO SE ENCUENTRA CON BUENA EVOLUCION CLINICA, CON
ESTABILIDD HEMODINAMICA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN DETERIORO NEUROLOGICO,
CONTINUA BAJOESQUEMA ANTIBIOTICO PARA INFECCION DE VIAS URINARIAS, PENDIENTE REVISION DE
DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL POR EL GRUPO DE NEUROCIRUGIA, DIA DE HOY SE REALIZARAN
ESTUDIOS DE ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA, INMUNOGLOBULINAS Y HTLV, PENDIENTE PCR DE
MYCOBACTERIUM TUBERCULSIS EN LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO, SE LE EXPLICA A LA PACIENTE CONDUCTA A
SEGUIR EL CUAL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
Interpretacion de Examenes: PACIAL DE ORINA 27/04 LEUCO: 0-3 NITRITOS NEGATIVOS, GRAM NEGATIVO, LEUCOCITOS NEGATIVO
Plan de Manejo: CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS FI:22/04/2022 HOY DIA 6/7
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
ENEMA CADA 12 HORAS
LACTULOSA 10 CC CADA 12 HORAS
PENDIENTE CUADRO HEMATICO, UROTAC
PENDIENTE VALORACION POR UROLOGIA.
PENDIENTE AUTORIZACION DE PCR EN LCR
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

K590 CONSTIPACION Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 122
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 19 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 28/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: FERNANDEZ ACOSTA RICARDO

R . M .: 2973-88 Medico Especialista
NEUROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
RESPUESTA A INTERCONSULTA 125
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 29/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I10 - UROLOGIA - HOSPITALIZACIÓN

SUBJETIVO: ****RESPUESTA INTERCONSULTA UROLOGIA****

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. IVU
1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA
2. HIDROCEFALIA?
[Link] ADHESIVA POR HC
4. ANTECEDENTE DE INFECCION DE VIAS URINARIAS A REPETICION

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR CON ADECUADA MODULACION DEL DOLOR
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS.
SIGNOS VITALES:
TAS: 1 TAD: 1 TAM: 1 FC: 1 x min FR: 1 x min TEMP: 1 °C

ANALISIS OBJETIVO: PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, HIDRATADA Y AFEBRI, SIN SIGNOS DE SIRS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL

ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS 27/04/2022

Ambos riñones son de localización, forma, tamaño y ecogenicidad normales. No se observan masas renales ni
colecciones perirrenales.
El riñón derecho mide 106 x 52 x 52 mm (LxAPxT), con un espesor de parénquima de 15 mm.
El riñón izquierdo mide 114 x 60 x 47 mm (LxAPxT), con un espesor de parénquima de 20 mm.
Se observa ectasia pielocalicial izquierda con pelvis renal de 28mm de diámetro AP cuya causa no se logra
identificar en el presente estudio, por lo que si la clínica lo amerita recomiendo UROTAC.
La vejiga se encuentra distendida, es de paredes delgadas y no presenta alteraciones en su luz.
Como hallazgo incidental se observa una lesión de aspecto quístico simple en la región para ovárica izquierda
de 22 mm de diámetro
CONCLUSIÓN
ECTASIA PIELOCALICIAL IZQUIERDA A CORRELACIONAR CON LA CLÍNICA Y SI ESTA LO AMERITA CON
UROTAC PARA DEFINIR ETIOLOGÍA Y CONDUCTA
QUISTE SIMPLE PARA OVARICO IZQUIERDO COMO HALLAZGO INCIDENTAL
DESCRIPCION DE LA RESPUESTA: PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DESCRITOS LA CUAL NOS INTERCONSULTAN ANTE
ECOGRAFIA QUE REPORTA ECTASIA PIELOCALICIAL IZQUIERDA AL MOMENTO DE LA VALORACION
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADA Y AFEBRIL SIN ABDOMEN AGUDO,
PENDIENTE TAC DE VIAS URINARIAS. POR EL MOMENTO SE CONTINUA MANEJO SUMINISTRADO
POR ESPECIALIDAD TRATANTE.
PLAN TERAPEUTICO CONTINUAR MANEJOS SUMINISTRADOS POR ESPECIALIDAD TRATANTE
PENDIENTE TAC VIAS URINARIAS
DIAGNOSTICO ESPECIALIDAD INERCONSULTADA

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo
K590 CONSTIPACION Presuntivo
G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO Presuntivo
ESPECIFICADO
G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285
LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
RESPUESTA A INTERCONSULTA 125
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 29/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I10 - UROLOGIA - HOSPITALIZACIÓN
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: ORTIZ GARCIA JOHN JAIRO

R . M .: 0346-94
UROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 127
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 29/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 387 MEDICINA INTERNA
Subjetivo: *** EVOLUCION DIARIA MEDICINA INTERNA***INTERNISTA: DRA. ZULLY CHAPARROHORA REVISTA:7+00 INTERNO:
ZULAY HEREDIA PACIENTE DE 26 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:1. IVU1.1 BACTERIURIA
ASINTOMATICA2. HIDROCEFALIA?[Link] ADHESIVA POR HC4. ANTECEDENTE DE INFECCION DE VIAS
URINARIAS A REPETICIONSUBJETIVO: PACIENTE REFIERE MEJORIA DEL DOLOR DE CABEZA, NIEGA FIEBRE,
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVA.
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 100 / 60 mm Hg TAM : 73 mm Hg FC : 85 x min FR : 19 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 36,2 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S96 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Respuesta Verbal : Respuesta Motora : Glasgow : 0
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS
PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA ESPASTICA
DE MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO
ANTIBIOTICO , ANTECEDENETE DE HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION VENTRICULIOPERITONEAL
DESDE HACE 7 AÑOS, SE SOSPECHA DISFUCION DE LA VALVULA POR AUSENCIA DE LLENADO DE VALVULA DE
HAKIM. AL MOMENTO DE LA VALORACION PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIGNOS VITALES DENTRO
DE LIMITES NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON MEJORIA DE SU CEFALEA.
PARACLINICOS DE CONTROL CON LEUCOCITOSIS EN ASCENSO CON NEUTROFILIA LEVE, HEMOGLOBINA
NORMAL POR LO QUE CONSIDERAMOS FRACASO TERAPEUTICO POR LO QUE SE CAMBIA MANEJO ANTIBITICO A
MEROPENEN, ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON ECTASIA PIELOCALICIAL IZQUIERDA, SE SOLICITO UROTAC
QUE AUN ESTA PENDIENTE. SE SOLICITA CUANDRO HEMATICO CONTROL PARA NAÑANA, EN CASO DE
PRESENTAR FIEBRE POLICULTIVAR. SE EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR

Interpretacion de Examenes: 29/04/2022 CH: LEUCOCITOSIS EN ASCENSO CON NEUTROFILIA LEVE, HEMOGLOBINA NORMAL. PLAQUETAS
NORMALES
Plan de Manejo: CEFEPIME 2GR CADA 8 HIRAS FI:22/04/2022 **** SUSPENDER
MEROPENEN 1 GR CADA 8 HORAS *** NUEVO***
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
ENEMA CADA 12 HORAS *** SUSPENDER***
LACTULOSA 10 CC CADA 12 HORAS
SS: CUADRO HEMATICO
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
EN CASO DE FIEBRE POLICULTIVAR***

Fecha Descripcion del Resultado

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 127
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 29/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo

G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo

EXAMENES SOLICITADOS
NOMBRE OBSERVACIONES
CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA .
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: CHAPARRO QUINTERO ZULLY ADRIANA

R . M .: 60381170 Medico Especialista
MEDICINA INTERNA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 129
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 29/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 441 NEUROLOGIA
Subjetivo: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN EL DIA DE HOY, NIEGA FIEBRE, NIEGA CEFALEAS, SIN MAREOS O VOMITOS
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE ENACEPTABLE CONDICIONES GEENRALES, HIDRATADA, ANICTERICA, AFEBRIL,
CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES EN CUERO
BCEBLLUDO, SIN RINORREA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOPATIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, RUIDOS CARDIACOS RITMICICOS ,
SIN SOPLOS.
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL,
CON CICATRIZ ANTIGUA EN REGION ABDOMINAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS, LLENADO CAPILAR DE
<2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON ESTRABISMO DIVERGENTE POR CONGENITO, DEMAS PARES
CRANEALES CONSERVADOS, MIEMBROS SUPERIORES CON FUERZA MSUCULAR DE 5/5, MIEMBROS
INFERIOREES CON MARCADA ESPASTICIDAD, CON MARCADA HIPERREFLEXIA Y RESPUESTA PLANTAR
EXTENSORA BILATERAL SIN DEFICIT SENSITIVO
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE HIDROCEFALIA , ARACNOIDITIS CRONICA E INFECCION DE VIAS
URINARIAS BAJO TRATAMIENTO DE ANTIBIOTICO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA QUIEN DECIDIO
CAMBIAR CEFEPIME A MEROPENEM, PENDIENTE REVALORACION POR UROLOGIA DESPUES DEL TAC DE VIAS
URINARIAS, PENDIENTE REEVISION DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL CUANDO HAYA RESOLUCION DE
VIAS URINARIAS, PENDIENTE PCR DE MYCOPLASMA TUBERCULOSIS POR EPS, PACIENTE CLINICAMENTE
ESTABLE, SIN ALTERACION DEL SISTEMA NERVIOSO, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, EXAMENES
ESPCIALIZADOS ORDENADOS POR NEUROLOGIA ECA Y HTLV EN SANGRE SEGUN EN INSTITUCION
REFERENCIADAS REPORTARAN RESULTADOS 3 DE MAYO Y 19 DE MAYO, POR LO QUE SE CIERRA VALORACION
POR NEUROLOGIA Y RECOSNUTLAR CON RESULTADOS.
Interpretacion de Examenes: NO HAY NUEVOS POR REPORTAR
Plan de Manejo: MEROPENEN 1 GR CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
ENEMA CADA 12 HORAS
LACTULOSA 10 CC CADA 12 HORAS
SE CIERRA VALORACION POR NEUROLOGIA RECONSULTAR CON RESULTADOS
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 129
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 20 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 29/04/2022 [Link] p.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G821 PARAPLEJIA ESPASTICA Definitivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: FERNANDEZ ACOSTA RICARDO

R . M .: 2973-88 Medico Especialista
NEUROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 131
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 21 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 30/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 440 NEUROCIRUGIA
Subjetivo: EVOLUCION DIARA NEUROCIRUGIA: PACIENTE DEL GÉNERO 26 AÑOS DE EDAD, CON LOS SIGUIENTES
DIAGNÓSTICOS:1. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN TERAPIA ANTIBIOTICA .1.1 ECTASIA PIELOCALICIAL
IZQUIERDA2. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 2.1 DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL HACE 7 AÑOS2.2 SOSPECHA
DE DISFUNCION DE VALVULA.3. ANTECEDENTE DE ARACNOIDITIS ADHESIVA. 4. PARAPARESIA ESPASTICA .
[Link]. SUBJETIVO: PACIENTE NO REFIERE CEFALEA, SIN FIEBRE, SIN MALESTAR. TOLERA VIA ORAL,
DIURESIS PRESENTE, PRESENTÒ DEPOSICIONES
Clasificación Nutricional: Obeso
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor No Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: EXAMEN FISICO

ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
TRAYECTO DE DVP DERECHA SIN ERITEMAS, ANTECAMARA INDURADA NO PERMITE CIFONAJE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS
MIDRIATICAS DE 4 MM NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO,
DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA, SIGNO DE
BABKINSKY POSITIVO, ESPASTICIDAD EN ESCALA ASHWORTH 4/5.
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON IVU Y ANTECEDENETE DE HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION
VENTRICULIOPERITONEAL DESDE HACE 7 AÑOS,EN QUIEN SE SOSPECHA DISFUNCION POR AUSENCIA DE
LLENADO DE VALVULA DE HAKIM, SE CONSIDERA DEBE TERMINAR MANEJO ANTIBIOTICO PARA IVU POR PARTE
DE MEDICINA INTERNA, SE LE EVIDENCIÓ ECOGRAFIA CON ECTASIA PIELOCALICIAL POR LO CUAL SE SOLICITÓ
UROTAC, SE ENCUENTRA PENDIENTE SU REPORTE Y VALORACION POR UROLOGIA, MEDICINA INTERNA
SOSPECHA FRACASO ANTIBIOTICO POR LO CUAL INICIÓ MEROEPENEM, POSTERIOR A MANEJO ANTIBIOTICO
DEBE REALIZARSELE INTERVENCIÓN NEUROQUIRGICA DE REVISION DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL
Y REPOSICIONAMIENTO, NOS ENCONTRAMOS PENDIENTE A PUNCION LUMBAR Y TERMINACION DE ANTIBIOTICO
PARA DEFINIR CONDUCTA, SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA, ESTAMOS ATENTOS.
Interpretacion de Examenes: 29/04/2022 CH: LEUCOCITOSIS EN ASCENSO CON NEUTROFILIA LEVE, HEMOGLOBINA NORMAL. PLAQUETAS
NORMALES
Plan de Manejo: ATENTOS A EVOLUCION COMO SERVICIO INTERCONSULTANTE.
CONTINUAR IGUAL MANEJO MEDICO.
MEROPENEM 1 GRA CADA 8 HORAS (INDICACION MEDICINA INTERNA).
PENDIENTE REPORTES DE PCR TUBERCULOSIS, IGG E IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPO HTLV
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS.

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 131
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 21 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 30/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: ALFONSO SARMIENTO MIGUEL ALEJANDRO

R . M .: 16620 Medico Especialista
NEUROCIRUGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 132
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 21 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 30/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
CLASIFICACION UCI: No Aplica
EVOLUCIÓN ADICIONAL: ****EVOLUCION ADICIONAL UROLOGIA****

PACIENTE DE 26 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. IVU
1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA
2. HIDROCEFALIA?
3. ARACNOIDITIS ADHESIVA POR HC
4. ANTECEDENTE DE INFECCION DE VIAS URINARIAS A REPETICION

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR CON ADECUADA MODULACION DEL DOLOR DIURESIS Y DEPOSICIONES
POSITIVAS.

EXAMEN FISICO:
PACIENTE EN ACEPTABLE ESTADO GENERAL, HIDRATADA Y AFEBRI, SIN SIGNOS DE SIRS
ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL

PARACLINICOS:
29/04/2022
HEMOGRAMA: LEUCO:14.72, NEU:69.5%, HB:14.4, HTO:45.1, PLQ:301

ANALISIS
PACIENTE DE 26 AÑOS CON IVU EN MANEJO ANTIBIOTICO EL CUAL SE LE ESCALONO POR PARTE DE MEDICINA
INTERNA A MEROPENEM, Y DEMAS DIAGNOSTICOS DESCRITOS; LA CUAL NOS INTERCONSULTANON POR REPORTE
DE ECOGRAFIA DE ECTASIA PIELOCALICIAL IZQUIERDA; EN EL MOMENTO PACIENTE CON ADECUADA MODULACION
DEL DOLOR, DIURESIS POSITIVA, CON TAC EN LA QUE NO SE EVIDENCIA DICHA ECTASIA, NO SE OBSERVAN
OBSTRUCIIONES NI LITIASIS; POR LO QUE SE CONSIDERA QUE PACIENTE NO REQUIERE DE OTRO MANEJO
ADICIONAL POR PARTE DE UROLOGIA POR EL MOENTO POR LO QUE SE CIERRA INTERCONSULTA CONTINUAR
MANEJO POR ESPECIALIDAD TRATANTE.

PLAN:
SE CIERRA INTERCONSULTA
CONTINUAR MANEJOS SUMINISTRADOS POR ESPECIALIDAD TRATANTE.
¿SOLICITUD INTERCONSULTA? NO MOTIVO

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CEI - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo
R51X CEFALEA Presuntivo
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION ADICIONAL 132
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 21 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 30/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL

Profesional: ORTIZ GARCIA JOHN JAIRO

R . M .: 0346-94 Medico Especialista
UROLOGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 133
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 21 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 30/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 387 MEDICINA INTERNA
Subjetivo: ** EVOLUCION DIARIA MEDICINA INTERNA***INTERNISTA: DRA. RAUL TORRES HORA REVISTA:9+00 INTERNO:
ZULAY HEREDIA PACIENTE DE 26 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:1. IVU1.1 BACTERIURIA
ASINTOMATICA2. HIDROCEFALIA?[Link] ADHESIVA POR HC4. ANTECEDENTE DE INFECCION DE VIAS
URINARIAS A REPETICIONSUBJETIVO: PACIENTE REFIERE MEJORIA DEL DOLOR DE CABEZA, NIEGA FIEBRE,
DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVA.
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 120 / 75 mm Hg TAM : 90 mm Hg FC : 80 x min FR : 15 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 36,5 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Respuesta Verbal : Respuesta Motora : Glasgow : 0
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS
PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA ESPASTICA
DE MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA

Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO
ANTIBIOTICO , ANTECEDENETE DE HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION VENTRICULIOPERITONEAL
DESDE HACE 7 AÑOS, SE SOSPECHA DISFUCION DE LA VALVULA POR AUSENCIA DE LLENADO DE VALVULA DE
HAKIM. AL MOMENTO DE LA VALORACION PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIGNOS VITALES DENTRO
DE LIMITES NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON PERSISTENCIA DE SU CEFALEA.
PARACLINICOS DE CONTROL CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA EN DESCENSO, HEMOGLOBINA NORMAL.
VALORADA POR UROLOGIA POR REPORTE DE ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS CON ECTASIA PIELOCALICIAL
IZQUIERDA, QUIENES INDICAN QUE EN UROTAC NO SE EVIDENCIA DICHA ECTASIA, NO SE EVIDENCIA
OBSTRUCIONES NI LITIASIS Y CIERRAN IC. , EN CASO DE PRESENTAR FIEBRE POLICULTIVAR. CONTINUAR
MANEJO ANTIBIOTICO ESTABLECIDO. SE EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR
Interpretacion de Examenes: 30/04/2022
CUADRO HEAMTICO CON LEUCOCITOSIS Y NEUTROFILIA EN DESCENSO, HEMOGLOBINA Y PLAQUETAS
NORMALES
Plan de Manejo: MEROPENEN 1 GR CADA 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
LACTULOSA 10 CC CADA 12 HORAS
DIPIRONA 1GR CADA 8 HORAS ** NUEVO***
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
EN CASO DE FIEBRE POLICULTIVAR***

Fecha Descripcion del Resultado

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
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HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 133
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 21 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 30/04/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
R51X CEFALEA Presuntivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: TORRES LLANOS RAUL RICARDO

R . M .: 73526 Medico Especialista
MEDICINA INTERNA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 136
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 22 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 1/05/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 387 MEDICINA INTERNA
Subjetivo: *** EVOLUCION DIARIA MEDICINA INTERNA***INTERNISTA: DRA. RAUL TORRES HORA REVISTA: INTERNO: ZULAY
HEREDIA PACIENTE DE 26 AÑOS CON LOS SIGUIENTES DIAGNOSTICOS:1. IVU1.1 BACTERIURIA ASINTOMATICA2.
HIDROCEFALIA?[Link] ADHESIVA POR HC4. ANTECEDENTE DE INFECCION DE VIAS URINARIAS A
REPETICIONSUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR DE CABEZAA DEL DOLOR DE CABEZA, NIEGA FIEBRE, DIURESIS
Y DEPOSICIONES POSITIVA.
Clasificación Nutricional:
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 0 /0 mm Hg TAM : 0 mm Hg FC : 0 x min FR : 0 x min Dolor Escala Dolor --- Temperatura : 0,0 °C
Glucometria 0 mg/dl S02 S0 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Respuesta Verbal : Respuesta Motora : Glasgow : 0
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL: PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, SIN SIGNOS
DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO:SIMETRICO, MOVIL, SIN ADENOMEGALIAS, SIN INGURGITACION YUGULAR
TORAX: SIMETRICO, EXPANSIBLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
ABDOMEN: GLOBOSO POR PANICULO ADIPOSO, SIN MASAS NI MEGLIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERIONEAL
GU: CON PAÑAL
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS DE
2MM ISOCORICAS NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO, DEMAS
PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA ESPASTICA
DE MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE INFECCION DE VIAS URINARIAS EN MANEJO
ANTIBIOTICO , ANTECEDENETE DE HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION VENTRICULIOPERITONEAL
DESDE HACE 7 AÑOS, SE SOSPECHA DISFUCION DE LA VALVULA POR AUSENCIA DE LLENADO DE VALVULA DE
HAKIM. AL MOMENTO DE LA VALORACION PACIENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, SIGNOS VITALES DENTRO
DE LIMITES NORMALES, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON PERSISTENCIA DEL DOLOR DE
CABEZA, ADEMAS SIN DEPOSICIONES DESDE HACE 3 DIAS POR LO QUE SE INICIA BISACODILO. EN CASO DE
PRESENTAR FIEBRE POLICULTIVAR. CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO ESTABLECIDO HOY DIA TRES . SE
EXPLICA CONDUCTA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
Interpretacion de Examenes: .
Plan de Manejo: MEROPENEN 1 GR CADA 8 HORAS FI: 29/04 HOY DIA 3
ACETAMINOFEN 1GRAMO CADA 6 HORAS
TRAMADOL 50 MG CADA 8 HORAS
BACLOFENO 10 MG CADA 12 HORAS
BISACODILO 1 TABLE CADA 12 HORAS *** NUEVO***
DIPIRONA 1GR CADA 8 HORAS
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
EN CASO DE FIEBRE POLICULTIVAR***

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

R51X CEFALEA Presuntivo

G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 136
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 22 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 1/05/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: TORRES LLANOS RAUL RICARDO

R . M .: 73526 Medico Especialista
MEDICINA INTERNA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 1/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 137
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 22 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 1/05/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
Clasificacion UCI: No Aplica
Especialidad Tratante: 440 NEUROCIRUGIA
Subjetivo: EVOLUCION DIARA NEUROCIRUGIA: PACIENTE DEL GÉNERO 26 AÑOS DE EDAD, CON LOS SIGUIENTES
DIAGNÓSTICOS:1. INFECCION DE VIAS URINARIAS EN TERAPIA ANTIBIOTICA .1.1 ECTASIA PIELOCALICIAL
IZQUIERDA2. HIDROCEFALIA COMUNICANTE 2.1 DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL HACE 7 AÑOS2.2 SOSPECHA
DE DISFUNCION DE VALVULA.3. ANTECEDENTE DE ARACNOIDITIS ADHESIVA. 4. PARAPARESIA ESPASTICA .
[Link]. SUBJETIVO: REFIERE PRESENTA CEFALEA Y NAUSEAS, TOLERA VIA ORAL, DIURESIS PRESENTE, NO
HA PRESENTADO EPOSICIONES
Clasificación Nutricional: Obeso
EXAMEN FISICO
Signos Vitales
TA : 117 / 71 mm Hg TAM : 86 mm Hg FC : 71 x min FR : 17 x min Dolor No Escala Dolor --- Temperatura : 36,2 ° C
Glucometria 0 mg/dl S02 S96 % FI02 0 % Perfusion < 2 seg Estado de Conciencia : Alerta
Apertura Ocular : Espontanea 4 Respuesta Verbal : Orientacion 5 Respuesta Motora : Obedece Ordenes 6 Glasgow : 15
Peso Talla IMC : 0,00

Objetivo: ESTADO GENERAL. PACIENTE EN ACPTABLE CONDICIONES GENERALES, HIDRATADA, ANICTERICA, CON
ESTABILIDAD HEMODINAMICA
CABEZA: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, SIN EDEMAS, LLENADO CAPILAR DE <2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO: ALERTA, ORIENTADA EN 3 ESFERAS, OBEDECIENDO ORDENES SENCILLAS, CON PUPILAS
MIDRIATICAS DE 4 MM NORMORACTIVAS A LA LUZ, CON PARALISIS DE RECTO EXTERNO DEL OJO DERECHO,
DEMAS PARES CRANEALES CONSERVADOS, CON BUEN TONO Y TROFIMOS MUSCULAR, CON PARAPARESIA DE
MIEMBROS INFERIOS DE 2/5 Y 5/5, EN MIEMBROS SUPERIORES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS EN MIEMBOS
INFERIORES DISMINUIDOS DE +/++++, SIN ALTERAICON DE LA SENSIBILIDAD, MARCHA NO VALORADA, SIGNO DE
BABKINSKY POSITIVO, ESPASTICIDAD EN ESCALA ASHWORTH 4/5.
Analisis: PACIENTE DE 26 AÑOS DE EDAD CON IVU Y ANTECEDENETE DE HIDROCEFALIA COMUNICANTE CON DERIVACION
VENTRICULIOPERITONEAL DESDE HACE 7 AÑOS,EN QUIEN SE SOSPECHA DISFUNCION POR AUSENCIA DE
LLENADO DE VALVULA DE HAKIM, SE CONSIDERA DEBE TERMINAR MANEJO ANTIBIOTICO PARA IVU POR PARTE
DE MEDICINA INTERNA, YA FUE VALORADA POR UROLOGIA QUIENES NO EVIDENCIAN ECTASIA EN UROTAC Y
CIERRAN INTERCONSULTA, POSTERIOR A TERMINACIÓN DE MANEJO ANTIBIOTICO DEBE REALIZARSELE
INTERVENCIÓN NEUROQUIRGICA DE REVISION DE DERIVACION VENTRICULOPERITONEAL Y
REPOSICIONAMIENTO, NOS ENCONTRAMOS ESTUIDOS EXTRAINSTITCIOANELS Y TERMINACION DE ANTIBIOTICO
PARA DEFINIR CONDUCTA, DADO QUE NO SE MUEVE DE LA CAMA SE INICIA GASTROPROTECCION Y
TROMBOPROFILAXIS, POR CEFALEA Y NAUSEAS SE AJUSTA ANALGESIA, SE INICIA DIPIRONA SE SUSPENDE
ACETAMINOFEN, SE CONTINUA VIGILANCIA CLINICA NEUROLOGICA, ESTAMOS ATENTOS.
Interpretacion de Examenes: 30/01/2022 NO HAY NUEVOS
Plan de Manejo: ATENTOS A EVOLUCION COMO SERVICIO INTERCONSULTANTE.

INICIAR OMEPRAZOL 40 MG VO AL DIA. **** NUEVO *****

INICIAR ENOXAPARINA 40 MG SC AL DIA. **** NUEVO *****
INICIAR DIPIRONA 1 GRAMO CADA 8 HORAS **** NUEVO *****
SE INICIA BISACODILO 1 TABLETA EN LA NOCHE **** NUEVO *****
SE SUSPENDE ACETAMINOFEN **** NUEVO *****

RESTO IGUAL MANEJO MEDICO.

PENDIENTE REPORTES DE PCR TUBERCULOSIS, IGG E IGG4 PARA PAQUIMENINGITIS, ANTICUERPO HTLV
TOMA DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS.
VIGILANCIA NEUROLOGICA

Fecha Descripcion del Resultado

IMPRESION DIAGNOSTICA CODIGO CIE - 10

CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL TIPO
K590 CONSTIPACION Presuntivo

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]
 HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE Pagina 2/2
HISTORIA CLINICA FOLIO N.
EVOLUCION DIARIA 137
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: KHAREN DANIELA PORTELA LOPEZ Documento / Historia: Cédula_Ciudadanía 1110561821
Edad: 26 Años \ 8 Meses \ 22 Días Sexo: Femenino Estado Civil: Soltero
Fecha Nacimiento: 09/08/1995 Dirección CARRERA 4 BIS SUR N. 24-88 BR LA LIBER Teléfono: 3142467097
Procedencia: IBAGUE Ingreso: 501755 Fecha Ingreso: 22/04/2022 [Link] a.m.
DATOS DE AFILIACION
Entidad: NUEVA EPS S.A SUBSIDIADO Régimen: Subsidiado Estrato: RANGO (B) / ESTRATO 2
Nombre Acudiente: .. Teléfono: . Parentesco: .
Nombre Acompañante: Teléfono:
Fecha de grabación de folio: 1/05/2022 [Link] a.m. Área de Servicios: I18 - 5 PISO ORIENTE FRANCIA - HOSPITALIZACIÓN
GENERAL
G919 HIDROCEFALO, NO ESPECIFICADO Definitivo

N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo

G918 OTROS TIPOS DE HIDROCEFALO Presuntivo

ANTECEDENTES
TIPO FECHA OBSERVACIONES
Alérgicos 04/03/2022 VANCOMICINA
Farmacológicos 22/04/2022 BACLOFEN 10 MG/12 HORAS
Médicos 22/04/2022 PARAPLEJIA ESPASTICA POSTERIOR A VACUNACION PARA COVID EN TTO CON
BACLOFEN
Médicos 22/04/2022 HIDROCEFALIA DESDE HACE 7 AÑOS
Quirúrgicos 22/04/2022 COLOCACION DE VALVULA HAKIM
Quirúrgicos 22/04/2022 COLECISTECTOMIA HACE 12 AÑOS
Inmunológicos 22/04/2022 VACUNAS PARA COVID UNA DOSIS DE JANSEN
Traumáticos 22/04/2022 NIEGA
Médicos 22/04/2022 IVU EN DOS OCASIONES PREVIAS
Ginecobstétricos 22/04/2022 G0P0A0V0 FUM 02/04/2022 CICLOS IRREGULARES
Médicos 22/04/2022 ESTRABISMO DIVERGENTE

Profesional: ALFONSO SARMIENTO MIGUEL ALEJANDRO

R . M .: 16620 Medico Especialista
NEUROCIRUGIA

Fecha de Impresión: domingo, 01 mayo 2022 Usuario: 1090374285

LICENCIADO A: [HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA DE IBAGUE] NIT [890706833-9]