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PATOLOGÍA ABDOMINAL RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA DE
CIRUGÍA URGENCIA
CIRUGÍA
ABDOMINAL TROMBOSIS MESENTÉRICA
Es un padecimiento que ocurre cuando las arterias intestinales sufren una interrupción o una disminución del aporte
sanguíneo. Puede afectar tanto al intestino delgado como al colon, ser segmentaria o difusa y puede ser desde un cuadro leve
y transitorio con afección mural parcial, hasta ser un cuadro grave con infarto transmural de la pared intestinal.
La isquemia intestinal es un padecimiento que afecta principalmente a los pacientes mayores de 60 años, con predominio en
el sexo masculino.
La incidencia de la isquemia intestinal ha aumentado debido al envejecimiento progresivo de la población. Actualmente se
presenta en 1 de cada 1000 ingresos hospitalarios y algunas series reportan hasta el 5% de mortalidad hospitalaria.
La isquemia intestinal es un padecimiento de etiología variable, lo cual ocasiona que las causas, el abordaje, diagnóstico y
tratamiento sean diferentes de acuerdo a su causa y localización.
Existen varios factores de riesgo para presentar Isquemia intestinal como:
Estados protrombóticos:
Deficiencia de antitrombina III.
Anticuerpos antifosfolípidos.
Uso de anticonceptivos orales y hormonales.
Embarazo.
Neoplasias.
Trastornos hematológicos:
Policitemia Vera.
Trombocitosis idiopática.
Hemoglobinuria paroxística nocturna.
Trastornos inflamatorios:
Pancreatitis.
Peritonitis.
Sepsis intra abdominal.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
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Diverticulitis.
Estados postquirúrgicos:
Cirugías abdominales.
Esplenectomía.
Escleroterapia de várices esofágicas.
Cateterismo.
Cirrosis e Hipertensión Portal
Las principales alteraciones en los vasos sanguíneos que pueden ocasionar Isquemia Intestinal son:
Ateroesclerosis.
Arteritis.
Aneurismas.
Infecciones.
Disecciones.
Émbolos arteriales.
Trombosis
En la Isquemia Intestinal Aguda, el principal dato clínico es la presencia de dolor abdominal severo, el cuál puede persistir por
hasta dos o tres horas y el estado clínico del paciente no sugiere otra patología abdominal.
Cuando un paciente presenta dolor abdominal agudo, severo, desproporcionado con respecto a los hallazgos clínicos y con
factores de riesgo debe sospecharse Isquemia Intestinal Aguda.
Aproximadamente 75% de los pacientes muestran leucocitosis con desviación izquierda (bandas). La elevación del dímero-D
resulta sugestiva del padecimiento.
Se presenta elevación de las siguientes enzimas:
Fosfatasa alcalina
LDH
Amilasa
También se puede presentar acidosis láctica, lo cual indica la presencia de necrosis intestinal.
Estudios de Rayos X
La radiografía simple de abdomen puede ser normal o inespecífica. Su principal función es excluir otras causas identificables
de dolor abdominal agudo, incluyendo la perforación y la oclusión intestinal.
Es importante considerar que una radiografía normal no excluye el diagnóstico de Isquemia Intestinal. El hallazgo de asas
dilatadas y la visión de impresiones dactilares (thumbprinting) en el intestino delgado o el colon se presentan en los casos de
infarto intestinal.
Ultrasonido Doppler
Ha demostrado gran utilidad para identificar datos de trombosis esplenoportal o mesentérica; sin embargo, su utilización para
diagnosticar isquemia intestinal de origen arterial se ve limitada por el amplio rango de variabilidad del flujo normal de la
arteria mesentérica superior (300-600 ml/min) y por su incapacidad para detectar estenosis más allá de los segmentos
proximales de la arteria mesentérica superior y tronco celiaco.
El ultrasonido doppler no es considerado como herramienta diagnóstica en la sospecha de Isquemia Intestinal Aguda.
Tomografía computarizada
Es una de las mejores herramientas para el diagnóstico de la trombosis venosa mesentérica.
En todo paciente con dolor abdominal con antecedente de trombosis venosa profunda o hipercoagulabilidad se sugiere
realizar una TAC abdominal.
Tomografía helicoidal
Es considerada como el estudio de elección.
Tiene una sensibilidad del 96%. Hasta en un 60% de los casos es posible identificar en la arteria o vena implicadas el defecto
de repleción correspondiente al trombo o émbolo.
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Cuando la etiología del cuadro es la obstrucción arterial, la respuesta inicial es la vasodilatación reversible del lecho
esplácnico, que en la tomografía se manifiesta como un aumento de la atenuación de la pared de las asas intestinales, visible
tanto en la fase arterial como venosa.
Si la obstrucción persiste puede producirse una vasoconstricción, que en la tomografía condicionará una ausencia del realce
de las asas, engrosamiento, edema mural, disminución de la peristalsis y dilatación de las asas.
Si está ocasionada por una obstrucción venosa se traduce en un engrosamiento más marcado de la pared del asa afectada,
que puede presentar aspecto engrosamiento mural es el más común.
Tomografía Helicoidal-angiográfica
El estudio vascular comprende imágenes en los planos axiales, sagitales y coronales. En un estudio completo es importante
examinar planos en 3D y realizar reconstrucciones de volumen rendering.
Resonancia Magnética-angiográfica
El estudio es similar a la tomografía helicoidal angiográfica; sin embargo, presenta algunas ventajas, como el uso de agentes
paramagnéticos como el gadolinio comparado con los medios de contraste iodados, la posibilidad de adquirir los planos de
imagen en la medida del territorio vascular en estudio. Sin embargo, existe el riesgo de observar turbulencia en las imágenes,
por lo que la severidad de la estenosis puede ser sobreestimada.
Angiografía convencional
Para muchos especialistas es considerado como la elección para el diagnóstico de la Isquemia Intestinal.
Los motivos para realizar la angiografía son dos: la necesidad de obtener un diagnóstico preciso de una lesión vascular y el
manejo terapéutico endovascular de la lesión.
Se debe realizar angiografía en pacientes con sospecha de Isquemia Intestinal no oclusiva en pacientes que no responden al
tratamiento de soporte sistémico.
En los casos de Isquemia Mesentérica Crónica donde los estudios por imagen no son concluyentes o no son accesibles, se
debe realizar angiografía diagnóstica.
Colonoscopía o colon por enema
Está indicada en los casos de Colitis Isquémica, es el método diagnóstico por excelencia; sin embargo, el colon por enema
arroja múltiples imágenes que sugieren la presencia de colitis isquémica. La angiografía mesentérica tiene un papel muy
pobre en el diagnóstico a menos que la porción de colon afectada sea el colon derecho o el paciente presente más dolor que
el habitual, lo que hace sospechar de colitis isquémica.
Se debe descartar Isquemia Intestinal Aguda del tipo no oclusivo cuando el paciente presenta estados clínicos de bajo
gasto cardiaco, en pacientes que consumen sustancias vasoconstrictoras.
Cuando se presentan datos de irritación peritoneal como: distensión abdominal, resistencia muscular y datos
sistémicos de inestabilidad hemodinámica es sugestivo de perforación peritoneal.
En la Isquemia Mesentérica Crónica el paciente presenta dolor abdominal postprandial, existe una pérdida de peso
importante, sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones cardiovasculares.
En pacientes con dolor abdominal, pérdida de peso sin otra explicación especialmente en pacientes con enfermedades
cardiovasculares se debe descartar Isquemia Mesentérica Crónica.
En el caso de la Colitis Isquémica el dolor abdominal puede ser de leve a moderado, también puede presentarse
diarrea, sangrado intestinal bajo con hipersensibilidad abdominal leve a moderada.
Cuando un paciente presenta los siguientes datos: dolor abdominal intenso, distensión, resistencia muscular y datos de
alteración hemodinámica, acompañado de acidosis metabólica refractaria, se debe descartar abdomen agudo, que es
indicativo de Cirugía.
Las claves para un manejo eficiente de este síndrome se sustentan en tres principios: un elevado índice de sospecha clínica,
una adecuada selección de las técnicas de imagen disponibles para realizar el diagnóstico y un conocimiento de los factores
que aumentan la eficacia de la cirugía cuando esta está indicada.
Estabilización hemodinámica
Es esencial, se debe realizar antes de cualquier maniobra invasiva (Cirugía o angiografía). Las medidas básicas incluyen una
adecuada reposición hidroelectrolítica y la restauración del equilibrio ácido-base.
Se debe optimizar la función cardiaca y normalizar de ser posible la hipovolemia, dado que los estados de hipotensión
exacerban la vasoconstricción del territorio asplácnico.
Valorar nutrición parenteral
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Cateterismo arterial percutáneo
Tratamiento invasivo o quirúrgico:
Embolectomía arterial.
Resección del tejido necrótico.
Revascularización.
Angioplastia percutánea.
Laparotomía.
Colocación de Stent.
Con la finalidad de neutralizar los efectos de la translocación bacteriana, se sugiere el uso de antibióticos que cubran
gérmenes anaerobios y gram negativos. Es útil para confirmar el diagnóstico, determinar la estrategia operatoria e iniciar la
perfusión de sustancias vasodilatadoras.
La inyección intraarterial de papaverina resulta de utilidad para aliviar el vasoespasmo, se recomienda utilizar una
concentración de 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr. El tratamiento no puede administrarse en casos de
choque y debe suspenderse de inmediato si aparece una caída repentina de la tensión arterial. Algunas formas de embolia o
trombosis mesentérica pueden beneficiarse además del uso de agentes trombolíticos como la uroquinasa en bolos de
2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000-200,000u. /hr.
Isquemia mesentérica aguda
Tiene una mortalidad promedio del 71% con un rango del 59 al 93%.
Colitis isquémica
En cuadros de infarto mesentérico oclusivo tiene una mortalidad del 90% y en Infarto mesentérico no oclusivo una mortalidad
del 10%.
1. Tratamiento quirúrgico del infarto e isquemia intestinal en el segundo y tercer nivel de atención. Referencia Rápida: Guía de
Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010. http://w w w.cenetec-difusion.com/CMGPC/ISSSTE-358-10/RR.pdf
PARA MÁS INFORMACIÓN VISITA:
2. Clínica. Tratamiento quirúrgico del infarto e isquemia intestinal en el segundo y tercer nivel de atención. Evidencias y
recomendaciones: Guía de Práctica Clínica. MÉXICO: SECRETARÍA DE SALUD. 2010. http://w w w.cenetec-difusion.com/CMGPC/ISSSTE-
358-10/ER.pdf
Angiografía convencional
Para muchos especialistas es considerado como el Estándar de Oro ( Gold standard) o estudio de elección para el
diagnóstico de la Isquemia Intestinal. Los motivos para realizar la angiografía son dos: la necesidad de obtener un diagnóstico
preciso de una lesión vascular y el manejo terapéutico endovascular de la lesión.
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GLOSARIO
Acidosis: es un término clínico que indica un trastorno hidroelectrolitico y que se caracteriza por un pH sanguíneo inferior a
7.35, la acidosis puede ser metabólica o respiratoria.
Embolia: en relación a émbolo, cuando un objeto extraño es capaz de viajar por el torrente sanguíneo, de una parte del
cuerpo a otra, pudiendo provocar la oclusión o bloqueo de un vaso sanguíneo de menor diámetro.
Infarto: a la necrosis isquémica de un órgano (muerte de un tejido).
Isquemia: sufrimiento celular causado por la disminución transitoria o permanente del riego sanguíneo y consecuente
disminución del aporte de oxígeno, de nutrientes y la eliminación de productos del metabolismo.
Mesentérico: en relación al mesenterio, designa una membrana serosa que constituye un repliegue del peritoneo,
principalmente de tejido conjuntivo, que contiene numerosos vasos sanguíneos y linfáticos, con destino a las vísceras
intestinales.
Papaverina: es un compuesto bencilisoquinólico cuyo principal efecto farmacológico, consiste en la relajación del músculo
liso
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Stent: dispositivo médico metálico de forma tubular y uso endoluminal y terapéutico.
Trombosis: es un coágulo en el interior de un vaso sanguíneo, también se denomina así al propio proceso patológico en el
cual, un agregado de plaquetas o fibrina ocluye un vaso sanguíneo.
Vasoconstricción: es el estrechamiento de un vaso sanguíneo.
Vasodilatación: es la capacidad de los vasos sanguíneos de dilatarse mediante estímulos químicos.
Vasopresores: medicamentos que pueden provocar vasoconstricción o dilatación.
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