20/7/2021 Overview of antepartum fetal assessment - UpToDate

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Descripción general de la evaluación fetal antes del parto

Autores: Caroline Signore, MD, MPH, Catherine Spong, MD
Editor de sección: Vincenzo Berghella, MD
Editor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .

Revisión de la literatura vigente hasta:  junio de 2021. | Este tema se actualizó por última vez:  15 de junio de 2021.

INTRODUCCIÓN

Las principales técnicas para la evaluación fetal son la prueba en reposo, el perfil biofísico, el perfil biofísico modificado, la prueba de
esfuerzo por contracciones y el recuento de movimientos fetales. La evaluación del volumen de líquido amniótico (independiente del
perfil biofísico y del perfil biofísico modificado) y la velocimetría Doppler de los vasos fetales y fúngicos proporcionan información
adicional sobre el estado fetal. A pesar del uso generalizado de estas técnicas, existen pruebas limitadas para orientar su uso óptimo o
demostrar su eficacia para mejorar los resultados perinatales.

Este tema proporcionará una descripción general de la evaluación fetal antes del parto. Las discusiones detalladas sobre las diversas
técnicas y su uso y eficacia para mejorar el resultado perinatal en entornos clínicos específicos están disponibles por separado:

● (Consulte "Prueba en reposo y prueba de esfuerzo por contracción" ).

● (Consulte "Prueba de perfil biofísico para la evaluación fetal antes del parto" ).
● (Consulte "Disminución del movimiento fetal: diagnóstico, evaluación y tratamiento" ).
● (Consulte "Evaluación del volumen de líquido amniótico" ).
● (Consulte "Ecografía Doppler de la arteria umbilical para vigilancia fetal" ).

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OBJETIVO

Los objetivos de la evaluación fetal antes del parto son (1) identificar a los fetos en riesgo de muerte intrauterina o desarrollar
complicaciones neurológicas por hipoxia intrauterina lentamente progresiva (crónica) y (2) intervenir para prevenir estos resultados
adversos, si es posible.

BASE FISIOLÓGICA

Las pruebas para la evaluación fetal antes del parto se basan en la premisa de que el feto responde a la hipoxemia lentamente
progresiva (crónica) con una secuencia detectable de cambios biofísicos, comenzando con signos de adaptación fisiológica y
potencialmente terminando con signos de descompensación fisiológica ( Figura 1) [ 1,2 ]. Los estudios en modelos animales apoyan
esta premisa al demostrar que las actividades biofísicas fetales (p. Ej., Frecuencia cardíaca, movimiento, respiración, tono) son sensibles
al oxígeno fetal y los niveles de pH, y los cambios en las actividades biofísicas fetales ocurren en respuesta a, o en asociación con,
hipoxemia y acidemia [ 3 ]. Sin embargo, los parámetros biofísicos fetales pueden verse afectados por factores no relacionados con la
hipoxemia, como la edad gestacional, la medicación materna, el tabaquismo materno, los ciclos de sueño y vigilia fetales y las
enfermedades / anomalías fetales.

Debido a que la secuencia de cambios biofísicos a lo largo del tiempo descrita en la figura no ocurre en el contexto de una agresión
hipoxémica aguda, como un desprendimiento placentario completo, las pruebas periódicas antes del parto rara vez identifican fetos en
riesgo de muerte / complicaciones neurológicas por una agresión aguda y por lo tanto, no brinda una oportunidad de intervención para
prevenir estos resultados adversos.

EFICACIA

La evaluación fetal preparto ha tenido un papel establecido en la práctica obstétrica desde la década de 1970 [ 4 ], aunque su capacidad
para mejorar el resultado del embarazo no ha sido evaluada por ensayos aleatorizados grandes y bien diseñados [ 5 ]. La eficacia se

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basa principalmente en dos líneas de evidencia: (1) estudios observacionales que informaron tasas más bajas de muerte fetal en
embarazos que se sometieron a pruebas fetales que entre los controles históricos con la misma indicación de prueba pero sin pruebas
fetales y (2) igual o menor tasas de muerte fetal en embarazos probados (principalmente de alto riesgo) que en una población obstétrica
general contemporánea no probada (principalmente de bajo riesgo) [ 6-10 ].

Ambas líneas de evidencia tienen limitaciones obvias [ 11]. Dados los múltiples avances en la atención materna y neonatal a lo largo del
tiempo, se puede esperar que las embarazadas contemporáneas tengan mejores resultados en el embarazo que los controles históricos,
y los mejores resultados generalmente no se pueden atribuir a una única intervención evaluada en estudios observacionales. Además, la
baja tasa de muerte fetal en los embarazos probados puede estar relacionada con una atención e intervención prenatal más intensas en
estos embarazos en comparación con los embarazos no probados (efecto Hawthorne). Las pacientes que se someten a pruebas pueden
tener más visitas al proveedor, que son oportunidades adicionales para detectar un problema materno o fetal grave y agudo, y es más
probable que se sometan a la inducción del trabajo de parto, lo que puede reducir sustancialmente el riesgo de muerte fetal, ya que la
muerte fetal solo puede ocurrir en embarazos en curso. .

POSIBLES BENEFICIOS Y DAÑOS

Las lagunas en la evidencia con respecto a la eficacia de las pruebas antes del parto para prevenir la lesión neurológica fetal o la muerte
impiden sacar conclusiones claras sobre los beneficios y los daños de las pruebas antes del parto y una comprensión clara de sus costos.

● Beneficios potenciales:

• Si es eficaz (consulte "Eficacia" más arriba), el beneficio principal sería la capacidad de identificar fetos en los que una
intervención oportuna adecuada evitaría la muerte o los resultados neurológicos adversos.

● Posibles daños:

• El mayor daño serían las pruebas falsas positivas que llevarían al proveedor a una evaluación y / o intervención fetal adicional
innecesaria (en particular, un parto prematuro iatrogénico).

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• Las pruebas falsas negativas que no alertan al proveedor de la necesidad de una evaluación y / o intervención fetal adicional es
otro daño potencial.

• Una preocupación teórica es que la parálisis cerebral y la muerte fetal pueden compartir una vía etiológica común, ya que
tienen algunos factores de riesgo comunes (p. Ej., Restricción del crecimiento fetal, anomalías congénitas, hipoxia fetal) [ 12 ]. Si
es cierto, la identificación y el parto inmediato de los fetos con pruebas prenatales no tranquilizadoras pueden permitir que
aquellos con lesión neurológica que habrían muerto en el útero sobrevivan con un deterioro neurológico permanente.

● Efectos inciertos:

• Se sabe poco sobre los efectos de las pruebas prenatales en los estados mentales maternos. Las pruebas prenatales pueden
provocar ansiedad, pero también pueden ofrecer tranquilidad sobre el bienestar fetal cuando las pruebas son normales [ 13 ].

• Los costos potenciales incluyen el dinero real gastado en las pruebas y su interpretación, los costos de oportunidad del tiempo
que los pacientes y los médicos dedican a las pruebas, y la morbilidad (o incluso la mortalidad) materna e infantil por parto
iatrogénico debido a resultados anormales, especialmente dada la frecuencia de falsos -pruebas positivas.

INDICACIONES PARA LA EVALUACIÓN FETAL

El boletín de prácticas del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) sobre la evaluación fetal antes del parto es el
estándar de buenas prácticas en los Estados Unidos [ 14 ]. El boletín sugiere pruebas antes del parto para embarazos en los que
aumenta el riesgo de muerte fetal antes del parto, lo que el ACOG ha definido como una tasa de mortinatos superior a 0,8 por 1000 y
asociada con un riesgo relativo (RR) o razón de probabilidades de muerte fetal> 2,0 en comparación con los embarazos. sin la condición [
15 ]. Se eligió esta tasa de mortinatos porque es la tasa de falsos negativos del perfil biofísico.

No es posible enumerar todos los entornos clínicos en los que las pruebas de evaluación fetal antes del parto podrían ser útiles para
identificar fetos en riesgo de muerte intrauterina u otras complicaciones de la asfixia. Los entornos clínicos más comunes en los que
normalmente se realizan las pruebas fetales antes del parto se enumeran a continuación y se analizan con más detalle en revisiones
individuales sobre cada tema.
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● Diabetes: diabetes preexistente o gestacional tratada con farmacoterapia. La diabetes gestacional en la que los niveles de glucosa
son normales con la terapia nutricional no parece estar asociada con un mayor riesgo de muerte fetal, por lo que se pueden omitir
las pruebas fetales antes del parto. (Ver "Diabetes mellitus pregestacional (preexistente): problemas obstétricos y manejo", sección
sobre "Evaluación del bienestar fetal" y "Diabetes mellitus gestacional: problemas obstétricos y manejo", sección sobre "Vigilancia
fetal" ).

● Trastornos hipertensivos: hipertensión crónica o hipertensión relacionada con el embarazo. (Ver "Preeclampsia: manejo y
pronóstico", sección sobre "Evaluación del bienestar fetal" e "Hipertensión gestacional", sección sobre "Evaluación fetal" e
"Hipertensión crónica en el embarazo: problemas y manejo antes de la concepción, el embarazo y posparto", sección sobre 'Pruebas
para controlar el bienestar fetal' ).

● Restricción del crecimiento fetal: (consulte "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y tratamiento", sección sobre "Prueba en
reposo y perfil biofísico" ).

● Embarazo gemelar : (consulte "Embarazo gemelar: atención prenatal de rutina", sección sobre "Pruebas fetales antes del parto" y
"Embarazo gemelar : descripción general" ).

● Embarazo postérmino: las pruebas a menudo se inician entre las 41 + 0  y 42 + 0  semanas de gestación, pero pueden iniciarse a la
edad gestacional estimada de 39 + 0 a 40 + 0 semanas en un embarazo con fecha subóptima [ 16 ]. (Consulte "Embarazo
postérmino", sección sobre "Enfoque alternativo: tratamiento expectante con monitorización fetal" ).

● Disminución de la actividad fetal: (consulte "Disminución del movimiento fetal: diagnóstico, evaluación y tratamiento" ).

● Lupus eritematoso sistémico - (Ver "Embarazo en mujeres con lupus eritematoso sistémico", sección sobre "Monitorización
materno-fetal" ).

● Síndrome antifosfolípido - (Ver "Síndrome antifosfolípido: Implicaciones y manejo del embarazo en mujeres embarazadas", sección
sobre "Monitoreo materno y fetal antes del parto" ).

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● Enfermedad de células falciformes: (consulte "Embarazo en mujeres con enfermedad de células falciformes", sección sobre
"Atención prenatal" ).

● Aloinmunización a antígenos de glóbulos rojos - (Ver "Aloinmunización RhD en el embarazo: Manejo", sección sobre 'MCA-PSV ≤1.5
MoMs para la edad gestacional' y "Manejo de aloanticuerpos de glóbulos rojos no RhD durante el embarazo", sección sobre
'Prenatal gestión ' .)

● Oligohidramnios o polihidramnios: (consulte "Polihidramnios: etiología, diagnóstico y tratamiento", sección "Todos los pacientes" y
"Oligohidramnios: etiología, diagnóstico y tratamiento", sección "Tercer trimestre" ).

● Muerte fetal previa (consulte "Muerte fetal : incidencia, factores de riesgo, etiología y prevención", sección sobre "Estrategias para la
prevención de la muerte fetal recurrente" ).

● Rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto: la rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto puede
estar asociada con oligohidramnios y posiblemente con una infección intrauterina subclínica. El objetivo de las pruebas prenatales
en este entorno es el reconocimiento temprano de la infección intraamniótica que requiere el parto. (Ver "Rotura prematura de
membranas antes del trabajo de parto: tratamiento y resultado", sección sobre "Monitorización fetal" ).

Un dictamen del Comité del ACOG sobre las indicaciones para la vigilancia fetal prenatal ambulatoria proporciona una lista de posibles
indicaciones maternas, fetales, placentarias y obstétricas [ 15 ]. Los Criterios de adecuación del Colegio Americano de Radiología para la
evaluación del bienestar fetal también proporcionan una lista amplia de condiciones que el Colegio Americano de Radiología cree que
pueden justificar el uso juicioso de las pruebas de bienestar fetal [ 17 ].

Posibles indicaciones para las pruebas prenatales  : los  datos epidemiológicos sugieren un pequeño aumento del riesgo de muerte
fetal asociado con una serie de afecciones adicionales, que incluyen:

● Edad materna avanzada. (Ver "Manejo del embarazo en mujeres de edad avanzada" ).

● Obesidad. (Ver "Obesidad en el embarazo: complicaciones y manejo materno" ).

● Principales anomalías estructurales del feto [ 18 ] (consulte los temas sobre anomalías individuales).
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● Anormalidades en los resultados del cribado bioquímico materno de trisomía 21 (síndrome de Down) en el primer y segundo
trimestre [ 19,20 ].

Se desconoce si una política de pruebas prenatales en embarazos con estos factores de riesgo puede reducir la incidencia de muerte o
lesión fetal. El uso de pruebas fetales en estos embarazos se decide caso por caso.

TÉCNICAS DE EVALUACIÓN FETAL

Recuento de movimientos fetales  : la  evaluación materna objetiva de los movimientos fetales se basa en la evidencia de que el
movimiento fetal disminuye en respuesta a la hipoxemia fetal [ 21]. Aunque existe una opinión de consenso universal de que los
pacientes con disminución del movimiento fetal deben someterse a una evaluación fetal adicional, la evidencia disponible no respalda
un umbral claro de movimiento fetal o un "límite de alarma" que indique cuándo aumenta el riesgo de muerte o lesión fetal y ensayos
aleatorizados de movimiento fetal. El conteo para la evaluación del bienestar fetal no encontró evidencia concluyente de un beneficio de
esta intervención. La evidencia disponible, así como los enfoques para asesorar a las pacientes embarazadas sobre cómo y cuándo
monitorear la actividad fetal y la evaluación de aquellos con actividad fetal disminuida, se pueden encontrar por separado. (Consulte
"Disminución del movimiento fetal: diagnóstico, evaluación y tratamiento" ).

Técnicas cardiotocográficas

Sin estrés prueba  -  la prueba sin estrés (NST) fue desarrollado como resultado de las observaciones que (1) la presencia de dos o
frecuencia cardíaca más fetal (FHR) aceleraciones durante una prueba de estrés de contracción (CST) a menudo predijo un negativo CST,
y (2 ) la ausencia de aceleraciones en un trazado de la FCF inicial se asoció con resultados perinatales adversos [ 4 ]. Las aceleraciones de
la FCF, espontáneas o provocadas (p. Ej., Por estimulación vibroacústica), son un buen indicador de la función autonómica fetal normal y
la ausencia de acidosis y depresión neurológica. Aunque un metanálisis de ensayos aleatorizados no encontró pruebas claras de que la
cardiotocografía prenatal mejorara el resultado perinatal, la calidad de las pruebas fue baja o muy baja [ 22]. Estos datos, así como la
interpretación y el uso de NST, se describen en detalle por separado. (Consulte "Prueba sin estrés y prueba de esfuerzo por contracción",
sección "Prueba sin estrés" ).

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La principal ventaja del NST sobre el CST es que no requiere una vía intravenosa, oxitocina ni contracciones. Las desventajas son que las
tasas de falsos negativos y falsos positivos son más altas que para el CST (un NST falso negativo es cuando ocurre un mortinato antes
del parto dentro de una semana de una prueba reactiva; un NST falso positivo es una prueba no reactiva que se sigue mediante una
prueba de respaldo normal, como una CST negativa o una puntuación de perfil biofísico alto [BPP]) ( tabla 1) [ 6,23 ]. (Consulte
"Prueba sin estrés y prueba de esfuerzo por contracción", sección "Prueba sin estrés" ).

Prueba en reposo con evaluación del líquido amniótico  : la  evaluación ecográfica del volumen de líquido amniótico (AFV) a
menudo se realiza como un complemento de la NST para mejorar la sensibilidad (es decir, disminuir la tasa de pruebas reactivas falsas
negativas). Solo datos de baja calidad apoyan esta hipótesis. Un pequeño estudio retrospectivo informó que los embarazos con NST
reactivos y un índice de líquido amniótico bajo (0 a 5 cm) tenían un mayor riesgo de paso de meconio y una puntuación de Apgar a los
cinco minutos <7 en el momento del parto en comparación con aquellos con un índice de líquido amniótico normal [ 24 ]. Un estudio en
embarazos postérmino informó una disminución del AFV y las desaceleraciones variables se asociaron con una mayor incidencia de
sufrimiento fetal, incluso cuando el NST fue reactivo, pero el rendimiento de la prueba combinada fue similar a la de cualquiera de las
pruebas solas [25 ]. (Consulte 'Evaluación del volumen de líquido amniótico' a continuación).

Prueba de estrés por contracción  :  la CST se basa en la respuesta fetal a una reducción transitoria del suministro de oxígeno fetal
durante las contracciones uterinas. Si el feto se vuelve hipoxémico (pO 2 arterial fetal por debajo de 20 mmHg [ 26,27 ]), se produce una
desaceleración refleja de la FCF, que puede manifestarse clínicamente como desaceleraciones tardías ( forma de onda 1 y
forma de onda 2). El cambio en la FCF está mediado por quimiorreceptores y barorreceptores fetales y por fibras parasimpáticas y
simpáticas del corazón y los vasos cerebrales. El rendimiento del CST, así como su interpretación y uso, se describen en detalle por
separado. (Consulte "Prueba en reposo y prueba de esfuerzo por contracción", sección "Prueba de esfuerzo por contracción" ).

La CST rara vez se realiza dada la amplia disponibilidad de otras pruebas (p. Ej., NST, BPP) que no tienen sus principales inconvenientes:
la necesidad de estimular las contracciones con oxitocina intravenosa , la contraindicación para inducir contracciones en algunas
condiciones (p. Ej., Placenta previa) y la alta tasa de falsos positivos (es decir, el feto pasa a tolerar el trabajo de parto sin que los cambios
de la FCF requieran intervención). Sin embargo, la tasa de falsos negativos (es decir, la tasa de muerte fetal dentro de una semana de
una prueba negativa) es muy baja ( tabla 1), lo que garantiza una oxigenación fetal adecuada después de un resultado normal de la
prueba [ 28 ].

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Técnicas ecográficas

Perfil biofísico  :  el BPP combina el NST con la evaluación fetal ecográfica asignando puntos a los siguientes parámetros:
movimientos respiratorios fetales, movimientos corporales fetales, movimientos reflejos / tonos / flexión-extensión y AFV ( Tabla 2) [
29 ]. Por lo tanto, esta prueba evalúa indicadores tanto de hipoxia aguda (NST, respiración, movimiento corporal, tono) como de hipoxia
crónica (AFV). La puntuación BPP tiene una correlación lineal directa con el pH fetal ( Figura 2).

El perfil biofísico modificado (mBPP) consiste en el NST como una medida de la oxigenación aguda y la evaluación del AFV como una
medida de la oxigenación a más largo plazo. El mBPP se considera anormal si el NST no es reactivo, no hay una bolsa vertical más
profunda de líquido amniótico ≥ 2 cm o ambos.

Las tasas de falsos negativos para BPP y mBPP son muy bajas, pero las tasas de falsos positivos son altas ( tabla 1) (un BPP o mBPP
falso negativo es cuando ocurre un mortinato antes del parto dentro de una semana de una puntuación alta; un falso positivo es una
puntuación baja seguida de una prueba de respaldo normal). El rendimiento de BPP y mBPP se describe en detalle por separado.
(Consulte "Prueba de perfil biofísico para la evaluación fetal antes del parto" ).

Evaluación del volumen de líquido amniótico  :  en el feto hipoxémico, el gasto cardíaco se redirige al cerebro, el corazón y las
glándulas suprarrenales y se aleja de los órganos menos vitales, como el riñón; la reducción de la perfusión renal conduce a una
disminución de la producción de orina fetal, lo que puede resultar en una disminución del AFV (oligohidramnios) con el tiempo. Esta es
la razón principal para la evaluación de AFV como un complemento del NST y como un componente de rutina del BPP. Se pueden
observar anomalías de la FCF, ya que la compresión del cordón es más probable en el contexto de oligohidramnios. (Ver
"Oligohidramnios: etiología, diagnóstico y tratamiento" ).

El AFV puede evaluarse cualitativa o cuantitativamente. La bolsa única más profunda y el método del índice de líquido amniótico son
métodos de evaluación de uso común y equivalentes en su predicción de resultados adversos en embarazos únicos. La evaluación de
AFV, así como su interpretación y uso, se describen en detalle por separado. (Consulte "Evaluación del volumen de líquido amniótico" ).

Velocimetría Doppler

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Descripción general  : la  medición de las velocidades del flujo sanguíneo en los vasos maternos y fetales proporciona información
sobre el flujo sanguíneo uteroplacentario y las respuestas fetales a los desafíos fisiológicos. El desarrollo vascular anormal de la
placenta, como en la preeclampsia, produce cambios hemodinámicos progresivos en la circulación fetoplacentaria. Los índices Doppler
de la arteria umbilical aumentan cuando el 60 a 70% del árbol vascular placentario está comprometido [ 30 ]; eventualmente, la
impedancia de la arteria cerebral media fetal cae y la resistencia aórtica fetal aumenta para dirigir preferentemente la sangre al cerebro
y corazón fetal [ 31,32]. En última instancia, el flujo telediastólico en la arteria umbilical cesa o se invierte y aumenta la resistencia en el
sistema venoso fetal (conducto venoso, vena cava inferior) [ 2,32-34 ]. Estos cambios ocurren durante períodos de tiempo variables y se
correlacionan con la acidosis fetal [ 35 ].

A diferencia de la mayoría de los otros métodos de evaluación fetal, las pruebas basadas en Doppler se han evaluado rigurosamente en
ensayos aleatorizados. La información derivada de las formas de onda de velocidad varía según el barco específico interrogado. El
Doppler de la arteria umbilical es la técnica Doppler más común utilizada para la evaluación fetal cuando la hipoxemia fetal es una
preocupación. La velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media fetal (MCA-PSV) es la mejor herramienta para predecir la
anemia fetal en embarazos de riesgo.

Umbilical arteria  -  evaluaciones de Doppler de la arteria umbilical son más útiles para el seguimiento de los fetos con restricción
del crecimiento de aparición temprana debido a insuficiencia uteroplacentaria [ 36 ]. El patrón de forma de onda de la arteria umbilical
es compatible con un sistema de baja resistencia: el flujo sanguíneo directo ocurre a lo largo del ciclo cardíaco. Las formas de onda de la
velocidad del flujo de la arteria umbilical de los fetos en crecimiento normal se caracterizan por un flujo diastólico de alta velocidad,
mientras que en los fetos con crecimiento restringido, el flujo diastólico de la arteria umbilical está disminuido, ausente o incluso
revertido en casos graves [ 37 ]. Esta reducción progresiva del flujo diastólico de la arteria umbilical se asocia con un aumento de la
obliteración de las vellosidades terciarias [ 38]. En el feto con restricción de crecimiento, el flujo diastólico final ausente o invertido se
asocia con hipoxemia y acidemia fetal, y una mayor morbilidad y mortalidad perinatal [ 34,38,39 ]. La técnica para el interrogatorio
Doppler de la arteria umbilical, así como la interpretación y el uso del Doppler de la arteria umbilical, se describen en detalle por
separado. (Consulte "Ecografía Doppler de la arteria umbilical para vigilancia fetal" ).

Las guías de práctica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos apoyan el uso de evaluaciones Doppler de la arteria
umbilical en el tratamiento de la sospecha de restricción del crecimiento fetal, pero no en el caso de fetos con crecimiento normal [ 14 ].

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Al monitorear el crecimiento del feto restringido, se debe utilizar el Doppler de la arteria umbilical con la evaluación fetal estándar (NST y
/ o puntuación BPP). En una revisión sistemática de 16 ensayos aleatorizados que incluyeron a más de 10,000 pacientes de alto riesgo
donde la definición de "alto riesgo" varió entre los ensayos, el uso de la ecografía Doppler resultó en una disminución variable en la
mortalidad perinatal (mortalidad perinatal: 1.2 versus 1.7 por ciento, razón de probabilidades 0,71; IC del 95%: 0,52 a 0,98; número
necesario para tratar 203) [ 40 ]. (Ver"Restricción del crecimiento fetal: evaluación y tratamiento", sección sobre 'Arteria umbilical' ).

No hay pruebas sólidas que respalden la evaluación Doppler de la arteria umbilical en entornos distintos a la sospecha de restricción del
crecimiento fetal. En una revisión sistemática de cinco ensayos aleatorizados que incluyeron a más de 14.000 pacientes obstétricas de
bajo riesgo o no seleccionadas, el cribado Doppler de la arteria umbilical de rutina no mejoró los resultados perinatales [ 41 ].

Arteria cerebral media  : la  evaluación Doppler de la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media fetal (MCA-PSV) es la
mejor herramienta para controlar la anemia fetal en embarazos de riesgo, como los afectados por aloinmunización RhD. (Ver
"Aloinmunización RhD en el embarazo: Manejo", sección sobre 'Evaluación de anemia severa usando MCA-PSV en fetos en riesgo' ).

El Doppler MCA está bajo investigación como una herramienta adicional para la evaluación de embarazos complicados por la restricción
del crecimiento. Su uso en este contexto se basa en la premisa de que el flujo sanguíneo sistémico en estos fetos se redistribuye desde
la periferia hacia el cerebro y la medición Doppler de la velocidad del flujo en la MCA fetal puede detectar este efecto de preservación
del cerebro [ 31,42-44 ]. Específicamente, la proporción cerebroplacentaria, calculada dividiendo los índices Doppler de la MCA por la
arteria umbilical, está emergiendo como un predictor potencial de resultados adversos tanto para fetos con crecimiento restringido
como con crecimiento adecuado [ 45 ]. (Ver "Restricción del crecimiento fetal: evaluación y manejo", sección sobre 'Proporción
cerebroplacentaria' ).

Sistema venoso  -  parámetros Doppler venoso puede ser anormal debido a varias anomalías en la función cardiovascular. Estos
incluyen disminución de la distensibilidad y contractilidad cardíacas, elevaciones marcadas de la poscarga cardíaca y anomalías del ritmo
y la frecuencia cardíacos. La utilidad clínica de la velocimetría Doppler venosa es, por tanto, mayor en condiciones fetales con
manifestaciones cardíacas y / o insuficiencia placentaria marcada. Estas afecciones incluyen restricción del crecimiento fetal debido a
insuficiencia placentaria, transfusión de gemelo a gemelo, hidropesía fetal [ 46,47 ] y arritmia fetal. (Ver "Restricción del crecimiento
fetal: evaluación y manejo", sección sobre 'Conducto venoso' y"Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo y secuencia de policitemia

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de anemia gemelar: detección, prevalencia, fisiopatología y diagnóstico" y "Síndrome de transfusión de gemelo a gemelo: manejo y
resultado" y "Arritmias fetales" .)

Las venas precordiales fetales (conducto venoso y vena cava inferior) y la vena umbilical son los vasos evaluados con mayor frecuencia
en la práctica clínica, aunque se han descrito formas de onda de velocidad de flujo para muchos otros vasos venosos. El flujo sanguíneo
en la vena umbilical es continuo en embarazos normales> 15 semanas de gestación. En estados patológicos, como la restricción del
crecimiento fetal, el flujo en la vena umbilical puede ser pulsátil, lo que refleja una disfunción cardíaca relacionada con un aumento de la
poscarga. El conducto venoso regula la sangre oxigenada en el feto [ 48 ] y es resistente a las alteraciones del flujo, excepto en los fetos
con mayor restricción de crecimiento.

Arteria uterina  :  varios investigadores han explorado el uso del Doppler de la arteria uterina para la evaluación fetal del tercer
trimestre en pacientes con embarazos complicados, pero su función en estos entornos no se ha definido claramente [ 49-51]. La
impedancia al flujo de las arterias uterinas normalmente disminuye a medida que avanza el embarazo. El fracaso de la invasión
adecuada del trofoblasto y la remodelación de las arterias espirales maternas se caracteriza por una circulación uterina persistente de
alta presión y una mayor impedancia al flujo sanguíneo de la arteria uterina. Índices de resistencia elevados y / o muescas persistentes
de la arteria uterina entre las 22 y 24 semanas de gestación indican un flujo sanguíneo reducido en el compartimento materno de la
placenta y se han asociado con el desarrollo de preeclampsia, restricción del crecimiento fetal y muerte perinatal [ 52 ]. (Consulte
"Restricción del crecimiento fetal: detección y diagnóstico" y "Predicción temprana de preeclampsia en el embarazo", sección sobre
"Velocimetría Doppler de la arteria uterina" ).

ELECCIÓN DE PRUEBA

Aunque los estudios observacionales han descrito el uso de la prueba sin estrés (NST), la prueba de estrés por contracciones (CST) y la
puntuación del perfil biofísico (BPP) para monitorear embarazos de alto riesgo, ningún método ha sido evaluado en ensayos
aleatorizados bien diseñados, y no está claro qué método, si lo hay, es superior. La elección depende de múltiples factores, incluida la
edad gestacional (hasta el 50 por ciento de los NST no son reactivos en fetos sanos de 24 a 28 semanas [ 53 ]), disponibilidad, deseo de

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biometría fetal o seguimiento de una anomalía congénita, capacidad para controlar la frecuencia cardíaca fetal (p. ej., el NST y el CST
pueden no ser interpretables en un feto con arritmia) y el costo.

La evaluación Doppler de la arteria umbilical debe utilizarse para monitorizar el crecimiento del feto restringido, dada su eficacia
probada para reducir la muerte perinatal en este contexto cuando se utiliza con pruebas fetales estándar (NST, BPP) e intervención
adecuada [ 54 ]. Sólo tiene una capacidad modesta para predecir el compromiso fetal en otros embarazos de alto riesgo [ 55 ]. (Consulte
"Restricción del crecimiento fetal: evaluación y tratamiento", sección sobre "Velocimetría Doppler" y "Ecografía Doppler de la arteria
umbilical para vigilancia fetal" ).

MOMENTO

Las pruebas deben comenzar tan pronto como se identifique un mayor riesgo de muerte fetal y se considerará el parto para beneficio
perinatal si los resultados de la prueba son anormales.

En la población obstétrica general, los datos de observación muestran que la tasa de mortinatos en fetos sin restricción de crecimiento
aumenta significativamente entre aproximadamente 32 y 34 semanas y el término [ 56 ]. Según estos datos y los datos de una gran serie
de embarazos de alto riesgo [ 57-59 ], 32 semanas de gestación se han convertido en un umbral común para el inicio de la evaluación
fetal cuando existe una indicación para la evaluación fetal y el embarazo no se complica por múltiples condiciones de alto riesgo o una
condición fuertemente asociada con la muerte fetal temprana (p. ej., restricción severa del crecimiento). En los últimos escenarios, la
prueba puede iniciarse a cualquier edad gestacional antes de las 32 semanas, cuando se consideraría el parto para beneficio perinatal si
los resultados de la prueba son anormales. (Ver"Prueba en reposo y prueba de esfuerzo por contracción" y "Prueba de perfil biofísico
para la evaluación fetal antes del parto" y "Disminución del movimiento fetal: diagnóstico, evaluación y manejo" .)

SEGUIMIENTO DE EMBARAZOS CON RESULTADOS DE PRUEBA NORMALES

Valor predictivo negativo de un resultado de prueba normal  :  el valor predictivo negativo de muerte fetal intrauterina dentro de
una semana de una prueba normal oscila entre el 99,8 y el 100 por ciento [ 14 ]. Un resultado normal de la prueba en reposo (NST),

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prueba de esfuerzo por contracción o perfil biofísico es tranquilizador de que el feto tiene un riesgo bajo de muerte fetal antes del parto
próximo a la prueba y en ausencia de desarrollo de un trastorno materno o fetal agudo, como desprendimiento de placenta o
compresión del cordón.

Seguimiento de embarazos con un resultado normal y una condición transitoria como indicación para la prueba  :  un único
resultado normal de la prueba sin una prueba de seguimiento es adecuado si la prueba se realizó para una indicación no recurrente en
un embarazo de bajo riesgo (p. Ej., Reactivo) NST después de un accidente automovilístico menor y sin signos de parto o sangrado
vaginal).

Seguimiento de embarazos con resultado normal y condición crónica como indicación de prueba  -  No existen datos de ensayos
aleatorizados en los que basar las recomendaciones para la frecuencia óptima de monitorización fetal (diaria, día por medio, dos veces
por semana, una vez por semana). semana) en embarazos con una indicación continua de pruebas fetales. Estas decisiones se basan en
la opinión de expertos, la experiencia clínica con embarazos de alto riesgo similares y los estándares de la comunidad.

Por lo general, las pruebas se realizan semanalmente en embarazos con un riesgo moderadamente mayor de muerte fetal debido a un
trastorno materno o fetal en curso (consulte 'Indicaciones para la evaluación fetal' más arriba), pero la frecuencia a menudo aumenta de
dos a siete veces por semana:

● Si se produce un cambio en el estado del embarazo (por ejemplo, el percentil de crecimiento fetal cae de 10 º percentil a 3 rd
percentil, el empeoramiento de la preeclampsia).

● En entornos clínicos considerados de muy alto riesgo de muerte fetal (p. Ej., Restricción del crecimiento fetal con flujo diastólico
ausente o invertido, hidropesía fetal, pacientes con preeclampsia con características graves que no se inducen, rotura prematura de
membranas antes del trabajo de parto).

● A las 36 semanas de gestación. A medida que aumenta el riesgo de muerte fetal con el avance de la edad gestacional, las pruebas
pueden comenzar semanalmente a las 32 semanas y luego aumentarse a dos veces por semana a las 36 semanas.

Los fetos con resultados normales se examinan hasta el inicio del trabajo de parto. En ausencia de trabajo de parto espontáneo, la
decisión de continuar con las pruebas antes del parto versus la inducción del trabajo de parto (o el parto por cesárea programado)
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depende de la indicación de la prueba. Por ejemplo, las pacientes con preeclampsia sin características de enfermedad grave nacen de
forma rutinaria a las 37 semanas de gestación (consulte "Preeclampsia: tratamiento y pronóstico", sección sobre "Momento del parto" ).
Las pacientes embarazadas que se someten a pruebas para detectar afecciones solo modestamente asociadas con un mayor riesgo de
muerte fetal, como edad materna avanzada u obesidad sin comorbilidades, pueden preferir la inducción a las 39 semanas de gestación
en lugar de un manejo expectante más pruebas fetales, ya que el riesgo de muerte fetal es menor con la inducción. [ 11 ].

MANEJO DE EMBARAZOS CON RESULTADOS ANORMALES DE PRUEBAS

Es necesario considerar el entorno clínico, como se describe a continuación.

Condición transitoria como causa de una prueba anormal  :  si una afección materna temporal, como cetoacidosis diabética o
broncoespasmo agudo, puede explicar el resultado anormal de la prueba, el tratamiento inmediato de la afección materna también
puede mejorar la oxigenación fetal y conducir a un resultado normal de la prueba en los siguientes casos. pruebas. De manera similar, si
es probable que un medicamento materno afecte el comportamiento fetal o la frecuencia cardíaca, entonces suspender el medicamento
(si es posible) y repetir la prueba cuando los efectos se hayan disipado permitirá una evaluación más clara del estado fetal. Si la prueba
repetida se vuelve normal, el seguimiento es como se describe arriba. (Consulte 'Seguimiento de embarazos con resultados de prueba
normales' más arriba).

Condición crónica como causa de un resultado anormal  :  dada la alta tasa de pruebas positivas falsas ( tabla 1) y el alto valor
predictivo negativo de una prueba normal, un resultado de prueba anormal generalmente va seguido de pruebas adicionales con una
prueba diferente (p. ej., prueba de estrés por contracciones [CST] o perfil biofísico [BPP] después de una prueba sin estrés no reactiva
[NST]) para proporcionar más información sobre el estado fetal. Sin embargo, el juicio clínico debe guiar la toma de decisiones con
respecto al parto versus las pruebas de seguimiento después de un resultado anormal de la prueba, teniendo en cuenta una
combinación de factores, como se describe a continuación.

● Edad gestacional (p. Ej., Umbral más bajo para parto a término versus prematuro).

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● Gravedad de la enfermedad materna y fetal (por ejemplo, bajo umbral para la entrega de hidropesía fetal, para la diabetes con mal
manejo de la glucemia en comparación con buena gestión de la glucemia, o para la restricción del crecimiento fetal en 3 rd percentil
con oligohidramnios y arteria umbilical anormal Doppler de flujo versus 10 ° percentil con volumen normal de líquido amniótico y
flujo Doppler normal de la arteria umbilical).

● La progresión de la enfermedad (por ejemplo, bajo umbral para la entrega cuando el crecimiento fetal cae del 10 º percentil a la 3 rd
percentil frente estable o crecimiento lento pero progresivo).

● Otra información disponible (p. Ej., Umbral bajo para el parto cuando hay desaceleraciones tardías o variables, variabilidad ausente
o una desaceleración prolongada en un NST no reactivo; puntuación de BPP 0 versus 4 o 6; ausencia de aceleraciones en un CST
positivo; restricción del crecimiento intrauterino con ausencia o flujo Doppler inverso en arteria umbilical).

Vía de parto  :  si el parto está indicado por el entorno clínico específico y los resultados anormales de las pruebas, la inducción del
trabajo de parto no está contraindicada. Por ejemplo, después de una CST positiva, hasta el 40 por ciento de los fetos toleran el trabajo
de parto sin cambios en la frecuencia cardíaca fetal que requieran intervención [ 60 ]. De manera similar, una puntuación de BPP de 0/10
no excluye la posibilidad de una prueba de trabajo de parto si la frecuencia cardíaca fetal inicial y la variabilidad son normales y no hay
desaceleraciones. Sin embargo, el parto por cesárea en lugar de un ensayo de inducción suele estar indicado para un rastreo de
categoría III. (Consulte "Trazados de frecuencia cardíaca fetal intraparto de categorías I, II y III: tratamiento", sección sobre "Patrón de
categoría III" ).

En la mayoría de los casos, la decisión de intentar un ensayo de trabajo de parto es un juicio clínico que debe tener en cuenta el
escenario clínico completo, como se describe anteriormente (ver 'Enfermedad crónica como causa de resultado anormal' más arriba), así
como si es probable que el trabajo de parto ser relativamente corto o largo. Un feto con una prueba anteparto anormal debe tener un
monitoreo fetal electrónico continuo durante el trabajo de parto y puede tener un seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal intraparto
normal durante un trabajo de parto corto, pero es posible que no pueda tolerar un trabajo de parto largo. Un trabajo de parto
prolongado es más probable en pacientes nulíparas, en edades gestacionales más tempranas, con estado cervical desfavorable, y en
pacientes multíparas sin partos vaginales previos.

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ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se
proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: vigilancia fetal" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Objetivo: El objetivo de la evaluación fetal antes del parto es identificar al feto que se beneficiará de una intervención temprana,
como la reanimación o el parto en el útero, y así prevenir la muerte fetal o las lesiones neurológicas. (Ver 'Introducción' arriba).

● Base fisiológica: la prueba anteparto se basa en la premisa de que el feto responde a la hipoxemia con una secuencia detectable
de cambios biofísicos ( Figura 1). (Consulte 'Base fisiológica' más arriba).

● Eficacia: la evaluación fetal anteparto ha tenido un papel establecido en la práctica obstétrica desde la década de 1970, aunque su
capacidad para mejorar el resultado del embarazo no ha sido evaluada por ensayos aleatorios grandes y bien diseñados. (Consulte
'Eficacia' más arriba).

● Selección de pacientes: la prueba fetal anteparto está indicada en embarazos en los que aumenta el riesgo de muerte fetal
anteparto. (Consulte 'Indicaciones para la evaluación fetal' más arriba).

● Pruebas:

• Las técnicas para la evaluación del bienestar fetal (prueba sin estrés, prueba de esfuerzo por contracción, perfil biofísico, perfil
biofísico modificado) se describen en la tabla ( tabla 1). (Consulte 'Técnicas de evaluación fetal' más arriba).

• La elección óptima de la técnica (s) para la evaluación fetal no se ha determinado y depende de múltiples factores, incluida la
edad gestacional, la disponibilidad, el deseo de biometría fetal o el seguimiento de una anomalía congénita, la capacidad de
controlar la frecuencia cardíaca fetal y el costo. . La mejor evidencia respalda la evaluación Doppler de la arteria umbilical para
monitorear fetos con restricción del crecimiento de inicio temprano debido a insuficiencia uteroplacentaria, dada su eficacia
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probada para reducir la muerte perinatal en este entorno cuando se usa con pruebas fetales estándar (prueba sin estrés,
puntaje de perfil biofísico) e intervención adecuada . (Consulte 'Elección de la prueba' más arriba).

● Tiempo y frecuencia:

• La evaluación fetal anteparto se inicia en la edad gestacional cuando se identifica un mayor riesgo de muerte fetal y se
consideraría el parto para beneficio perinatal si los resultados de la prueba son anormales. En la mayoría de los embarazos,
esto ocurre a las 32 semanas de gestación. (Consulte 'Sincronización' más arriba).

• Por lo general, las pruebas se realizan semanalmente, pero la frecuencia generalmente aumenta si hay un cambio en el estado
del embarazo o en entornos clínicos que se consideran de muy alto riesgo. (Consulte 'Seguimiento de embarazos con
resultados de prueba normales' más arriba).

● Interpretación : Un resultado anormal de una prueba generalmente va seguido de una prueba adicional con una prueba diferente,
dada la alta tasa de resultados falsos positivos ( tabla 1). También debe tenerse en cuenta el entorno clínico. Si una afección
materna temporal puede explicar el resultado anormal de la prueba, el tratamiento inmediato de la afección materna también
puede mejorar la oxigenación fetal y conducir a un resultado normal de la prueba en las pruebas posteriores. En condiciones
crónicas, el juicio clínico guía el manejo y necesita considerar factores específicos del caso. (Consulte 'Manejo de embarazos con
resultados anormales en las pruebas' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

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