La Medicina Basada en Evidencia:

a más de una década de su existencia

(Primera parte)
• Dr. Carlos Alberto Cuello García1 Estos tres factores en conjunto: la evidencia científica,
la experiencia del médico y los valores individuales
de cada paciente, en función plena para tomar una
Objetivo
decisión en salud, constituyen la mejor definición de
Medicina Basada en Evidencia.2
Definir y hacer una breve introducción a la práctica
clínica basada en evidencias.
Uno de los principales retos de esta disciplina es, pri-
mordialmente, cómo ligar estos factores de manera
Especificar los pasos que el clínico puede seguir para armoniosa y transmitir el conocimiento a través de to-
una práctica basada en evidencias. dos los niveles aplicables, desde la generación de la
evidencia en los trabajos de investigación clínica, pa-
sando por su correcta búsqueda y apreciación por los
Señalar los mitos y concepciones erróneas sobre este
médicos y profesionales de salud, hasta su adecuada
tópico en el ámbito clínico.
aplicación y adherencia por parte de los pacientes
(ver Figura 1). Ciertamente una tarea nada fácil, ya
Introducción que para esto se requiere cambio en actitudes y la
adquisición de nuevas habilidades por parte de los
profesionales de la salud.
El término Medicina Basada en Evidencia (MBE) fue
acuñado por primera vez por Gordon Guyatt en los
anales de Medicina interna a principios de los años Las necesidades de información
noventa;1 sin embargo, el concepto y su uso data de
décadas atrás, con diversas aportaciones de distingui-
Un facultativo en un día regular de práctica clínica se
dos clínicos y epidemiólogos. Desde la idea de Ar-
hace preguntas en 1 ó 2 de cada 3 pacientes que eva-
chie Cochrane de llevar a cabo sumarios por especia-
lúa;3 sin embargo, sólo busca respuesta a éstas en un
lidades de la mejor evidencia disponible para la toma
20% de las ocasiones.4 Las razones de esta conducta
de decisiones, hasta David Sackett de enseñar a los
varían y se refieren a la falta de tiempo, el olvido de la
profesionales de la salud a buscar y evaluar de forma
pregunta misma, o la falta de material para llegar a la
crítica la información médica para así poder aplicar
fuente adecuada. Así también la mala formulación de
estos conocimientos en su práctica clínica diaria.
la pregunta, la pobre metodología de búsqueda o en
sí una mala respuesta pueden orientar hacia un pobre
Todo esto tiene como meta final mejorar la calidad y resultado de una pesquisa dada.
la atención de la salud, tanto de pacientes individua-
les como de la sociedad; dicho de otra manera, llevar
La cantidad de información que un médico debe ma-
a cabo una Medicina sobre la base de la apropiada
nejar es descomunal e inalcanzable. Es ilusorio tratar
investigación científica sin dejar de tomar en cuenta
de leer, filtrar y entender toda la información que sale
los valores propios de cada paciente y la experiencia
día a día. Para darnos una idea, existen alrededor de
del clínico.

1 Director del Centro de Medicina Basada en Evidencia del Tecnológico de Monterrey.

Profesor de Pediatría e Investigación Clínica de la Escuela de Medicina del Tecnológico de Monterrey.

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Figura 1. Fuga de la información que debe llegar al paciente

Desde la fuente de la misma en la parte alta (en base a estudios clínicos primarios o secundarios, por ejemplo metanálisis) alguna información pasa
por el filtrado de la Medicina Basada en Evidencia (F). Conforme se conoce, tiene que pasar por la aceptación y aplicación por parte del clínico;
estar disponible la maniobra o intervención; actuar en la misma y, finalmente, acordar su uso y que el paciente se adhiera al tratamiento. Sólo
un 20% de la información (lo que al final queda) es usada realmente por los pacientes y los médicos debido a “fugas” exacerbadas por la mala
información, mitos y opiniones (adaptado de Glasziou y Haynes).21

2.14 millones de conceptos médicos en el dicciona- Las bases para la práctica basada en evidencias
rio de la librería nacional de medicina (NLM).5 En
Diagnosis Pro® (una base de datos de definiciones
La Medicina Basada en Evidencia es un proceso que
diagnósticas) existen 9,200 diagnósticos descritos;
consta de cinco pasos principales (ver Figura 2):
así, un médico de atención primaria tendría que leer
una entidad clínica al día por 25 años para estar “al
día” en todos estos procesos patológicos. Esto sin Figura 2. Los cinco pasos de la medicina basada en evidencia
contar lo que se va añadiendo, pues sólo en Pubmed
(medline) se agregan 500 mil nuevos títulos al año, es
decir, al día se suman aproximadamente 1,500 nue-
vos títulos, de los cuales sólo 55 son ensayos clínicos
aleatorios; sin considerar el resto de información en
otras bases de datos (i.e., EMBASE, LILACS, CINAHL,
ARTEMISA), se cree que aproximadamente 5 mil títu-
los se agregan diariamente.

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Primer paso: Es la formulación de una pregunta clíni- en la enseñanza clínica y al lado del paciente, con el
ca estructurada (PCE) sobre la base de un problema fin de fomentar el sano escepticismo y la usanza de
real. Para esto se usa el formato PICO, acrónimo que buscar e investigar entre los aprendices.
está formado por la “P”, en base al paciente o pro-
blema de interés; “I”, por la intervención a evaluar (o
Segundo paso: Una búsqueda se hace eficiente cuan-
exposición, en cuyo caso en lugar de una “I” va una
do se sabe qué tipo de información es la que el clí-
“E”); “C”, por comparación contra la cual se evalúa la
nico puede hallar. Para este paso se requiere adquirir
exposición o intervención, aunque a veces esta parte
habilidad y mantenerla mediante la práctica diaria,
puede no existir; y por último, la “O”, de “outcome”,
ya que en la actualidad el clínico puede hallarse so-
o desenlace clínico de interés. Por ejemplo, imagine
brepasado con un mar de datos médicos. En la Figura
que usted atiende en emergencias a un paciente de
3 puede apreciarse la pirámide de la evidencia en
22 años víctima de trauma craneal severo; posterior a
la información, es decir, los tipos de estudios que se
su manejo y estabilización, un colega suyo le sugie-
pueden obtener cuando se inicia la búsqueda. En la
re iniciar corticoesteroides intravenosos para evitar
parte alta existe la evidencia con mayor jerarquía, o
consecuencias y disminuir el edema cerebral; usted
ha escuchado controversia sobre el tratamiento y de- lo que es lo mismo, aquélla con el menor sesgo po-
cide iniciar una búsqueda sobre el tema; para esto sible y de mayor calidad. En la parte baja existen los
requerirá una PCE, la cual, según el formato PICO, estudios con mayor posibilidad de sesgo, menor cali-
quedaría así: dad o de poca relevancia para el clínico o el paciente
a la hora de tomar decisiones.
• P: en pacientes con un trauma craneal severo
Idealmente, la información para ser útil debe presen-
• I: el uso de corticoesteroides (dexametasona, u otros)
tar tres características: 1) validez, es decir, que sea
• C: comparado con placebo (o nada) confiable, veraz, sin sesgo, usualmente es la obtenida
de estudios que se ven en la parte alta de la pirámi-
• O: ¿disminuye la mortalidad total?, ¿disminuye días de; 2) debe ser relevante, es decir, importante para
de hospitalización u otras consecuencias severas? el profesional de la salud y los pacientes, y 3) debe
ser rápida de hallar, que al clínico le lleve el menos
Este formato ayuda a organizar su búsqueda bibliográ- tiempo posible encontrar la información con las cua-
fica en la red. Se recomienda usarlo frecuentemente lidades 1 y 2.

Figura 3. Pirámide de la evidencia que puede hallarse y aplicarse a la toma de decisiones en salud

En la parte alta se encuentran los estudios de menor sesgo y mayor validez.

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El profesional de la salud debe buscar la información Mito: “Se trata de seguir guías clínicas al pie de la letra,
que le sea lo suficientemente útil como para cambiar como receta de cocina”. Este es uno de las concepcio-
su práctica clínica y sus actitudes. A este tipo de in- nes erróneas más citadas por los clínicos,8,9 quienes
formación se le llama POEM (por las siglas en inglés frecuentemente confunden a la Medicina Basada en
“Patient Oriented Evidence that Matters”) o evidencia Evidencia con hacer lo que los textos y artículos mé-
relevante y orientada al paciente. Este tipo de estu- dicos dictan o como sinónimo de las guías clínicas,
dios tan valiosos son, desafortunadamente, los menos sin tomar en cuenta el resto de los factores, es decir,
comunes, y uno de los objetivos de la Medicina Basa- experiencia, habilidad clínica y preferencias del pa-
da en Evidencias es que el clínico pueda encontrarlos ciente.
fácilmente.
Mito: “La MBE denigra a la experiencia médica”. 8,10 Al
Tercer paso: Una vez encontrada la información vie- ver la definición de la misma, se aprecia que la expe-
ne la crítica adecuada y selección de lo que se en- riencia clínica es un valuarte sin el cual no funciona-
contró. Este paso también requiere del entrenamiento ría. La investigación destinada a la práctica clínica no
y la motivación suficiente para poder discernir la evi- es útil si no se cuenta con la experiencia del médico
dencia “buena” de la “mala”. Dependiendo del tipo aplicándola y tomando decisiones con sus pacientes.
de estudio que se halle, es el tipo de crítica que se Es poco deseable un estudiante de Medicina con el
aplicará. Este paso es uno de los principales objeti- artículo médico más reciente que, sin embargo, no
vos de cualquier curso de MBE y se repasará en otros sabe identificar un paciente con gota; así como tam-
fascículos. poco es útil una cuantiosa experiencia en el clínico
que fácilmente puede reconocer un patrón diagnósti-
co de gota con sólo mirar al paciente, mas sin el co-
Cuarto paso: Consiste en la aplicación de la informa- nocimiento más reciente y válido sobre el tratamiento
ción encontrada a la toma de decisiones al lado del de tal condición.
paciente tomando en cuenta sus preferencias y valo-
res, todo esto sobre la base del conocimiento de la
mejor evidencia disponible. Mito: “La MBE ignora los valores y preferencias del pa-
ciente”.11 Esta apreciación se puede desmitificar con
sólo ver el cuarto paso de la práctica basada en evi-
Quinto paso: Consiste en detenerse y ver nuestro dencia (ver Figura 2).
desempeño, o “performance”, es decir, una retroa-
limentación crítica de lo que se ha hecho y cómo
ha funcionado en todos los niveles posibles, desde el Mito: “Es un concepto nuevo, exclusivo para los inves-
paciente, pasando por el clínico hasta el nivel epide- tigadores”.12 Una concepción errónea de la MBE es
miológico en el sistema de salud. pensar que se trata de “hacer investigación clínica”
más que “obtenerla, evaluarla y usarla”.10 Este fenó-
meno es llamado concepto de “torre de marfil” y debe
Qué es y qué no es la MBE: los mitos, críticas ser desechado, ya que es el clínico de primera línea
y limitaciones citadas con más frecuencia el que debe asimilar y proveer de la información a sus
pacientes, no se trata de llevar a cabo la investigación
Como cada innovación, la MBE no se ha visto exen- en sí, se trata de encontrarla, evaluarla correctamente
ta de críticas, muchas veces basadas en miedos y y aplicarla cuando sea correcto. En este rubro tam-
concepciones erróneas. La definición de MBE ya ha bién se cree que sólo los ensayos clínicos aleatorios
sido clarificada por Guyatt y Sackett en múltiples re- y meta-análisis constituyen “evidencia”; si bien es el
ferencias6 y se puede resumir como la práctica de la tipo de evidencia con el menor sesgo posible, mu-
Medicina bajo el auspicio de la mejor evidencia dis- chas veces el profesional de la salud se encontrará
ponible integrando los valores del paciente y la expe- con falta de la misma, y entonces debe saber jerar-
riencia clínica. Sin embargo, las citas sobre lo que no quizar la información recabada para poder emitir un
es la MBE también deben ser consideradas, así como juicio y tomar decisiones
sus frecuentes críticas.7 A continuación se exponen
las más comunes críticas y mitos. Limitación: “No hay evidencia disponible”.13 Esto es un
problema de la profesión médica en general y no de
la MBE, y debe verse como un área de oportunidad

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más que como un obstáculo. Muchos tratamientos, Modo de fabricante o hacedor: Llamado “buscar, cri-
que como clínicos usamos a diario, son pocos susten- ticar y filtrar”; este modo es el ideal y el recomenda-
tables con evidencia sólida. Eventualmente, se lleva- do para entrenar a los profesionales de la salud, ya
rán a cabo estudios que provean de esta información, sean médicos adscritos, residentes o estudiantes de
y mientras eso ocurre, debe despertar nuestra curio- Medicina o enfermería. Consiste en aplicar al menos
sidad científica, y si el clínico así lo desea y tiene la los primeros cuatro pasos de la MBE, idealmente los
motivación, puede llevar a cabo o fomentar la rea- cinco, de la Figura 2. Requiere obviamente de mayor
lización de estudios clínicos en nuestra comunidad; entrenamiento para buscar, filtrar, encontrar y criticar
esto sin duda conllevaría a un incremento en nuestra la literatura gris existente, por lo tanto mayor esfuerzo
producción científica; una actitud deseable que tanta y tiempo.
falta hace en Latinoamérica.
Modo de usuario: “buscar lo ya filtrado”: Es decir, no
Limitación: Existen barreras para aplicar la MBE y para se usa el paso tres del proceso en la Figura 2 y el clíni-
practicar una Medicina de alta calidad. Estos problemas co sólo busca en las bases secundarias (en el pico de
tampoco son únicos de la MBE, sino de la práctica la pirámide de la Figura 3), donde otros autores clí-
médica en general. Es bien conocida la iniquidad en nicos ya han buscado la información sobre preguntas
materia de salud en México y Latinoamérica,14 la di- comunes en la práctica y ya han hecho el trabajo de
ficultad para llevar a áreas difíciles y al lado del pa- filtrado (por ejemplo, en BestBETS, Cochrane, CATs)
ciente la información y la atención de calidad puede dando respuestas con la mejor evidencia disponible.
y debe abordarse mediante programas multidiscipli-
narios.
Modo replicante: “replicar lo que hacen los exper-
tos”: Esto es lo menos recomendado, pero utilizado
Limitación: Hay poco tiempo y recursos y se requiere en situaciones con muy poco tiempo (por ejemplo,
aprender nuevas habilidades. Además de actitudes, la emergencias) y no se usan los pasos dos y tres del
adquisición de habilidades necesarias para practicar proceso.
la MBE (buscar y criticar la evidencia) es necesaria
y por demás deseable en el clínico y por el clínico,
Conclusiones
según encuestas a los mismos en otros países.15,16

Cada día hay may pacientes deseosos de ayuda e in-

Limitación: No hay evidencia de que la MBE funcione.
formación que, en un mundo globalizado y con un
Esta pregunta tiene su truco y ha sido una de las ma-
flujo vertiginoso de datos, quieren tomar decisiones
yores críticas. Desde sus inicios era casi imposible
sobre la base de sustentos fuertes junto a sus médicos
demostrar un beneficio neto mediante estudios alea-
de cabecera.
torios entre grupos a los que se les provea de “evi-
dencia” contra grupos ajenos a la misma, algo que no
sería ético de inicio y tendría primero que vencer los En este mar de información ¿cómo encontrar y filtrar
obstáculos del tamaño de muestra, sesgo y cegamien- lo que realmente nos interesa? Es sin duda una tarea
to con los que un estudio así tendría que contar, entre que requiere por nuestra parte un cambio de actitud,
otras características. Sin embargo, cada vez existen la introspección y humildad suficiente para reconocer
más ensayos en los que se evalúa la enseñanza de la necesidad de información. Así también requiere de
la MBE y su efecto en las prácticas médicas y en los aprender nuevas habilidades y practicarlas a diario.
pacientes.17,18,19 La formulación de preguntas sobre las condiciones
de nuestros pacientes puede asimilarse como un sano
proceso de educación médica continua.
Cómo practicar una medicina basada en evidencia

Lo cierto es que la Medicina Basada en Evidencia está

La Medicina Basada en Evidencias es un proceso que
aquí para quedarse20 y se ha convertido en un nuevo
puede aplicarse a la práctica clínica en tres formas,7
paradigma de enseñanza y práctica de la Medicina,
dependiendo de las habilidades y disponibilidad del
en un mundo aún lleno de incertidumbres, mitos,
profesional de la salud:
prácticas clínicas empíricas y pacientes deseosos de
ayuda e información a la hora de tomar decisiones.

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Correspondencia:
Dr. Carlos Alberto Cuello García
Email: [email protected]

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