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Estrategias Básicas de
Cognitivo Conductual
Terapia
Amy Wenzel, PhD, ABPP

PALABRAS CLAVE

Estrategia Reestructuración cognitiva Activación conductual Exposición

Aprendizaje inhibitorio Resolución de problemas

PUNTOS CLAVE

La terapia cognitiva conductual es una intervención psicoterapéutica activa, estratégica y sensible al tiempo.

La reestructuración cognitiva ayuda a los pacientes a identificar, evaluar y modificar pensamientos y creencias
desadaptativos asociados con la angustia emocional.
La activación conductual ayuda a los pacientes a aumentar la participación en actividades que brindan una
sensación de logro y placer.
La exposición permite a los pacientes ansiosos tener un contacto sistemático con los estímulos y situaciones
temidos, superando la evitación y la confianza en el comportamiento ritualista para neutralizar la ansiedad.
La resolución de problemas enseña a los pacientes habilidades sistemáticas para abordar los problemas de la
vida y superar las actitudes inútiles sobre los problemas.

ESTRATEGIAS BÁSICAS DE LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

La terapia cognitiva conductual (CBT) es un enfoque de tratamiento activo, centrado en el

problema y sensible al tiempo que tiene como objetivo reducir la angustia emocional y aumentar
el comportamiento adaptativo en pacientes con una serie de problemas de salud mental y de
ajuste. Los terapeutas cognitivo-conductuales brindan intervenciones de manera estratégica, de
modo que las intervenciones (1) surgen de la formulación personalizada del caso de la
presentación clínica del paciente, (2) se brindan de manera colaborativa con el paciente, (3)
están diseñadas para moverse los pacientes hacia adelante y directamente hacia el cumplimiento
de sus objetivos de tratamiento, y (4) se analizan en su totalidad para que su eficacia pueda
evaluarse con "datos" recopilados por el paciente.1 Por lo tanto, las estrategias básicas de la
TCC son eficientes, enfocadas y apuntado

Divulgaciones: Ninguna.
Wenzel Consulting, LLC y Facultad de Medicina de la Universidad de Pensilvania, 1062 Lancaster Avenue,
Suite #24, Bryn Mawr, PA 19010, EE. UU. Dirección de correo electrónico: [email protected]

Psiquiatra Clin N Am - (2017) --- http://

dx.doi.org/10.1016/j.psc.2017.07.001 0193-953X/17/ª psych.theclinics.com
2017 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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2 Wenzel

Históricamente, el enfoque de la TCC ha estado en dos dominios psicológicos: la cognición

y comportamiento De acuerdo con la teoría que subyace a la TCC, desadaptativa o inútil
la cognición se encuentra en el corazón de la comprensión de la psicopatología.2 Los pacientes con depresión,
por ejemplo, a menudo se caracterizan por una "tríada cognitiva negativa", tal que
tienen creencias negativas sobre sí mismos, el mundo y el futuro que refuerzan
y perpetúan su alteración del estado de ánimo . 3 Se sigue entonces, que una estrategia cognitiva básica
en la TCC sería ayudar a los pacientes a modificar esos pensamientos negativos como un vehículo para mejorar
su estado de animo Hoy, esta estrategia, llamada reestructuración cognitiva, es central en el
TCC, aunque cabe señalar que las derivaciones contemporáneas de la TCC promueven enfoques cognitivos
alternativos, como distanciarse de los pensamientos en lugar de
cambiándolos.4 Las estrategias conductuales en la TCC se centran en superar la evitación,
participar en conductas prosociales y lograr el autocuidado. Por ejemplo, la activación del comportamiento para
la depresión ayuda a los pacientes a involucrarse más activamente en sus vidas,
Considerando que la exposición por ansiedad, obsesivo-compulsivo y relacionados, y trauma y
Los trastornos relacionados con el estrés ayudan a los pacientes a extinguir las respuestas de miedo al tener
un contacto sistemático con los estímulos y situaciones temidos. Además, la mayoría de los pacientes que se
presentan para el tratamiento se enfrentan a una serie de problemas de la vida, por lo que una solución de problemas
Se puede adoptar una estrategia usando técnicas cognitivas para ayudar a los pacientes a ver los problemas.
de manera adaptativa y técnicas conductuales que les permitan implementar soluciones
a sus problemas. Aunque existen muchas estrategias adicionales utilizadas por los
Para los terapeutas conductuales, estas cuatro, la reestructuración cognitiva, la activación conductual, la
exposición y la resolución de problemas, se encuentran entre las estrategias más fundamentales para este
trabajo y son los que se comentan en este artículo.

REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

La reestructuración cognitiva es el proceso mediante el cual los médicos ayudan a los pacientes a reconocer,
evaluar y, si es necesario, modificar el pensamiento inadaptado o inútil. Los terapeutas conductuales cognitivos
aplican la reestructuración cognitiva a los pensamientos específicos de la situación.
que surgen en momentos de estrés o adversidad (llamados pensamientos automáticos) , así como a las
creencias subyacentes negativas. Considere a un paciente que describe un incidente perturbador en
que su hijo no fue invitado a la fiesta de cumpleaños de otro niño. Ella informa los pensamientos automáticos,
“Esto es mi culpa. A la madre del niño no le gusto. No es sorprendente que experimente una serie de emociones
negativas, que incluyen culpa, vergüenza y
tristeza. Un terapeuta cognitivo conductual usaría la reestructuración cognitiva para ayudar
entender el papel que juega su pensamiento en su afecto negativo, considerar otros
razones por las que su hijo podría no haber sido invitado a la fiesta, reconozca que su
invitan a su hijo a muchas otras fiestas de cumpleaños y evalúan cuán catastrófica es realmente esta situación.
El terapeuta cognitivo conductual también estaría alerta a los temas en el
Pensamientos automáticos que significarían una creencia subyacente negativa, como "Soy indeseable" o "Soy
desagradable". Luego, el terapeuta trabajaría, con el tiempo, para cambiar esa creencia negativa a una que sea
más razonable y equilibrada (p. ej., "Soy tan simpático como yo".
todos los demás."). Esta sección describe tres pasos para implementar
reestructuración, así como varias técnicas y herramientas específicas para lograr
El objetivo de la reestructuración es modificar el pensamiento desadaptativo o inútil.

Identificar el pensamiento desadaptativo

La mayoría de los terapeutas cognitivo-conductuales comienzan centrándose en la reestructuración cognitiva

de los pensamientos automáticos y, con el tiempo, utilizan este trabajo para desarrollar hipótesis sobre la
naturaleza de las creencias subyacentes que se beneficiarían de la reestructuración cognitiva más adelante.
curso de tratamiento. Para identificar los pensamientos automáticos, los terapeutas cognitivo-conductuales
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Estrategias Básicas de la Terapia Cognitivo Conductual 3

hacer preguntas a sus pacientes como, "¿Qué estaba pasando por tu mente en esa situación?" y “¿Qué
significó esa situación para ti?”. Aunque estas preguntas parecen
sencillo, se necesita práctica de muchos pacientes para ir más allá de la mera descripción de
la situación (p. ej., “Mi hijo no se unirá a sus amigos en la fiesta”) o una reacción de tipo superficial que no
se puede reformular fácilmente (p. ej., “¿Qué está pasando aquí?”) a la situación fundamental.
significado que da cuenta de la mayor variación de su angustia emocional (por ejemplo, "Esto es
mi culpa. A la madre del niño no le gusto.”). Los terapeutas cognitivo-conductuales trabajan
con pacientes en sesión para identificar pensamientos automáticos asociados con situaciones perturbadoras
que han experimentado recientemente, y se alienta a los pacientes a continuar
esta práctica entre sesiones mediante el registro prospectivo de situaciones perturbadoras, pensamientos
automáticos y reacciones emocionales que los acompañan.
Como se mencionó anteriormente, las creencias subyacentes a menudo se pueden discernir examinando
los temas que impregnan los pensamientos automáticos. Pensamientos automáticos que reflejan temas
de rechazo social a menudo se asocian con creencias como "Soy indeseable", "No soy agradable" o "No
soy digno de ser amado". Los pensamientos automáticos que reflejan temas de deficiencias personales a
menudo se asocian con creencias como "soy inadecuado" o "soy un fracaso".
Los pensamientos automáticos que reflejan un sentido de autodesprecio a menudo se asocian
con creencias como “no valgo nada” o “soy una carga”. Pensamientos automáticos que reflejan un
sensación de amenaza a menudo se asocian con creencias como "soy vulnerable", "no puedo
hacerle frente” y “El mundo es peligroso”. Además de examinar temas asociados
con pensamientos automáticos, los terapeutas cognitivo-conductuales también usan la flecha hacia abajo
técnica para identificar creencias subyacentes,5 de modo que prueben el significado asociado
con pensamientos automáticos varias veces hasta que no haya significado más fundamental que el que ha
sido identificado. Por ejemplo, en el caso de que se esté
seguido hasta este punto, el terapeuta cognitivo conductual podría preguntar: "¿Qué sería
¿Qué significa si a la madre no le gustas? El paciente podría responder con, “Significa
que mi hijo y yo no tendremos muchos amigos”. El terapeuta podría responder más
con, “¿Qué diría de ti que tienes pocos amigos?” El paciente podría
responda con una afirmación que apunte a la creencia subyacente: “Soy totalmente indeseable.
Nadie me quiere." Los terapeutas conductuales cognitivos también están atentos a los casos en los que
Los pacientes demuestran un afecto significativo mientras se involucran en la reestructuración cognitiva (por ejemplo,
llanto, temblores, aversión al contacto visual), como suelen indicar las muestras de afecto
que un paciente ha llegado a una creencia subyacente poderosa y perturbadora.

Evaluación del pensamiento desadaptativo

Los terapeutas cognitivo-conductuales no asumen automáticamente que los pacientes

el pensamiento es disfuncional; más bien, alientan a sus pacientes a evaluar críticamente
su pensamiento para garantizar que sea lo más preciso y equilibrado posible. La forma más común de
evaluar el pensamiento desadaptativo es usar preguntas socráticas o preguntas abiertas que permiten a
los pacientes examinar todos los aspectos de su pensamiento y dibujar
conclusiones sobre su exactitud y utilidad. La entrega de preguntas socráticas
facilita el proceso de empirismo colaborativo, en el que el terapeuta y el paciente,
juntos, adopten un enfoque científico para examinar el pensamiento del paciente y saquen conclusiones
sobre la base de la evidencia o los “datos” recopilados.
Se puede plantear cualquier pregunta para evaluar el pensamiento desadaptativo en el espíritu del
empirismo colaborativo; porque el estilo de pensamiento de cada paciente es único, no hay dos cursos de
El cuestionamiento socrático para lograr los objetivos de la reestructuración cognitiva se parecerá. Una
de las líneas de preguntas más comunes utilizadas por los terapeutas cognitivo-conductuales es
Pedir a los pacientes que examinen la evidencia fáctica que apoya y no apoya la
pensamientos y creencias que han identificado. En muchos casos, los pacientes encuentran que
hay muy poca evidencia fáctica que respalde el pensamiento asociado con
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4 Wenzel

estrés emocional. La reatribución es una técnica socrática en la que los pacientes consideran la
amplia gama de explicaciones para un evento perturbador que experimentaron, en lugar de
centrándose únicamente en algo que está mal con ellos o algo malo que ellos
hizo. A los pacientes que luchan contra la ansiedad se les puede preguntar acerca de lo mejor, lo peor y
resultados más probables de situaciones en las que perciben una amenaza, con la idea de que
En la mayoría de los casos, el resultado más probable está mucho más alineado con el
lo mejor que puede pasar que con lo peor que puede pasar. Estos pacientes también pueden
contemplar cuán malo sería realmente el resultado del peor de los casos y cómo
hacer frente si realmente ocurrió. Los pacientes que tienen problemas para distanciarse de sus
pensando en una situación perturbadora se le puede preguntar qué le dirían a un amigo en ese
situación, como en muchos casos, lo que le dirían a un amigo es muy diferente de lo que
se están diciendo a sí mismos. Para evaluar la utilidad de su pensamiento, los pacientes
pueden considerar las ventajas y desventajas de aferrarse a sus pensamientos y
creencias o los efectos de seguir pensando como son frente a cambiar su forma de pensar.
Estas preguntas socráticas se pueden utilizar al servicio de la modificación de creencias, así como
la modificación de los pensamientos automáticos. Sin embargo, el cambio de creencias tiende a ocurrir más
gradualmente con el tiempo, por lo que la evaluación de las creencias subyacentes generalmente ocurre durante el
curso de varias sesiones. Una forma de lograr este objetivo es animar a los pacientes a
mantener un registro de datos positivos, de modo que, de manera prospectiva, registren eventos y sucesos de
sus vidas que respalden una creencia nueva y más equilibrada. Se espera que el
la acumulación de evidencia que apoya la nueva creencia facilitará la evaluación crítica
del grado en que la antigua creencia es verdaderamente precisa. La modificación de creencias también puede ser
logrado por poderosas técnicas experienciales en la sesión, como cuando los pacientes
realizar un juego de roles en el que ellos, a su edad actual, imparten sabiduría sobre sí mismos
en momentos clave en sus años de juventud cuando las creencias subyacentes desadaptativas estaban siendo
formado. Los pacientes que participan en estos ejercicios a menudo aprenden que las experiencias negativas
que les sucedieron no se debieron a defectos personales, sino a circunstancias fuera de su control y que eran
muy hábiles para sobrevivir a esas experiencias.
experiencias.

Modificación del pensamiento desadaptativo

Si, sobre la base de las preguntas socráticas, los pacientes concluyen que su pensamiento es inexacto o inútil,
los terapeutas cognitivo-conductuales trabajan con ellos para desarrollar
una respuesta adaptativa, o una declaración nueva y más equilibrada que tenga en cuenta la
datos que surgen del interrogatorio. La respuesta adaptativa no es simplemente una perogrullada como "Todo
estará bien", ya que tal declaración probablemente no sería creíble en
momentos de angustia emocional. En cambio, la respuesta adaptativa suele ser varias oraciones.
largo, abordando la variedad de evidencia inconsistente con el pensamiento automático original,
las otras explicaciones de una situación perturbadora, la probabilidad de que se produzca el peor de los casos, la
forma específica en que el paciente afrontaría el peor de los casos,
y así. Las respuestas adaptativas efectivas son aquellas que están asociadas con una
reducción de la angustia emocional asociada, en relación con el pensamiento automático original,
y son lo suficientemente convincentes y creíbles como para reducir la angustia emocional en instancias posteriores
en las que se vuelve a identificar el pensamiento automático original. Las creencias subyacentes que finalmente
se modifican lo hacen después de la aplicación de varias creencias.
técnicas de modificación a lo largo de varias sesiones.

Herramientas y técnicas

Quizás la herramienta más conocida para facilitar la reestructuración cognitiva es el registro de pensamientos,
que, en su forma original, es una hoja de papel con columnas en las que los pacientes registran algunas palabras
sobre situaciones perturbadoras que experimentaron en sus vidas, el
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Estrategias Básicas de la Terapia Cognitivo Conductual 5

pensamiento(s) automático(s) clave asociado(s), y sus experiencias emocionales (y la

intensidad de esas experiencias emocionales). Con el tiempo, los registros de pensamientos
se vuelven más elaborados, de modo que los pacientes pueden registrar una respuesta
adaptativa y el resultado de adoptar las respuestas adaptativas (p. ej., como una reducción en
la intensidad emocional, un curso de acción diferente que tomarían). Los pacientes completan
entradas en el registro de pensamientos en la sesión a medida que adquieren habilidades en la
reestructuración cognitiva, y mantienen el registro de pensamientos como tarea entre sesiones.
Aunque muchos profesionales creen que el registro de pensamientos es sinónimo de
reestructuración cognitiva, o incluso de TCC, en realidad existen varias otras herramientas que
facilitan la reestructuración cognitiva. De hecho, en la era de la tecnología, muchos pacientes
prefieren no registrar su trabajo de reestructuración cognitiva en una hoja de papel (y les resulta
engorroso), y en su lugar registran su trabajo en una de las muchas aplicaciones de teléfonos
móviles disponibles para este propósito. . Otros pacientes, como los que tienen tendencias
suicidas o los que tienen un trastorno de pánico, experimentan episodios de afecto intenso que
reducen su atención a los síntomas e interfieren con su capacidad para aplicar la lógica y la
razón sistemáticas.6,7 Es difícil para estos pacientes usar un registro de pensamientos en los
momentos de angustia que más necesitan para aplicar la reestructuración cognitiva. En estos
casos, pueden crear tarjetas de afrontamiento, que son fichas o tarjetas de presentación que
contienen un pensamiento automático recurrente y una respuesta adaptativa convincente y
creíble que se puede consultar en un momento de necesidad. Algunos pacientes informan que
creen en las respuestas adaptativas "intelectualmente", pero que no las creen "emocionalmente".
En estos casos, pueden trabajar con su terapeuta para idear un experimento de comportamiento,
de modo que diseñen una forma de "probar" una predicción negativa que están haciendo en su
propio entorno, por ejemplo, probando si realmente serán rechazados por alguien con quien les
gustaría pasar más tiempo. Además, los objetivos de la reestructuración cognitiva se pueden
lograr simplemente a través de una conversación entre el paciente y el terapeuta cognitivo
conductual en sesión.

Eficacia
Sorprendentemente, existe una escasez de investigación sobre la eficacia de la reestructuración
cognitiva por sí sola; por lo general, se evalúa en el contexto de paquetes completos de
tratamiento de TCC, de los cuales es un componente importante. Una excepción8 demostró
que por cada aumento de desviación estándar en el uso de preguntas socráticas con cualquier
paciente deprimido, hay una disminución correspondiente de aproximadamente 1,5 puntos en
el Inventario de Depresión de Beck-II9 completado en el momento de la sesión siguiente.
Además, la investigación sobre el enfoque más amplio de la reevaluación cognitiva, o una
estrategia en la que las personas reinterpretan el significado de un estímulo para alterar su
respuesta emocional,10 sugiere que tiene éxito en la reducción del afecto negativo en entornos
experimentales.11,12 Sin embargo, hay Hay evidencia de que los paquetes completos de TCC,
incluida la reestructuración cognitiva, no son más efectivos que dos de las estrategias
conductuales descritas en las sesiones posteriores: (1) activación conductual,13,14 y (2)
exposición.15 Los terapeutas cognitivo-conductuales son incentivados a implementar la
reestructuración cognitiva cuando esté indicada sobre la base de la formulación individualizada
de la presentación clínica del paciente y a comportarse como “científicos-practicantes”,
recopilando “datos” sobre la eficacia de la reestructuración cognitiva a lo largo del tiempo para
verificar su inclusión en un paquete de tratamiento cognitivo conductual para cualquier paciente.

ACTIVACIÓN COMPORTAMENTAL

La teoría conductual de la depresión de Peter Lewinsohn16 se desarrolló en la década de 1970,

casi al mismo tiempo que la terapia cognitiva de Aaron T. Beck. Según Lewinsohn
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6 Wenzel

Según la teoría del comportamiento, la depresión puede explicarse por la falta de refuerzo
positivo contingente a la respuesta en la vida de uno. Esto significa que los pacientes están
recibiendo poca recompensa de su entorno, particularmente la recompensa que obtienen por su
propio esfuerzo. Como resultado, las personas deprimidas a menudo se retiran, se aíslan y
reportan una sensación de impotencia. La activación conductual es una estrategia de TCC
conductual que ayuda a los pacientes a volver a participar activamente en sus vidas haciendo
cosas que les permitan cuidarse a sí mismos; contribuir con sus familias, sus profesiones y la
sociedad en general; y traerles una sensación de logro y placer.
Lewinsohn y Graf17 desarrollaron un tratamiento conductual para la depresión basado en
estos principios, y AT Beck y colegas3 incluyeron la modificación del comportamiento en su ahora
clásico manual de tratamiento de la depresión con TCC. Sin embargo, el término “activación
conductual” no se usó hasta finales de la década de 1990, cuando Neil Jacobson y sus colegas13
evaluaron el único componente conductual de la TCC para la depresión (es decir, activación
conductual) con la activación conductual más la reestructuración cognitiva de los pensamientos y
pensamientos automáticos. con un paquete completo de TCC, que consiste en activación
conductual, reestructuración cognitiva de pensamientos automáticos y reestructuración cognitiva
de creencias. Los resultados de su investigación, así como un impresionante ensayo clínico de
seguimiento en el que se manualizó la intervención de activación conductual completa,14
demostraron que la activación conductual se considera un tratamiento tan potente para la
depresión como lo es un paquete completo de TCC. En esta sección, describo dos componentes
de la activación conductual que se incluyeron en los primeros paquetes de TCC para la depresión,
y luego elaboro técnicas específicas adicionales incorporadas en los protocolos contemporáneos de activació

Monitoreo de actividad
El seguimiento de la actividad se refiere a un ejercicio en el que los pacientes realizan un
seguimiento de las actividades en las que participan cada hora durante el período entre sesiones.
Además de registrar sus actividades, califican los grados de dominio (o sentido de logro) y placer
que obtienen de estas actividades. Al final del día, los pacientes brindan una calificación general
de su nivel de depresión. Se espera que los pacientes observen una asociación inversa entre el
grado de dominio y placer que obtienen de sus actividades y su nivel de depresión del día, lo que
servirá como ímpetu para retomar actividades más significativas en sus vidas.

Programación de actividades

Los pacientes utilizan los resultados del seguimiento de la actividad para determinar los días y
momentos de su vida en los que podrían trabajar en actividades asociadas con una mayor
sensación de dominio o placer (que, a su vez, se esperaría que tuvieran un estado de ánimo de
vida y un efecto antidepresivo). efecto). La programación de actividades es un mecanismo por el
cual los pacientes determinan cuándo planean participar en estas actividades. Cuando los
pacientes hacen planes para programar algunas actividades asociadas con una sensación de
dominio o placer, nuevamente hacen un seguimiento de su nivel de actividad para la semana,
reconociendo las actividades programadas en las que participaron, califican el nivel de dominio y
placer asociado con sus actividades diarias y proporcionar una calificación general de depresión
al final del día. Se espera que la programación de actividades produzca una mejora en el estado
de ánimo y que persista una mayor participación cuando los pacientes observen los "datos" que
recopilaron, lo que indica que se sienten mejor cuando participan más activamente en actividades
que les dan una sensación de dominio o Placer.

Técnicas Contemporáneas
En su marco contemporáneo, la activación conductual se refiere a un conjunto de técnicas que
se han incorporado a los protocolos de tratamiento por derecho propio, incluso sin la
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Estrategias Básicas de la Terapia Cognitivo Conductual 7

componentes cognitivos de la TCC. Sin embargo, también se incorpora la activación conductual.

en paquetes de TCC más amplios para la depresión, así como paquetes de TCC para otros trastornos mentales
trastornos de salud que son comórbidos con la depresión.18 La activación conductual contemporánea tiene
su base en el monitoreo y la programación de actividades, pero se expande en estos
técnicas fundamentales de manera significativa al agregar un marco para superar la evitación, un enfoque
en los valores y herramientas para superar la rumiación (que a menudo interfiere
con acción).19–22
Terapeutas cognitivo-conductuales que practican la activación conductual contemporánea
prestar mucha atención a la forma y la función, más que al contenido, del comportamiento. Ellos
son expertos en identificar instancias en las que el comportamiento de sus pacientes cumple una función
de evitación, en lugar de una función más adaptativa. Por ejemplo, un paciente puede
refiere que rechazó una invitación social para cuidarse, ya que ha tenido dificultad para dormir y se siente
especialmente estresada. Aunque, en la superficie, esto podría
parece un comportamiento saludable de autocuidado, pero si cumple la función de evitar y
aislamiento, evitando que el paciente obtenga un refuerzo positivo contingente a la respuesta y alimentando
un patrón que está haciendo que su depresión se dispare, entonces está haciendo más daño que bien. Los
terapeutas cognitivo-conductuales no solo atienden a tales
contingencias en el comportamiento de sus pacientes, también son conscientes de sus propias reacciones
en la sesión para reforzar los informes de los pacientes sobre el comportamiento adaptativo, como proporcionando
aliento cuando los pacientes reportan una "victoria" de activación conductual. A lo largo de
su trabajo con los pacientes, los terapeutas conductuales cognitivos realizan análisis ABC para
comprender los antecedentes, las conductas b y las consecuencias de las conductas que
reforzar la depresión.
Además, los terapeutas conductuales cognitivos que practican la conducta conductual contemporánea
activación alientan a sus pacientes a aclarar sus valores en muchos dominios en su
vidas.23,24 La idea es que los pacientes obtendrán el mayor beneficio antidepresivo cuando
se están comportando de manera coherente con sus valores. Así, los pacientes pueden aclarar cómo
quieren actuar en los principales dominios de la vida, como las relaciones cercanas y su profesión,
y pueden establecer metas tangibles que ayudarán a traducir sus valores en valores significativos.
comportamiento. Luego pueden determinar los comportamientos que pueden comprometerse a implementar.
regularmente para vivir sus vidas de acuerdo con sus valores y alcanzar los objetivos deseados.
metas.

Eficacia
Los datos que respaldan la eficacia de la activación conductual son impresionantes. Algunos ensayos
controlados aleatorios obtuvieron resultados que indicaban que la activación del comportamiento era solo
tan eficaz13 o más eficaz14 que un paquete completo de TCC, con ganancias persistentes
al menos dos años después de la finalización del tratamiento.25,26 Evidencia de su eficacia
se ha extendido a pacientes latinos,27 pacientes con cáncer de mama y depresión,28
y los fumadores con síntomas depresivos elevados .

tamaños del efecto que van desde 0,56 en comparación con la psicoterapia breve a 0,75 cuando
en comparación con la psicoterapia de apoyo.32

EXPOSICIÓN

La exposición se define como el contacto sistemático con un estímulo o situación temidos para facilitar la
extinción, o la reducción de la respuesta de miedo condicionado a estímulos condicionados que representan
una amenaza.33 Es una estrategia central en el tratamiento de la ansiedad,
trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados, y relacionados con traumas o factores estresantes. La
exposición segura puede tomar varias formas. Por ejemplo, la exposición in vivo es el contacto real con un
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8 Wenzel

estímulo o situación temida, como cuando una persona con fobia a las arañas permite que una araña se
arrastre en su brazo, o una persona con miedo a la contaminación toca inodoros y pisos
en baños públicos. La exposición imaginaria se utiliza cuando no es factible o no es ético
simula situaciones reales de estímulos temidos y se implementa cuando un paciente imagina
consecuencias temidas del contacto con el estímulo o la situación, o construye y revisa narraciones vívidas
de preocupaciones sobre el futuro o traumas pasados. La exposición interoceptiva se usa para pacientes que
tienen miedo de los síntomas de ansiedad (p. ej., en estado de pánico).
trastorno, ansiedad por la salud) e implica la evocación intencional de esos síntomas (por ejemplo,
dando vueltas en una silla, subiendo y bajando escaleras). Esta sección describe
la implementación de la exposición, así como dos marcos teóricos que explican su
mecanismo de acción.

Desarrollo de una jerarquía de miedo

Un paso preliminar en la conducción de la exposición es desarrollar una jerarquía de miedo, o una ordenada
secuencia de estímulos o situaciones temidas. Los pacientes trabajan con su terapeuta cognitivo conductual
para identificar una serie de estímulos o situaciones específicas que provocan una respuesta de miedo,
y asignan una calificación subjetiva de "unidades de incomodidad" a cada uno (p. ej., 0 5 sin miedo
respuesta; 10 5 ataque de pánico). Luego, la jerarquía se ordena desde los elementos que provocan menos
miedo hasta los que provocan más miedo, con la idea de que los pacientes comenzarán en
el comienzo de la jerarquía y trabajar, de manera graduada, hasta los elementos que son
más alto en la jerarquía. Sin embargo, cabe señalar que la investigación empírica ha
demostró que el resultado mejora cuando los pacientes eligen elementos aleatorios en su
jerarquía,34 en lugar de proceder en un orden sistemático, por lo que los terapeutas cognitivo-conductuales
no necesitan limitarse a la secuencia que se identifica cuando se establece la jerarquía.
desarrollado.

Implementación de Exposición
Se recomienda que los terapeutas cognitivo-conductuales realicen un ejercicio de exposición
en sesión, con la idea de que los pacientes completen ejercicios de exposición similares la mayoría de los días
fuera de la sesión para la tarea.1 Cuando los terapeutas cognitivo-conductuales practican desde
la perspectiva de la reducción del miedo, alientan a sus pacientes a permanecer en la exposición
durante el tiempo necesario para que la ansiedad se disipe (un fenómeno llamado habituación),
sin escapar La exposición realizada desde este marco a menudo requiere que
las sesiones duran más que la sesión de psicoterapia tradicional de 45 o 50 minutos para lograr la habituación.
Al practicar desde este marco, se espera que
que los pacientes lograrán la habituación dentro de la sesión, o la disminución del miedo dentro de un solo
ensayo prolongado de exposición, y la habituación entre sesiones, o la disminución de
calificaciones de miedo inicial, máxima y final en las pruebas del mismo ejercicio de exposición.
Sin embargo, una revisión crítica de la literatura realizada por Michelle Craske y sus colegas35
encontró que había, en el mejor de los casos, evidencia débil para estas premisas, y que muchos estudios
empíricos no encontraron asociación entre la habituación dentro de la sesión y entre sesiones y el resultado.
En cambio, propusieron un marco de aprendizaje inhibitorio para
explicar el mecanismo por el cual funciona la exposición. De acuerdo con este modelo, excitatorio
Las vías son aquellas en las que el estímulo o la situación se asocia con un sentimiento aversivo.
resultado, y las vías inhibitorias son aquellas en las que el estímulo o la situación no es
asociado con un resultado aversivo. Desde esta perspectiva, la exposición tiene éxito cuando se fortalecen
las vías inhibitorias, incluso si el miedo autoinformado durante
y entre exposiciones no disminuye de forma fiable. Lo que cambia, en cambio, es el
aprendizaje que se produce, de modo que las expectativas de los pacientes para los resultados aversivos son
violado por participar en la exposición. Por ejemplo, si un paciente cree que puede
solo tolerar el ejercicio de exposición interoceptiva de sobrerrespiración durante 30 segundos,
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Estrategias Básicas de la Terapia Cognitivo Conductual 9

y luego se involucra en el ejercicio durante 60 segundos, entonces ha aprendido que puede

tolerar más contacto con la situación temida de lo que estimaba.
Por lo tanto, los terapeutas cognitivo-conductuales que practican desde un marco de trabajo de aprendizaje
inhibitorio tienen en cuenta varias formas en que los pacientes logran la violación de sus expectativas cuando
participan en un ejercicio de exposición.35–37 Primero, les preguntan a sus pacientes
declarar explícitamente sus expectativas de un resultado aversivo del ensayo de exposición,
y estructuran la exposición de manera que los pacientes tengan una experiencia que sea
diferentes de las expectativas que especificaron. Para mejorar aún más el aprendizaje, después de
alentando a sus pacientes a participar en exposiciones a señales únicas, combinan señales
lograr la superextinción de la asociación estímulo-miedo. por ejemplo, un
paciente obsesivo-compulsivo con temores de contaminación podría tocar simultáneamente
inodoros y pisos de un baño público mientras simultáneamente imagina catastrófico
contaminación de sus familiares. Confianza en señales y comportamientos de seguridad (p. ej.,
llevar una botella de alprazolam, buscando tranquilidad) se desaconseja, ya que priva
pacientes de la oportunidad de aprender que los resultados aversivos no ocurrirán en el
ausencia de la señal o comportamiento de seguridad, o si los hay, que el paciente pueda tolerar
a ellos. Además, se recomienda encarecidamente la variación en las exposiciones para lograr la consolidación y
generalización del aprendizaje que se produce,38 ya que es más probable que se produzcan respuestas de miedo .
reaparecer cuando las personas se encuentran con un nuevo estímulo temeroso en un contexto que es diferente
de aquel en el que practicaron la exposición. Los terapeutas cognitivo-conductuales que
brindar exposición desde un marco de aprendizaje inhibitorio enfatizar la tolerancia al miedo a
un grado mayor que la reducción del miedo.

Eficacia
Al igual que la activación conductual, un cuerpo significativo de literatura ha demostrado la eficacia de la
exposición para la ansiedad, obsesivo-compulsivo y relacionados, y trauma y
trastornos relacionados con el estrés. En un metanálisis de la TCC basada en la exposición para la ansiedad
trastornos, se observó un tamaño del efecto pre-post-tratamiento muy grande de 1,56.39 Además , el trabajo
metaanalítico ha demostrado que la TCC basada en la exposición supera
condiciones controladas con placebo40 y otros tratamientos creíbles para los trastornos de ansiedad
(p. ej., relajación)41 y que los pacientes que completan una prueba de puntuación de la TCC basada en la exposición
dentro de una DE de la norma poblacional en los inventarios de ansiedad autoinformados.42 Sin embargo,
estos datos se basan en la exposición entregada desde un marco de habituación y ensayos controlados aleatorios
a gran escala que examinan la eficacia de la exposición basada en el aprendizaje inhibitorio y comparan la
exposición entregada desde un marco de habituación
con la exposición entregada desde un marco de aprendizaje inhibitorio aún no se han
realizado.

SOLUCIÓN DE PROBLEMAS

La intervención en forma de resolución de problemas es un pilar de la TCC. Muchos clientes presentes

para recibir tratamiento informando que están abrumados con los problemas que enfrentan en sus vidas. Debido
a que la TCC es generalmente un enfoque centrado en el presente y en el problema
enfoque del tratamiento, un objetivo central de la TCC es ayudar a los clientes a identificar y promulgar soluciones
a sus problemas. Por supuesto, a menudo sucede que para promulgar una solución a un
problema, un cliente debe interactuar con otros, como hacer preguntas para obtener información, pedir ayuda o
establecer límites. Por lo tanto, junto con el entrenamiento en la adquisición de habilidades para resolver
problemas, los clientes también pueden beneficiarse del entrenamiento de habilidades para ayudarlos.
promulgar las soluciones a sus problemas de la manera más eficaz posible.
La terapia de resolución de problemas es un enfoque cognitivo conductual de resolución de problemas que
existe desde hace más de 30 años43–46 y, al igual que la activación conductual, es
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un paquete de tratamiento TCC por derecho propio, así como un enfoque cuyas técnicas
se incorporan a paquetes más amplios de TCC. La edición más actual de la
El manual de terapia de resolución de problemas46 describe cuatro "juegos de herramientas" que se pueden implementar
sobre la base de la formulación del caso de la presentación clínica del paciente. Un conjunto de herramientas incluye
técnicas para aplicar cuando los pacientes están abrumados con la resolución de problemas,
incluida la externalización (es decir, escribir información relevante), visualización (es decir, usar
imágenes mentales para lograr la clarificación del problema y el ensayo de la implementación de la solución), y la
simplificación (es decir, dividir el problema en partes más pequeñas). El segundo conjunto de herramientas incluye
habilidades para la tolerancia a la angustia y el manejo del estrés durante
resolución de problemas para evitar involucrarse en comportamientos contraproducentes (p. ej., control
respiración, relajación muscular). El tercer conjunto de herramientas describe técnicas cognitivas para
modificar una orientación negativa del problema, o una visión negativa de los problemas que interfieren
con motivación y seguimiento (p. ej., “Los problemas son amenazas más que oportunidades”; “Soy una mala persona
porque estoy experimentando este problema”).
El cuarto juego de herramientas de la terapia de resolución de problemas constituye el pilar de la forma en que
Los terapeutas cognitivo conductuales enseñan habilidades de resolución de problemas a aquellos pacientes que
se caracterizan por déficits en esta área. Hay cuatro pasos para este planeamiento, racional
enfoque para la resolución de problemas. El primer paso de la resolución planificada de problemas es la definición y
formulación del problema, en el que los pacientes definen sus problemas y los componentes necesarios, establecen
metas para la resolución de problemas e identifican los obstáculos que podrían interferir con la resolución de problemas.
lograr esos objetivos. A continuación, la generación de alternativas se refiere a la lluvia de ideas de todos
posibles soluciones sin juicio. Una vez que los pacientes han generado soluciones a sus
problemas, recurren a la toma de decisiones, a menudo utilizando una ventaja-desventajas
análisis para sopesar los pros y los contras de cada solución propuesta. Una tarea lógica
ejercicio para los clientes es implementar la solución que se había decidido. Por lo tanto, la
El cuarto paso de la resolución de problemas es la implementación y verificación de la solución. Verificación
se refiere al hecho de que los terapeutas cognitivo-conductuales invitan a sus clientes a discutir el
implementación de su solución en el momento de la próxima sesión para que puedan evaluar si fue exitosa y qué se
aprendió del ejercicio.
Aunque hay una escasez de investigaciones que hayan evaluado la eficacia de los problemas
resolución de problemas como una estrategia incorporada en un paquete de TCC más grande, una gran cantidad de
apoyo empírico respalda la terapia de resolución de problemas como un paquete de tratamiento en el tratamiento de
una serie de problemas de salud mental y ajuste, que incluyen (pero no se limitan a
a) depresión, ansiedad, discapacidad intelectual, cáncer, diabetes, obesidad y
dolor.45,46 Los resultados de los metanálisis sugieren que la resolución de problemas es tan eficaz como otros
tratamientos de buena fe para los trastornos de salud mental y el ajuste a
enfermedad médica47 y que se asocia con tamaños de efecto moderados a grandes en el
tratamiento de la depresión.48

RESUMEN

La naturaleza activa y centrada en el problema de la TCC la hace muy eficaz en el tratamiento de una
multitud de problemas de salud mental y adaptación. Aunque este artículo describe cuatro
estrategias TCC estándar, reestructuración cognitiva, activación conductual, exposición,
y resolución de problemas, es importante reconocer que los terapeutas cognitivo-conductuales
implementar una amplia gama de intervenciones estratégicas sobre la base de la formulación del caso
de la presentación clínica del paciente, los objetivos del tratamiento y las preferencias del paciente. Por ejemplo, los
expertos en TCC están desarrollando y adaptando cada vez más estrategias
que promueven la aceptación,4 intervienen a nivel de la vivencia emocional,49,50 y
aprovechar el poder de la relación terapéutica para facilitar el cambio.51 Se alienta a los futuros investigadores a
aislar la eficacia de las estrategias de TCC individuales y
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Estrategias Básicas de la Terapia Cognitivo Conductual 11

el porcentaje de varianza explicado por cada uno de ellos en el resultado asociado con paquetes generales
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