CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO

ANEXO 16
DE ACREDITACIÓN:

Según D.S. 023 - 2017 - EM EXP. N°: 03028892

SSO: 011-2020

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES SEBASTIAN SALINAS, BEDIM

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( ) 41455148

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: PERFORISTA

EMPRESA CONSORCIO JM S.A.C. PROYECTO

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO RETIRO OTROS

CONDICIÓN

RESTRICCIONES

APTO
1- USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS,
(para el puesto en el que trabaja o postula) ENTRE OTROS) EN LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85
DB.

2- USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES

3- VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL

APTO CON RESTRICCIONES

X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

FECHA DEL EXAMEN: 01/07/2022 FECHA DE EMISIÓN: 01/07/2022

CERTIFICADO VÁLIDO HASTA: 30/06/2023

Sello y Firma

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP:  83720
Dirección de Nuestras Sedes:

HUANCAYO: Av. Daniel A. Carrión N° 1545 (En frente del Hospital Carrión)

LIMA            : Calle Burgos N° 220 - San Isidro (Altura de la cuadra 3 de Av. Guillermo Prescott)

PASCO        : Av. Chaupimarca s/n Mz 2 Lt 1 (A 1 cuadra del arco de ingreso a Pasco - Sector Tahuantinsuyo)

HUÁNUCO  : Av. Colectora Mz G Lt 5 - Urb. María Luisa distrito Amarilis (A 1 Cuadra del colegio innova)

Correos:administracion@[Link]  /  ventas@[Link]

APP de Verificación Mediweb QR
Teléfono: (064) 21 9009           Página web: [Link] Disponible en Google Play Store
 INFORME DEL EXAMEN ANEXO 16

MÉDICO OCUPACIONAL Según D.S. 024 - 2016-E11

CERTIFICA que el Sr. (a):

APELLIDOS Y NOMBRES SEBASTIAN SALINAS BEDIM

Doc. Identidad DNI (X) C.E. ( ) PAS. ( )  41455148 Edad: 39 AÑOS SEXO: MASCULINO

Ocupación actual o última ocupación

Puesto al que postula: PERFORISTA

EMPRESA CONSORCIO JM S.A.C. PROYECTO

TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL X PERIODICO   RETIRO   OTROS  

CONDICIÓN
RESTRICCIONES

APTO
1- Uso de equipos de protección auditiva (Tapones, orejeras, entre otros) en
(para el puesto en el que trabaja o postula) lugares con exposición a ruido mayor de 85 Db.

2- Uso permanente de lentes correctores

3- VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL

APTO CON RESTRICCIONES

X
(para el puesto en el que trabaja o postula)

MOTIVO DE OBSERVACIONES O NO APTITUD

NO APTO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO

(para el puesto en el que trabaja o postula)

HALLAZGO OCUPACIONAL / MÉDICO

1. OTRO OD: PINGUECULA NASAL, OI: PINGUECULA NASAL

2. AMETROPIA LEVE OJO DERECHO Y MODERADA OJO IZQUIERDO, CORREGIDA.

3. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE OIDO IZQUIERDO.

4.

RECOMENDACIONES
1. EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.
2. EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
3. USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.

FECHA DEL EXAMEN: 01-07-2022 FECHA DE EMISIÓN: 01-07-2022

Sello y Firma

Médico Adames Germán Carmen Cecilia Auditor: Carhuas Palomino Anahi

Número de CMP: 73069 Número de CMP:  83720
Fecha: 01-07-2022
  
EXAMEN MÉDICO
 
ANEXO N°16
PRE-OCUPACIONAL
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
ANUAL
RETIRO
        REUBICACIÓN
  VISITA
Empresa ANEXO 16 MINERÍA
  REINCORPORACION
Contratista CONSORCIO JM S.A.C.
N° de Ficha 41455148
 
APELLIDOS Y NOMBRES SEBASTIAN SALINAS BEDIM  

FECHA DEL EXAMEN        01-07-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS       

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
    DOMICILIO HABITUAL
ALTURA DE LABOR
SUPERFICIE Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
JR. SIMON BOLIVAR

 12-09-1982
Jesus - Lauricocha - Huanuco 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
HUANUCO/LAURICOCHA/JESUS CONCENTRADORA
3001 a 3500 m más de 4501 m
SUBSUELO
EDAD SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN
Soltero Conviviente Analfabeto Sup. Completo Sup.
39 DNI: 41455148 Incompleto
M
    Viudo Prim comp Sec comp Tecnico
TELÉFONO
Casado Divorciado Prim incom Sec imcom Universitario
AÑOS F 937768544

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas   Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet.   Puesto al que postula PERFORISTA
Puesto actual Tiempo:   14 AÑOS
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD  
Vib total Metales pesados Turnos Otros   Reubicación
SI                      
NO        

ANTECEDENTES OCUPACIONALES
          
(VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)

ENF. OCULARES: MIOPIA HACE 10 AÑOS
APLASTAMIENTO DE TUBERIA EN EL DEDO MEDIO DE LA MANO IZQUIERDA; Asociado al Trabajo: SI; Año: 2008; Días de Descanso: 60 DIAS
NIEGA; Asociado al Trabajo: NO; Año: N.P.; Días de Descanso: N.P.
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
PADRE: OTROS: FALLECIDO; Hep B 03   Fiebre Amarilla 01   Influenza 01   VIVOS MUERTOS
Tétanos 03   Otras COVID-03       03  00 
HÁBITOS Tabaco Alcohol Coca TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
  No FVC %
1.69 m 59 kg 36.1 °C
  Poco FEV1 %
  Habitual IMC FEV1/FVC % cintura: 79 cm
  Excesivo FEF 25-75% % cadera: 93 cm
20.66 Kg/.m2
Conclusión ICC: 0.85
CABEZA

Normocefalo

CUELLO
NARIZ

Normal Normal

BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: 0

Normal Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS ENFERMEDADES OCULARES:
O. D O. I. O. D O. I.
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0 NIEGA
VISIÓN DE LEJOS 20/40 20/80 20/20 20/20 REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES NORMAL PRESENTE
OIDOS             Audicion Derecha: 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audicion izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB(A) 5 0 0 15 25 15 25 dB(A) 10 5 0 20 20 30 40
OTOSCOPIA F. Respiratoria 19 x min Presión arterial sistématica
OD: PERMEABLE
F. Cardiaca 80 x min Sistólica: 100 mmHG
OI: PERMEABLE
   Sat O2 90 % Diastólica: 65 mmHG
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA
OD CLÍNICO:Normoacusia.
OI CLÍNICO:Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Izquierdo.
 

PULMONES Normal
Anormal
Descripcion:

MIEMBROS SUPERIORES:
Derecho Normal, Izquierdo Normal

MIEMBROS INFERIORES:

Derecho Normal, Izquierdo Normal

REFLEJOS Conservados Alterado MARCHA Normal

OSTEOTENDINOSOS:   Anormal

COLUMNA VERTEBRAL:
NORMAL

TACTO RECTAL
ABDOMEN: NORMAL NO SE HIZO ANORMAL
NORMAL DESC OBS
ANILLOS INGUINALES HERNIAS VÁRICES
NORMAL AUSENTES    AUSENTES
ORGANOS GENITALES GANGLIOS
NO REALIZADO NORMAL
LENGUAJE, ATENCION, MEMORIA, ORIENTACION, INTELIGENCICA, AFECTIVIDAD
NORMAL
Vértices:   NORMAL

Campos pulmonares:    Transparencia Conservada

Hilios:   No adenopatias, ni calcificacione.

Senos:    Libre de Colecciones

Mediastinos:   Conservados

Silueta cardiovascular:   NORMAL

N° Rx: 00260283
Conclusion Radiográfica:
Fecha: 01-07-2022
Calidad: 2 NORMAL
cg od : AUMENTO RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
Símbolos: DE TRAMA
VASCULAR
2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ Reacción Serológica a LUES
0/0 1/0 1/1 1/2 A B C
 Positivo    
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO  Negativo   
Otros exámenes:
CON NEUMOCONIOSIS Glucosa 73 mg/dL
Creatinina 1.13 mg/dL
Imagen

Radiográfica
Ácido Úrico mg/dL
Sin

neumoconiosis de
Colesterol 159 mg/dL
Exposición a

polvo HDL 48 mg/dL

LDL 87 mg/dL
NORMAL SOSPECHA
Triglicéridos 122 mg/dL
GRUPO SANGUINEO FACTOR RH  
HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO

O A B AB (+) (-)
16.7 g/dL                             50.7 %
ORINA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL MEDICO - COLEGIATURA N°

APTO PARA TRABAJAR

SI
NO
   
OBSERVADO

Firma y Sello   FIRMA DEL EXAMINADO  

CIE DESCRIPCIÓN RECOMENDACIONES INTERCONSULTAS

Otro OD: PINGUECULA
EVALUACIÓN Y CONTROL POR
H11.1 NASAL, OI: PINGUECULA
OFTALMOLOGÍA.
NASAL
AMETROPIA LEVE OJO
DERECHO Y MODERADA EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR
H52
OJO IZQUIERDO, OFTALMOLOGÍA.
CORREGIDA.
Hipoacusia Neurosensorial USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO
H90.5
Leve Oido Izquierdo. RUIDO MAYOR DE 85 DB. Declaro que toda la información es
Restricciones verdadera
1) USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES, OREJERAS, ENTRE OTROS) EN
LUGARES CON EXPOSICIÓN A RUIDO MAYOR DE 85 DB.
2) USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES
3) VIGILANCIA MEDICO OCUPACIONAL
 HISTORIA OCUPACIONAL
           

           

APELLIDOS Y NOMBRES: SEBASTIAN SALINAS BEDIM DNI: 41455148 FECHA DE NACIMIENTO: 12-09-1982 SEXO: Masculino

LUGAR DE NACIMIENTO: Lauricocha - Huanuco LUGAR DE PROCEDENCIA: Lauricocha - Huanuco CARGO: PERFORISTA

 
Fecha Fecha Lugar donde laboró Actividad Puesto de Tipo de riesgo expuesto (quimico, fisico Horas de Uso de EPP (Detallar Tipo de
de de Empresas Altitud Ciudad/Departamento / Rubro Trabajo Detallar riesgo expuesto Exposicion
,etc) los principales) Operación
Inicio Fin Especifico al día
ARQUIET OPERARI Polvo; Posturas; Ruido; Caídas; Mov. polvo de la superficie, ruido de las botas, casco, ropa,
Nov /  May /  REMICSA 3501 a CTURA E O Repetitivos; Vib. Segmentaria; Turnos maquinarias, caidas a desnivel, guantes, tapones
2021 2022 DRILLING 4000 PASCO INGENIE PERFORI Nocturnos; Disergonómicos; Met. Pesados; 08 HORAS auditivos, orejeras, Subsuelo
intoxicación del co2, posturas
S.A. msnm RIA lentes, respiradores,
STA Cargas; Vib. total inadecuadas, derrumbes de rocas
mascarilla
OTRO OPERARI Polvo; Posturas; Ruido; Caídas; Mov. polvo de la superficie, ruido de las botas, casco, ropa,
CONSOR 3501 a guantes, tapones
Feb /  Nov /  TIPO DE O Repetitivos; Vib. Segmentaria; Turnos maquinarias, caidas a desnivel,
CIO JM 4000 PASCO 12 HORAS auditivos, orejeras, Subsuelo
2021 2021 MAQUIN PERFORI Nocturnos; Disergonómicos; Met. Pesados; intoxicación del co2, posturas
S.A.C. msnm ARIA STA Cargas; Vib. total inadecuadas, derrumbes de rocas lentes, respiradores,
mascarilla
ARQUIET OPERARI Polvo; Posturas; Ruido; Caídas; Mov. polvo de la superficie, ruido de las botas, casco, ropa,
Ene /  Jun /  REMICSA 3501 a HUARON- CTURA E O Repetitivos; Vib. Segmentaria; Turnos maquinarias, caidas a desnivel, guantes, tapones
2016 2020 DRILLING 4000 HUUAYLLAY INGENIE PERFORI Nocturnos; Disergonómicos; Met. Pesados; intoxicación del co2, posturas 12 HORAS auditivos, orejeras, Superficie
S.A. msnm RIA STA Cargas; Vib. total inadecuadas, derrumbes de rocas lentes, respiradores,
mascarilla

  Firma del Trabajador   Firma del Medico

 
 
Fecha: 01-07-2022 DNI Trabajador: 41455148   CMP: 73069
 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
APELLIDO Y NOMBRE: SEBASTIAN SALINAS BEDIM  

EDAD: 39 AÑOS FECHA: 01-07-2022  

EMPRESA: CONSORCIO JM S.A.C. DESTINO:

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (Marque con un aspa) SI NO X

ESPECIFICAR:

NINGUNO.

SÍNTOMAS: (Marque con un aspa) SI NO X

ESPECIFICAR:

NO PRESENTA.

EXAMEN CARDIOLÓGICO: F.C. 80 Lat/min P.A 100 / 65 mmHg

Cuello: No presenta ingurgitación yugular.
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, no soplos.
Extremidades: Pulso periférico presentes normales sincrónico.
Otros:
 
DESCRIPCION DEL ELECTROCARDIOGRAMA:
Ritmo: SINUSAL F.C 62 X' Int. PR: 0.14
int. QRS: 0.08 Int. QT: 0.38

Onda P: Onda Q:
Onda R: Onda S:
Onda T: Onda U:
Segm. ST: Eje QRS: 60 GRADOS
 
CONCLUSIONES:
  RITMO SINUSAL

HALLAZGO MÉDICO:
- ELECTROCARDIOGRAMA DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.

RECOMENDACIONES:

     
   
   
   
   
   
   
  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  
   

  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  

 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: SEBASTIAN SALINAS BEDIM
EMPRESA: CONSORCIO JM S.A.C.   FECHA: 01-07-2022
PUESTO EN EL TRABAJO: PERFORISTA TIEMPO EN EL TRABAJO: INGRESO
APTITUD DE ESPALDA: SIN ALTERACIONES
 
 APTITUD DE
ESPALDA
  Excelente: 1   Promedio: 2   Regular: 3   Pobre: 4   Ptos.   OBSERVACIONES

Flexibilidad /

fuerza
1 NINGUNO
ABDOMEN

CADERA 1 NINGUNO

MUSLO 1 NINGUNO

ABDOMEN

1 NINGUNO
LATERAL

TOTAL 4  
OBSERVACIONES:
NINGUNO

RANGOS ARTICULARES DE HOMBRO   Óptimo: 1   Limitado: 2   Muy Limitado: 3   Ptos.   Dolor contra Resistencia

SI / NO

Abducación de Hombro

1 NO
(Normal 0º - 180º)

Abducación de Hombro

( 0º - 60º) 1 NO

Rotación externa

1 NO
(0º-90º)

Rotación externa
de hombro

(0º-90º) 1 NO

TOTAL 4  
OBSERVACIONES
NINGUNO

 
    *En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.
     ** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza presencia de dolor.

     

    FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  

       
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA  

 Descripción de las tareas (actividades relacionadas al puesto)

 Actividades que Realiza:  PERFORACIÓN DE ROCAS Y EXTRACCIÓN DE MUESTRAS. SI ESTA EXPUESTO AL RUIDO
Tiempo de Tareas Tiempo de Tareas
 N* de horas/ día en el trabajo  12 HORAS  Movimiento de hombros y cintura escapular  
 Esporádico    Movimiento de pronosupinación en codo y/o muñeca  SI
 Continuo >2h y< 4h  SI  Repetidas extensiones y reflexiones de muñecas  SI
 Continuo >4h   Trabajos contra Resistencia  
 84 HORAS
 N* de horas /semana en el trabajo  Otros (Especificar)  
(14X7)
Ciclo de Trabajo Manipulación manual de Cargas
 Largo > 2 minutos    < de 10 Kg  
 Moderado: 30 segundos -1 a 2 minutos  SI  Entre 10 Kg y 25 Kg  
 Corto: Hasta 30 segundos    > 25 Kg  
COLUMNA VERTEBRAL
DESVIACION DEL EJE ANTERO-
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL PALPACIÓN
EVALUACIÓN
POSTERIOR
ESTÁTICA  Concavidad  Concavidad  Apóf. espinosas  Contractura
 Normal  Normal Aumentada Disminuida
derecha izquierda dolorosas Muscular
Columna cervical X X NO NO
Columna dorsal X X NO NO
Columna lumbar X X NO NO
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN

Lateraliz. Lateraliz. Rotación Rotación Alt. masa

DINÁMICA  Flexión  Extensión  Irradiación

Derecha Izquierda Derecha Izquierda Muscular.
Columna cervical 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna dorsal 0 0 0 0 0 0 0 0
Columna lumbar 0 0 0 0 0 0 0 0
MOVILIDAD - DOLOR
EVALUACIÓN

 Alt. Masa
DINÁMICA DE ARTICULACIONES  Abducc.  Adducc.  Flexion  Extens.  Rot. Ext.  Rot Int.  Irrad.
Muscular
Hombro derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Hombro izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Codo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Muñeca izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos derechos 0 0 0 0 0 0 0 0
Manos y dedos izquierdos 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Cadera izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla derecha 0 0 0 0 0 0 0 0
Rodilla izquierda 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo derecho 0 0 0 0 0 0 0 0
Tobillo izquierdo 0 0 0 0 0 0 0 0
PUNTUACIÓN DE REFERENCIA (SIGNOS Y SÍNTOMAS) DESCRIPCION DE HALLAZGOS
Grado 0 Ausencia de signos y síntomas DENTRO DE LÍMITES NORMALES
Grado 1 Contractura y/o dolor a la movilización NINGUNO
Grado 2 Grado 1 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 3 Grado 2 más limitación funcional evidente clínicamente
Grado 4 Dolor en reposo
HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL:
SOMA SIN ALTERACIÓN 

VALORACIÓN APTO X NO APTO   EN OBSERVACIÓN    

RECOMENDACIONES:
SEGUIR PAUTAS ERGONÓMICAS.

     

    FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO  

       
 EVALUACIÓN VISUAL
FECHA : 01-07-2022   CÓDIGO 41455148
Pre Ocupacional Visitante Periódico Retiro
Apellidos y Nombres: SEBASTIAN SALINAS BEDIM  

Edad: 39   Años Puesto de trabajo: PERFORISTA Tiempo de Puesto: 14 AÑOS

Empresa: CONSORCIO JM S.A.C. Destino:
ANTECEDENTES
Diabetes   Hipertensión   Exp. Sust. Química   Exp. Radiaciones
Cirugía Ocular   Trauma Ocular   Glaucoma   Últ. Refracción X
Otros: HACE 8 MESES.
SIN CORREGIR VISIÓN
CORREGIDA VISIÓN

 
OD OI BINOCULAR OD OI BINOCULAR
VISIÓN LEJOS 20/40 20/80 20/20 20/20
VISIÓN DE CERCA 0.50 0.50 0 0
PATOLOGÍA
  OD   OI     OD   OI  
Ptosis palpebral     Pterigión    
   
Estrabismo     Chalación    
   
Conjuntivitis     Trast. Cornea    
   
Cataratas     Otro: X   X  
    PINGUECULA NASAL PINGUECULA NASAL
No patologíca ocular o relevante:
 
FONDO DE OJO
  OD   OI     OD   OI    
Maculopatía     Antiopatía      
             
Edema de papila     Retinopatía      
             
Neuritis     Atrofia de N.O      
             
Otro: Hallazgo:
Dentro de limites normales: Anormal No referido  

   
CAMPIMETRÍA TONOMETRÍA
Ojo Derecho: DLN Ojo Derecho: NO APLICA mmHG
Ojo Izquierdo: DLN Ojo Izquierdo NO APLICA mmHG
    ESTEREOPSIA: 40 segundos
 
TEST DE COLORES (ISHIHARA)
Ojo
Normal: X 24/24        Discromatopsia:               Ojo izquierdo:
Derecho:

ENCANDILAMIENTO: X 3 SEGUNDOS RECUPERACIÓN:  3 SEGUNDOS

HALLAZGO MÉDICO OCUPACIONAL

1 - OTRO OD: PINGUECULA NASAL, OI: PINGUECULA NASAL  

2 - AMETROPIA LEVE OJO DERECHO Y MODERADA OJO IZQUIERDO, CORREGIDA.  

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES
1 - EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.  

2 - EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.  

   

Examen Realizado por:   Firma del Médico Responsable  

 OTORRINOLARINGOLOGÍA - AUDIOMETRÍA

Apellidos y Nombres: SEBASTIAN SALINAS BEDIM Edad: 39 años

Fecha de Exámen: 01-07-2022 Puesto de Trabajo: PERFORISTA

DNI: 41455148 Sexo: MASCULINO

Empresa: CONSORCIO JM S.A.C. Tipo de Consulta: INGRESO

Sïntomas Actuales SI NO Comentario OD OI

Disminución de la Audición X CAE: PERMEABLE CAE: PERMEABLE
MB: M.T INTEGRA COLOR MB: M.T INTEGRA COLOR
Dolor de oidos X
PERLADO BRILLOSO PERLADO BRILLOSO
Zumbidos X OTROS: OTROS:
Mareos X  

OIDO DERECHO   OIDO IZQUIERDO  

TONOS DE FRECUENCIA (Hz) TONOS DE FRECUENCIA (Hz)

  125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000   125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
AÉREA 5 0 0 15 25 15 25 AÉREA 10 5 0 20 20 30 40
E. AÉREA E. AÉREA
ÓSEA ÓSEA 5 0 -5 10 10 20
E. ÓSEA E. ÓSEA

DATOS AUDIOMETRO DIAPASONES

Marca INTERACOUSTICS OD   OI
Modelo AD528 NO NO
W
LATERALIZA LATERALIZA
Calibración 27-01-2022
+ R +
N SH N

INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA CLINICA:

OIDO DERECHO:
CIE: Normoacusia.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE: H90.5 Hipoacusia Neurosensorial Leve Oido Izquierdo.
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
INTERPRETACIÓN AUDIOMÉTRICA KLOCKHOFF:
OIDO DERECHO:
CIE:
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
OIDO IZQUIERDO:
CIE:
RECOMENDACIONES: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONAS DE RUIDO MAYOR DE 85 DB.
 
Firma del Paciente   Huella Digital   Audiometrista   Médico

     

 
  
  
FICHA DE CONDICIONES PREVIAS A LA EVALUACIÓN:  
N° Condiciones previas del Evaluado SI NO Puntaje
Condición Óptima: 8 Puntos
1 Exposición a Ruido Extralaboral en las últimas 1 2 horas X 1

2 Trabajó en ambientes ruidodo las últimas 12 horas. X 1

Condición Aceptable: 6 - 7 Puntos
3 Consumo de alcohol y/o drogas hipnoinductores entre las X 1
24 horas
Menor de 6 puntos, o presentar tapón
4 Trasnocho X 1
Condición Inadecuada: de cerúmen que obstruya mas del
5 Presenta signos de resfrío. X 1 50% de CAE

6 Viaje reciente a cambio de altura en las últimas 72 horas. X 1

 
INFORME AUDIOMÉTRICO
7 Canal Auditivo Permeable. X 1
 
8 Presenta signos de ansiedad X 1 - La evaluación se toma en condiciones: ADECUADA
 
TOTAL 8
- Presenta a la otoscopia: SIN ALTERACIONES
   
Oído Derecho Oído Izquierdo - Presenta en Acumetría: SIN ALTERACIONES
TÍMPANOS
Sí No Sí No
LOGOAUDIOMETRÍCO
Triángulo de Luz X X
  OD OI
Perforaciones X X
Abombamiento X X UMBRAL SDT (dB)
Tapón de Cerumen X X UMBRAL STR (dB)
UMBRAL UMD (dB)
% 100 100
 
FICHA AUDIOLÓGICA
 
1.1. ANTECEDENTES MORBIDO PERSONALES: 1.3. ANTECEDENTES DE EXPOSICIÓN A RUIDO:
Antecedentes mórbido personales SI NO Comentario Antecedentes de exposición a ruido SI NO Comentario
Supuración de oídos X ¿Ha estado cerca de alguna explosión? X
Vértigo X SUPERFICIE
¿Ha trabajado en un ambiente muy
X -
Parotiditis X ruidoso (mayor 85 dB)
PERFORISTA
Golpes cefálicos X
¿Por cuánto tiempo? X 14 AÑOS
Paralisis facial X
Cuántas horas al día estaba expuesto al X 6 HORAS
Tto TBC X ruido
Consumo de algún medicamento X TAPON
Consumo de tabaco X ESPORADICO ¿Usa protección auditiva? X AUDITIVO Y
OREJERAS
Consumo de alcohol X ESPORADICO
 
 
1.4. RUIDO EXTRALABORAL:
1.2. ANTECEDENTES PERSONALES:
Practicó alguna vez SI NO Comentario
Familiares SI NO Comentario
Servicio Militar X
Algún familiar, ha sufrido de sordera X
Deportes Aéreos X
Deportes Submarinos X
Manipulación de armas de fuego X
Exposición de música alta X
Música por audífonos X
Exposición a pirotécnicos X
Motociclismo X
 
Firma del Paciente   Huella Digital        

         

 
 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
Fecha de evaluación: 01-07-2022  
Esferas a evaluar:
 
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: SEBASTIAN SALINAS BEDIM Fecha de nacimiento: 12-09-1982  
Edad: 39   Estado civil: CASADO  
Lugar de nacimiento: HUANUCO   Lugar de Residencia: JR. SIMON BOLIVAR  
Grado de instrucción: SUPERIOR INCOMPLETO      
Evaluación:   Pre-Ocupacional Periódico Retiro
II. DATOS OCUPACIONALES
Nombre de la Empresa CONSORCIO JM S.A.C.
Área de trabajo OPERADORES / CONDUCTORES
Puesto: PERFORISTA
Principales Riesgos: FÍSICOS, ERGONÓMICO, ESTRÉS, QUÍMICOS.
Medidas de Seguridad: EPPs, ESTAR ALERTA.
III. HISTORIA FAMILIAR
NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD.

IV. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (Durante el tiempo de trabajo)

NIEGA.

V. HÁBITOS
  Nunca Ocasional Frecuentemente
Consumo de alcohol X
Consumo de tabaco X
Consumo de drogas X
Pasatiempos HACER DEPORTE.
VI. EXAMEN MENTAL
OBSERVACIONES DE CONDUCTA
Presentación:   Adecuado X   Inadecuado
Postura:   Erguida X   Encorvada
Ritmo: Lento Rápido Fluido X
Discurso: Tono: Bajo Moderado Alto X
Articulacion: Con Dificultad Sin Dificultad X  

Tiempo: Orientado X Desorientado  

Orientación: Espacio: Orientado X Desorientado  

Persona: Orientado X Desorientado  

    Lúcido X No Lúcido  

Apetito:   Adecuado X Inadecuado  

Sueño:   Adecuado X Inadecuado  

 
VII. PROCESOS COGNITIVOS
  Sin alteraciones Con alteraciones
Atención y Concentración X
Pensamiento X
Percepción X
Memoria a corto plazo X
Memoria Inmediata X
Memoria a largo plazo X
VIII. INTELIGENCIA
Muy superior Superior Promedio Superior Promedio X
Promedio Inferior Fronterizo RM Leve RM moderado
RM Severo RM Profundo        

IX. PERSONALIDAD
PERSONA SIN PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD; SE CARACTERIZA POR SER UNA PERSONA CIERTAMENTE
EVITATIVA, EVIDENCIA INMADUREZ EMOCIONAL, PRESENTA DISPONIBILIDAD PARA ADAPTARSE A ENTORNOS DIVERSOS,
ES CUIDADOSO EN SUS ACCIONES, MUESTRA RESPETO POR SUS SUPERIORES Y CUENTA CON RECURSOS PARA
SOBRELLEVAR SITUACIONES PROBLEMA.

A LA ACTUALIDAD PRESENTA NIVEL DE ANSIEDAD LEVE/ESTRÉS LEVE Y SIN INDICADORES DE FOBIAS. A LA EVALUACIÓN
SE EVIDENCIA RASGOS DE IMPULSIVIDAD INFANTIL.

INDICE DE CALIDAD DE SUEÑO ADECUADA, A LA FECHA.

X. INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN EMPLEADOS EN LA PRESENTE EVALUACIÓN

ESCALA DE INTELIGENCIA WAIS, INVENTARIO DE ESTILOS DE PERSONALIDAD MILLON, TEST DE FOBIAS Y ESTRÉS,
MINITEST PSQIUIATRICO, TEST DE EPWORTH, TEST DE PITTSBURGH, PSICOSENSOMÉTRICO, TEST DE PERSONA BAJO LA
LLUVIA, ENTREVISTA PSICOLÓGICA NO ESTRUCTURADA.

XI. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

TIPO DE PENSAMIENTO ABSTRACTO, MEMORIA A CORTO Y LARGO PLAZO CONSERVADOS, NIVELES DE
Área Cognitiva: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN SE HALLAN EN RANGOS NORMALES

TENDENCIA A LA INESTABILIDAD
Área Emocional:

XII. HALLAZGO PSICOLÓGICO

* Nivel Intelectual: NORMAL PROMEDIO
* Coordinación Viso motriz: ADECUADO
* Nivel de Memoria: ADECUADO
* Personalidad TENDENCIA A LA EXTROVERSIÓN
* Afectividad ESTABLE
XIII. OBSERVACIONES:
PACIENTE QUE INVALIDA EL TEST DE MILLON, POR MOTIVOS PROPIOS A ÉL, DEBIDO A ELLO SE EVALÚA TEST DE
PERSONA BAJO LA LLUVIA.

XIV. APTITUD
APTO X
NO APTO
[Link]
ACUDIR A TALLERES DE AUTOCONTROL (6 MESES).

       
 

    FIRMA Y SELLO DE LA PSICÓLOGA

 AUDIT

Preguntas 0 1 2 3 4 TOTAL
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida Nunca Una o menos De 2 a 4 veces De 2 a 3 veces a la 4 o más veces 1
alcohólica? veces al mes al mes semana a la semana

2. ¿Cuantas consumiciones de bebidas 1o2 3o4 5o6 7o9 10 o más 4

alcohólicas suele realizar en un día de
consumo normal?

3. ¿Con qué frecuencia toma 5 o más bebidas Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
alcohólicas en un solo día? al mes a diario

4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año ha sido incapaz de parar de beber una al mes a diario
vez había empezado?

5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año no pudo hacer lo que se esperaba de al mes a diario
usted porque había bebido?

6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año ha necesitado beber en ayunas para al mes a diario
recuperarse después de haber bebido mucho
el día anterior?
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año ha tenido remordimientos o sentimientos al mes a diario
de culpa después de haber bebido?

8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último Nunca Menos de una vez Mensualmente Semanalmente A diario o casi 0
año no ha podido recordar lo que sucedió la al mes a diario
noche anterior porque había estado
bebiendo?
9. ¿Usted o alguna otra persona ha resultado No - Sí, pero no en el - Sí, el último 0
herido porque usted había bebido? curso del último año
año

10.¿Algún familiar, amigo, médico u otro No - Sí, pero no en el - Sí, el último 0

profesional sanitario ha mostrado curso del último año
preocupación por su consumo de bebidas año
alcohólicas o le ha sugerido que deje de
beber?
Total 5
Conclusión NO PRESENTA INDICADORES DE RIESGO EN CONSUMO DE ALCOHOL.
Recomendación NINGUNA.
Nota: Este
cuestionario(el AUDIT) se reimprime con permiso de la organización Mundial de la Salud y la Generalltat Valencia Conselleria de
Benestar Social. Para reflejar las medidas de consumo en los Estados Unidos(14 gramos de alcohol puro), la cantidad de tragos en la
pregunta 3 fue cambiada de 6 a 5. en el sitio [Link] está disponible en forma gratuita un manual AUDIT con guías para su uso en la
atención primaria.
 
Excrepted form NIH Publication No.07-3769 National Institute on Alcohol and Alcoholism [Link]
 

FIRMA DEL TRABAJADOR   HUELLA DIGITAL

 Mini Test Psiquiátrico
 
 
Fecha:   02-07-2022                
Apellidos y Nombres del paciente:   SEBASTIAN SALINAS BEDIM  
Edad:     39 años
   
 
 
Marque con un aspa en el casillero que corresponda SÍ o a NO.
  SÍ NO
01.- ¿Presenta ansiedad y preocupación excesivas que sean difíciles de controlar en los últimos 6 meses X
     
por lo menos en la mitad del tiempo?  

02.- ¿Se siente deprimido casi a diario? X

03.- ¿Ha notado disminución del interés o placer para sus actividades casi a diario? X
04.- ¿Le han dicho que sus pensamientos son extraños? X
05.- ¿Cree usted que la gente le quiere hacer daño, que lo espían o que traman algo contra usted frecuentemente? X
06.- ¿Ha escuchado voces, visto cosas o percibido olores que el resto no percibe? X
07.- ¿Presenta ansiedad en situaciones o lugares en donde es dificil salir o es embarazoso? X
08.- ¿Evita estas situaciones o requiere compañia para sentirse tranquilo? X
09.- ¿Presenta súbitamente estados de ansiedad, temor o sensación de muerte ante situaciones X
     
que al resto no le afecta y dura por lo menos 10 minutos?    

10.- ¿Tiene mucho temor por ser cuestionado, humillado o se siente incómodo de ser el centro de atención? X
11.-¿Se ha sentido preocupado por pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes no deseados, X
     
desagradables, intrusos o perturbadores(por ejemplo la idea de que algo está sucio o tiene gérmenes)?    
12.- ¿Ha hecho algo repetidas veces sin ser capaz de resistirse a ello, como lavarse en exceso, contar X
     
las cosas una y otra vez o "chequear" varias veces lo que hizo de modo que interfiere con su trabajo?    
 
Conclusión NO EVIDENCIA TRASTORNOS PSICOLÓGICOS, NI OTRA PSICOPATOLOGÍA.
Recomendación NINGUNA.

Firma del trabajador:      

DNI: 41455148    

Sello y Firma del médico:    

FIRMA DEL TRABAJADOR   HUELLA DIGITAL

REFERENCIA SOBRE LAS PREGUNTAS

Ansiedad generalizada : 1. Ataque de pánico: 9
Episodio Depresivo Mayor: 2,3.. Fobia Social: 10
Esquizofrenia: 4,5,6. Desórden Obsesivo-Compulsivo: 11,12.
Agarofobia: 7,8.  
Ante cualquier respuesta positiva el paciente será evaluado en forma más específica basánsode en

los criterios D SM- IV. De confirmarse se derivará a psiquiatría.

 Reporte Psicológico Test de Fobias y Stress
APELLIDOS Y NOMBRES: SEBASTIAN SALINAS BEDIM

EMPRESA: CONSORCIO JM S.A.C.   EDAD: 39 años

PUESTO: PERFORISTA   DNI: 41455148

TIPO DE EXAMEN: INGRESO   GRADO DE INSTRUCCIÓN: SUPERIOR INCOMPLETO

COMPETENCIAS PSICOLÓGICAS

DIMENSIONES BAJO MEDIO ALTO

Cansancio Emocional X

SÍNDROME
BURNOUT Despersonalización X

Realización Personal

ESTRÉS NIVEL DE ESTRÉS LEVE.

 
FORTALEZAS:
Síndrome de Burnout:
AUSENCIA DE SÍNDROME DE BURNOUT.

DEBILIDADES:
Estrés
LEVE.

CONCLUSIÓN:
PRESENTA NIVEL LEVE DE ESTRÉS CON AUSENCIA DE SÍNDROME DE BURNOUT, LO QUE SIGNIFICA QUE ESTÁ SATISFECHO
CON EL TRABAJO QUE REALIZA Y CUMPLE ADECUADAMENTE SUS FUNCIONES.

EVALUADOR: MAGALI ADA NAVARRO DE LA CRUZ COLEGIATURA: 45170

TODA LA INFORMACION QUE HE PROPORCIONADO A LA CLINICA SANTA CRUZ ES VERDADERA, NO HABIENDO OMITIDO NINGUN DATO
EN FORMA VOLUNTARIA.

     

  NOMBRE Y FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR   Profesional que interpreta   Profesional que realiza el test
    FECHA: 01/07/2022    
 Revisado
Formato 006 EVALUACIÓN RADIOLÓGICA 06/06/2012
Página 1 de 1
  N° de HISTORIA CLÍNICA 41455148

TIPO DE EXAMEN

PRE OCUPACIONAL PERIÓDICO RETIRO REINCORPORACIÓN

FECHA DEL EXAMEN   EDAD   OCUPACIÓN / CARGO   NOMBRE DE LA EMPRESA

01-07-2022   39   PERFORISTA   CONSORCIO JM S.A.C.

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR DOCUMENTOS DE IDENTIDAD

SEBASTIAN SALINAS BEDIM  41455148
1  Calidad Radiográfica 1 Buena     Causas   1 Sobreexposición     5 Escápulas    
  2 Aceptable X       2 Subexposición     6 Artefacto    
  3 Baja Calidad         3 Posición no centrado     7 Otros    
  4 Inaceptable         4 Inspiración Insuficiente X          

2   A. ANORMALIDADES PARENQUIMALES                            SI     (Complete 2 B y/o C )         NO X   (Pase a 3A)

    B. OPACIDADES PEQUEÑAS    C. OPACIDADES  GRANDES

Zonas   PROFUSIÓN   FORMA Y TAMAÑO    
  Afectadas
DER IZQ   0/- 0/0 0/1   Primaria Secundaria O X
   
SUPERIOR       1/0 1/1 1/2   P S P S A  
  MEDIO       2/1 2/2 2/3   Q T Q T B  
INFERIOR       3/2 3/3 3/+   R U R U C  

3   A. ANORMALIDADES PLEURALES                                           SI     (Complete 3 B y C)              NO X   (Pase a 4A)

  B. PLACAS PLEURALES     Extensión (pared Torácica; combinada Ancho (opcional)

Pared toracica para placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido : 3 mm)
  Sitio calcificaciones
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
De perfil 0 D I 0 D I  
 
De frente 0 D I 0 D I   2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared del tórax b De 5 a 10 mm

Diafragma 0 D I 0 D I  
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Otro Sitio 0 D I 0 D I  
                 O D   O I   O D   O I  
       
                  
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
   

C. OBLITERACIÓN DEL ÁNGULO COSTOFRÉNICO   SI Der   Izq   (Pase a 3D) NO   (Pase a 4A)
   
                    

D. ENGROSAMIENTO DIFUSO DE LA PLEURA Extensión: Igual Placa Pleural     Ancho: Igual Placa Pleural
Pared Torác Sitio Calcificaciones O D     O I       O D     O I  
  De perfil 0 D I 0 D I  
1 2 3   1 2 3     a b c   a b c
De frente 0 D I 0 D I  
       

4 A. OTRAS ANORMALIDADES                                                   SI X   (Completa 4B)                       NO     (Pase a 5)

  aa   at   ax   bu   ca   cg X cn   co   cp   cv   di   ef   em   es    

  fr   hi   ho   id   ih   kl   me   pa   pb   pi   px   ra   rp   tb    

  od X AUMENTO DE TRAMA VASCULAR  

5 CONCLUSIONES    
1.- SIN PATRÓN NEUMOCONIOTICO
 
  2.- RX DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

     
  Profesional en Radiología   Firma y sello del Médico  
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 01-07-2022 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : SEBASTIAN SALINAS BEDIM

EDAD : 39 años

EMPRESA : CONSORCIO JM S.A.C.      

PUESTO : PERFORISTA      

Hematologia
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA COMPLETO NORMAL
Hematies 5.85 *10^6/uL 3.80 - 6.30
Leucocitos 6.71 *10^3/uL 4.0 - 10.5
Plaquetas 273 *10^3/uL 150 - 450
13 - 18 gr/dl (Hombres)

Hemoglobina 16.7 g/dl

12 - 16 gr/dl (Mujeres)
38 - 54 % (Hombres)

Hematocrito 50.7 %
36 - 47 % (Mujeres)
CONSTANTES CORPUSCULARES
VCM 86.67 um3 80 - 100 um3
HCM 28.55 pg 27 - 32 pg
CCHM 32.94 g/dl 32 - 36 %
Indice de Anisocitosis (RDW) (SD) 40.58 fL
Indice de Anisocitosis (RDW) (%) 14.4 %

FORMULA [Link]
Eosinofilos 0 % 0 - 4%
Mielocitos 0 % 0%
Basofilos 0 % 0 - 2%
Metamielocitos 0 % 0%
Abastonados 0 % 0 - 5%
Neutrofilos Seg. 64 % 55 - 75%
Linfocitos 32 % 25 - 45%
Monocitos 4 % 0 - 8%
RECUENTO TOTAL 100
OBSERVACIONES
HALLAZGO MÉDICO
MICROBIOLOGIA
Grupo Sanguineo O O,A,B,AB
Factor Rh POSITIVO POSITIVO, NEGATIVO
Bioquimica
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
Glucosa 73 mg/dL 70 - 110 mg/dL
< 200 mg/dL (Deseable)

Col. Total 159 mg/dL

200 - 240 mg/dL (limite alto)
< 150 mg/dL (Normal)

Trigliceridos 122 mg/dL

150 - 199 mg/dL (limite alto)
>= 40 mg/dL (Deseable)

Col. HDL 48 mg/dL

<40 mg/dL (Bajo)
< 100 mg/dL (optimo)

Col. LDL 87 mg/dL

130 -159 mg/dL (limite alto)
Col. VLDL 24 mg/dL 10 - 35 mg/dL
0.7 - 1.3 mg/dL (Mujeres)

Creatinina 1.13 mg/dL

0.7 - 1.3 mg/dL (Hombres)
< 36 U/L Varones
TGO (ASAT) 22.4 U/L
< 32 U/L Mujeres
< 46 U/L Varones

TGP (ALAT) 26.2 U/L

< 35 U/L Mujeres

HALLAZGO MÉDICO
Inmunología
   RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
RPR NO REACTIVO NO REACTIVO
HALLAZGO MÉDICO
Uroanalisis
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
EXAMEN DE ORINA NORMAL

EX. FISICO
Color AMARILLO AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE TRANSPARENTE
[Link]

PH 6.0 ACIDO ALCALINO

DENSIDAD 1020 1005 - 1030
GLUCOSA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
HEMOGLOBINA NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
PROTEINAS NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
BILIRRUBINA NEGATIVO NEGATIVO
UROBILINOGENO NEGATIVO mg/dl NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO NEGATIVO
SANGRE NEGATIVO Ery/ul NEGATIVO
NITRITOS NEGATIVO NEGATIVO
LEUCOCITOS NEGATIVO NEGATIVO
[Link]

CEL. EPITELIALES 1-2 /CAMPO AUSENTES

LEUCOCITOS 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
HEMATIES 0-1 /CAMPO 0 - 5/C
GERMENES ESCASOS /CAMPO AUSENTES
CRISTALES AUSENTES /CAMPO AUSENTES
CILINDROS AUSENTES /CAMPO AUSENTES
F. MUCOIDES AUSENTES AUSENTES
LEVADURAS AUSENTES AUSENTES
TRICHOMONAS AUSENTES AUSENTES
OBSERVACIONES
HALLAZGO MÉDICO
 ESCALA DE SOMNOLENCIA EPWORTH

FECHA 01-07-2022 HISTORIA CLINICA 003286

EMPRESA ANEXO 16 MINERÍA PUESTO DE TRABAJO PERFORISTA

CONTRATISTA CONSORCIO JM S.A.C. AREA DE TRABAJO OPERADORES / CONDUCTORES

PACIENTE SEBASTIAN SALINAS BEDIM EDAD: 39 SEXO: MASCULINO DNI: 41455148

 
¿Qué tán probable es que usted cabecee ó se quede dormido en las siguientes situaciones?

Considere los últimos meses de sus actividades habituales. No se refiere a sentirse cansado debido a actividad física. Aunque no haya
realizado últimamente las situaciones descritas, considere como le habrían afectado. Use la siguiente escala y marque con una X la opción
más apropiada para cada situación:
     
  0 = Nunca cabecearía  
  1 = Poca probabilidad de cabecear  
  2 = Moderada probabilidad de cabecear  
  3 = Alta probabilidad de cabecear  
     
  Probabilidad de cabecear
  NUNCA POCA MODERADA ALTA
Sentado y leyendo X

Viendo televisión X
Sentado (por ejemplo en el teatro, en el cine, en una conferencia, escuchando la misa
X
o el culto)
Como pasajero en un automóvil, ómnibus, micro o combi durante una hora o menos
X
de recorrido.
Recostado en la tarde sí las circunstancias lo permiten X

Sentado conversando con alguien X

Sentado luego del almuerzo y sin haber bebido alcohol X

Conduciendo el automóvil cuando se detiene algunos minutos por razones de tráfico X

Parado y apoyándose o no en una pared o mueble. X
¿Usted maneja vehículos motorizados (auto, camioneta, ómnibus, equipo pesado, etc.)?

SI (X) NO (   )
               
      PUNTAJE: 1      
               
             
   
HALLAZGO MÉDICO: No Somnolencia
   
RECOMENDACIONES: Ninguna

   

 
FIRMA DEL TRABAJADOR   HUELLA DIGITAL   MEDICO EVALUADOR
 
 
 
 
 FICHA DE APTITUD PSICOSENSOMÉTRICA
IDENTIFICACION
APELLIDOS Y NOMBRES SEBASTIAN SALINAS BEDIM
FECHA DE NACIMIENTO : 12-09-1982 EDAD : 39
DNI : 41455148 N° DE LICENCIA : M41455148
GRADO DE INSTRUCCIÓN : FECHA DE EXAMEN : 01-07-2022
NOMBRE DE LA EMPRESA : CONSORCIO JM S.A.C. CATEGORÍA : AIIB
RESTRICCIÓN ACTUAL : LENTES VEHÍCULO A CONDUCIR : -
EVALUACIÓN SENSOMÉTRICA
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR
OJOS
O.D. O.I. O.D. O.I.
AGUDEZA VISUAL
VISION CERCANA 0.50 0.50 0 0
VISION LEJOS 20/40 20/80 20/20 20/20
Según Resolución Directoral N° 13674-2007-MTC/15
CAMPO VISUAL : Derecho : DLN Izquierdo: DLN
DESVIACIÓN DE EJES VISUALES

Horizontal : NORMAL Vertical : NORMAL

(FORIA / TROPIA):
VISIÓN DE PROFUNDIDAD : 40
DISCRIMINACIÓN DE COLORES : Normal: 24/24
VISIÓN NOCTURNA : NORMAL
ENCANDILAMIENTO : SI
RECUPERACIÓN AL ENCANDILAMIENTO : 3 SEGUNDOS
TONOMETRÍA : Derecho : NO APLICA Izquierdo: NO APLICA
RESULTADOS  
RESPONSABLE SENSOMÉTRICO : MAGALI ADA NAVARRO DE LA CRUZ
MÉDICO RESPONSABLE : CARMEN CECILIA ADAMES GERMáN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Otro OD: PINGUECULA NASAL, OI: PINGUECULA NASAL : EVALUACIÓN Y CONTROL POR OFTALMOLOGÍA.; AMETROPIA LEVE
OJO DERECHO Y MODERADA OJO IZQUIERDO, CORREGIDA. : EVALUACIÓN Y CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
EVALUACIÓN PSICOMÉTRICA
TEST DE PALANCA RESULTADOS VALOR NORMAL
ERRORES 4 MENOR DE 12
TIEMPO DE ERROR 0.53 MENOR DE 5
TIEMPO DE PRUEBA 54.77 MAXIMO 60
TEST DE REACTIMETRO   VALOR NORMAL
TIEMPO DE REACCIÓN 0.31 MENOR O IGUAL DE 4.3 seg.
TEST DE PUNTEADO   VALOR NORMAL
ERRORES 0 MENOR DE 23
ACIERTOS 41 MAYOR DE 24
TIEMPO DE ACIERTO 10.30 MAYOR DE 4
RESULTADOS    
RESPONSABLE PSICOMÉTRICO MAGALI ADA NAVARRO DE LA CRUZ
MÉDICO RESPONSABLE Carmen Cecilia Adames Germán
CONCLUSIÓN : APROBADO
OBSERVACIONES : -
FECHA: 01-07-2022
HORA: [Link] am

FIRMA DEL RESPONSABLE

SENSOMÉTRICO   FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE
 CERTIFICADO MÉDICO DE EXAMEN DE MANEJO

Datos Personales
APELLIDOS Y NOMBRES SEBASTIAN SALINAS BEDIM
Documento de identidad: 41455148
Fecha de Nacimiento: 12-09-1982 Edad:   39 años
Direccion: JR. SIMON BOLIVAR
Empleador: CONSORCIO JM S.A.C.
Actividad a realizar: PERFORISTA

Por la presente certifico que él / la paciente realizó los exámenes obligatorios para el perfil de conductor u operador de equipos móviles
como parte del Protocolo de la Empresa: ANEXO 16 MINERÍA por lo que su condición es: Apto con Restricciones

CONDICIÓN:
RESTRICCIONES:-USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES
APTO

APTO CON RESTRICCIONES X

OBSERVACIONES:-
NO APTO

OBSERVADO

  FIRMA DEL MÉDICO RESPONSABLE

 


DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

Yo, SEBASTIAN SALINAS BEDIM , de 39 años de edad y fecha de nacimiento 12-09-1982 con DNI N° 41455148 domiciliado

en JR. SIMON BOLIVAR; Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son correctos y

completos, y me hago responsable si he falseado u ocultado la verdad, liberando así de responsabilidad a CONSORCIO JM

S.A.C.; así mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información.

¿Padece o ha padecido de alguna de las enfermedades mencionadas a continuación?

SI NO

1. Enfermedades respiratorias (dificultad para respirar, asma, otras) () (x)

2. Enfermedades cardiovasculares que causen: palpitaciones, dolor de pecho, HTA () (x)

3. Enfermedades digestivas (úlcera, gastritis) () (x)

4. Enfermedades endocrinológicas (diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo) () (x)

5. Torceduras, fracturas, luxaciones los últimos 60 días () (x)

6. Enfermedades oftalmológicas que disminuyan la visión (x) ()

7. Enfermedades Neurológicas (Epilepsia, Parkinson, meningitis) () (x)

8. Enfermedades Musculoesqueléticas (Lumbalgia, tendinitis, dolores musculares) () (x)

9. Enfermedades psiquiátricas () (x)

10. Cirugías (los últimos 60 días) () (x)

11. Alcoholismo o consumo de drogas () (x)

12. Uso de medicamentos en forma permanente () (x)

13. Uso de medicamentos en forma continuada (últimos 15 días) () (x)

14. Reacciones alérgicas () (x)

15. Otras enfermedades () (x)

Especificar: MIOPIA HCE 10 AÑOS

 
Fecha 01-07-2022

Firma del trabajador:   Huella digital

     

 
 DECLARACIÓN JURADA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRÁCTICA DEL
EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL Y PARA LA ENTREGA DE INFORMACIÓN MÉDICA E
HISTORIA CLÍNICA
 

Yo, SEBASTIAN SALINAS BEDIM Identificado con DNI (Carnet de extranjería o Pasaporte) N° 41455148 y domiciliado (a) en :

JR. SIMON BOLIVAR , distrito de: Jesus provincia de: Lauricocha departamento de: Huanuco .

Declaro que he sido informado(a) por parte del médico del Establecimito de Salud: CLINICA SANTA CRUZ, de la naturaleza y

propósito por las cuales se me practicará el examen médico ocupacional : INGRESO,

así como de las pruebas complementarias

que: CONSORCIO JM S.A.C. proyecto:

CR: PASCO solicita. Entendiendo que este examen es necesario para poder
identificar

de manera oportuna, posibles enfermedades relacionadas con el trabajo. También dejo constancia
que todas mis preguntas y

dudas al respecto de mi examen médico, han sido absueltas por el médico a cargo.

De la misma manera, me comprometo a brindar información verdadera con respecto a mis antecedentes
médicos, y a mi estado

de salud física y mental actual, que se me consulte al momento del examen médico;
por ello declaro que soy consciente que el

ocultar o falsear información me puede causar daño, por lo que

asumo la responsabilidad de ello.

Asimismo, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 13° y 25° de la Ley 26842: Ley General de Salud
autorizo al

Establecimiento de Salud que me practica el examen médico ocupacional, a proporcionar información

concerniente a mi estado

de salud, resultados de mis exámenes auxiliares, evaluaciones médico

ocupacionales y a entregar una copia de mi historia

clínica y toda la información resultante de mi examen

médico ocupacional al área de salud ocupacional de CONSORCIO JM

S.A.C. para su información y custodia, pudiendo hacer

uso de esta información para lo que estime conveniente; y con ello dar

cumplimiento a lo señalado en la
Ley 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Ciudad de Chaupimarca,  01 de  Julio de  2022

     

  Firma y Huella Digital      

 EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
 

NOMBRE : SEBASTIAN SALINAS BEDIM

EMPRESA : CONSORCIO JM S.A.C.

EDAD : 39 Años

PESO : 59 Kg

TALLA : 1.69 m

IMC : 20.66 Kg/m2

% GRASA : %

FECHA : 01-07-2022

CONCLUSIÓN: (Normopeso)

HALLAZGO MÉDICO:

  FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

Nombres y apellidos:
BEDIM SEBASTIAN SALINAS Historia clínica:
41455148
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: CONSORCIO JM S.A.C. FECHA: 01-07-2022
       
Yo: SEBASTIAN SALINAS BEDIM de 39 años de edad, con
DNI: 41455148 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.
1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen INGRESO
  Tipo de labor 14 AÑOS
Horas/día,
  Ruido X Vibraciones X Temperatura Químicos   12 HORAS
Expuesto
  Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X   Uso de EPP si
  Cargas X Altura msnm Biológicos Eléctricos   Restricciones Médicas:

  Otros:  
 
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
  Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
  APLASTAMIENTO DE TUBERIA EN EL DEDO Fecha: 2008 ¿Recibio tratamiento? si Días de descanso 60 DIAS
MEDIO DE LA MANO IZQUIERDA
  Fecha: ¿Recibio tratamiento? no Días de descanso
  Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
  NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
  Fecha: ¿Dejo incapacidad? no Días de descanso
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
  IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -  
  HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -  
  ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. X Obesidad -   - NIEGA
  TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -  
  ITS - Hepatitis A - Hepatitis B - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -  
  VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
  TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -  
TBC        
¿COMPLETO
  Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Convulsiones -  
TRATAMIENTO? Si    No   
  Otros -                            

OBSERVACIONES:
ENF. OCULARES: MIOPIA HACE 10 AÑOS
 
4- HÁBITOS NOCIVOS
   Tipo Cantidad Frecuencia  
  Alcohol CERVEZA 1 BOTELLA POCO
  Tabaco NO NO NO
  Drogas NO NO NO
  Café   NO NO
  Medic. NO
5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
  Padre Otro:FALLECIDO   Hnos NO REFIERE

  Madre NO REFIERE   Hijos NO REFIERE

  Conyuge NO REFIERE
 
6- Antecedentes Reproductivos
Número de hijos fallecidos: 00 Número de hijos dependientes
03
Número de hijos vivos:
03
 
7- OTRAS OBSERVACIONES
 

   

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.