Docente: Consuelo Restrepo de Rovetto

Caso clínico:
Paciente de 23 años.
Antecedentes: riñón único.
Qx: apendicitis.
Estudios Dx: ecografía (hallazgo incidental) y DMSA (normal).

➔ Historia de infecciones urinarias previas y ECO normal, no hay necesidad de más

imágenes como cistografía (estudio de vejiga).
➔ Orina de 24 horas: 920 ml
◆ Gasto urinario: vol 24 h/ 24h/ peso en Kg = 0.59
➔ 1250 mg en 24 H, CR sérica 0.78
➔ Proteína en 24 h: 49
➔ Depuración: (Cr/Vol urinario)* (Vol de 24 h/ 24h x 60 min: 1440) / (Cr sérica/100)
➔ Proteinuria: relación de la proteína con la CR → coeficiente (proteína urinaria/CR urinaria)

INFECCIÓN URINARIA
-Fiebre sin foco → SIEMPRE pedir uroanálisis y urocultivo

Libro: Enfoques en nefrología pediátrica.

● La infección urinaria es una causa de fiebre en los niños.

● La prevalencia difiere según la edad y el género.
● El diagnóstico temprano de IU previene las consecuencias a largo plazo de ITU.
● La infección urinaria en niños es un "bombillo de alerta" para sospechar
malformaciones nefrourológicas en niños.
● La localización de la IU si es alta (deja secuelas en los riñones, Ej. pielonefritis) o
baja (Ej. cistitis) está relacionada con los riesgos de secuelas a largo plazo.
● La evaluación después de la IU depende de la certeza del diagnóstico (muestras
adecuadas de orina, buen urocultivo) y la localización de la IU y de la edad del
 paciente.
● La prevención de nuevas IU es fundamental en estos niños según sus factores de
riesgo.

Epidemiología:
● La prevalencia de IU en niños febriles <24 meses es de 5-7%
● En el primer año de vida la IU es más frecuente en varones (solo en esta etapa vida es
más fcte en varones).
● Mayor frecuencia en los varones no circuncidados
● Más frecuente en mujeres por la uretra corta y mayor riesgo de contaminación.

Patofisiología:

Factores protectores
-Urea
-Producción de IgA secretora
-pH ácido
-Osmolaridad baja
-Flujo urinario adecuado (no se devuelve la orina)
-Uroepitelio indemne
-Buenos hábitos miccionales y defecatorios

Factores favorecen IU
-La mayoría de bacterias que generan ITU tienen fimbrias, Fimbrias P de [Link]
-Receptores uroepiteliales
-Mal vaciamiento vesical
-RVU
-Obstrucción del tracto urinario
-Susceptibilidad genética para PNF (variación receptor de IL-8) y de otras chemokines.
- Bacterias muy agresivas con capacidad de adherencia pueden subir hasta el parénquima
renal
- Diseminación hematógena: en recién nacido, Infx por estafilococo (trauma, fractura,
celulitis) genera septicemia por estafilococo y llega al riñón pero es poco fcte, candida
(endocarditis por hongo).

● Todo recién nacido febril: urocultivo y hemocultivo

Uropatógenos:

-Infección diferente a E. coli → más probable reflujo o cakut

Definiciones: Pielonefritis

● Pielonefritis aguda o IVU alta:

Infección que compromete el parénquima renal.
Los pacientes generalmente presentan síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso
del estado general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos y
mala tolerancia oral.
 ● Los elementos clínicos y de laboratorio que sugieren pielonefritis o IVU alta son:
- Fiebre
- Leucocitosis (glóbulos blancos >15000)
- PCR > 40
- Dolor lumbar espontáneo (quiere decir que parénquima renal está inflamado), con puño
percusión positiva (la capsula renal al inflamarse duele).

→ Seguimiento más estricto.

→ Sin compromiso del estado general del paciente.

→ Bacteriuria asintomática es un Dx de exclusión, no se trata con ATB. Solo se trata en embarazo

para no generar partos prematuros o cuando el paciente va a tener una instrumentación urológica.

Factores de riesgo asociados a IU:

- Diagnóstico prenatal de anomalías urinarias.
- Historia de fiebres sin foco aparente
- Edad menor de 2 años
- Historia de Infecciones urinarias previas.
- Antecedente de Reflujo vesico ureteral en los padres o hermanos.
- Constipación
- Disfunción vesical.
- Anomalías en ecos prenatales.
- Retardo en desarrollo pondo estructural.
- Chorro miccional débil o pujo al orinar.
- Masa abdominal.
- Globo vesical
- Lesión espinal
- Hipertensión arterial.

¿Cómo realizamos el Dx adecuado?

Guia academia americana de pediatría:

-Eritema genital: infección por oxiuros
Descartar: Niño con Sd de Prune Belly.

→ Es algo importante al momento de revisar al paciente, podemos identificar anomalías solo con la
inspección.

→ La primera vez que consulte un paciente enviamos una ecografía para observar su
anatomía renal, después no será necesario exponerlo a lo mismo.

Examen físico en pediatría:

Toma de Urocultivo: fundamental en diagnóstico correcto de ITU

• Si el niño está febril o luce tóxico tomarlo(el médico) por PSP o sonda,
inmediatamente.
• Si los padres no permiten, tratar en la mitad de la micción.
• Es la pirámide del diagnóstico correcto ITU
•Sembrar inmediatamente

DIAGNÓSTICO
interpretación de Urocultivo

Criterios Microbiológicos de los diferentes métodos de recolección de orina en el

diagnóstico de ITU en niños:

Tratamiento:
● La demora en el tratamiento aumenta el riesgo de secuelas a largo plazo.
● Se debe empezar tratamiento empírico en base a los posibles gérmenes más
comunes y modificarlo en base al resultado del urocultivo.
● Si niño febril, tóxico, con vómito: hidratar e iniciar Antibiótico IV, sino iniciar antibiótico
(Manejo IV u Oral → depende edad del pte: todo neonato IV, < 1 mes IV, lactantes o niños
que lucen muy mal mejor IV)

Manejo:
-Tto para pielonefritis min 7 a 14 días.
- Considerar creciente frecuencia de infecciones Blee 20%.
- No hay diferencia entre manejo oral / IV.
- Elección se basa en patrón de resistencia local.
- IV para pacientes gravemente enfermos, intolerancia a vía oral.

Tratamiento 3 preguntas:
-¿Qué AB? según estudios propios de sensibilidad de [Link]
-Oral o IV? -Si hay niño séptico, <1 mes o con vómito diario IV.
-Cuántos días de tto? no ttos cortos, mínimo 10 días.

FASE 2: TTO DE IVU ALTA:

● La terapia antibiótica endovenosa y la hospitalización queda reservada para aquellos
con:
○ Edad menor a 3 meses
○ Sepsis clínica o potencial bacteremia
○ Inmunosupresión
○ Vómitos o incapacidad de tolerar medicamento oral
○ Falta de respuesta a terapia ambulatoria
→ Duración del tratamiento: 7-10 días. En RN 10 días

Tratamiento agudo:
Los antibióticos orales pueden ser apropiados en niños mayores de 1 mes de edad que han
tenido una primera infección urinaria febril.

•No superioridad en cursos largos de ATB Equivalencia oral a EV es buena si paciente

recibe las dosis completas y con buena tolerancia.
•Varios estudios han confirmado esto en países como USA.

→ En tratamiento empírico es mejor usar ceftriaxona porque la amikacina no cubre bacteremia. Sin
embargo, la amikacina es la más usada en niños sin sepsis.

→ Si ya usó ceftriaxona es posible que tenga Blee positivo.

Preguntas para definir el tto:

-Qué tipo de IU tengo: atípica, pielonefritis, cistitis o bacteriuria asintomática.
• Edad del paciente
• Si ha tenido IU previas.
-Qué abs recibió en la IU previa.
• Si venia en profilaxis.
-Estado de hidratación y tolerancia a vía oral.

Recomendaciones adicionales para tto:

-Ajustar la terapia empírica con resultado de urocultivo.
-Desescalonarse si es posible.
-citar al paciente ambulatorio con resultado
-No dar tratamiento antibiótico a la bacteriuria asintomática.
-No dar tratamiento antibiótico a los niños con vejiga neurogénicas si no tienen síntomas o
fiebre (solo se trata si el niño tiene síntomas o está febril porque si no generamos mayor
resistencia bacteriana).

Fase 3: Factores de riesgo predisponentes

Estos usualmente se aclaran con:

-Definir edad de primera infección urinaria
-Definir si es IU alta o baja.
-Buena HC de antecedentes.
• Perinatales y postnatales
• Patrón Miccional
• Hábitos intestinales
-Historia familiar de reflujo o litiasis.
-Ecografía renal y de vejiga en la fase aguda o en episodios previos.

Síndrome de eliminación disfuncional

● Caracterizado por patrón anormal de vaciamiento vesical e intestinal.
● Puede ser factor predisponente para infección urinaria recurrente.
● Escapes o fuga de orina en el día.
● Usualmente > 4 años
● Se caracteriza por urgencia miccional con maniobras de retención: postura para
aguantar.
- Bailar
- "Meneito"
- Acuclillarse
- Doblar las piernas.

Constipación
● Aumenta el riesgo de IU recurrente.
● Constipación comprime cuello vesical
● Aumenta la presión dentro de la vejiga.
● Favorece el residuo postmiccional.
● La escala de bristol permite clasificar severidad del estreñimiento. Lo normal es Tipo
4 en la escala.

→ Sd de vejiga disfuncional

IU - PIELONEFRITIS- CICATRICES RENALES

● Factores anatómicos
● Susceptibilidad biológica del huésped
● Virulencia bacteriana
Consecuencias a largo plazo de la IU en niños:

● 10-40% de las pielonefritis = cicatriz renal, independiente de la edad

● Disminución de TFG = cicatriz renal bilateral
● ERC 20%
 ● HTA 20-40% en la adultez joven
● Preeclampsia 39% (es decir es más fcte en mujeres con reflujo, pielonefritis)

Clasificación internacional de reflujo vesico ureteral:

→ En la unión uretero vesical hay un esfínter que en algunos niños es débil lo que hace que los niños
sufran de reflujo vesicoureteral.

- Grado 5: dilatación del uréter, cambios en la anatomía renal.

- Tener en cuenta antecedentes familiares, y reportes en la ecografía: en parenquima renal,
engrosamiento paredes de los ureteres, o vejiga.

Papel del RVU en la IU:

● ¿Signo?
● ¿Enfermedad?
● ¿Factor de riesgo?

RVU con dilatación:

✓Aumenta el riesgo de pielonefritis.
✓ Aumenta la reacción inflamatoria.
✓ Aumenta el riesgo de daño renal.
✓ Aumenta la extensión del daño renal.

ÚNICO examen para saber si un niño tiene reflujo → Cistografía.

El reflujo se puede curar, más o menos al 1 y medio se curan más de la mitad,reflujos de

mayor grado se tardan más en curar.

Reflujo aumenta la inflamación:

● PCR en fase aguda de una infección urinaria en fase febril aguda >40 = pielonefritis

Cicatrices renales: más riesgo si:

● Tener infecciones urinarias recurrentes
● Reflujo, a más severidad más riesgo de cicatrices.

Pregunta → Debemos seguir alguna guía para la evaluación de Imágenes en IU.

Consideraciones.
● Estudios propios que muestran riesgos de malformaciones asociadas a IU y ERC.
● Nivel de detección prenatal tan alto como en países como Inglaterra?
● Limitaciones de nuestro sistema de salud.
● Poca continuidad en seguimiento de pacientes.
-Estudios complementarios de imagen a quienes se les confirma Dx de IU
-Fundamental detectar niños a riesgo con anomalías urinarias especialmente <2 años con -
Reflujo vesico ureteral y obstrucción urinaria.

• Estudios:
Ecografía renal y de Vejiga Cistografía miccional cíclica, Gammagrafía con DMSA

En Colombia solo existen dos códigos de Dx:

N390 (enfermedades del tracto urinario).

Biomarcadores de pielonefritis
● Clínico: fiebre persistente
● Leucocitosis marcada
● Aumento PCR > 40 alta correlación con pielonefritis.
● Procalcitonina > 1.0 ng/ml

Ecografía renal y de vejiga:

● Es el estudio que se debe realizar en todo niño con IU.
● Nos informa cuántos riñones hay, su localización, si hay dilataciones, si hay cambios
en el parénquima renal compatibles con pielonefritis o nefronas.
● Las nuevas guías enfatizan la importancia que se revise la vejiga: aspecto de
paredes, grosor y descartar ureteroceles o lesiones intravesicales.
● También es útil en niños mayores para evaluar residuo post miccional y compresión
vesical por estreñimiento.
● Si el paciente tiene estudios previos comparar los hallazgos en el tiempo,
crecimiento de los riñones y cambios en las dilataciones si existen.
● No tiene riesgo de irradiación
● Es operador dependiente.

CAKUT:

C = congenital
A=anomalies
K = Kidney
U= urinary
T=Tract

- Hidronefrosis, displasias renales,agenesia renal, Nefropatía por reflujo, riñones pequeños,

riñones en herradura, riñones poliquísticos.

● CAKUT juega un papel etiológico en 30 a 50% de las causas de Enfermedad renal

crónica en niños Pediatr Nephrol. 2003;18(8):796.

● Es importante diagnosticar esas anomalías e iniciar terapia para minimizar el daño

renal, prevenir el desarrollo de Enfermedad renal terminal y sus complicaciones.

● Los pacientes con malformaciones con reducción en el tamaño o número renal

tienen mayor riesgo de ERC terminal.
● Ecografía prenatal y postnatal detectan la mayoría de estas anomalías.

Indicación para ecografía: ano perforado, Sd purely, anomalías del tracto rectal.
- En la adolescencia y juventud de las mujeres está indicada la ecografía pélvica para riesgo
en relación a los síndromes ováricos.
Uretrocistografía miccional cíclica:

-Niño menor de 2 años después de 1ª IU febril.

-Niño con ecografías renales patológicas.
-Niños después de IU neonatal.
-Niños mayores de 2 años con alteraciones importantes en gammagrafía renal con DMSA
con cicatrices o disminución de la función.
-Niños con infección urinaria recurrente.
-Niños con riñón único con dilataciones o que presenten infección urinaria en el
seguimiento.

Gammagrafía renal con DMSA

-Es el estudio que nos muestra los cambios por pielonefritis aguda, las secuelas de IU
urinarias previas y las lesiones crónicas tipo cicatrices. Niños <2 años después de una
pielonefritis
-Niños a quienes se les documenta reflujo vesico ureteral.
-Niños con IU recurrente.
-Niños con historia de alteraciones renales en las ecografías prenatales que en su
seguimiento se hayan tenido infecciones urinarias.
→ No irradiar excesivamente

Estudios complementarios de imagen a quienes se les confirma Dx de IU

Se recomienda individualizar los casos y definir estudios en base a:
✓La edad de la primera IU
✓Sii fue pielonefritis o IU baja (fiebre, leucocitosis, PCR o Procalcitonina)
✓Los hallazgos de la ecografía renal y de vejiga.

Fase 4 en seguimiento de IU en niños:

-Disminuir factores de riesgo.

-Mejoría de hábitos
-Definir si requiere profilaxis según edad y factores de riesgo.
-Otras terapias diferentes para evitar recurrencia.

Fase 4: Mejora de hábitos

Síndrome de eliminación disfuncional.
-Micción cada 3 horas.
-Abrir las piernas.
-Bajar los interiores hasta los tobillos.
-Secar genitales de adelante para atrás.
-Papel higiénico blanco.
-No aguantar ganas de orinar.
-Micción completa. Doble micción. Soplar al terminar la micción o presión abdominal.
-Apoyo con banco en el baño para que no queden los pies colgando.
-Tabla de logros.

Estreñimiento

-Dieta rica en fibra

-Abundante agua.
-Aceite de oliva
-Semillas de linaza
-Sábila en cristales.
-Granos.
-Enemas si hay impactación.
-Laxantes mientras actúa la dieta y los hábitos.
-Sentarse diariamente.
-No perder el reflejo gastro-cólico de la mañana.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Mucha discusión sobre beneficios

• Estudios muestran disminución de riesgo de infección urinaria con antibióticos profilácticos
vs placebo

Riesgo de resistencia bacteriana

• Efectos adversos. • Aumento de bacterias Blee positivas
• Revisiones recientes cada vez lo limitan más a poblaciones muy seleccionadas.

¿A quién dar profilaxis con antibióticos?

RN con historia de hidronefrosis prenatal
severa o bilateral mientras se hacen estudios Niños menores de 2 años con IU asociada a
•RVU de alto grado (III o más) o uropatía obstructiva.
•Niños con IU recurrentes y cambios en gammagrafía con DMSA

Individualizar según paciente, riesgos y condiciones de seguimiento

•Involucrar a los padres en la decisión.

Prevención:
-Se recomienda la circuncisión a los neonatos.
-Se recomiendan buenos hábitos de higiene.
-Consumo de arándanos.

Cuándo remitir pacientes a la nefrología pediátrica:

• Hx de infección urinaria Neonatal

• Hx de alteraciones en renales en ecografías prenatales.
• Niños con pieloectasias o alteraciones en la ecografía prenatal que se infectan.
• Lactantes con ecografía alterada
• Pielonefritis en menores de 2 años.
• Uretrocistografia anormal o con reflujo vesicoureteral.
• Hidronefrosis.
• Infecciones urinarias recurrentes.
• Litiasis renal.
• Displasia renal multiquística
• Agenesia renal
• Ectopia renal.
• Duplicación ureteral.
• Niños con ureteroceles o alteraciones en la ecografía de vejiga.
• Cualquier malformación del tracto urinario.
• Niños con vejiga neurogénica que presenten infecciones sintomáticas recurrentes o
alteraciones en los estudios de imagen.

PREGUNTAS CLAVES:
- Primera infx urinaria en <1 mes → riesgo de CAKUT o reflujo.
- Si recibió manejo de antibiótico previo.
- Antecedente de hospitalización.
- Si la infección urinaria fue por un germen típico.
- Antecedentes prenatales.
- Historia Familiar de reflujo.
- Estreñimiento? ¿mancha el calzón de materia fecal?
- Tiene síntomas de disfunción o maniobras de retención?

Casos Clínico 1
Una niña de 12 meses consulta por cuadro de fiebre mayor de 39 de 48 sin síntomas
respiratorios, con vómito en dos ocasiones y deposiciones blandas. El hemograma mostró
leucocitosis de 25750 leucos, la proteína C reactiva de 120 mg/dl. El examen de orina
mostró leucos de 15 x campo, nitritos negativos y bacterias +++ .El diagnostico mas
probable en esta paciente es:

- Dx: Pielonefritis
- Estudios adicionales: urocultivo, eco renal.
- Tratamiento: IV por la edad, porque ha vomitado, porque tiene pielonefritis.
- Seguimiento: eco renal en fase aguda y si hay anomalías una cistografía.

Caso Clínico 2
Niña de 4 años de vida que consulta por molestia al orinar con disuria sin fiebre.
Uroanálisis muestra leucos 10x campo eritros 5x campo.

-Cuál es el diagnóstico más probable en esta niña: cistitis.

-Qué exámenes y factores de riesgo se deben descartar: urocultivo, eco si cultivo sale
positivo. Si el urocultivo es negativo es una disuria sin infección.
-Qué estudios adicionales se recomiendan: hábitos miccionales, estreñimiento.

Caso Clínico 3
Niña de 7 años que consulta porque ha tenido múltiples infecciones urinarias. Se interroga a
la mama. No presenta fiebre ni síntomas urinarios, solo mal olor en la orina por lo cual le
toman el examen de orina.

¿Cuál cree que puede ser el cuadro de esta niña? Se hace: Urocultivo, eco. Se piden los
exámenes pero no se da tto empírico porque es una niña grande sin síntomas.
Caso Clínico 4

Niño de 4 meses de vida que consulta por fiebre alta de 39.8 irritabilidad con 4 episodios de
vómito y deposiciones blandas. Los laboratorios muestran Leucos de 29.750 con neutrofilia.
Parcial de orina con leucos > 100 x campo. Creatinina 1.2. El niño luce tóxico (muy decaído,
somnoliento, sin energía, inactivo, también se puede decir que luce severamente enfermo) y
no ha orinado en la últimas 8 horas.

• ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso? Infección en área atípica.

• ¿Qué exámenes le debe hacer? Urgente hemocultivo, urocultivo, eco, PCR.

• ¿Cuál es el manejo de este niño? LEV, ceftriaxona / amikacina.

DISFUNCIÓN VESICAL:

Control de esfínteres: vesical y rectal que maduran conforme el niño crece.

Secuencia típica en el control de esfínteres:

1. Control intestinal nocturno
2. Control intestinal diurno
3. Control vesical diurno
4. Control vesical nocturno.

Llenado al control vesical:

• El vaciamiento vesical en el recién nacido es reflejo, ocurre unas 20 veces al día.

• La vejiga llena desencadena la micción por estimulación aferente de un arco reflejo.
• La respuesta eferente resulta en contracción del detrusor y relajación de músculo
estriado (externo) el esfínter urinario.
• Después de los 6 meses el vaciamiento se hace menos frecuente, pero aumentó el
volumen por micción.

(Se va inhibiendo en forma inconsciente el reflejo de micción)

Llegando al control vesical:

• La capacidad vesical va aumentando después de los 6 meses.

• Después de 18 meses a 2 años de edad llega la sensación consciente de vejiga llena,
permitiendo iniciar el control voluntario de orinar.
• A la edad de 4 años la mayoría de los niños orinan 5 a 6 veces al día.

Etapas de desarrollo necesarias para el control del esfínter vesical:

1. Aumentar la capacidad vesical para llegar a almacenamiento adecuado

2. Control voluntario de músculo peri-uretral estriado (esfínter externo) para iniciar o
terminar la micción.

¿Cuándo comenzar?

• Como cada niño madura a un ritmo diferente, no podemos hablar de una edad exacta para
quitar el pañal a los bebés, pero la mayoría están listos alrededor de los 2 años.

• En muchas ocasiones, amigos y familiares presionan porque "ya es hora de que el niño
aprenda a ir al baño".
• Aunque puede sonar gracioso, quien toma la decisión es, finalmente el niño.

3 etapas por las que atraviesa el niño que son cruciales:

1. Dice caca o pis cuando ya se hizo

2. Lo dice cuando se está haciendo
3. Avisa que se está por hacer.

¿Cómo saber que el niño está preparado para dejar los pañales?

-Si se dan al menos tres de estas condiciones, el niño está preparado para el primer intento.

-Debe conocer las palabras clave: debe entender lo que es la "caca" o el "pip!" (en muchas
familias se utilizan palabras o expresiones muy diferentes) y debe poder decirlas. Para ello,
el niño debe darse cuenta de las sensaciones que ocurren después de orinar o defecar.
Estar "mojado", "sucio", ...

-Un poco más adelante, el niño será consciente de lo que siente antes de: las "ganas" de
orinar (contracciones de la vejiga) o de defecar (movimientos del intestino).

-El niño ha preguntado ya acerca de algunas cosas relacionadas con la micción o la

defecación, ha imitado a niños o adultos, o manifiesta que quiere probar a hacerlo.

La cultura moderna tiene "Acoso vesical"

“Se tiene la falsa concepción que el niño es más inteligente si lo conquista más rápido”

• La renta de los pañales es cara

• Para ingresar al jardín o preescolar piden esto como requisito
• La familia presiona para que el niño inicie el control de esfínteres.

American Academy of Pediatrics DEDICATED TO THE HEALTH OF ALL CHILDREN™:

→ Age 2 to 3 Years: Toilet Training

• Estudios muestran que si se inicia control a los 18 meses el niño se demora a llegar a
control completo a los 4 años. Si se inicia a los 2 el niño está completamente entrenado a
los 3 años.
• Proceso lento. Reforzamiento positivo a los logros.
• Modelos de ver orinar niños o adultos del mismo sexo.

Lo que no se debe hacer:

-Tener prisa. Cada niño madura a su ritmo. Presionarlo solo conducirá a frustración y
dificultades.

-Amenazar, reñirle, gritarle, castigarlo... cuando no logra controlar los esfínteres.

Ridiculizarlo en público, ante sus hermanos... Compararlo con otros niños más
"adelantados".

-Forzarle a usar el inodoro (la mayoría de los niños tienen miedo, temen caerse).
-Ponerle dificultades involuntarias en forma de ropa difícil de manejar por el niño: olvídese
de los "bodys", pantalones con cremalleras, pantalones con tirantes.

-El control de esfínteres No se aprende. Se adquiere cuando el niño está maduro para ello.

-Caminar, hablar, comer, son funciones que se adquieren, cuando los niños están lo
suficientemente maduros.

-Son adquisiciones paulatinas, lentas, que llevan mucho tiempo.

-Humillarlos o pretender acelerar el proceso es tan ridículo e infructuoso como gritarle a una
oruga pretendiendo que se convierta en mariposa.

Problemas relacionados con el control de esfínteres:

• Infecciones urinarias
• Enuresis nocturna.
• Estreñimiento Encopresis
• Escape de heces por rebosamiento en niños estreñidos.

Problemas miccionales en niños:

-Son frecuentes e implican problemas para los padres, niños, cuidadores y maestros.
-Pueden ser por problemas orgánicos o por problemas de maduración.
-Fundamental ayuda de profesionales de la salud en base a una buena historia clínica y
examen físico y evaluaciones básicas.

Definiciones de disfunción vesical baja de la Sociedad de niños continentes.

• Incontinencia: implica goteo urinario más que empaparse y puede ocurrir en el día y en la
noche.
• Enuresis: expulsión completa de la orina después de periodo esperado.4 años en el día y
5 años en la noche.
• Enuresis nocturna: orinarse en la noche. Enuresis diurna: orinarse en el día.
• Primaria: no ha conquistado la habilidad
• Secundaria: si aparece después de 6 meses de buen control.
• Monosintomática: solo enuresis
• Polisintomática: asociada a infección urinaria, urgencia, frecuencia.