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Cuestionario Médico de Hipertensión

Este cuestionario solicita información sobre un paciente con hipertensión arterial, incluyendo detalles sobre el diagnóstico, cifras de presión arterial, tratamiento, exámenes realizados y anomalías asociadas, con el fin de que el médico tratante complete los detalles del paciente y su condición.

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Daniela Sepúlveda
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Este cuestionario solicita información sobre un paciente con hipertensión arterial, incluyendo detalles sobre el diagnóstico, cifras de presión arterial, tratamiento, exámenes realizados y anomalías asociadas, con el fin de que el médico tratante complete los detalles del paciente y su condición.

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Cuestionario sobre Hipertensión Arterial

A ser completado por el médico tratante

Nombre del Médico Tratante:

Nombre y apellido del paciente:

Fecha de nacimiento:

Diagnóstico:
HTA primaria (esencial, benigna o idiopática)? Si No
HTA secundaria? Si No
En caso afirmativo, indicar causa:

HTA lábil Si No
HTA sistólica Si No

Cifras de presión arterial en los últimos 12 meses:


Fecha: Sistólica: Diastólica
Fecha: Sistólica: Diastólica
Fecha: Sistólica: Diastólica
Fecha: Sistólica: Diastólica

Tratamiento anti-hipertensivo? Si No
En caso afirmativo especificar cuál:

Tratamiento aún actual: Si No


¿Estima usted que la HTA está controlada? Si No

Exámenes
ECG en reposo Si No Normal Anormal Fecha:
ECG en esfuerzo Si No Normal Anormal Fecha:
Ecocardiograma Si No Normal Anormal Fecha:

En caso de resultado anormal, por favor especificar:

Anomalías asociadas
Enfermedad renal Si No Cardiomegalia Si No
Nefrectomia Si No Taquicardia Si No
Albuminuria Si No Cardiopatía Isquémica Si No
Hematuria Si No Diabetes mellitus Si No
Hiperlipidemia Si No Retinopatia Si No
Hiperuricemia Si No Apoplejía / ACV Si No
Hipertiroidismo Si No

Constitución Física Altura: Peso:

Tabaco
¿Fuma usted? Si No ¿Cuántos cigarrillos diarios? _________

¿Dejó de fumar? Si No ¿Cuándo dejó? ___________


¿Cuántos cigarrilos diarios fumaba? ____________

Fecha: Firma del Médico Tratante:

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