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SPANISH AAO SUMMARY BENCHMARKS FOR PREFERRED PRACTICE

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Article · June 2017

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2 authors, including:

Andres F Lasave
Clinica Privada de Ojos, Mar del Plata, Buenos Aires Argentina.
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 RESUMEN DE LOS PUNTOS DE REFERENCIA
PARA LAS GUÍAS DE PATRONES DE PRÁCTICA PREFERIDOS
Traducido por Andres F. Lasave, MD

Indice de Materias

Resumen de los Puntos de Referencia para las Guías de Patrones de Práctica Preferidos
Introducción ............................................................................................................................................................. 1

Glaucoma
Evaluación Inicial del Paciente con Glaucoma Primario de Angulo Abierto ........................................................... 3
Seguimiento del Paciente con Glaucoma Primario de Angulo Abierto ................................................................... 4
Evaluación Inicial y de Seguimiento en Pacientes con Sospecha de Glaucoma de Angulo Abierto ..................... 5
Evaluación Inicial y Tratamiento del Paciente con Glaucoma Primario de Angulo Cerrado (GPAC)..................... 6

Retina
Degeneración Macular Relacionada con la Edad (Evaluación Inicial y de Seguimiento) ...................................... 7
Degeneración Macular Relacionada con la Edad (Manejo y Recomendaciones) .................................................. 8
Retinopatía Diabética (Evaluación Inicial y de Seguimiento).................................................................................. 9
Retinopatía Diabética (Recomendaciones de Manejo) ......................................................................................... 10
Membrana Epiretinal y Sdome de tracción vitreomacular (Evaluación y Terapia) ............................................... 11
Agujero Macular Idiopático (Evaluación Inicial) .................................................................................................... 12
Desprendimiento de Vítreo Posterior, Rupturas Retinianas y Degeneración Reticular
(Evaluación Inicial y de Seguimiento) ........................................................................................................... 13
Oclusiones de la arteria oftálmica y retinal (Evaluación y terapia) ....................................................................... 14
Oclusiones venosas de la retina (Evaluación inicial y Seguimiento) .................................................................... 15

Catarata/Segmento Anterior
Catarata (Evaluación Inicial y Seguimiento) ......................................................................................................... 16

Cornea/Enfermedades Externas
Queratitis Bacteriana (Evaluación Inicial) ............................................................................................................. 18
Queratitis Bacteriana (Recomendaciones de Manejo) ......................................................................................... 19
Blefaritis (Evaluación Inicial y de Seguimiento) .................................................................................................... 20
Conjuntivitis (Evaluación Inicial) ............................................................................................................................ 21
Conjuntivitis (Recomendaciones de Manejo) ........................................................................................................ 22
Ectasia Corneal (Evaluación Inicial y Seguimiento) .............................................................................................. 23
Edema Corneal y Opacificación (Evaluación Inicial) ............................................................................................ 24
Edema Corneal y Opacificación (Recomendaciones de Manejo)......................................................................... 25
Síndrome de Ojo Seco (Evaluación Inicial)........................................................................................................... 26
Síndrome de Ojo Seco (Recomendaciones de Manejo) ....................................................................................... 27

Oftalmopediatria/Estrabismo
Ambliopía (Evaluación Inicial y de Seguimiento) .................................................................................................. 28
Endotropia (Evaluación Inicial y de Seguimiento) ................................................................................................. 29
Exotropia (Evaluación Inicial y de Seguimiento) ................................................................................................... 30

Refracción/Intervención
Cirugía Queratorefractiva (Evaluación Inicial y de Seguimiento) ......................................................................... 31

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 Resumen De Los Puntos De Referencia
Para Las Guías De Patrones De Práctica Preferidos

Introducción panel de médicos expertos, y utilizados para elaborar las

A continuación, se resumen los Puntos de Referencia para recomendaciones, las cuales fueron luego clasificadas de
las Guías de Patrones de Práctica Preferidos (PPP) de la acuerdo a la solidez de la evidencia científica existente.
Academia Americana de Oftalmología. Éstas han sido
Para clasificar los estudios individuales se utiliza una escala
desarrolladas con base en tres principios:
basada en la “Scottish Intercollegiate Guideline Network
 Cada Patrón de Práctica Preferido debe ser
(SIGN)” Definiciones y niveles de evidencia se describen a
clínicamente relevante y lo suficientemente específico
para proveer información valiosa a los médicos. continuación:
 Toda recomendación hecha debe ser dada de forma  I++: Meta-análisis de alta calidad, revisiones sistemáticas
explícita y que refleje su importancia en el cuidado del de estudios controlados randomizados (ECR) o ECR con
paciente. muy bajo riesgo de sesgo.
 Toda recomendación también debe ser dada de forma  I+: Meta-análisis bien conducidos, revisiones sistemáticas
explícita demostrando la solidez de la evidencia que de ECRs, o ECRs con un bajo riesgo de sesgo.
soporta las recomendaciones y que refleje la mejor  I-: Meta-análisis, revisiones sistemáticas de ECRs, o ECRs
evidencia disponible. con un alto riesgo de sesgo.
 II++: Revisiones sistemáticas de alta calidad de casos y
Los Patrones de Práctica Preferidos proveen una guía para controles o estudios de cohortes; Revisiones de casos y
el patrón de práctica y no para el cuidado de un individuo controles y estudios de cohortes de alta calidad con un
particular. Por ende, estas guías no llenarán las muy bajo riesgo de sesgo y una alta probabilidad de que
necesidades de cada individuo, más bien incorporan las la relación sea causal.
necesidades de una mayoría de pacientes. Su uso no  II+: Estudios de casos y controles o cohortes bien
conducidos con un bajo riesgo de confusión o sesgo y un
garantiza el obtener resultados positivos en cada situación
riesgo significativo que la relación no sea causal.
particular. De hecho, los patrones no incluyen todos lo
 II-: Estudios de casos y controles o estudios de cohortes
métodos apropiados para un tratamiento particular, ni
con un alto riesgo de confusión o sesgo y un riesgo
excluyen otros métodos que podrían dar mejores significativo de que la relación no sea causal.
resultados; puede ser necesario enfocar y manejar la
 III: Estudios no analíticos (Ej.; reportes de casos, serie de
situación de otra manera. El médico debe tomar la decisión casos).
final acerca del manejo del paciente, con base en las
circunstancias particulares. La Academia Americana de Las recomendaciones se basan en la calidad del cuerpo de la
Oftalmología (AAO) está dispuesta a asistir a sus miembros evidencia. La calidad de la evidencia definida por “Grading of
en la solución de dilemas éticos relacionados con la Recommendations Assessment, Development and Evaluation
práctica de Oftalmología. (GRADE)” es la siguiente:
Las guías de los Patrones de Práctica Preferidos no son  Buena calidad (BC): Cuando es poco probable que
estándares médicos que deban implementarse fielmente investigaciones adicionales cambien o modifiquen nuestra
en cada situación. La Academia renuncia a toda confianza en la estimación del efecto.
responsabilidad de lesión u otros daños de cualquier tipo,
negligencia y toda reclamación que surja a partir de  Moderada calidad (MC): Es probable que investigaciones
cualquier recomendación e información contenida en este adicionales tengan un importante impacto sobre nuestra
confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar o
documento.
modificarla.
Durante el análisis de cada condición médica,
 Insuficiente calidad (IC): Cuando es muy probable
recomendaciones para el proceso de cuidado incluyen la
que investigaciones adicionales tengan un
historia médica, el examen físico, las pruebas importante impacto sobre nuestra confianza en la
complementarias, el manejo, seguimiento y educación del estimación del efecto y es probable que
paciente. Para crear cada Patrón, se realizó una búsqueda modifiquen la estimación; cualquier estimación del
exhaustiva en la literatura anglosajona a través de PubMed. efecto es muy incierta.
y Cochrane Library. Los resultados fueron revisados por un

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 Resumen De Los Puntos De Referencia
Para Las Guías De Patrones De Práctica Preferidos

Introducción  El Nivel I incluye evidencia obtenida de al menos

Recomendaciones claves para el cuidado del paciente un estudio controlado, aleatorio, bien diseñado.
definidas por el GRADE son las siguientes: Este estudio puede ser un metanalisis de estudios
controlados, aleatorios.
 Fuertes recomendaciones (FR): Usadas cuando los  El Nivel II incluye evidencia obtenida de:
efectos deseados de una intervención claramente  Estudios bien diseñados, controlados no
son superiores a los efectos indeseados o aleatorizados
claramente no lo son.  Estudios de cohorte o estudios analíticos de
 Discretas recomendaciones (DR): Usados cuando casos y controles, preferiblemente de más de
las compensaciones o equilibrios son menos un centro
seguros- debido a la baja calidad de la evidencia o  Análisis de series con o sin intervención
porque la evidencia sugiere que los efectos  El Nivel III incluye evidencia obtenida de:
deseables e indeseables estén estrechamente  Estudios descriptivos
balanceados.  Reporte de casos
 Informes de comités de expertos /
El panel clasificó las recomendaciones de acuerdo a la
organizaciones (por ejemplo, consenso del
importancia para el cuidado del paciente. Esta
panel de PPPs con revisión externa de colegas)
clasificación confirma el cuidado que, según los
miembros del panel, puede mejorar significativamente Este primer enfoque sin embargo con el tiempo será
la calidad de tratamiento que reciba el paciente. Los descartado una vez que la Academia haya adoptado
niveles de importancia son:
el signo y la clasificación de grados y los sistemas de
 Nivel A, definido como el más importante estratificación.
 Nivel B, definido como moderadamente importante
 Nivel C, definido como relevante pero no crítico Los Patrones de Práctica Preferidos fueron creados
para servir como guías en el cuidado del paciente,
El panel también clasificó cada recomendación según la enfatizando principalmente aspectos técnicos. Al
solidez de la evidencia encontrada en la Literatura. La aplicar estos conocimientos, el médico debe reconocer
clasificación esta dividida en tres niveles: que la excelencia en el cuidado de un paciente se
alcanza cuando las destrezas clínicas son aplicadas de
forma que cumplan con las necesidades del paciente.
La Academia Americana de Oftalmología está dispuesta
a ayudar a sus miembros en aspectos relacionados con
problemas éticos que surjan a raíz de la practica de la
profesión (Código de Ética de la AAO).

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 GLAUCOMA
Glaucoma Primario de Angulo Abierto (Evaluación Inicial)

Historial en la Visita Inicial (Elementos clave) usarán medicación tópica debido a su costo, problemas de
 Historial oftálmico memoria, dificultades para la instilación, o intolerancia a la
 Raza /Origen étnico medicación. (I+, BC, DR)
 Historial sistémico  La trabeculectomía es efectiva para bajar la PIO. Generalmente
 Historial familiar es indicada cuando los medicamentos y terapias laser son
 Revisión de los expedientes médicos pertinentes insuficientes para controlar la enfermedad y puede ser
 Medicación actual considerada en casos seleccionados como terapia inicial (I+, BC,
 Historia de cirugía oculares SR).

Examen Físico Inicial (Elementos clave) Cirugía y Cuidado Post-operatorio en Pacientes que se Sometan
 Agudeza visual a Trabeculoplastia con láser
 Función pupilar  El oftalmólogo que hace la cirugía de glaucoma tiene las
 Examen del segmento anterior con lámpara de hendidura siguientes responsabilidades:
 Medición de la Presión Intraocular (PIO) - Obtener un consentimiento informado
 Medición del grosor central de la córnea - Asegurarse que documenta en el expediente médico de la
 Gonioscopía evaluación pre−operatoria, la necesidad de que el paciente
 Evaluación de la papila del nervio óptico y de la capa de fibras sea operado.
nerviosas de la retina con magnificación estereoscópica con - Tomar al menos una confirmación de la PIO dentro de 30 a
lámpara de hendidura y a través de la pupila dilatada (I+, MC, FR) 120 minutos en el periodo peri−operatorio.
 Documentación de la morfología del nervio óptico, por fotografía - Examinar al paciente en el periodo post−operatorio de seis
estereoscópica o análisis de imagen computarizada deberá ser semanas de la cirugía o antes, si hay razones de
documentada (I+, MC, FR) preocupación por daño al nervio óptico
 Evaluación del fondo de ojo (con pupila dilatada de ser posible)
 Evaluación del campo visual, preferiblemente por campimetría Cirugía y Cuidado Post-operatorio en Pacientes que se Sometan a
umbral estática automatizada un procedimiento filtrante:
 Evaluación del disco óptico  El oftalmólogo que hace la cirugía tiene las siguientes
 Adelgazamiento del anillo neuroretinal inferior y/o superior responsabilidades:
- Obtener un consentimiento informado
Planificación del Manejo de los Pacientes en quienes está - Asegurarse que documenta en el expediente médico de la
indicada la terapia evaluación pre−operatoria, la necesidad de que el paciente
 Establecer la meta de lograr una PIO por lo menos 25% más baja sea operado
que la PIO previa al tratamiento. Elegir una PIO target mas baja - Recetar esteroides tópicos en el periodo post−operatorio
puede justificarse si hay un daño más severo del nervio óptico. - Dar seguimiento al paciente durante el primer día del
 La PIO target es una valor estimado. Todas las decisiones periodo post−operatorio (entre las 12 y las 36 horas
terapéuticas deben ser individualizadas de acuerdo a las después de la cirugía) y al menos una vez en la primera y la
necesidades del paciente. (III, IC, DR) segunda semana post−operatoria.
 El objetivo del tratamiento es mantener la PIO en un rango en el - En ausencia de complicaciones deberán programarse
cuál la pérdida resultante del campo visual fuera poco probable visitas de seguimiento durante un período de seis semanas
para reducir significativamente la calidad de vida relacionada a la en el periodo post−operatorio
salud del paciente a lo largo de su vida. (II+, MC, DR) - De ser necesario, se harán visitas de control más
 La terapia médica es la forma más frecuente de comenzar el frecuentes en pacientes que tengan complicaciones
tratamiento para disminuir la PIO; considerar un balance entre la post−operatorias
efectividad y los efectos secundarios del medicamento al escoger - Para maximizar las oportunidades de éxito a largo plazo, se
un régimen de máxima eficacia y tolerabilidad, que disminuyan la pueden recomendar tratamientos adicionales
PIO adecuadamente en cada paciente particular.
Educación del Paciente que recibe terapia médica
 Si hubiera progresión con esa PIO target, deberían evaluarse
 Explicar el diagnóstico, la severidad de la enfermedad, el
fluctuaciones de la PIO y el grado de adherencia a la terapia por
pronóstico, el plan de manejo y la posibilidad de que la terapia
parte del paciente, antes de volver a bajar la PIO target.
sea de por vida
 Se debe evaluar al paciente que está usando medicamentos para
 Indicar la posibilidad de cerrar los párpados u ocluir el conducto
el glaucoma en términos de efectos secundarios tanto oculares
naso lacrimal después de aplicar los medicamentos tópicos para
como sistémicos y para cambios asociados a toxicidad asociada a
tratar de disminuir su absorción sistémica
la terapia.
 Indicar al paciente que notifique a su oftalmólogo cualquier
 La trabeculoplastia con láser puede ser considerada como una
cambio físico o emocional que pueda ocurrir asociado al uso de
alternativa adecuada para el tratamiento inicial de pacientes
los medicamentos para el tratamiento del glaucoma
seleccionados o una alternativa para pacientes con alto riesgo de
no adherencia al tratamiento medico quienes no pueden o no

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 GLAUCOMA
Glaucoma Primario de Angulo Abierto (Seguimiento)

Historial en la Visita de Seguimiento  Revaluar el tratamiento médico si no se ha

 Historial oftálmico del intervalo alcanzado o no se mantiene la PIO target,
 Historial sistémico del intervalo tomando en consideración los riesgos y
 Efectos secundarios de los medicamentos beneficios potenciales de un tratamiento
oftálmicos adicional o alternativo
 Revisión de los medicamentos utilizados para  Se debe ajustar el valor de la PIO target, si hay
reducir la PIO, la frecuencia de uso y la última progresión de la pérdida de campo visual, capa
vez que utilizó cada uno de fibras nerviosas o del daño al nervio óptico
 En cuanto a los intervalos de seguimiento, el
Examen Físico tiempo entre una y otra visita dependerá de
 Medición de la Agudeza visual factores que incluyen: la severidad del daño, el
 Examen del segmento anterior en la lámpara de estadío de la enfermedad, la velocidad de la
hendidura progresión, la diferencia entre el valor actual de
 Medición de la Presión Intraocular (PIO) y hora la PIO y la presión target y el número y la
del día en que fue evaluada significancia de los factores de riesgo de daño al
 Evaluación del nervio óptico y de los campos nervio óptico
visuales (ver tabla anexa)
 Repetir la paquimetría después de cualquier Educación del Paciente en terapia médica
evento que pueda alterar el grosor corneal  Educar al paciente acerca del proceso de
central (por ej. Cirugía refractiva) enfermedad, razón y objetivos de el
tratamiento, estado de su enfermedad,
Planificación del manejo de los pacientes que beneficios y riesgos de intervenciones alternas,
están usando terapia médica para que el paciente pueda participar en el
 En cada visita de seguimiento, registrar la dosis desarrollo de un plan de acción apropiado
y la frecuencia de uso, confirmar el  Los pacientes con discapacidad visual o pérdida
cumplimiento del régimen terapéutico y el de la visión, deben ser referidos para evaluación
cumplimiento del paciente en relación con las y deben ser animados a usar servicios sociales y
recomendaciones para terapias o de rehabilitación
procedimientos diagnósticos alternativos  Los pacientes que deban ser sometidos a una
 Hacer la gonioscopía si se sospecha un ángulo cirugía queratorefractiva deben ser informados
cerrado, si la cámara anterior estrecha, si se acerca del posible impacto que la corrección
observa alguna anormalidad en la cámara visual con laser presenta sobre la cornea
anterior, o si hay un cambio inexplicable de la disminuyendo la sensibilidad al contraste y
PIO. Hacer la gonioscopía periódicamente disminuyendo la precisión de los valores de PIO

Seguimiento:

Guias para el seguimiento del estado de glaucoma evaluando el campo visual y nervio óptico *

PIO Blanco Progresión del Daño Duración del control Intervalo de Seguimiento
Alcanzada (meses) (meses) **
Sí No ≤6 6 meses
Sí No >6 12 meses
Sí Sí (No Aplica) 1-2 meses
No Sí (No Aplica) 1-2 meses
No No (No Aplica) 3-6 meses
PIO: Presion intraocular
*Evaluaciones consisten en el examen clínico del paciente, incluyendo la evaluación de la cabeza del nervio óptico (con estereofotografía
color periódica o imagen computarizada de la estructura de la capa de fibras del nervio óptico) y evaluación del campo visual.

**Patientes con daño mas avanzados o con mayor riesgo de glaucoma primario de angulo abierto puede requeriri evaluaciones mas
frecuentes. Estos intervalos son el tiempo máximo recomendado entre las evaluaciones.

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 GLAUCOMA
Evaluación Inicial y de Seguimiento en Pacientes con
Sospecha de Glaucoma de Angulo Abierto

Historial en la Visita Inicial (Elementos clave) Historial en la Visita de Seguimiento

 Historial oftálmico  Historial oftálmico del intervalo entre las visitas
 Historial familiar  Historial sistémico del intervalo que incluya cualquier
 Historial sistémico cambio en medicamentos sistémicos
 Repaso de los expedientes médicos pertinentes  Efectos secundarios de los medicamentos oftálmicos,
 Medicación actual con los cuales el paciente está siendo tratado
 Cirugía ocular previa  Repaso sobre la frecuencia y la hora en que usó los
medicamentos la última vez, si es que el paciente está
Examen Físico Inicial (Elementos clave) recibiendo tratamiento
 Medición de la agudeza visual
 Evaluación pupilar Examen Físico de Seguimiento
 Examen del segmento anterior en la lámpara de  Agudeza visual mejor corregida
hendidura  Examen en la lámpara de hendidura
 Medición de la presión Intraocular (PIO)  Medición de la presión Intraocular (PIO)
 Medición del grosor central de la córnea  La gonioscopia está indicada cuando hay sospecha de
 Gonioscopía un componente de ángulo cerrado, aplanamiento de la
 Evaluación de la papila del nervio óptico y de la capa cámara anterior o algún cambio inexplicable en la PIO
de fibras nerviosas de la retina con magnificación
estereoscópica con lámpara de hendidura a través Intervalos para Visitas de Seguimiento
de la pupila dilatada  Los intervalos de las visitas de seguimiento dependen
 Documentación de la morfología del nervio óptico de la interacción entre el paciente y la enfermedad, la
por fotografía estereoscópica, y si fuera posible el cual es única en cada caso.
espesor de la capa de fibras debería también ser  La frecuencia de la evaluación periódica de la papila
documentada. (II++, GC, FR) del nervio óptico y de la campimetría, depende del
 Evaluación del fondo del ojo (con pupila dilatada de riesgo de cada paciente. Los pacientes con córneas de
ser posible) menor grosor, PIO elevada, hemorragia en la papila del
 Evaluación del campo visual, preferiblemente hecha nervio óptico, mayor proporción copa-disco, mayor
por una campimetría estática umbral automatizada variación en la desviación promedio de la campimetría,
 Excavación de la copa óptica o un historial familiar de glaucoma, sugieren al médico
 Adelgazamiento del anillo neuroretinal inferior y/o que el paciente amerita un seguimiento más cercano.
superior
Educación del Paciente en Terapia Médica
Planificación del manejo de los pacientes en quienes  Explique al paciente el diagnóstico, el número y la
está indicada la terapia severidad de los factores de riesgo, el pronóstico, el
 Una meta inicial apropiada es establecer una presión plan de manejo y la posibilidad de que la terapia una
meta 20% más baja que la PIO promedio de varias vez comenzada sea usada a largo plazo.
medidas basales de la PIO basados sobre los criterios  Educar el paciente sobre el proceso de la enfermedad,
del Ocular Hypertension Study (I+, MC, DR) la razón de ser y las metas de la intervención médica,
 El objetivo del tratamiento es mantener la PIO en un el status de su condición particular y los beneficios y
rango en el cuál la pérdida resultante del campo riesgos relativos de las diferentes alternativas de
visual fuera poco probable para reducir tratamiento
significativamente la calidad de vida relacionada a la  Educar el paciente sobre la posibilidad de cerrar los
salud del paciente a lo largo de su vida. (II+, MC, DR) párpados u ocluir el conducto nasolacrimal después de
 Si se detecta un daño glaucomatoso nuevo del aplicar los medicamentos tópicos para tratar de
campo visual en un paciente con sospecha de disminuir su absorción sistémica
glaucoma, es aconsejable repetir el estudio (II++, GC,  Exhortar al paciente de que informe a su oftalmólogo
FR) cualquier cambio físico o emocional que pueda
 Los médicos deben incluir toda la información ocurrir asociado al uso de los medicamentos para el
perimétrica y otras estructurales además de la tratamiento del glaucoma
tecnología por imagines cuando se elaboran las
decisiones del manejo de un paciente (III, IC, FR)

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 GLAUCOMA
Glaucoma Primario de Angulo Cerrado (GPAC)
(Evaluación Inicial y Tratamiento)

Historial en la Visita Inicial (Elementos clave) Cirugía y cuidado post−operatorio de los pacientes de
 Historial oftálmico (síntomas que sugieran ataques iridotomía
intermitentes de ángulo  El oftalmólogo que hace la iridotomía tiene las siguientes
cerrado) responsabilidades:
 Historial familiar de glaucoma agudo de ángulo cerrado - Obtener un consentimiento informado
 Historial sistémico (que incluya el uso de medicamentos - Asegurarse que la evaluación preoperatoria confirma
tópicos y sistémicos) la necesidad del tratamiento
- Hacer por lo menos una evaluación de la PIO
Examen Físico Inicial (Elementos clave) inmediatamente antes de la cirugía y dentro de un
 Medición de la agudeza visual periodo de 30 a 120 minutos después de la cirugía
 Estado refractivo con láser
 Evaluación pupilar
- Recetar esteroides tópicos durante el periodo
 Examen con la lámpara de hendidura
postoperatorio
- Hiperemia conjuntival (en pacientes con ataques
agudos)
- Asegurarse de que el paciente recibe cuidado
- Evaluación de la profundidad central y periférica de la post−operatorio adecuado
cámara anterior  Las evaluaciones de seguimiento incluyen:
- Inflamación de la cámara anterior que sugiera un - Evaluar que la iridotomía esté permeable
ataque agudo sea en el momento o reciente visualizando la cápsula anterior del cristalino
- Edema de la córnea, edema micro quístico y edema - Medición de la PIO
estromal son comunes en casos agudos - Hacer gonioscopía con compresión e indentación, si
- Anormalidades del iris, tales como atrofia difusa o no se hizo inmediatamente después de la iridotomía
sectorial, sinequias posteriores, una pobre función - Dilatar la pupila para reducir el riesgo de la
pupilar, una pupila de forma irregular, una pupila formación de sinequias posteriores
medio dilatada (que sugiere un ataque reciente o - Hacer un examen de fondo del ojo según esté
concurrente) indicado
- Cambios lenticulares tales como catarata y  Prescribir medicamentos en el periodo peri−operatorio
glaukomflecken para prevenir elevaciones repentinas de la PIO,
- Baja en el contaje de células endoteliales especialmente en aquellos pacientes con enfermedad
 Medición de la Presión Intraocular (PIO) avanzada
 Gonioscopía de ambos ojos y /o imágenes del segmento
anterior Evaluación y Seguimiento de los Pacientes con Iridotomía
 Evaluación del fondo de ojos y de la cabeza del nervio  Después de la iridotomía, se hace seguimiento a los
óptico con oftalmoscopia directa o lámpara de pacientes con neuropatía óptica glaucomatosa como se
hendidura con lente indirecto especifica en el PPP de Glaucoma Primario de Angulo
Abierto
Planificación del Manejo de los Pacientes en Quienes  Después de la iridotomía, se debe dar seguimiento a los
está Indicada una Iridotomía pacientes con un ángulo abierto residual o con una
 La iridotomía está indicada para ojos con glaucoma primario combinación de ángulo abierto y sinequias posteriores, con
de ángulo cerrado (GPAC) (I++, GC, FR) o sin neuropatía óptica, por lo menos una vez al año,
 La iridotomía con láser es el tratamiento quirúrgico por dándole especial atención a la gonioscopía
excelencia para una crisis de GPAC porque tiene un índice
favorable riesgo-beneficio (II+, MC, FR) Educación para aquellos pacientes en que no se
 En ataques agudos de ángulo cerrado, el tratamiento debe hace la Iridotomía:
iniciarse generalmente con terapia médica para reducir la  Los pacientes con sospecha de glaucoma primario de
PIO, aliviar el dolor y disminuir el edema corneal, la ángulo cerrado quienes no tuvieron una iridotomía
iridotomía debe ser realizada tan pronto como sea posible deben ser prevenidos de que pueden presentar un
(III, GC, FR) glaucoma agudo y que ciertas medicaciones pueden
 Realizar la iridotomía profiláctica en el otro ojo si el ángulo dilatar la pupila e inducir una crisis aguda de ángulo
de la cámara es anatómicamente estrecho, porque casi la cerrado (III, MC, DR)
mitad de estos ojos contralaterales pueden desarrollar un  Los pacientes en riesgo deben ser prevenidos sobre los
glaucoma agudo de ángulo cerrado dentro de los 5 años síntomas de dicho ataque e indicarles que deben
(II++, GC, FR) notificar inmediatamente a su oftalmólogo si los
síntomas aparecen (III, MC, FR)

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 RETINA
Degeneración Macular Relacionada con la Edad
(Evaluación Inicial y de Seguimiento)

Historial Inicial (Elementos clave)  Cambios en medicamentos y suplementos nutricionales (III, GC, FR)
 Síntomas (metamorfopsias, disminución de la visión, escotomas,  Cambios en el historial ocular y historial sistémico en el intervalo
fotopsias, dificultades en la adaptación a la oscuridad) (II-, GC, entre controles (II+, GC, FR)
FR)  Cambios en el historial social, especialmente el cigarrillo (III, GC, FR)
 Medicamentos y suplementos nutricionales (II+, GC, FR)
 Historial ocular (II+, GC, FR) Examen Físico de Seguimiento
 Historial sistémico (cualquier reacción de hipersensibilidad)  Agudeza visual (III, GC, FR)
 Historial familiar, especialmente historial familiar de  Examen de mácula por estéreo-biomicroscopía
degeneración macular relacionada con la edad (III, GC, FR)
(II+, GC, FR)
 Historial social, especialmente si es fumador Seguimiento después de tratamiento para degeneración
(III, GC, FR) macular vascular relacionada con la edad
 Examinar a los pacientes tratados con inyecciones intravítreas de
Examen Físico Inicial (Elementos clave) bevacizumab, ranibizumab yo aflibercept aproximadamente 4
 Agudeza visual (II++, GC, FR) semanas después del tratamiento (III, GC FR)
 Examen de mácula por estéreo-biomicroscopía (III, GC, FR)  Examinar el paciente y hacer una angiografía de fluoresceína por lo
menos cada 3 meses hasta estar estable luego de una TFD con
Test diagnósticos verteporfin
La tomografía de coherencia óptica (OCT) es importante para el  Examinar a los pacientes tratados con fotocoagulación láser
diagnóstico y manejo de la DMRE, en especial para evaluar la térmica aproximadamente de 2 a 4 semanas después del
presencia de liquido subretinal y documentar el grado de tratamiento y después a las 4 a 6 semanas (III, GC, FR)
engrosamiento retinal (III, GQ, SR). La OCT define la arquitectura de  Se deben realizar exámenes subsiguientes como la tomografía de
la retina como ninguna otra tecnología de imagines. Puede detectar coherencia óptica, la angiografía fluoresceínica, según el criterio del
la presencia de líquido intraretinal que puede no verse en el examen oftalmólogo tratante (III, GC, FR)
con lámpara de hendidura. Como también es de gran ayuda para
evaluar cambios estructurales durante la respuesta del EPR y la Educación del Paciente
retina al tratamiento. (II+, GC, FR)  Explicar al paciente el pronóstico y el valor potencial del
tratamiento dado el estado de su salud visual anatómica y
La Angiografía de fondo con fluoresceína endovenosa está funcional (III, GC, FR)
indicada en los pacientes con degeneración macular relacionada  Indicar a los pacientes con DMRE en estadío temprano la necesidad
con la edad (DMRE): de un examen con dilatación para detección temprana de DMRE en
 Cuando el paciente se queja de nuevas metamorfopsias estadío intermedio
 Cuando el paciente tiene visión borrosa sin causa aparente  Explicar a los pacientes con DMRE en estadío intermedio sobre
 Cuando el examen clínico revela elevación de la retina, del métodos para detectar los nuevos síntomas de neo vascularización
epitelio pigmentario de la retina, presencia de sangre coroidea y sobre la necesidad de comunicárselos pronto a su
subretinal, exudados duros, o fibrosis subretinal (II-, GC, FR) oftalmólogo (III, GC, FR)
 Para detectar la presencia y determinar la extensión, tipo,  Instruir a los pacientes con enfermedad unilateral para que evalúen
tamaño y localización de una membrana por neo su visión en el ojo contralateral y regresen para evaluación
vascularización coroidea (NVC) clásica (III, IC, DR) periódica, aún en ausencia de síntomas, y a la mayor brevedad
 Para definir el tratamiento sea por cirugía con láser por cuando presenten síntomas visuales nuevos o significativos (III, GC,
fotocoagulación o con el uso de terapia fotodinámica (TFD) con FR)
verteporfin (III, IC, DR)  Instruir a los pacientes que deben informar sin demora los
 Para detectar NVC persistente o recurrente después de un síntomas que puedan indicar endoftalmitis, incluyendo dolor ocular
tratamiento (III, IC, DR) o molestia significativa, empeoramiento del enrojecimiento ocular,
 Para ayudar a determinar la causa de una pérdida de visión que visión borrosa o disminuida, aumento de sensibilidad a la luz, o un
no se ha podido determinar con un examen clínico (III, IC, DR) mayor número de cuerpos flotantes (o miodesopsias) (III, GC, FR)
 Recomendar a los pacientes fumadores que dejen el cigarrillo [A:I]
Cada sala de angiografía debe contar con un plan de cuidado o porque hay datos de observación que indican una relación causal
emergencia y con un protocolo para minimizar los riesgos de los entre el cigarrillo y la DMRE [A:II] sin olvidar otros importantes
procedimientos que se llevan cabo y así poder manejar cualquier beneficios para la salud que se obtienen al dejar de fumar (I++, GC,
complicación. (III, GC, FR) FR)
 Referir los pacientes con una función visual reducida para
Historial en el Examen de Seguimiento rehabilitación visual (ver www.aao.org/smart-sight-low-vision) y
 Síntomas visuales, que incluyen pérdida de visión y metamorfopsias servicios sociales (III, GC, FR)
(II-, GC, FR)

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 RETINA
Degeneración Macular Relacionada con la Edad
(Manejo y Recomendaciones)

Recomendaciones de Tratamiento y Seguimiento para Degeneración Macular Relacionada con la Edad

(DMRE)

Tratamiento Recomendado Diagnóstico Elegible para tratamiento Recomendaciones de Seguimiento

Observación sin ningún tratamiento médico o No hay signos clínicos de DMRE (categoría Según recomendado en la Evaluación Ocular Médica Completa de Adultos
quirúrgico 1 del AREDS) PPP
Regresar para examen de 6 a 24 meses si está asintomático o un examen
DMRE temprano (categoría 2 del AREDS) pronto si hay síntomas nuevos que sugieran NVC
Regresar para examen de 6 a 24 meses si está asintomático o un examen
DMRE avanzado con atrofia geográfica y pronto si hay síntomas nuevos que sugieran NVC
cicatriz disciforme Se deben hacer fotos de fondo y angiografías sólo si están sintomáticos
Suplementos de vitaminas y minerales DMRE Intermedio (AREDS categoría 3) Evaluar la visión monocular de cerca (leer/ rejilla de Amsler)
antioxidantes según recomendación de el estudio Regresar para examen de 6 a 24 meses si está asintomático o un examen
AREDS y AREDS2 DMRE avanzado en un solo ojo (AREDS pronto si hay síntomas nuevos que sugieran NVC
categoría 4) Fotografías de fondo de ojo según sean apropiadas
Se deben hacer fotos de fondo de ojo y angiografías si hay evidencia de
edema u otros signos o síntomas de NVC
Inyeccion intravitrea de aflibercept 2.0 mg como MNVC Subfoveal Debe indicársele al paciente que informe sin demora cualquier síntoma
ha sido descripta en reportes publicados compatible con una endoftalmitis, incluyendo dolor ocular, aumento de una
molestia, aumento en el enrojecimiento del ojo, visión borrosa, aumento en
sensibilidad a la luz, o aumento del número de flotadores (miodesopsias)
El paciente debe regresar para examen aproximadamente 4 semanas
después del tiramiento; luego, el seguimiento dependerá de los hallazgos
clínicos y del criterio del oftalmólogo tratante Evaluar la visión monocular
de cerca (leer/ rejilla de Amsler)
Inyecciones intravítreas de Bevacizumab 1.25 mg MNVC Subfoveal Debe indicársele al paciente que informe sin demora cualquier síntoma
según descrito en los artículos publicados compatible con una endoftalmitis, incluyendo dolor ocular, aumento de una
molestia, aumento en el enrojecimiento del ojo, visión borrosa, aumento en
El oftalmólogo debe proveer el consentimiento sensibilidad a la luz, o aumento del número de flotadores (miodesopsias)
informado apropiado para utilizar este El paciente debe regresar para examen aproximadamente 4 semanas
medicamento con un fin que no se encuentra después del tiramiento; después, el seguimiento dependerá de los hallazgos
dentro de los usos aprobados por la FDA (“off- clínicos y del criterio del oftalmólogo tratante
label”) Evaluar la visión monocular de cerca (leer/ rejilla de Amsler)

Inyeccion intravitrea de ranibizumab 0.5mg como MNVC Subfoveal Debe indicársele al paciente que informe sin demora cualquier síntoma
ha sido descripta en reportes previos compatible con una endoftalmitis, incluyendo dolor ocular, aumento de una
molestia, aumento en el enrojecimiento del ojo, visión borrosa, aumento en
sensibilidad a la luz, o aumento del número de flotadores (miodesopsias)
El paciente debe regresar para tratamiento cada 6 semanas según esté
indicado
Debe evaluarse la visión monocular de cerca (leer/ rejilla de Amsler)
TFD con verteporfin según recomendado en el NVC Subfoveal, nueva o recurrente, en la El paciente debe regresar para un examen aproximadamente cada 3 meses
estudio TAP y VIP que el componente clásico es >50% de la hasta que esté estable y para tratamientos repetidos según esté indicado
lesión y toda la lesión es de ≤5400 micras
en el diámetro lineal más grande Debe evaluarse la visión monocular de cerca (leer/ rejilla de Amsler)

NVC oculto debe ser considerado para TFD

si la visión es <20/50 o si el NVC es <4 MPS
áreas de disco en tamaño, cuando la visión
es de >20/50
MNVC Juxtafoveal es una indicacion off-
label para PDT, pero puede ser considerada
en casos seleccionados
Cirugía de fotocoagulación con láser térmico, NVC extrafoveal clásica, nueva o recurrenteVolver para examen con angiografía fluoresceínica aproximadamente 2 a 4
como se recomienda en los informes MPS semanas después del tratamiento y cada 4 a 6 semanas de ahí en adelante,
Puede considerarse para NVC yuxtapapilar según los hallazgos clínicos y angiográficos
Repetir tratamientos según estén indicados
Monitorear la visión monocular de cerca (lectura/rejilla de Amsler)
DMRE = Degeneración Macular Relacionada con la Edad; AREDS = Estudio de Enfermedades Oculares Relacionadas con la Edad; NVC = neo vascularización de
la coroides; MPS = Estudio de Fotocoagulación Macular; TFD = terapia fotodinámica; TAP = Tratamiento de Degeneración Macular Relacionada con la Edad con
Terapia Fotodinámica; VIP = Verteporfin en la Terapia Fotodinámica

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 RETINA
Retinopatía Diabética
(Evaluación Inicial y de Seguimiento)

Historial Inicial (Elementos clave) edema macular, identificar la tracción vitreomacular, y

 Duración estimada de la de la diabetes (II++, GC, FR) detectar otras formas de enfermedad macular en
 Control glicémico previo (incluyendo prueba de pacientes con edema macular diabético. (II, IC, DR) Las
hemoglobina glicosilada [A1c]) (II++, GC, FR) decisiones de repetir las inyecciones anti-VEGF, cambiar
 Medicamentos usados en el tratamiento de la los agentes terapéuticos (por ejemplo, el uso de
enfermedad (III, GC, FR) corticosteroides intra-oculares), iniciar el tratamiento
 Historial sistémico (por ejemplo: obesidad con láser, o considerar la cirugía de vitrectomía se basan
enfermedad renal, hipertensión sistémica, niveles de frecuentemente en los hallazgos del OCT.
lípidos en sangre y diabetes gestacional (II++, GC, FR)  La fotografía del fondo puede ser útil para documentar
 Historial ocular (III, GC, FR) la presencia de NVE y NVD, la respuesta al tratamiento y
la necesidad de tratamiento adicional en visitas futuras.
Examen Físico Inicial (Elementos clave) (III, IC, DR)
 Agudeza visual (III, GC, FR)  La angiografía con fluoresceína se utiliza como guía para
 Presión intraocular (PIO) (III, GC, FR) tratar el edema macular clínicamente significativo (III, IC,
 Gonioscopía cuando esté indicada (para evaluar una FR) y como medio para evaluar la(s) causa(s) de
posible neo vascularización del ángulo o del iris o disminución inexplicada de la agudeza visual. La
elevación de la PIO) (III, GC, FR) angiografía puede detectar falta de perfusión capilar en
 Biomicroscopía con lámpara de hendidura (III, GC, FR) la mácula o fuentes de escapes capilares que causan
 Fundoscopía con dilatación incluyendo examen edema macular, como posible explicación de la pérdida
estereoscópico del polo posterior (III, GC, FR) de visión del paciente. (III, IC, DR)
 Examen de la retina periférica y del vítreo con  La angiografía con fluoresceína no está indicada como
oftalmoscopia indirecta o biomicroscopía con lámpara parte del examen de rutina en pacientes
de hendidura, combinada con lente de contacto (III, diabéticos (III, GC, FR)
GC, FR) La angiografía con fluoresceína no es necesaria para
diagnosticar EMCS o retinopatía diabética proliferativa (RDP),
Diagnóstico ambas son diagnosticadas mediante el examen clínico (III, GC,
 Se deben clasificar ambos ojos en términos de la FR)
categoría y severidad de la retinopatía diabética, de la Educación del Paciente
presencia o ausencia de edema macular clínicamente  Comentar los hallazgos del examen y sus implicaciones
significativo (EMCS), (III, GC, FR) ya que cada categoría con el paciente
tiene un riesgo inherente de progresión  Recomendar a los pacientes diabéticos que no tengan
retinopatía diabética que se hagan un examen anual con
Historial de Seguimiento dilatación de pupilas (II++, GC, FR)
 Síntomas visuales (II+, GC, FR)  Informar a los pacientes que el tratamiento efectivo para
 Estado sistémico (embarazo, presión sanguínea, la retinopatía diabética depende de una intervención a
colesterol sérico, función renal) (III, GC, FR) tiempo, a pesar de que tengan buena visión y pocos
 Nivel de glicemia (hemoglobina A1c) (III, GC, FR) síntomas oculares
 Educar a los pacientes acerca de la importancia de
Examen Físico de Seguimiento mantener niveles de glicemia cercanos a lo normal, una
 Agudeza visual (III, GC, FR) presión arterial cerca de lo normal y disminuir los niveles
 Presión intraocular (PIO) (III, GC, FR) de lípidos en sangre (III, GC, FR)
 Biomicroscopía y examen del iris con lámpara de  Comunicar los hallazgos oculares al médico tratante, ya
hendidura (III, GC, FR) sea médico de familia, internista, o endocrinólogo (III,
 Gonioscopía cuando esté indicada (si se sospecha neo GC, FR)
vascularización del iris o del ángulo como parte del  Ofrecer a los pacientes cuyo estado no responde a la
aumento en la PIO) (III, GC, FR) cirugía y para quienes no hay otro tratamiento
 Examen estereoscópico del polo posterior previa disponible, servicios profesionales de apoyo, remitirlos a
dilatación pupilar (III, GC, FR) un consejero, a servicios de rehabilitación o al servicio
 Examen de la retina periférica y del vítreo cuando social, si corresponde (III, GC, FR)
esté indicado (III, GC, FR)  Remitir a los pacientes con función visual reducida
a rehabilitación de visión (ver www.aao.org/smart-
Exámenes Adicionales sight-low-vision) (III, GC, FR)
 La tomografía de coherencia óptica puede ser usada
para cuantificar engrosamiento retinal, monitoreo del

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 RETINA
Retinopatía Diabética
(Recomendaciones de Manejo)

Recomendaciones de Manejo para Pacientes Diabéticos

Severidad de la Presencia Seguimiento Fotocoagulación Láser Focal y/o Terapia

Retinopatía de EMCS* (meses) Panretiniana Láser con intravítrea de
(Láser de dispersión) rejilla* Anti- VEGF
Normal o RDNP mínimo No 12 No No No
NPDR templado No 12 No No No
EM 4-6 No No No
EMCS 1* No A veces A veces
RDNP leve a moderado No 12± No No No
EM 3-6 No No No
EMCS 1* No A veces A veces
RDNP severo No 4 A veces No No
EM 2-4 A veces No No
EMCS 1* A veces A veces A veces
RDP de bajo riesgo No 4 A veces No No
EM 2-4 A veces No No
EMCS 1* A veces A veces A veces
RDP de alto riesgo No 4 Recomendado No Alternativo1.2
EM 4 Recomendado A veces Usualmente
EMCS 1* Recomendado A veces Usualmente

EMCS = edema macular clínicamente significativo; RDNP = retinopatía diabética no proliferativa; RDP = retinopatía diabética proliferativa= Anti-
VEGF= Anti-factor de crecimiento del endotelio vascular.

*Tratamiento adyuvante que se pueden considerar incluye corticoesteroides y/o anti-VEGF (uso extraoficial, excepto ranibizumab) intravítreo.
La resultados del Diabetic Retinopathy Clinical Research Network en el 2011 demostró que a dos años de seguimiento, el uso de ranibizumab
con tratamiento láser temprano o postergado resulto en ganancia de agudeza visual cuando se compara con tratamiento láser solo. El uso de
triamcinolona intravítrea con láser también resultó en mejoría en agudeza visual en pacientes pseudofaquicos cuando se comparó con
tratamiento láser. Individuos tratados con inyecciones intravitreas con anti-VEGF deben ser examinados un mes luego de la inyección.

† Las excepciones incluyen: hipertensión o retención de líquido asociado a insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, embarazo u otras causas
que puedan agravar el edema macular. Se puede aplazar la fotocoagulación para un periodo corto de tratamiento médico. También se debe
evitar el tratamiento de EMCS cuando el centro de la mácula no esté afectado, si la agudeza visual es excelente, si un estrecho seguimiento es
posible y si el paciente entiende los riesgos.

±o en un intervalo mas corto si aparecen signos sugestivos de RDNP severa.

Referencias:

1. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Gross JG, Glassman AR, Jampol LM, Inusah S, Aiello LP, Antoszyk AN, Baker CW,
Berger BB, Bressler NM, Browning D, Elman MJ, Ferris FL 3rd, Friedman SM, Marcus DM, Melia M Stockdale CR, Sun JK, Beck RW. Panretinal Photocoagulation
vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Nov 24;314(20):2137-46.

2. Olsen TW. Anti-VEGF Pharmacotherapy as an Alternative to Panretinal Laser Photocoagulation for Proliferative Diabetic Retinopathy. JAMA. 2015 Nov
24;314(20):2135-6.

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 RETINA
Membrana Epiretinal idiopática y Tracción Vitreomacular
(Evaluación Inicial y tratamiento)
Examen Inicial (Puntos claves) Cuidados quirúrgicos y post operatorios
 Antecedentes Oculares (ej.: desprendimiento de  La vitrectomía es con frecuencia indicada en
vítreo posterior, uveítis, roturas retinales, pacientes que están afectados con una disminución
oclusiones venosas, retinopatía diabética de la agudeza visual, metamorfopsia y agudeza
proliferativa, enfermedades inflamatorias oculares) visual (II, MC, DR)
 Duración de los síntomas (por ej. Metamorfopsia,  Lo pacientes generalmente no mejoran cirugía
dificultad usando ambos ojos y diplopía) vitreoretinal cuando el área de la TVM es amplia
 Raza/etnia (>1500 µm), cuando hay un desprendimiento
 Antecedentes sistémicos macular asociado, o cuando la presentación de la
agudeza visual es pobre. (III, IC, DR)
Examen Físico (Puntos claves)  La vitrectomia para MER o TVM generalmente lleva
 Medición de la agudeza visual a una mejoría en la agudeza visual a partir de la
 Medición de la PIO retina externa, zona elipsoide, y la longitud de la
 Biomicroscopía del segmento anterior foto receptores del segmento externo puede
 OCT Spectral Domain para diagnosticar cambios mejorar o aún normalizarse después de la cirugía
maculares y retinales (ej.: proliferación del EPR y/o (III, IC, DR)
células gliales de la retina) (III, GC, FR)  Un paciente con una MRE debería ser informado
 Identificar la presencia de material extracelular. que es improbable que la ocriplasmina intravitrea
laminocitos y /o células vítreas. llevará a un tratamiento efectivo (III, GC, FR)
 MERs and TVMs a veces puede ocurrir juntos (los  Hipotonía y la PIO elevada son riesgos bien
hallazgos de OCT son similares, aunque los restos conocidos de la vitrectomía y deben ser
de hialoides posterior están parcialmente adheridos monitorizados en el post operatorio.
a la macula)  Los pacientes deben ser examinados en el post
 La angiografía fluoresceínica puede ser de ayuda operatorio al día 1, y otra vez a las 1 y 2 semanas de
para evaluar las MERs y /o TVMs asociados a la cirugía, o antes dependiendo del desarrollo de
patologías retinales. nuevos síntomas o nuevos hallazgos durante el
examen postoperatorio temprano (GC, FR)
Plan de Manejo
 La decisión para intervenir quirúrgicamente a Educación del paciente y seguimiento
pacientes con MER/TVM generalmente depende de  Comparando las imagines de OCT entre el ojo
la severidad de los síntomas, y especialmente del normal y el anormal puede ayudar al paciente a
impacto que tengan éstos, sobre las actividades entender mejor la patología.
diarias del paciente.  Los pacientes deben ser estimulados a realizar test
 Los pacientes deben conocer que la mayoría de las periódicos de su visión monocular central para
MERs se mantendrán estables y no requieren detectar cambios que pueden ocurrir a lo largo del
tratamiento. (GC, FR) tiempo, como un escotoma central pequeño. (GC,
 Los pacientes deben ser tranquilizados acerca de FR)
que hay un beneficioso procedimiento quirúrgico  Los pacientes deben ser informados para notificar
que puede indicarse si empeoran los síntomas o a su oftalmólogo rápidamente si tienen síntomas
disminuye la agudeza visual. (GC, FR) como un aumento de los flotadores, pérdida del
 Los riesgos versus los beneficios de la vitrectomía campo visual, metamorfopsia, o una disminución
deberán ser discutidos. Los riesgos incluyen la agudeza visual (III, GC, FR)
catarata, roturas retinales, desprendimiento de
retina, y endoftalmitis.

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 RETINA
Agujero Macular Idiopático
(Evaluación Inicial)

Historial Inicial (Elementos clave) Examen Físico Inicial (Elementos clave)

 Duración de los síntomas (III, GC, DR)  Agudeza visual (III, GC, FR)
 Historial ocular: glaucoma u otras enfermedades  Examen de mácula y de la interface vítreo
oculares, trauma, cirugía u otros tratamientos; retinal con el uso de la estéreo - biomicroscopía
mirar el sol por tiempo prolongado (III, GC, FR) (III, GC, FR)
 Medicamentos que puedan estar relacionados a  Examen retinal periférico indireto (III, GC, FR)
quistes maculares (III, GC, DR)

Recomendaciones de Manejo del Agujero Macular

Estadío Manejo Seguimiento
1-A y 1-B Observación Seguimiento en 2 o 4 meses si no hay nuevos síntomas
Se recomienda volver al médico sin demora si aparecen síntomas
nuevos
Recomendar el test de agudeza visual monocular (Grilla de Amsler)
2 Cirugía Vitreoretinal* 1 a 2 días después de la cirugía y luego una vez por semana o cada
dos semanas
La frecuencia y el momento de los controles subsiguientes varían
según el resultado de la cirugía y los síntomas del paciente
Si no ha habido cirugía el seguimiento será cada 2 -4 meses
2 Vitreofarmacolisis± Seguimiento en 1 semana y 4 semanas, o con nuevos síntomas (ej.
Síntomas de desprendimiento de retina)
La frecuencia y el momento de los controles subsiguientes varían
según el resultado de la cirugía y los síntomas del paciente
3y4 Cirugía Vitreoretinal 1 a 2 días después de la cirugía y luego una vez por semana o cada
dos semanas
La frecuencia y el momento de los controles subsiguientes varían
según el resultado de la cirugía y del curso clínico del paciente
*Aunque, en la mayoría de los casos se practica cirugía, la observación también puede ser adecuada en casos seleccionados.
± Aunque la ocriplasmina ha sido aprobada para la adherencia vitreomacular por la FDA (Food and Drug Administration) de USA su uso para agujero
macular idiopático sin tracción vitreomacular o sin adhesión debe ser considerado actualmente como de uso off-label.

Cuidado Quirúrgico y Postoperatorio si el Paciente Educación del Paciente

Recibe Tratamiento  Indicar a los pacientes que deben notificar de
 Informar al paciente acerca de los riesgos relativos, inmediato a su oftalmólogo si tienen síntomas como
los beneficios y las alternativas a la cirugía y acerca aumento de cuerpos flotantes (miodesopsias), o
de la necesidad de utilizar gas expansible pérdida de campo visual, o una reducción en la agudeza
intraocular o un posicionamiento especial del visual (III, GC, FR)
paciente en el postoperatorio (III, GC, FR)  Indicar a los pacientes que los viajes en avión, las
 Formular un plan de cuidado postoperatorio e grandes alturas o la anestesia general con óxido nitroso
informárselo al paciente (III, GC, FR) deben evitarse hasta que el taponamiento de gas haya
 Informar a los pacientes con glaucoma la desaparecido casi por complete (III, GC, FR)
posibilidad de un aumento de la PIO en el  Indicar a los pacientes que han tenido un agujero
postoperatorio (III, GC, FR) macular en un ojo que tienen de 10% a 20% de
 Examinar a los pacientes en el primer o segundo probabilidad de presentar el desarrollo de un agujero
día del postoperatorio y de nuevo en una o dos macular en el otro ojo, especialmente si la hialoides
semanas después de la cirugía (III, GC, FR) sigue adherida (III, GC, FR)
 Los pacientes con limitación visual postoperatoria que
los limite funcionalmente deberán ser remitidos a
rehabilitación visual (ver www.aao.org/smart-sight-
low-vision) y a los servicios sociales (III, GC, FR)

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 RETINA
Desprendimiento de Vítreo Posterior, Rupturas Retinianas y Degeneración Reticular
(Evaluación Inicial y de Seguimiento)

Historial del Examen Inicial (Elementos clave) sustánciales de aumento de flotadores (miodesopsias) o
 Síntomas de Desprendimiento Posterior del Vitreo (DPV) pérdida de campo visual (II+, GC, FR)
(II+, GC, FR)
 Historial familiar (II-, GC, FR) Historia de Seguimiento
 Trauma ocular o cirugías oculares previas (III, GC, FR)  Síntomas visuales (III, GC, FR)
 Miopía (II+, GC, FR)  Historia de intervalo de trauma ocular o cirugía intraocular
 Historial de cirugía ocular incluyendo cambio de lentes (III, GC, FR)
refractivos y cirugía de cataratas (II++, GC, FR) Examen Físico de Seguimiento
Examen Físico Inicial (Elementos clave)  Agudeza visual (III, GC, FR)
 Examen del vítreo para detectar hemorragia,  Evaluación del estado del vítreo, con atención a la presencia
desprendimiento y células pigmentadas (III, GC, FR) de pigmento, sinéresis o hemorragia (III, GC, FR)
 Examen de la periferia del fondo de ojo con depresión  Examen del fondo periférico con depresión escleral (III, GC,
escleral. (II+, GC, FR) FR)
 El método preferido de evaluar la patología de la  Si la traccion vitreomacular esta presente es indicativo de
periferia vitreoretinal es con oftalmoscopia indirecta realizar un OCT (III, GC, FR)
combinada con depresión escleral. (III, GC, FR)  Ecografía de B-Scan si los medios están opacos (III, GC, FR)

Exámenes Adicionales Educación de los Pacientes

 Tomografía de coherencia óptica puede ayudar a  Los pacientes en alto riesgo de desarrollar desprendimiento
evaluar y estadificar el DPV (II+, MC, DR) de retina deben ser informados acerca de los síntomas de
 Se debe hacer una ultrasonografía de tipo “B-scan” si la Desprendimiento Posterior del Vítreo (DPV) y el
retina periférica no puede ser evaluada. Si está normal, desprendimiento de retina y de la conveniencia de
se recomienda seguimiento frecuente. (III, IC, DR) someterse a exámenes de seguimiento periódicos (III, GC,
FR)
Cuidado quirúrgico y postquirúrgico si el paciente recibe  Todos los pacientes en alto riesgo de desprendimiento de
tratamiento retina deben estar informados de la necesidad de avisar de
 Debe informarse al paciente sobre los riesgos relativos, inmediato a su oftalmólogo en caso de presentar un cambio
los beneficios y las alternativas a la cirugía (III, GC, FR) sustancial en sus síntomas como un aumento de flotadores
 Se debe formular un plan postquirúrgico e informárselo (miodesopsias), pérdida de campo visual, o disminución de
al paciente (III, GC, FR) la agudeza visual (II+, GC, FR)
 Debe indicársele al paciente que informe sin demora a
su oftalmólogo inmediatamente si tienen síntomas
Cuidado Dirigido

Opciones de Manejo
Tipo de lesión Tratamiento*
Desgarros en herradura agudos y sintomáticos Tratamiento pronto
Agujeros operculados agudos y sintomáticos Tratamiento no tiene que ser necesario
Enfermedad sintomatica aguda Tratamiento precoz
Desgarros de retina por trauma Usualmente se tratan
Desgarros en herradura asintomáticos (Sin subclínicos RD) Usualmente se puede dar seguimiento sin tratamiento
Agujeros operculados asintomáticos Raramente se recomienda tratamiento
Agujeros atróficos y redondos asintomáticos Raramente se recomienda tratamiento
Degeneración reticular sin agujero asintomático No se da tratamiento a menos que un PVD cause un desgarro en forma de
herradura
Degeneración reticular con agujero asintomático Usualmente no requiere tratamiento
Diálisis asintomática No hay consenso en tratamiento. No hay evidencia suficiente para tener guías de
manejo.
Agujeros atróficos, degeneración reticular o desgarros No hay consenso en tratamiento. No hay evidencia suficiente para tener guías de
asintomáticos en herradura en el ojo contralateral manejo.
PVD = Posterior vitreous detachment; RD = Retinal detachment
*No hay pruebas suficientes para recomendar la profilaxis de roturas asintomáticas de retina para pacientes sometidos a cirugía de cataratas.

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 RETINA
Oclusiones arteriales de retina (Evaluación y terapia)

Examen inicial (Elementos clave)  OCT para detectar enfermedad macular

 Examen inicial debería incluir todos los aspectos de  Ultrasonografía (Ej. hemorragia vítrea)
una evaluación oftalmológica integral del adulto
(para mas detalles ver Comprehensive Adult Cuidados y Manejo
Medical Eye Evaluation PPP) con una especial  La ORA, OACR sintomática aguda representa una
atención a los datos relacionados con la condición oftálmica urgente y requieren una
enfermedad vascular de la retina. (II+, MC, FR) evaluación rápida y adecuada.
 La historia clínica debe incluir una revisión  Médicos deberían considerar una arteritis de
cuidadosa de las causas probable de una células gigantes en pacientes de 50 anos o
enfermedad emboligena. (ej., síntomas isquémicos mayores.
transitorios. debilidad lateralizada, parestesias)  En casos de ACG, lo médicos deberían iniciar una
 Síntomas de arteritis de células gigantes (ej.: terapia corticoide sistémica urgente para evitar
cefaleas de reciente comienzo, sensibilidad del una perdida visual en el otro ojo u algún oclusión
cuero cabelludo, fatiga, malestar general, vascular en otro sitio. (I-/I+, GC, FR)
decaimiento, sensibilidad temporal, fiebre, historia  Pacientes diabéticos deben ser monitorizados ya
de polimialgia reumática) deben ser reconocidos. que el tratamiento con corticoides sistémicos
podría desestabilizar el control de la glucosa
Examen físico (Elementos clave)
 Agudeza Visual Los oftalmólogos deben derivar los pacientes con
 Medición de la PIO enfermedad vascular de la retina para un apropiado
 Biomicroscopía con lámpara de hendidura del polo tratamiento, dependiendo la naturaleza de la oclusión
posterior retina
 Gonioscopía: especialmente cuando la PIO está
 La OAO o la OCR sintomática aguda por etiologías
elevada, o cuando se sospeche un riesgo de neo
embolicas deben ser derivados inmediatamente al
vascularización (previo a la dilatación)
centro cardiológico mas cercano
 Evaluación fundoscópica binocular del polo
 En la actualidad no hay evidencia que sustente el
posterior
tratamiento de pacientes asintomáticos que tienen
 Evaluación del efecto pupilar aferente relativo
un BRAO con un procedimiento acelerado de ACV
 Examen con dilatación pupilar para ver la retina
periférica con oftalmoscopia indirecta para evaluar Seguimiento del paciente
presencia de hemorragias retinales, manchas  El seguimiento debe considerar la extensión de la
blanco algodonosas, embolia retinal, segmentación neo vascularización de la isquemia retiniana o
del flujo sanguíneo, y neovascularizacion del nervio ocular. Los pacientes con mayor isquemia
óptico. requieren un seguimiento más frecuente
 Muchos pacientes con enfermedad vascular
Exámenes diagnósticos
retiniana perderán visión a pesar de las diversas
 Fotografía color del fondo de ojos para
opciones de tratamiento y deben ser referidos
documentar los hallazgos retinales
para servicios sociales apropiados y para la
 Angiografía fluoresceínica para evaluar el grado de
rehabilitación de la visión.
oclusión vascular

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 RETINA
Oclusiones Venosas de la Retina (Evaluación Inicial y Terapia)

Examen Inicial (Puntos Claves)  Múltiples estudios han demostrado la eficacia de

 Historia Ocular (Ej. glaucoma, inyecciones oculares, los agentes Anti-VEGF en el tratamiento del edema
tipos de cirugía realizados, incluyendo tratamiento macular asociado con OVR (I++, GC, FR)
con laser de la retina, cirugía de catarata, cirugía  Estudios controlados randomizados han
refractiva) demostrado la eficacia de los agentes anti-VEGF en
 Duración y localización de la pérdida visual el tratamiento del edema macular relacionado a
 Medicamentos Actuales OVCR (I++, GC, FR)
 Historia de patología sistémica (Ej. hipertensión  Gotas antisépticas como Betadine y un
arterial, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad blefarostato son recomendados durante todas las
cardiovascular, apnea de sueño, coagulopatías, inyecciones intravítreas. (III, MC, DR)
desórdenes trombóticos y embolia pulmonar)  Triamcinolona intravitrea, dexametasona, y otros
corticoesteroides han demostrado ser eficaces
Examen Físico (Puntos Claves) para edema macular asociado con OVCR, aunque
 Agudeza Visual todavía no se conocen los riesgos de catarata y
 Medición de la PIO glaucoma (I+, GC, FR)
 Biomicroscopía con lámpara de hendidura para  El tratamiento con laser sigue siendo una vía viable
detectar neovasos en el iris para tratar ojos con OVR, aún si la duración de la
 Examen con dilatación pupilar para ver la retina enfermedad es mayor a 12 meses (I+, GC, FR)
periférica con oftalmoscopia indirecta  Pan fotocoagulación es recomendada para neo
 Gonioscopía; especialmente en casos de oclusión vascularización cuando aparecen complicaciones
de la vena central de la retina (OVCR) de tipo como hemorragia vítrea o neovascularizacion del
isquémica, cuando la PIO estuviera elevada, o iris (I+, GC, FR)
cuando el riesgo de neo vascularización fuera alto  Los oftalmólogos de los pacientes con OVR deben
 Evaluación fundoscópica del polo posterior estar familiarizados con las recomendaciones
específicas de los ensayos clínicos relevantes
Exámenes diagnósticos
debido la complejidad del diagnóstico y su
 Fotografía color del polo posterior
tratamiento. (I++, GC, FR)
 Angiografía fluoresceínica para evaluar el grado de
oclusión vascular Seguimiento del paciente
 OCT para detectar el grado de afección macular  El oftalmólogo debe referir a los pacientes con
 Ultrasonografía en caso de ser necesario (Ej. OVR a un médico clínico para el manejo apropiado
hemorragia vítrea) de su condición sistémica y comunicarle los
resultados a su médico general. (I+, GC, FR)
Cuidados y Manejo
 El riesgo del ojo sano debe ser comunicado tanto
 La mejor prevención se logra controlando
al médico de cabecera como al paciente. (I+, MC,
adecuadamente los factores de riesgo,
FR)
optimizando el control de la diabetes mellitus,
 Los pacientes que no respondan al tratamiento o
hipertensión e hiperlipidemia (I+, GC, FR)
cuando los tratamientos adicionales no puedan ser
 Pacientes que recibieron una dosis 4-mg de
realizados, se debe remitir al paciente a un
corticoesteroides como tratamiento tuvieron un
profesional de apoyo para rehabilitación visual o
mayor índice de catarata, cirugía de catarata y PIO
contactarlo con el servicio social en caso de ser
elevada, indicando una preferencia por una dosis
necesario (I++, GC, FR)
de 1 mg (I++, GC, FR)

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 CATARATA
Catarata (Evaluación y Seguimiento)

Examen Inicial  El estándar de atención en los Estados Unidos es

 Síntomas una facoemulsificación de pequeña incisión con
 Antecedentes oculares implante de LIO plegable con un enfoque biaxial o
 Antecedentes sistémicos coaxial (I+, GC, FR)
 Evaluación de la función visual
 Medicamentos actualmente utilizados Estrategia Preoperatoria
El oftalmólogo que realizara la cirugía debe ser
Examen Físico Inicial (Elementos Clave) responsable de lo siguiente:
 Agudeza visual con su corrección actual
 Agudeza visual mejor corregida (AVMC)  Examen pre-quirúrgico del paciente
 Examen de los anexos  Asegurarse que la evaluación documente con
 Evaluación de la posición primaria de la mirada exactitud los síntomas, hallazgos e indicaciones
(PPM) y de la motilidad ocular para el tratamiento
 Test de deslumbramiento (glare test) si fuera  Informar al paciente sobre los riesgos, beneficios y
necesario expectativas reales de la cirugía, incluyendo los
 Reflejos pupilares resultados refractivos de manera anticipada o la
 Medición de la presión intraocular (PIO) experiencia quirúrgica
 Biomicroscopía, incluyendo gonioscopia  Formular un plan quirúrgico, incluyendo la elección
 Examen del cristalino, macula, nervio óptico, retina del lente intraocular y tipo de anestesia
periférica y vítreo a través de la pupila dilatada  Repasar los resultados de la evaluación diagnostica
 Evaluación de los aspectos relevantes del estado y pre-quirúrgica con el paciente
físico y medico del paciente.  Informar al paciente acerca de la posibilidad de
deterioro visual seguido a la cirugía, y el potencial
Manejo Dirigido de rehabilitación (III, GC, FR)
 El tratamiento está indicado cuando la función  Formular planes postquirúrgicos e informar al
visual del paciente no colma sus necesidades y la paciente sobre las reparaciones
cirugía de catarata proporciona una probabilidad  Responder a las preguntas del paciente en cuanto
razonable de mejoría a cirugía, cuidado y costo
 La extracción de catarata también está indicada  Las pruebas de laboratorio preoperatorias no se
cuando hay evidencia de alteraciones provocadas indican junto a la historia clínica y el examen físico
por el cristalino o cuando fuera necesario visualizar (I+, GC, FR)
el fondo (impedido por la catarata) en aquellos
ojos con cierto potencial visual Evaluación de Seguimiento
 La cirugía no debería realizarse bajo las siguientes  Los pacientes de alto riesgo deberían ser
circunstancias: evaluados dentro de las 24 horas de la cirugía
- La corrección refractiva tolerable proporciona  Los pacientes de rutina deben de ser evaluados
una visión que satisface las necesidades y dentro de las 48 horas siguientes de la cirugía
deseos del paciente; La cirugía no se espera  La frecuencia de los controles posteriores
que mejore la función visual, y no hay otra dependerán de la refracción, función visual y
indicación para la eliminación de lentes existe condiciones clínicas del ojo
- Si el procedimiento resultara un riesgo para el  Para los pacientes de alto riesgo se necesitará un
paciente debido a alteraciones oculares o seguimiento mas frecuente.
sistémicas coexistentes;  Cada evaluación postoperatoria debería incluir:
- Si no fuera posible proveer un adecuado - Historia reciente, incluyendo síntomas nuevos
cuidado postoperatorio y el uso de medicaciones posoperativas
- El paciente o el representante sustituto del - Evaluación de la función visual del paciente
paciente no puede dar su consentimiento (Agudeza visual, agujero estenopeico)
informado para la cirugía no emergente - Medición de la presión intraocular
 Las indicaciones para la cirugía del segundo ojo, - Biomicroscopía
son las mismas que para el primero (sin embargo, - El oftalmólogo deberá proveer una adecuada
se toma en consideración la necesidad de función atención postoperatoria la cual es
binocular) competencia únicamente del oftalmólogo
tratante (III, GC, FR)

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 CATARATA
Catarata (Evaluación y Seguimiento)

Capsulotomía con ND-YAG Láser

 Está indicada cuando hay un deterioro de la agudeza
visual secundaria a opacidad de la cápsula posterior o
cuando ésta opacidad interfiere en forma crítica con la
visualización del fondo del ojo
 El paciente debe ser informado acerca de los síntomas
de desprendimiento del vítreo posterior, desgarros y
desprendimiento de retina para poder asistir en tiempo
y forma a una evaluación inmediata.
 La decisión de realizar una capsulotomia posterior
debiendo tener en cuenta los riesgos y beneficios de la
cirugía con laser. La capsulotomia posterior con laser
no deberá realizarse en forma profiláctica (ej.: cuando
la capsula se mantiene limpia). El ojo debe esta sin
inflamación y el LIO estable antes de realizar la
capsulotomia con laser Nd: YAG. (III, GC, FR)

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 CORNEA
Queratitis Bacteriana (Evaluación Inicial)

Examen Inicial - Naturaleza crónica (III, IC, FR)

 Síntomas oculares (dolor, ojo rojo, secreción, visión - Que no responda a la terapia con antibióticos de
borrosa, fotofobia, duración de los síntomas) (III, GC, amplio espectro (III, IC, DR)
FR) - Características clínicas que sugieran queratitis por
 Historia de lentes de contacto (frecuencia de uso, tipo entoamebas, hongos o mico bacterias (III, IC, DR)
de lente de contacto (LC), cuidados e higiene, etc.)  El hipopión que ocurre en ojos con queratitis bacteriana
(II+, GC, FR) es generalmente estéril por lo tanto no deberíamos
 Otros antecedentes oculares, incluyendo factores de realizar punciones vítreas ni de humor acuoso, a menos
riesgo como queratitis por virus herpes simple (VHS), que tengamos alta sospecha de endoftalmitis
virus varicela-Zoster (VVZ), queratitis bacteriana, microbiana. (III, IC, DR)
trauma, ojo seco, cirugía ocular previa, incluyendo  La toma de muestra corneal (raspado) deberá ser
cirugía refractive (III, GC, FR) inoculada directamente sobre el medio de cultivo
 Revisión de otros problemas médicos (III, GC, FR) apropiado, para maximizar los resultados (III, IC, DR) De
 Tratamiento ocular reciente (III, GC, FR) no ser posible, se deben colocar las muestras en un
 Antecedentes Alérgicos (III, GC, FR) medio de transporte (II+, MC, DR) En cualquiera de los
casos, deben ser llevados al laboratorio
Examen Físico inmediatamente. (III, GC, SR)
 Agudeza visual (III, GC, FR)
 Apariencia general del paciente, incluyendo Manejo
condiciones cutáneas (III, GC, FR)  En la mayoría de los casos se utilizan únicamente colirios
 Examen facial (III, GC, FR) de antibióticos tópicos (III, GC, FR)
 Posicion primaria del globo (III, GC, FR)  Para el tratamiento empírico de una presunta queratitis
 Párpados y cierre palpebral (III, GC, FR) bacteriana se debería comenzar con antibióticos tópicos
 Conjuntiva (III, GC, FR) de amplio espectro. (III, IC, FR)
 Sistema nasolacrimal (III, GC, FR)  En queratitis centrales o severas (cuando el infiltrado es
 Sensación corneal (III, GC, FR) mayor a 2 mm con gran supuración o cuando involucra
 Biomicroscopía (III, GC, FR) el estroma profundo) se debe utilizar una dosis de carga
- Bordes del párpado (III, GC, FR) (1 gota cada 5 a 15 minutos durante los primeros 30 a 60
- Conjuntiva (III, GC, FR) minutos), seguida de aplicaciones frecuentes (1 gota
- Esclera (III, GC, FR) cada 30 minutos o cada hora durante las 24 horas). (III,
- Córnea (III, GC, FR) IC, FR) En queratitis menos severas un régimen con gotas
- Profundidad de la cámara anterior (CA), menos frecuentes puede ser el apropiado. (III, IC, FR)
inflamación incluyendo células y flare, hipopion,  En queratitis por gonococos debe utilizarse la terapia
fibrina, hipema (III, GC, FR) sistémica de antibióticos. (III, IC, FR)
- Vítreo anterior (III, GC, FR)  Los pacientes que estaban con tratamiento de
- Ojo contralateral para evaluar sospechas de esteroides tópicos antes del diagnóstico de queratitis
etiologia asi y como posibles patologias bacteriana, deberán discontinuar o reducir la dosis de
subyacentes similares. (III, GC, FR) esteroides, hasta que la infección sea controlada. (III, GC,
FR)
Pruebas Diagnósticas  Cuando el infiltrado corneal compromete el eje visual, se
 Mayoritariamente el manejo será con tratamiento pueden adicionar corticoides tópicos luego de 2 o 3 días
empírico de los casos adquiridos en la comunidad. (III, de mejoría progresiva con antibióticos tópicos. (III, IC,
IC, DR) DR) Se deben continuar los antibióticos a altas dosis e ir
 Indicaciones para citología y cultivo: bajando gradualmente. (III, IC, FR)
- Sospecha de queratitis bacteriana severa o con  Examinar los pacientes dentro de 1-2 días después
riesgo de pérdida visual (III, IC, FR) del inicio de la terapia con corticosteroides
- Infiltrado corneal central que se extienda al tópicos. (III, IC, DR)
estroma medio (III, IC, FR)

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 CORNEA
Queratitis Bacteriana (Recomendaciones de Manejo)

Educación del Paciente  Educar a los pacientes usuarios de lentes de

 Informar a los pacientes con factores de riesgo contacto acerca del riesgo aumentado de
predisponentes a queratitis bacteriana, los infección al tenerlos puestos durante toda la
signos y síntomas de infección, y la necesitad de noche, y la importancia de aprender técnicas de
acudir rápidamente a un oftalmólogo si estos limpieza y mantenimiento de los lentes de
signos de alarma se presentaran. (III, GC, FR) contacto. (II+, GC, FR)
 Educar al paciente sobre la naturaleza  Derivar a los pacientes con deterioro visual
destructiva de la queratitis bacteriana y la significativo o ceguera para rehabilitación visual
importancia del tratamiento. (III, GC, FR) si no fueran candidatos para cirugía (ver
 Discutir la posibilidad de pérdida visual www.aao.org/smart-sight-low-vision).
permanente o una eventual necesidad de
rehabilitación visual. (III, GC, FR)

Régimen de Antibióticos para la queratitis bacteriana

Concentración
Organismo Antibiótico Tópica Subconjuntival Dosis
Ningún organismo Cefazolina 50 mg/ml 100 mg en 0.5 ml
identificado o múltiples Con
tipos de organismos Tobramicina o Gentamicina 9–14 mg/ml 20 mg en 0.5 ml
O
Fluoroquinolonas* Varias†
Cocos Gram positivos Cefazolina 50 mg/ml 100 mg en 0.5 ml
Vancomicina‡ 15-50 mg/ml 25 mg en 0.5 ml
Bacitracina‡ 10,000 IU
Fluoroquinolonas* Varias†
Bacilos Gramnegativos Tobramicina o Gentamicina 9-14 mg/ml 20 mg en 0.5 ml
Ceftazidima 50 mg/ml 100 mg en 0.5 ml
Fluoroquinolonas Varias†
Cocos Gramnegativo§ Ceftriaxona 50 mg/ml 100 mg en 0.5 ml
Ceftazidima 50 mg/ml 100 mg en 0.5 ml
Fluoroquinolonas Varias†
Mycobacterias Amikacina 20-40 mg/ml 20 mg en 0.5 ml
No tuberculosas Claritromicina 10 mg/ml
Azitromicina// 10 mg/ml
Fluoroquinolonas Varias†
Nocardia Sulfacetamida 100 mg/ml
Amikacina 20-40 mg/ml 20 mg en 0.5 ml
Trimetroprim/
Sulfametoxasol:
Trimetroprim 16 mg/ml
Sulfametoxasol 80 mg/ml
* Gatifloxacina y moxifloxacina tienen menor índice de resistencia en Gram-positivos que otras fluoroquinolonas.
† Ciprofloxacina, 3 mg/ml; gatifloxacina, 3 mg/ml; levofloxacina, 15 mg/ml; moxifloxacina, 5 mg/ml; ofloxacina 3 mg/ml, todos
comercialmente accesibles.
‡ Para Enterococos o Estafilococos resistentes y alergia a la penicilina. Vancomicina y bacitracina no tienen cubierta para Gram-
negativos y por ende no deben de ser usados empíricamente para el tratamiento de keratitis bacteriana.
§ Se requiera terapia sistémica si se sospecha infección por gonococo.
// Datos de Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL, Cluster of Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ
keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001;132:819-30.

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 CORNEA
Blefaritis (Evaluación Inicial y Seguimiento)

Examen Inicial convencional, o chalazión unilateral recurrente

 Síntomas y signos ocular (ojo rojo, irritación, que no responde al tratamiento (III, IC, DR)
quemazón, lagrimeo, picazón, intolerancia a lentes  Si se sospecha un carcinoma de células sebáceas se
de contacto, aumento de la frecuencia de debe consultar previamente al patólogo antes de
parpadeo, fotofobia) (III, GC, FR) realizar la biopsia (III, GC, FR)
 Momento del día en que empeoran los síntomas
Manejo
 Duración de los síntomas
 La aplicación de compresas tibias y la limpieza de
 Presentación uni o bilateral
los párpados es la terapia inicial para los pacientes
 Condiciones exacerbantes (humo de cigarrillo,
con blefaritis (III, IC, FR)
alérgenos, viento, lentes de contacto, baja
 Un antibiótico tópico como bacitracina o
humedad, dieta, alcohol)
eritromicina puede ser prescripto para aplicarse
 Síntomas relacionados a enfermedades sistémicas
una o más veces al día durante una o más semanas
(rosácea, alergias) (III, IC, DR)
(III, IC, FR)
 Tratamiento tópico y sistémico previo y actual
 Para pacientes con disfunción de las glándulas de
(antihistamínicos o drogas con efectos
meibomio, cuyos signos y síntomas crónicos no
anticolinérgicos, o drogas usadas previamente que
pueden controlarse con higiene palpebral, pueden
podría tener un efecto sobre la superficie ocular.
ser tratados con tetraciclina oral y antibióticos
(III, GC, FR)
tópicos (I-, MC, FR)
 Exposición reciente a individuos infectados
 Un curso corto de esteroides tópicos pueden ser
(pediculosis palpebral)
beneficiosos para inflamación palpebral y de la
 Antecedentes oculares (cirugía palpebral u ocular
superficie ocular. La mínima dosis efectiva de
previa, trauma local incluyendo injuria mecánica,
esteroides debería utilizarse y evitar si fuera
térmica, química y por radiación, historia de
posible el tratamiento a largo plazo. (III, GC, FR)
blefaroplastia cosmética, o chalazión) (III, GC, FR)
Evaluación de Seguimiento
Examen Físico
 Durante el seguimiento debemos incluir:
 Agudeza visual (III, GC, FR)
- Historial de condición entre visitas (III, GC, FR)
 Examen externo
- Medición de la Agudeza visual (III, GC, FR)
- Piel (III, GC, FR)
- Evaluación externa (III, GC, CR)
- Párpados (III, GC, FR)
- Biomicroscopía (III, GC, FR)
 Biomicroscopía
 Si se prescribe una terapia de corticosteroides, los
- Película lagrimal (III, GC, FR)
pacientes deben ser reevaluados dentro de unas
- Margen anterior del párpado (III, GC, FR)
pocas semanas para determinar la respuesta a la
- Pestañas (III, GC, FR)
terapia, monitorizar la presión intraocular, y
- Margen posterior del párpado (III, GC, FR)
evaluar el cumplimiento de la terapia (III, GC, FR)
- Conjuntiva tarsal (III, GC, FR)
- Conjuntiva bulbar (III, GC, FR) Educación del Paciente
- Córnea (III, GC, FR)  Educar al paciente sobre la cronicidad y
recurrencia de la patología (III, GC, FR)
Pruebas Diagnósticas
 Informarle al paciente que los síntomas pueden
 Los cultivos podría indicarse en pacientes con
frecuentemente mejorar pero que raramente se
blefaritis anterior recurrente significativa y en
eliminan (III, GC, FR)
aquellos que no respondan a la terapia inicial (III,
 Los pacientes que presenten una lesión palpebral
IC, DR)
inflamatoria que sea sospechosa de malignidad
 Una biopsia palpebral puede estar indicada para
deben ser derivados a un especialista (III, GC, FR)
excluir la posibilidad de carcinoma en casos de
marcada asimetría, resistencia al tratamiento

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 CORNEA
Conjuntivitis (Evaluación Inicial y Tratamiento)

Examen Inicial - Punto lacrimal y canalículo (III, IC, DR)

 Síntomas y signos oculares (picazón, secreción, - Conjuntiva tarsal y del fornix (III, IC, DR)
irritación, dolor, fotofobia, visión borrosa) - Conjuntiva bulbar/limbar (folículos, edema,
 Duración de los síntomas nódulos, quemosis, laxitud, papilas, ulceras,
 Factores desencadenantes y tiempo de evolución cicatriz, flicténulas, hemorragias,
 Presentación uni o bilateral materialextraño, queratinización) (III, IC, DR)
 Características de la secreción - Córnea (III, IC, DR)
 Exposición reciente a individuos infectados - Cámara anterior/iris (reacción inflamatoria,
 Trauma (mecánico, químico, ultravioleta) sinequia, defectos de transiluminación) (III, IC,
 Mucus Fishing Syndrome DR)
 Uso de lentes de contacto (tipo de lente, régimen - Patrón de tinción (conjuntiva y córnea) (III, IC,
de uso e higiene) DR)
 Signos y síntomas potencialmente relacionados a
enfermedades sistémicas (secreción Pruebas Diagnósticas
genitourinaria, disuria, disfagia, infección del  Cultivos, extensiones periféricas para citología y
tracto respiratorio superior y lesiones de piel y tinciones especiales pueden estar indicados en
mucosas) casos de sospecha de infección conjuntival
 Historia de alergias, asma y eczemas neonatal (II-, IC, DR)
 Uso de medicación tópica o sistémicas previas  Se recomiendan extensiones periféricas para
 Antecedentes oculares (episodios previos de citología y tinciones especiales para sospecha de
conjuntivitis o cirugía ocular previa) infecciones por gonococo (II-, IC, DR)
 Compromiso del sistema inmunológico  Se debe confirmar el diagnóstico de conjuntivitis
 Enfermedades sistémicas previas o actuales por clamidia en neonatos y adultos con pruebas
 Antecedentes sociales (fumar, trabajo y inmunológicas y/o cultivos
pasatiempos, viajes y actividad sexual)  Se debe obtener una biopsia de la conjuntiva
bulbar y además tomar una muestra de un área
Examen Físico sana adyacente al limbo en un ojo con inflamación
 Agudeza visual (III, IC, DR) activa cuando se sospecha penfigoide ocular
 Examen externo cicatrizal. (II-, IC, DR)
- Piel (signos de rosácea, eczema, seborrea) (III,  Una biopsia del espesor completo del párpado está
IC, DR) indicada cuando se sospecha un carcinoma de
- Anomalías de párpados y anexos (inflamación, glándulas sebáceas (III, IC, DR)
malposición, decoloración, laxitud, ulceras,  La microscopía confocal puede ayudar a evaluar
nódulos, equimosis, neoplasias) (III, IC, DR) algunas formas de conjuntivitis (ej.; atópica,
- Conjuntiva (patrón de inyección, hemorragia queratoconjuntivitis límbica superior) (II-, MC, DR)
subconjuntival, quemosis, cambios  El test de laboratorio para evaluar la función
cicatrizales, simblefaron, masas, secreción) tiroidea debe estar indicado en aquellos pacientes
(III, IC, DR) con queratoconjuntivitis límbica superior que no
 Biomicroscopía hayan tenido antecedentes previos de enfermedad
- Margen de los párpados (inflamación, úlceras, tiroidea (III, IC, DR)
secreción, nódulos vesículas, queratinización)
(III, IC, DR)
- Pestañas (Pérdida de pestañas, poliosis,
triquiasis) (III, IC, DR)

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 CORNEA
Conjuntivitis (Recomendaciones de Manejo)

Manejo Clínico conjuntivitis está asociada con enfermedades de

 Evitar el uso indiscriminado de antibióticos o transmisión sexual y se deben derivar a los
corticosteroides tópicos porque los pacientes al médico especialista adecuado (III, GC,
antibacterianos pueden provocar toxicidad y los FR)
esteroides pueden prolongan las infecciones por  Referir a los pacientes con manifestaciones de
adenovirus y empeorar las herpéticas (III, GC, FR) enfermedad sistémica al médico especialista
 Tratar episodios leves de conjuntivitis alérgicas con correspondiente (III, GC, FR)
antihistamínicos/vasoconstrictores o antagonistas
Evaluación de Seguimiento
tópicos de receptores de histamina H1 de segunda
generación. Utilizar estabilizadores de mastocitos  El seguimiento debería incluir:
tópicos cuando el cuadro se vuelve recurrente o - Historial de condición entre visitas (III, IC, DR)
persistente. (I++, GC, FR) - Agudeza visual (III, IC, DR)
- Biomicroscopía (III, IC, DR)
 En queratoconjuntivitis relacionadas a lentes de
contacto, se debe suspender su uso durante un  Si se indican esteroides es importante la
período de 2 o más semanas. (III, IC, DR) evaluación periódica de la presión intraocular y el
examen con dilatación pupilar para detectar
 Si se indican esteroides, se debería prescribir la
cataratas (III, IC, DR)
mínima cantidad y frecuencia, basándose en la
respuesta terapéutica y la tolerancia del paciente Educación del Paciente
(III, IC, DR)  Educar a los pacientes con variantes contagiosas
 Si se utilizan esteroides se deben realizar para minimizar y prevenir el contagio de la
mediciones basales y periódicas de la presión enfermedad en la comunidad (III, IC, DR)
intraocular como así también la evaluación papilar  Informar a los pacientes que pueden requerir
con dilatación pupilar (III, IC, DR) repetidas terapias a corto plazo de esteroides
 Usar antibióticos sistémicos para el tratamiento de tópicos con las posibles complicaciones del uso de
conjuntivitis por Neisseria gonococo o Clamidia los mismos
trachomatis (III, IC, DR)  Informar a pacientes con conjuntivitis alérgica que
 Tratar a las parejas para minimizar la recurrencia y lavar la ropa y bañarse antes de acostarse puede
diseminación de la enfermedad cuando la ser beneficioso (III, IC, DR)

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 CORNEA
Ectasia Corneal (Evaluación Inicial y Seguimiento)

Examen Inicial  La queratoplastia lamelar usando técnicas de DALK

 Fecha de comienzo y tiempo de evolución de la pueden ser consideradas para el queratocono
enfermedad progresivo que no haya padecido episodios de
 Grado de deterioro visual hydrops o cicatrices significativas. (II++, MC, DR) La
 Antecedentes oculares, medicos, y familiares queratoplastia lamelar crescentica es una opción útil
cuando el máximo adelgazamiento corneal está en la
Examen Físico periferia. (III, IC, DR)
 Evaluación de la agudeza visual  El adelgazamiento periférico y la ectasia pueden
 Examen externo manejarse con un lamelar descentrado estándar para
- Protrusión corneal soporte tectónico, seguido por una queratoplastia
- Piel de párpados y periorbita penetrante central tardía. (III, IC, DR)
 Biomicroscopía  La queratoplastia penetrante está indicada cuando el
- Presencia, extensión y sitio de localización del paciente no puede lograr una visión funcional con
adelgazamiento corneal o de la protrusión anteojos o lentes de contacto, o bien cuando presenta
- Signos de cirugía ocular previa edema corneal persistente luego del hidrops. (II, IC,
- Presencia de estrías de Vogt, nervios corneales DR) La queratoplastia endotelial con pelamiento de la
prominentes, anillo de Fleischer u otros descemet no puede corregir el desorden ectasico.
depósitos de hierro  En los casos con una cicatriz del estroma profundo, es
- Evidencia de cicatriz corneal o hidrops previo, y preferible realizar una queratoplastia penetrante en
presencia de nervios corneales prominentes vez de practicar el DALK. (III, IC, DR)
 Medición de la PIO  Cuando la ectasia es muy periférica, se puede realizar
 Examen del fondo de ojo: Evaluación del reflejo rojo un injerto lamelar para apoyo tectónico. (III, IC, DR)
para descartar áreas opacas y evaluar la presencia de
degeneraciones tapetoretinales Evaluación del Seguimiento
 El control de seguimiento y sus intervalos están
Pruebas Diagnósticas relacionados con el tipo de tratamiento y la
 Queratometria (II+, MC, DR) progresión de la enfermedad (III, IC, DR)
 Topografía Corneal (II-, MC, FR)  Se recomienda un seguimiento anual para los casos de
 Mapa de poder en la topografía ectasia, a menos que el paciente haya presentado
 Mapa de elevación en la topografía (II+, MC DR) cambios significativos de la agudeza visual (III, IC, DR)
 Paquimetría corneal (II++, GC, FR)  Los pacientes deben conocer los signos y síntomas
tempranos de rechazo y deberían buscar atención
Manejo Clínico
médica inmediata si estos síntomas se presentan. (III,
 La terapia se debe ajustar a las necesidades de cada
GC, FR) El profesional tratante debe ser consciente de
paciente, dependiendo el deterioro visual y de las
los hallazgos en la biomicroscopía acerca de rechazo
opciones de tratamiento disponibles.
epitelial, estromal o endothelial. (III, GC, FR)
 La agudeza visual puede corregirse con anteojos,
pero los lentes de contacto son necesarios cuando el Consejería y Derivación
queratocono progresa.  Cuando la terapia médica con anteojos y/o lentes
 Los lentes de contacto con modalidad “piggyback” de contacto no mejoran la agudeza visual, se
pueden utilizarse en los casos de conos descentrados indicará la derivación a un oftalmólogo entrenado
o cicatrices corneales. Las lentes esclerales puede en tratamientos quirúrgicos para ectasia corneal
indicarse cuando fallan los lentes de contacto (III, IC, DR)
híbridos o RGP.  Los pacientes con antecedentes de alergia y atopía
 La implantación de anillos corneales intraestromales podrían requerir una derivación a un medico
pueden mejorar la tolerancia a los lentes de contacto dermatólogo o alergista (III, GC, FR)
y la agudeza visual mejor corregida (AVMC) en  Los pacientes con enfermedad de párpado fláccido
pacientes con ectasia corneal, con cornea clara, e debería ser evaluado por un especialista en
intolerancia a lentes de contacto. (II-, MC, DR) oculoplastia y a veces será necesaria también la
 EL crosslinking de colágeno puede fortalecer la rigidez derivación a otras especialidades médicas (III, GC,
de la cornea aumentando las uniones entre las fibras. FR)

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 CORNEA
Edema Corneal y Opacificación (Evaluación Inicial)

Examen Inicial engrosamiento focal, adelgazamiento,

 Síntomas: Visión borrosa; fotofobia, cicatrización, haze, estrías o inflamación,
enrojecimiento, lagrimeo; sensación de cuerpo vascularización estromal.
extraño intermitente; dolor ocular - Evidencia de cornea guttata, desgarro o
 Edad de comienzo desprendimiento de la membrana de
 Velocidad de inicio Descemet, vesículas endoteliales, precipitados
 Persistencia queráticos (PQ), sinequias anteriores
periféricas pigmentadas.
 Presentación uni o bilateral
- Afección del tejido receptor o donante
 Factores moderadores, como la mejoría visual
- Evidencia de edema corneal sectorial y PQs,
relacionada con factores ambientales
reacción inflamatoria en cámara anterior
 Antecedentes oculares y sistémicos
- Estado, forma, y posición de la pupila y del iris
 Medicaciones tópicas y sistémicas
- Evidencia de bandas vítreas o dispersión
 Trauma pigmentaria
 Uso de lentes de contacto - Estado y posición de la lente
 Antecedentes familiares  Mediciones de PIO
 Examen del fondo de Ojo
Examen Físico
 Gonioscopía
 Evaluación de la función visual
 Examen externo Pruebas Diagnósticas
- Evidencia de proptosis, ptosis, lagoftalmos, o  Medición de la Agudeza Visual Potencial
síndrome del párpado fláccido
 Sobre refracción con lentes de contacto rígidos
- Asimetría facial o palpebral, cicatrices, y mala
 Paquimetría (III, IC, DR)
función
 Pentacam Scheimpflug
 Biomicroscopía (III, IC, DR)
 Microscopía especular y confocal (III, IC, DR)
- Signos uni o bilaterales
 Tomografía de coherencia óptica de segmento
- Edema difuso o localizado
anterior (III, IC, DR)
- Edema epitelial o estromal
- Evidencia de erosión epitelial, infiltración del  Ultrasonido
estroma, crecimiento epitelial, estrías,

Copyright © American Academy of Ophthalmology, October 2016, Spanish translation May 2017 24
 CORNEA
Edema de Cornea y Opacificación (Recomendaciones de Manejo)

Manejo Clínico  Opacificación corneal: manejo quirúrgico

 El objetivo terapéutico es controlar la causa de edema - Las estrategias quirúrgicas para las opacidades
corneal u opacidad y mejorar la calidad de vida del corneales dependen de la capa(s) de tejido
paciente mejorando el confort y la agudeza visual involucrado:
 Comenzar tratamiento medico, aunque el tratamiento o El desbridamiento epitelial es mas beneficioso
quirúrgico puede ser requerido sobre lesiones anteriores a la capa de Bowman
 Edema corneal: Manejo medico (III, IQ, DR)
- Es beneficioso bajar una PIO elevada o La aplicación de ácido etilendiaminotetraacetico
- Los inhibidores de la anhidrasa carbónica tópica no (ETDA) puede ser usado para remover la
deberían ser la primera línea de tratamiento cuando
queratopatía en banda calcificada (III, IC, DR)
se sospeche una disfunción endotelial (II-, MC, FR)
o La mitomicina-C para la cicatriz estromal
- Los corticosteroides tópicos pueden controlar la
anterior, capa de Bowman o subepitelial puede
inflamación una vez que se ha descartado una
ayudar en aquellos casos de posibles
infección (III, GC, FR)
- La epiteliopatía bullosa o microquística puede recurrencias (III, IC, DR)
producir disconfort o dolor, necesitando la colocación o Un tatuaje corneal puede enmascarar
de un lente de contacto terapéutico u oclusión. (III, cosméticamente los leucomas corneales
GC, FR) Se aconseja cambiar los lentes o Las lesiones corneales anteriores que se
periódicamente para poder usarlos a largo plazo. (III, extienden mas allá de la capa de Bowman, en el
IC, DR) estroma medio o anterior, requiere un
 Edema de cornea: manejo quirúrgico tratamiento más extenso, tales como una
- Los pacientes con edema corneal y disconfort queratectomía superficial, queratoplastia
persistente, y con potencial visual limitado o nulo, lamelar o penetrante y queratoprótesis (III, GC,
son generalmente mejores candidatos para los FR)
siguientes procedimientos:
o Keratectomía Foto terapéutica (III, IC, DR) Evaluación del seguimiento
o Flap conjuntival de Gunderson (III, IC, DR)  En el manejo del edema corneal, el seguimiento es esencial
o Transplante de cornea 9 para monitorizar la disfunción endotelial
o Queratoplastia endotelial  En el manejo de la opacificación corneal, el seguimiento
o Queratoplastia penetrante (III, GC, FR) también es necesario para monitorizar la transparencia
 Opacificación corneal: manejo clínico corneal y la superficie irregular (III, GC, FR)
- El tratamiento de la opacidad corneal puede  Cuando coexisten ambos problemas, se necesita reevaluar
dividirse en 2 fases: a) manejo precoz, (ej. regularmente la inflamación intraocular y la PIO (III, GC, FR)
Infección, trauma), y b) manejo de las Consejería y Remisión
complicaciones (ej. Erosiones de la superficie e
 Es importante una discusión detallada de las causas del
irregularidades, cicatrices, adelgazamiento, y
edema u opacidad corneal, y de las varias opciones de
vascularización)
tratamiento (III, GC, FR)
- El tratamiento convencional incluye antibióticos
 Cuando se necesita un manejo más sofisticado, clínico o
ungüento y colirio para proteger contra
diagnóstico (ej. en casos que exceden al entrenamiento
infecciones bacterianas secundarias (III, IC, DR)
del médico tratante) (III, GC, FR) se recomienda remitir
- Suturas temporarias, tarsorrafia, pueden ser de
para el subespecialista en cornea. En ciertas ocasiones se
ayuda cuando el cierre palpebral es inadecuado
debe remitir también a los subespecilistas en
(III, IC, DR)
oftalmopediatría, glaucoma o retina. (III, GC, FR) Una vez
- Los lentes de contacto terapéuticos pueden ser
que la situación ha sido resuelta, o se ha estabilizado, es
útiles en casos de retraso en la cicatrización
apropiado volver a referir al paciente a su oftalmólogo de
corneal (III, IC, FR)
cabecera. (III, GC, FR)
- Los lentes de contacto rígidos gas permeable – o
 Cuando el proceso de la enfermedad o su manejo es
híbridos o lentes esclerales cuando se necesite
complejo, se debe hacer todo lo posible para informar y
mayor estabilidad- a menudo mejorarán la visión
aconsejar al paciente sobre tales desafíos generándoles
cuando uno de los factores sean la irregularidad de
las expectativas adecuadas y explicarles cuales serán las
la superficie; estos lentes pueden prevenir la
posibles tomas de decisions. (III, GC, FR)
necesidad de procedimientos mas invasivos (III, IC,
DR)

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 CORNEA
Síndrome de Ojo Seco (Evaluación Inicial)

Examen Inicial adrenérgicos, agentes para quimioterapia y cualquier

 Síntomas y signos oculares (irritación, lagrimeo, otra droga con efectos anticolinérgicos) (II++, GC, FR)
quemazón, sensación de cuerpo extraño, sequedad, leve - Trauma (químico, mecánicos, quemaduras) (II++, GC,
picazón, fotofobia visión borrosa, intolerancia a lentes de FR)
contacto, ojo rojo, secreción mucosa, síntomas que - Infecciones virales crónicas (Virus de la hepatitis C, virus
empeoran a lo largo del día) (III, GQ, SR) de inmunodeficiencia humana) (II++, GC, FR)
 Condiciones exacerbantes (viento, aire, humedad - Cirugía no oftálmica (trasplante de médula ósea, cirugía
disminuida, esfuerzos visuales prolongados asociados con de cabeza y cuello, cirugía para neuralgia del trigémino)
la disminución del índice de parpadeo como durante la (II++, GC, FR)
lectura o el uso de computadora. (III, GC, FR) - Radiación de la órbita (II++, GC, FR)
 Duración de los síntomas (III, GC, FR) - Enfermedades neurológicas (Enfermedad de Parkinson,
 Medicamentos tópicos utilizados y sus efectos sobre los parálisis de Bell, síndrome de Riley-Day, neuralgia del
síntomas (lágrimas artificiales, lavado ocular, trigémino) (II++, GC, FR)
antihistamínicos, hipotensores oculares, vasoconstrictores, - Boca seca, caries y úlceras en mucosa oral (II++, GC, FR)
corticoesteroides, preparaciones homeopáticas o hierbas - Fatiga (II++, GC, FR)
medicinales) (III, GQ, SR) - Dolores articulares, mialgias (II++, GC, FR)
 Antecedentes oculares:
Examen Físico
- Los medicamentos tópicos usados y su efecto sobre
 Agudeza visual
los síntomas (por ejemplo, lágrimas artificiales,
 Examinen externo
"lavado de ojos", antihistamínicos, medicamentos
- Piel (Esclerodermia, rosácea, seborrea)
para glaucoma, vasoconstrictores, corticosteroides,
- Párpados (Cierre incompleto/malposición, parpadeo
preparaciones homeopáticas o herbarias) (III, GC, FR)
infrecuente o incompleto, laxitud palpebral, eritema del
- Uso de lentes de contacto, cuidados e higiene (III, GC,
margen palpebral, depósitos anormales o secreciones,
FR)
entropión, ectropión).
- Conjuntivitis alérgica (III, GC, FR)
- Anexos (agrandamiento de la glándula lagrimal)
- Antecedentes oculares quirúrgicos (III, GC, FR)
- Proptosis
(queratoplastia previa, cirugía de cataratas, o
- Función de los pares craneales (V par trigémino, VII par
queratorefractivas)
Facial)
- Enfermedades de la superficie ocular (virus herpes
- Manos (Deformaciones articulares características de
simplex, virus varicela zoster, penfigoide ocular,
artritis reumatoide, fenómeno de Raynaud, hemorragia
síndrome de Stevens-Johnson, aniridia) (III, GC, FR)
subungueal)
- Cirugía de vías lagrimales (punto lagrimal) (III, GC, FR)
 Biomicroscopía
- Cirugía de parpado (III, GC, FR) (cirugía de ptosis
- Película lagrimal (Altura del menisco, viscosidad
palpebral, blefaroplastia, reparación de
aumentada, secreción mucosa, tiempo del quiebre
entropión/ectropión)
lagrimal)
- Parálisis de Bell (III, GC, FR)
- Pestañas (triquiasis, distriquiasis, madarosis, depósitos)
 Antecedentes Personales:
- Márgenes anteriores y posteriores del párpado
- Tabaquismo o exposición a fumadores (II+, GC, FR)
(anormalidades de las glándulas de meibomio,
- Enfermedades dermatológicas (rosácea, psoriasis)
características de la secreción de la glándulas;
(II++, GC, FR)
vascularización sobre la unión mucocutanea,
- Técnica y frecuencia del lavado facial incluyendo
queratinización, cicatriz)
higiene de párpados y pestañas (II++, GC, FR)
- Puntos lagrimales (permeabilidad, posición, presencia de
- Atopia (II++, GC, FR)
tapones)
- Menopausia (III, GC, FR)
- Fornix inferior and conjuntiva tarsal (hilos mucosos,
- Enfermedades sistémicas inflamatorias (síndrome de
cicatriz, eritema, reacción papilar, agrandamiento de los
Sjögren, artritis reumatoide, lupus eritematoso
folículos, queratinización, simbléfaron)
sistémico, esclerodermia) (II++, GC, FR)
- Conjuntiva bulbar (tinción punctata con rosa de bengala,
- Otras enfermedades sistémicas (linfoma, sarcoidosis)
verde de lisamina o fluoresceína, hiperemia,
(II++, GC, FR)
queratinización, quemosis, chalasis, folículos).
- Medicamentos sistémicos (antihistamínicos,
- Córnea (sequedad interpalpebral localizada, filamentos,
diuréticos, hormonas y antagonistas hormonales,
defectos epiteliales, irregularidades de la membrana basal,
antidepresivos, anti arrítmicos, isotretinoina,
placas mucosas, queratinización, pannus, adelgazamiento,
difenoxilato/atropina, antagonistas beta-
infiltrados, ulceras, cicatrices, neovascularización,
evidencia de cirugía corneal o refractiva).

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 CORNEA
Síndrome de Ojo Seco (Recomendaciones de Manejo)

Manejo Clínico - Agonistas colinérgicos sistémicos

 Tratar cualquier factor etiológico sensible de - Agentes antiinflamatorios sistémicos
terapia porque los pacientes con ojo seco tienen - Agentes mucolíticos (III, IC, DR)
en general múltiples factores agravantes - Suero autólogo
 La secuencia y combinación de la terapia está - Lentes de contacto
determinada por las necesidades y preferencias - Corrección de anomalías palpebrales
del paciente y la experiencia de cada - Oclusión permanente de los puntos
oftalmólogo (III, GC, FR) lagrimales (III, IC, DR)
 Para ojo seco leve el siguiente manejo es - Tarsorrafia (III, IC, DR)
apropiado:  Se deben controlar periódicamente los
- Educación y modificación del ambiente (III, pacientes con terapia de esteroides tópicos por
GC, FR) sus efectos adversos como catarata,
- Eliminación de medicamentos tópicos o adelgazamiento corneal y glaucoma (III, GC, FR)
sistémicos exacerbantes (III, GC, DR)
Educación del Paciente
- Mejorar el componente acuoso de la
 Explicar al paciente sobre la naturaleza crónica
lagrima mediante substitutos como
del ojo seco (III, GC, FR)
lagrimas artificiales o ungüentos (III, IC, DR)
 Dar instrucciones específicas sobre el
- Terapia de párpados (compresas calientes e
tratamiento (III, GC, FR)
higiene palpebral) (III, IC, DR)
 Evaluar periódicamente el cumplimiento del
- Tratamiento de condiciones contribuyentes
tratamiento y la comprensión de la enfermedad
como blefaritis o meibomitis (II++, GC, DR)
por parte del paciente, para que pueda
- Corrección de las anormalidades de los
entender los riesgos de los cambios
párpados (II++, MC, DR)
estructurales asociados y las expectativas reales
 Para ojo seco moderado, además de lo
sobre un manejo efectivo sobre la enfermedad
mencionado arriba, se deben agregar:
(III, GC, FR)
- Agentes antiinflamatorios (ciclosporina
 A los pacientes con síntomas sistémicos
tópica y corticoesteriodes, suplementos
derivarlos al médico especialista (III, GC, FR)
sistémicos de ácidos grasos omega 3)
 Advertir a los pacientes con ojo seco
- Oclusión de puntos lagrimales (I++, GC, FR)
preexistente que la cirugía refractiva,
- Cámara húmeda o anteojos con cubiertas
especialmente el LASIK puede empeorar su
laterales (III, GC, FR)
condición de ojo seco (III, GC, FR)
 Para pacientes con ojo seco severo, además de
lo mencionado arriba, se deben agregar:

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 PEDIATRÍA
Ambliopía (Evaluación Inicial y Seguimiento)

Examen Inicial (Elementos clave)  Una vez que se haya obtenido la agudeza visual
 Síntomas y signos oculares [A:III] máxima, el tratamiento debe ir disminuyendo y
 Antecedentes oculares [A:III] eventualmente discontinuarlo. [A:III]
 Antecedentes sistémicos, incluyendo la revisión
de factores médicos prenatales, perinatales y
post-natales [A:III] Evaluación de Seguimiento
 Antecedentes familiares, incluyendo afecciones  Las consultas de seguimiento deben incluir:
oculares y enfermedades sistémicas relevantes - Historial del intervalo [A:III]
[A:III] - Cumplimiento del plan de tratamiento [A:III]
- Efectos secundarios del tratamiento [A:III]
Examen Físico (Elementos clave) - Agudeza visual en cada ojo [A:III]
 Evaluación de la agudeza visual y del patrón de  Por lo general el examen de seguimiento se
fijación [A:III] programa a los dos o tres meses de iniciado el
 Alineación binocular y motilidad ocular [A:III] tratamiento [A:III]
 Reflejo rojo binocular (prueba de Brückner) [A:III]  La programación varía según la intensidad del
 Examen pupilar [A:III] tratamiento y la edad del niño [A:III]
 Examen externo [A:III]  Se requiere monitoreo continua dado que un
 Examen del segmento anterior [A:III] 25% de los niños tratados con éxito presentan
 Retinoscopía y refracción con cicloplegía [A:III] una recurrencia dentro del primer año después
 Examen oftalmoscópico [A:III] de terminado el tratamiento. [A:III]
 Prueba de binocularidad y estereopsis [A:III]
Educación del Paciente
Manejo Clínico  Explicar al paciente, a los padres y/o a los
 A todos los niños ambliopes se les debe ofrecer encargados el diagnóstico, la severidad de la
un intento de tratamiento cualquiera que sea su enfermedad, el pronóstico y el plan de
edad. [A:III] tratamiento. [A:III]
 Elija el tratamiento con base en la edad del  Explicar la afección y reclutar a la familia para un
paciente; la agudeza visual; el cumplimiento del que haya un acercamiento que conduzca a la
tratamiento anterior; el estado físico, el nivel colaboración en la terapia. [A:III]
social y el estado psicológico. [A:III]
 La meta del tratamiento es alcanzar la paridad
en la agudeza visual. [A:III]

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 PEDIATRÍA
Endotropia (Evaluación Inicial y de Seguimiento)

Examen Inicial (Elementos clave) alineación, está indicada la corrección quirúrgica

[A:III]
 Síntomas y signos oculares [A:III]
 Historial ocular (fecha del inicio y frecuencia de  Iniciar el tratamiento de la ambliopía antes de la
la desviación, presencia o ausencia de la cirugía para alterar el ángulo de estrabismo y/o
diplopía) [A:III] para aumentar la probabilidad de binocularidad
[A:III]
 Historial sistémico (revisión de factores médicos
prenatales, perinatales y post-natales) [A:III]
Evaluación de Seguimiento
 Historial familiar (estrabismo, ambliopía, cirugía
 Se requieren evaluaciones periódicas debido al
de los músculos extra oculares y enfermedades
riesgo de desarrollo de ambliopía, con pérdida
genéticas) [A:III]
de la visión binocular, y recurrencia [A:II]
Examen Físico (Elementos clave)  Los niños con buena alineación, sin ambliopía,
 Patrón de fijación y Agudeza visual [A:III] pueden tener seguimiento cada 4 a 6 meses [A:II]
 Alineación binocular (a distancia y de cerca) [A:III]  La frecuencia de los controles de seguimiento
 Función de los músculos extra oculares [A:III] pueden disminuir a medida que el niño crece [A:II]
 Prueba de nistagmus opto cinético monocular y  Nuevos hallazgos o cambios pueden indicar
binocular para determinar la presencia de necesidad de controles más frecuentes [A:III]
asimetría de rastreo naso temporal [A:III]  La hiperopia debe ser revaluada a intervalos de
 Detección del nistagmus latente o manifiesto al menos 1 año y con más frecuencia si
[A:III] disminuye la agudeza visual o aumenta la
 Pruebas sensoriales [A:III] endotropia [A:III]
 Retinoscopía y refracción cicloplégica [A:III]  Se debe repetir la refracción cicloplégica cuando
 Examen oftalmoscópico [A:III] la endotropia no responda a la prescripción
inicial o a la refracción hiperopica o cuando la
Manejo Clínico endotropia recurra después de la cirugía [A:II]
 Considerar todas las formas de endotropia para
comenzar el tratamiento y restablecer la Educación del Paciente
alineación ocular tan pronto sea possible [A:I]  Explique los resultados al paciente, cuando sea
 Prescribir lentes correctivos para cualquier error apropiado, y/o a los padres o encargados para
refractivo clínicamente significativo [A:III] aumentar la comprensión del problema y
 Si la corrección con gafas y el manejo de la reclutarlos para cooperar en la terapia [A:III]
ambliopía no tienen efecto no corrigen la  Formule los planes del tratamiento en consulta
con el paciente y/o la familia o los encargados
[A:III]

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 PEDIATRÍA
Exotropia (Evaluación Inicial y de Seguimiento)

Examen Inicial (Elementos clave)  Prescriba lentes correctivos para cualquier error
 Síntomas y signos oculares [A:III] refractivo clínicamente significativo [A:III]
 Antecedentes oculares (fecha del inicio y  Las modalidades óptimas de la terapia no están
frecuencia de la desviación, presencia o bien establecidas
ausencia de la diplopía) [A:III]
 Antecedentes sistémicos (revisión de factores Evaluación de Seguimiento
médicos prenatales, perinatales y post-natales)  La frecuencia del seguimiento se basa en la edad
[A:III] del niño, en su capacidad de lograr una agudeza
 Antecedentes familiares, (ambliopía, tipo de visual nítida y el control de la desviación [A:III]
anteojos e historia de uso, cirugía de los  Los niños con buen control de la fusión en la
músculos extra oculares y enfermedades exotropia intermitente, sin ambliopía, se
genéticas [A:III] controlan normalmente cada seis a doce meses
[A:III]

Examen Físico (Elementos clave)  Se reducen los intervalos una vez que se llegue a
 Patrón de fijación y Agudeza visual [A:III] la madurez [A:III]
 Alineación binocular (a distancia y de cerca) [A:III]  Incluye historial del intervalo, cumplimiento del
 Función de los músculos extra oculares [A:III] tratamiento (si lo hubiere) y evaluación de la
 Detección del nistagmus latente manifiesta [A:III] motilidad ocular [A:III]
 Pruebas sensoriales [A:III]
 Retinoscopía y refracción cicloplégica [A:III] Educación del Paciente
 Examen oftalmoscópico [A:III]  Explicar los resultados al paciente, cuando sea
apropiado, y/o a los padres o encargados para
Manejo Clínico mejorar la comprensión de la afección y
 Todas las formas de exotropia deben reclutarlos para cooperar en la terapia [A:III]
monitorearse y algunas de ellas requerirán  Formule los planes del tratamiento en consulta
tratamiento. [A:III] con el paciente y/o la familia o encargados [A:III]
 Los niños pequeños con exotropia intermitente
y buen control de fusión pueden tener sólo
seguimiento sin necesidad de cirugía [A:II]
 Las desviaciones que estén presentes la mayoría
del tiempo o de forma permanente, requieren
tratamiento [A:III]

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 REFRACCÍON
Cirugía Queratorefractiva (Evaluación Inicial y de Seguimiento)

Examen Inicial Educación al Paciente

 Determinar función visual [A: III] Hablar con el paciente acerca de los riesgos y beneficios
 Antecedentes oculares [A: III] del procedimiento que se va a practicar. [A:III] Los puntos
 Antecedentes sistémicos [A: III] que deben considerarse incluyen los siguientes:
 Medicamentos [A: III]
 El rango de resultados refractivos esperados
Examen Físico  El error refractivo residual
 Agudeza visual a distancia con y sin corrección [A: III]  Corrección postoperatoria para visión de cerca o de
 Hacer una refracción manifiesta y, cuando sea lejos
apropiado, una refracción cicloplégica [A: III]  Pérdida de mejor agudeza visual corregida
 Obtener una topografía corneal computarizada [A: III]  Efectos secundarios y complicaciones (p. ej. queratitis
 Medir grosor central de la córnea [A: III] microbiana, queratitis estéril, queratoectasia)
 Evaluar la película lagrimal y de la superficie ocular [A:  Cambios en la función visual que no necesariamente se
III] miden con pruebas de agudeza visual, incluyendo
 Evaluar la motilidad y alineamiento oculares [A: III] deslumbramiento y función visual en condiciones de
baja iluminación
Manejo Clínico  Síntomas de visión nocturna (p.ej. aparición o
 Discontinuar el uso de lentes de contacto antes de la empeoramiento de destellos, halos); se debe
evaluación preoperatoria y del procedimiento [A: III] considerar en detalle este aspecto en pacientes con
 Informar a sus pacientes sobre los riesgos altos grados de ametropía con personas que requieran
potenciales, los beneficios, y las alternativas de un alto nivel de función visual en condiciones de baja
diferentes procedimientos refractivos [A: III] iluminación
 Documentar los procesos de consentimiento  Efecto en la alineación ocular
informado. Se deben contestar todas las preguntas  Desarrollo o empeoramiento del síndrome de ojo seco
del paciente antes del procedimiento quirúrgico [A: III]  Síndrome de erosión recurrente
 Evaluar y calibrar los instrumentos antes del  Las limitaciones de la cirugía queratorefractiva con
procedimiento [A: III] relación a la hipermetropía y a la pérdida potencial de
 El cirujano confirma la identidad del paciente y el ojo función visual de cerca no corregida, que acompaña la
que será operado y se asegurará de que los corrección de la miopía
parámetros estén correctamente documentados y  Ventajas y desventajas de la monovisión (para
analizados en la computadora [A: III] pacientes en edad de presbicia)
 Ventajas y desventajas de las ablaciones
Cuidado Post-operatorio convencionales avanzadas
 El cirujano es responsable del manejo post-  Ventajas y desventajas de la cirugía queratorefractiva
operatorio de su paciente [A: III] de los dos ojos en el mismo día vs. la cirugía secuencial.
 En referencia a las técnicas de ablación de superficie, Debido a que, por un tiempo, la visión puede ser
se recomienda examinar al paciente el día siguiente a deficiente después de la queratectomía bilateral
la cirugía y posteriormente cada dos a tres días hasta realizada en el mismo día, los pacientes deben estar
que el epitelio de la córnea esté sano [A: III] informados de que tal vez, durante unas semanas, no
 En referencia a los procedimientos de LASIK que no puedan realizar actividades como conducir automóvil
se han complicado, se debe examinar al paciente  Puede influir en la precisión del cálculo del LIO para una
dentro de las 36 horas siguientes al procedimiento futura cirugía de cataratas
con una segunda cita de control entre la primera y la  Planificar el cuidado postoperatorio (lugar donde
cuarta semana postoperatorias. Las citas de control se prestará el cuidado, quienes proveerán dicho
posteriores deben ser coordinadas según sea cuidado)
apropiado [A: III]

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Esta publicación es una traducción de una publicación de la Academia Americana de Oftalmología
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oftalmológica actualizada en los Estados Unidos habiendo sido publicado originalmente por la
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en esta publicación y no asume ninguna responsabilidad por las modificaciones, errores,
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mejor método o procedimiento en cada caso, ni para reemplazar el juicio propio de un médico
ni dar consejos específicos para el manejo de casos clínicos. Incluyendo las indicaciones,
contraindicaciones, efectos secundarios y agentes alternativos para cada fármaco o tratamiento
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