HOSPITAL DE APOYO II-2 SULLANA

GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA

CLÍNICA
PARA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE MASA
APENDICULAR

DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
AÑO 2021
 GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO DE MASA APENDICULAR

I. FINALIDAD

La Finalidad de esta Guía Práctica Clínica es proporcionar orientación específica para

lograr un diagnóstico y tratamiento efectivo, ofreciendo el máximo beneficio y el
mínimo riesgo, así como la optimización y racionalización del uso de recursos.

II. OBJETIVOS

 Establecer una Guía Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento de masa

apendicular en el Departamento de Cirugía del Hospital de Apoyo II-2 Sullana,
para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia
disponible.
 Garantizar la atención de salud con calidad y eficiencia, minimizando los
efectos adversos o colaterales durante el diagnostico de los pacientes
portadores de una masa apendicular y de sus complicaciones que pudieran
presentarse en la evolución natural de la enfermedad.

III. AMBITO DE APLICACIÓN

 La Presente Guía Práctica Clínica es de aplicación obligatoria en el Servicio de

Cirugía General, Departamento de Cirugía del Hospital de Apoyo II-2 Sullana.
 El nivel de atención de la presente patología, en razón a su complejidad debe
ser analizado en una institución hospitalaria de mayor complejidad y derivado
oportunamente a un centro especializado en el tratamiento de patología
oncológica.

IV. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA MASA APENDICULAR

4.1. NOMBRE Y CODIGO

NOMBRE : MASA APENDICULAR
CODIGO CIE10 : K35.1 y K36

De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE10), existen

los siguientes tipos de apendicitis:

K35 APENDICITIS AGUDA Comprende

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 Apendicitis Aguda con Absceso Absceso Apendicular
K35.1
Peritoneal

Plastrón Apendicular
K36 OTROS TIPOS DE APENDICITIS
(Flemón)

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1. DEFINICION

Masa Apendicular: es el resultado final de la inflamación y la perforación de la

pared apendicular, la cual se bloquea y representa un amplio espectro patológico
que va desde un Plastrón o Flemón, hasta un Absceso Apendicular y suele
presentarse en pacientes con un cuadro clínico de apendicitis aguda con más de
5 a 7 días de evolución, en los cuales la fiebre y la leucocitosis son mayores que
una apendicitis no complicada. Es un tipo de apendicitis aguda complicada.

Plastrón o Flemón Apendicular: Es una masa inflamatoria, que bloquea la

apendicitis aguda complicada y están involucrados órganos adyacentes y el
epiplón mayor, con nula o escasa secreción purulenta.

Absceso Apendicular: Es el resultado de una apendicitis aguda complicada con

secreción purulenta contenida en órganos adyacentes y epiplón mayor.

5.2. EPIDEMIOLOGIA
La proporción de masa apendicular (flemón o absceso) en apendicitis aguda va de
2% a 10% en diferentes estudios de series de casos, con mayor riesgo en niños y
ancianos cuyo diagnóstico o terapia de la apendicitis aguda se ve retrasada.
Hay que tener presente que los tumores malignos son confirmados por el análisis
de anatomía patológica, en 0.9 a 1.4 % de todas las apendicectomías tratadas
como apendicitis aguda.

5.3. ETIOLOGIA
La etiología de la masa apendicular es una apendicitis aguda complicada.

5.4. FACTORES DE RIESGO

La inflamación apendicular circunscrita es frecuente ya menudo no diagnosticada
preoperatoriamente. La proporción de todos los pacientes con apendicitis
tratados por inflamación cerrada es del 3,8% al 5,0%. El riesgo de perforación es
insignificante dentro de las primeras 12 h de síntomas no tratados, pero luego
aumenta hasta 8.0% en las primeras 24 h. A continuación, disminuye a 1,3% -
2,0% durante 36-48 h, y posteriormente aumenta de nuevo a 5,8% -7,6% para
cada período de 24 horas subsiguientes.

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

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 6.1. CUADRO CLÍNICO

6.1.1. Signos y Síntomas

 Masa en Fosa Iliaca derecha

6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías

6.2. DIAGNÓSTICO

6.2.1. Criterios de Diagnóstico

 Historia de cuadro típico de apendicitis aguda.
 Tiempo de enfermedad de más de 5 días.
 Criterios de SIRS
 En ocasiones diarrea y moco.
 Masa sensible en fosa iliaca derecha.
 Cuadro obstructivo con nauseas y/o vómitos y ausencia de deposiciones.
 Algo menos frecuentes, fistulas apendico-cutáneas o apendico-vesical.

6.3. EXÁMENES AUXILIARES

Aunque la masa apendicular es un diagnóstico clínico, en ocasiones el médico

debe descartar patologías con sintomatología similar. Los exámenes más
usados son:

6.3.1. De Patología Clínica

Siendo los más usados:
Hemograma: Generalmente leucocitosis con desviación Izquierda y en algunas
ocasiones normal.
Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.

6.3.2. De Imágenes
La Radiografía de abdomen, habitualmente no es de utilidad, pero nos puede
ayudar cuando la masa apendicular está ocasionando obstrucción del tracto
gastrointestinal: buscar neumoperitoneo y/o niveles hidroaereos.
La Ecografía abdominal, es rápida y segura. También es útil en mujeres en edad
fértil con el fin de excluir patología ginecológica, en las mujeres embarazadas,
ya que evita la exposición a radiación. La ecografía abdominal y transvaginal

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combinado tiene alta sensibilidad (86% -100%), especificidad (88% -95%) y
precisión (91% -92%), pero que son altamente dependientes del operador.

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6.3.3. De Exámenes especializados complementarios
La Tomografía Axial Computarizada (TAC): tiene una sensibilidad y
especificidad para la apendicitis aguda que se acerca al 100% y es excelente en
la diferenciación entre sencilla perforación del apéndice, absceso apendicular y
flemón apéndice. La TAC puede prevenir las complicaciones quirúrgicas y la
conversión a cirugía abierta. La TAC también es muy útil para la exclusión de
otras patologías en la fosa iliaca derecha, particularmente en pacientes de más
de 40 años.
La Resonancia Magnética (RM), está indicada en pacientes con
requerimientos especiales de protección radiológica, en particular las mujeres
en edad fértil y las mujeres embarazadas. La RM es muy precisa con una
sensibilidad del 100%, especificidad del 98%, valor predictivo positivo del 98% y
valor predictivo negativo del 100%. Debido a los largos tiempos de examen, los
altos costos y la disponibilidad limitada, resonancia magnética del abdomen no
es el método de primera elección en el caso de sospecha clínica de una masa
apéndice. La RM es más útil que la ecografía en pacientes obesos y en pacientes
con un apéndice retrocecal, que es difícil de visualizar en la ecografía.

6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas generales y preventivas

Todo paciente con un cuadro clínico de masa apendicular, deberá estar en
observación para continuar o descartar su tratamiento quirúrgico por no más
de 12-24 hrs.
El tratamiento y manejo de la masa apendicular, dependerá del cuadro clínico y
del estado del paciente, para evitar la progresión de la enfermedad con el
consiguiente aumento de la morbimortalidad.

6.4.2. Terapéutica
Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico definitivo.

1.- MANEJO MEDICO (NO QUIRURGICO):

En los pacientes que:
 Se hace el diagnostico de Plastrón o Flemón Apendicular.
 No tienen factores de riesgo como inmunosupresión, prótesis valvulares
cardiacas, embarazo.
 Asintomático o síntomas mínimos.
 No cursan con obstrucción intestinal.

TRATAMIENTO
 Hospitalización.
 Reposo en cama.
 NPO, si lo requiere, con progresión alimentaria.
 Hidratación endovenosa adecuada, con cloruro de sodio al 0,9 %.
 Iniciar antibióticos según criterio médico para Gram (-) y anaeróbicos.
En el servicio de cirugía tendremos el siguiente esquema de
tratamiento:

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 MEDICAMENTO DOSIS INTERVALO

PRIMERA ELECCIÓN

Quinolona CON Metronidazol o Clindamicina

Ciprofloxacino 400 mg 12 horas

SEGUNDA ELECCION

Animoglucosido CON Metronidazol o Clindamicina

Amikacina 5-15 (10) mg/kg 12- 24 H

Gentamicina 3-7 (5) mg/kg 12-24 H

TERCERA ELECCION

Cefalosporina Tercera Generación CON Metronidazol o Clindamicina

Ceftriaxona 1o2g 12 Horas

Metronidazol 30-50 mg/kg/día 6-8 Horas

Clindamicina 30-50 mg/kg/día 6-8

OTRAS ALTERNATIVAS

Betalactamico/Inhibidor de la Betalactamasa CON Metronidazol o Clindamicina

Piperacilina/Tazobactam 3,375 o 4,5 g 6 Horas

Monoterapia: Carbapenem

Imipenem/Cilastatina 500 mg 6 Horas

Meropenem 1g 8 Horas

Cefalosporina Segunda Generación

Cefoxitina 2g 8 Horas

 Analgésicos.
 Vigilancia cuidadosa del estado general del paciente (Constantes vitales,
Hemograma, Glucosa, Urea, Creatinina, Perfil Hepático, Perfil de
coagulación, PCR, Amilasa-Lipasa).
 Seguimiento ecográfico, de acuerdo a evolución.

2.- MANEJO QUIRURGICO

En pacientes con:
 absceso apendicular.
 Diagnóstico de plastrón apendicular que:
 Falla del tratamiento medico
 Hay duda diagnostica

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  Cursa con obstrucción intestinal
 Presenta cuadro de sepsis
 Peritonitis
 Presencia de factores de riesgo: inmunosupresión, prótesis,
patología severa de otros órganos, embarazo.

MEDIDAS GENERALES
 Consentimiento informado firmado por el paciente o familiar
 NPO.
 SNG a gravedad y Sonda Foley, si presenta cuadro obstructivo o peritonitis
generalizada.
 Vendaje de Miembros inferiores en pacientes menores de 40 años.
 Riesgo quirúrgico en pacientes mayores de 40 años o con patología que lo
amerite, como sepsis, falla cardiaca o respiratoria, etc
 Antibióticos de acuerdo a los ya mencionados anteriormente.
 Indicaciones en base a sugerencia de especialidad comprometida.

TERAPIA ESPECÍFICA DEL OPERATORIO

A. PLASTRON O FLEMON APENDICULAR

 Incisión transversa o mediana
 Abordaje de la masa apendicular.
 Manejo del muñon: rafia primaria, cecostomía, si no es posible la rafia.
 Lavado de cavidad.
 Drenes tubulares y/o laminares.
 Cierre de pared.

B. ABSCESO APENDICULAR

DRENAJE PERCUTANEO
 Depende de la experiencia del operador y de la disponibilidad de
equipos.
 Guiado por ecografía o TAC, con éxito de 90%.
 En abscesos uniloculares, con acceso seguro (evitar vasos mayores e
intestino), baja viscosidad del contenido, sin alteraciones de la
coagulación, disponibilidad de SOP.
 Se utiliza técnicas de puncion o trocar o de Seldinger.
 El paciente debe mejorea en 48 a 72 horas

DRENAJE POR LAPAROTOMIA

 Cuando fracasa el tratamiento percutáneo o no es posible realizarlo.
 Desbridamiento de cavidad y colocación de drenes tubulares y/o
laminares.
 Apendicectomía si es posible realizarlo.

DRENAJE LAPAROSCOPICO

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3.- TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

 Inicio de vía oral cuando se restablezca el transito gastrointestinal.

 Hidratación parenteral según evaluación clínica. Pasar a Dextrosa 5%
con electrolitos para aquellos que ya tienen 24 horas postoperatorio.
 Continuar con la antibióticoterapia iniciada.
 En los casos no complicados, basta con administrar una dosis única, 30
minutos antes de la inducción anestésica.
 Deambulación precoz.
 En pacientes con patología asociada, seguir indicaciones recomendadas.
 Manejo de drenes: lavado si es percutáneo.

6.4.3. Signos de alarma

Presencia de signos de sepsis (taquicardia, taquipnea, fiebre/hipotermia y
leucocitosis/leucopenia), sepsis severa (con hipoxemia u oliguria) o shock
séptico, amerita el monitoreo hemodinámico estricto y el uso de medidas de
resucitación agresiva previa a la cirugía.
La presencia de obstrucción intestinal..

6.4.5. Criterios de Alta

CRITERIOS DE ALTA

 Signos vitales estables

 Deambulación con mínimo dolor
 Tolerancia oral
 Restablecimiento del tránsito gastrointestinal
 Retiro de drenajes

6.5. COMPLICACIONES

A. Infección de sitio quirúrgico: que varía desde infección de herida operatoria,

absceso sub-aponeurótico hasta colección residual intraabdominal.
B. Hematoma de pared abdominal.
C. Evisceración y eventración.
D. Obstrucción Intestinal.
E. Sepsis/ FMO.
F. Fistulas ceco o apendico-cutaneas.

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

 Cuando el hospital no cuente con camas hospitalarias quirúrgicas o

sobrepasa su capacidad en sala de operaciones, tendrá que transferir a
los pacientes durante el preoperatorio.

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  Cuando el paciente requiera de una unidad especializada para manejo
pre, y/o postoperatorio y no se disponga en el hospital de camas en
dichas unidades.
Una vez decidida la Transferencia, se informara al paciente y/o los familiares
para su conocimiento.

6.7. FLUXOGRAMA

1
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0
 MASA APENDICULAR

EXAMENES
AUXILIARES Y
PREQUIRURGICO

APENDICITIS APENDICITIS
AGUDA NO
PLASTRON ABSCESO AGUDA
COMPLICADA COMPLICADA

MANEJO DRENAJE
MEDICO PERCUTANEO

MANEJO QUIRURGICO
APENDICECTOMIA A LAS 8-12 SEMANAS

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