FECHA Y HORA NOMBRE, APELLIDO,
EDAD
RESUMEN DE INGRESO
TRABAJO DE PARTO
MOTIVO DE CUNSULTA: Contracciones Uterinas.
ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de gestante quien inicia enfermedad actual el día 12/12/19 a las 9:00am
cuando presenta contracciones uterinas, las cuales aumentan en frecuencia e intensidad, motivo por el cual
acude a este centro de salud donde previa evaluación se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES: niega asma, alergia a medicamentos, HTA sistémica, Diabetes Mellitus,
convulsiones y quirúrgicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre vivo, aparentemente sano. Madre viva, aparentemente sana.
Hermanos 4, vivos, aparentemente sanos. Hijos 2, vivos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: menarquia a los 12 años de edad. Ciclos menstruales 5/28 días,
eumenorreica/dismenorreica, sexarquia a los 15 años, número de parejas sexuales: 2. Niega uso de ACO y DIU.
I gesta: I parto a término en 2015 sin complicaciones o complicado con… o I aborto completo en 2015 sin
complicaciones o complicado con… o I aborto incompleto en 2015 que amerito legrado uterino sin
complicaciones o complicado con… o I cesárea en 2015 por cuello no apto para inducción sin complicaciones o
complicado con… PMF: 3000gr, PIG 2 años, FUR: 21-12-2019
CONTROL PRENATAL: no consigna tarjeta de control prenatal o consigna tarjeta de control prenatal en
centro público o privado con 3 controles. Niega infección urinaria. Niega infección vaginal. Niega citología.
Niega evaluación por perinatología. Niega hospitalización durante la gestación.
EXAMEN FÍSICO: TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE,
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensas de útero grávido, feto único, longitudinal,
cefálico, dorso derecho o izquierdo, FCF 140 lpm, Movimientos fetales presentes, DU: 3/10/30
GENITALES: de aspecto y configuración normal, sin perdidas transvaginales.
ESPECULOSCOPIA: no se coloca si el cuello uterino esta borrado.
TACTO: vagina normotérmica, normoelástica, cuello borrado con 10 cm de dilatación, membranas ovulares
integras o rotas, cefálico, III plano.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
DIAGNOSTICOS:
1. I gesta.
2. Embarazo de 39 semas + 3 días por FUR o ECO del II trimestre.
3. ARO: a) anemia leve 10.5 gr/dl. b) adolescente embrazada. c) embarazo no controlado.
NOTA: paciente es evaluada en conjunto con R2, R3, y Adjunto, quienes en vista de edad, gestacional,
dinámica uterina y modificaciones cervicales, indican ingresar con diagnósticos antes descritos para atención
del trabajo de parto.
1. Se anexa diagnóstico de anemia leve en vista de HC de fecha 21-3-2019 que reporta HB en 10gr/dl
ECOS EXTRAPOLADOS:
1. FECHA DE ECO – SEMANAS DE GESTACION – EDAD GESTACIONAL
VARIABLES DEL RESUMEN DE INGRESO
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. Refiere asma bronquial desde la infancia, última crisis hace 2 años que amerito nebuloterapia por 48
horas sin complicaciones.
2. Refiere ser Hipertensa crónica desde hace 10 años en tratamiento con Carvedilol 25mg VO OD, no
consigna informe médico, o Diabética tipo II desde hace 5 años tratada con Metformina 500mg VO OD,
no consigna informe médico.
3. Refiere diagnóstico de Epilepsia desde hace 4 años, tratada con Lamotrigina 200mg VO OD el cual
cumple hasta la actualidad, o el cual no cumple, consigna informe médico de fecha 21.03.2015 o no
consigna informe.
4. Refiere Cesárea segmentaria en 2015 sin complicaciones. Refiere legrado uterino en 2018 sin
complicaciones. Refiere apendicectomía en el año 2010 sin complicaciones. Refiere laparotomía
ginecológica por embarazo ectópico derecho roto en 2013 sin complicaciones.
ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS:
1. Refiere uso de ACO tipo Diane 35® durante 3 años el cual suspende por voluntad propia o por
indicación de facultativo.
2. Refiere uso de DIU o IMPLANTE SUBDERMICO durante 5 años el cual retira por voluntad propia o
indicación de facultativo.
CONTROL PRENATAL:
1. Refiere infección urinaria en I trimestre tratada con cefadroxilo 500mg cada 12 horas durante 10 días sin
complicaciones.
2. Refiere infección vaginal en II trimestre tratada con Clotrimazol óvulos durante 5 días sin
complicaciones.
3. Consigna citología de fecha 23-5-2019 que concluye…
4. Consigna evaluación por perinatología de fecha 23-6-2019 que concluye… en caso de tener 2 o más
evaluaciones por perinatología se deben reportar todas.
5. Refiere hospitalización en este centro de salud desde el día 23-8-2019 con diagnóstico de… donde
recibió tratamiento con… durante 5 días, egresando el día 29-8-2019 por mejoría clínica con tratamiento
ambulatorio a base de… o sin tratamiento ambulatorio.
PIEL:
1. Se evidencia palidez cutaneomucosa generalizada siempre que la hemoglobina sea menor a 9 gr/dl.
2. Se evidencian lesiones hipopigmentadas generalizadas, hipercromicas, de bordes regulares, no
pruriginosas.
ABDOMEN:
1. Ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensas de útero grávido, feto único, longitudinal, pelviano,
dorso derecho o izquierdo, FCF 140 lpm, Movimientos fetales presentes,
2. Ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensas de útero grávido, feto 1, longitudinal, cefálico, dorso
derecho o izquierdo, FCF 140 lpm, Movimientos fetales presentes, feto 2, longitudinal cefálico, dorso
derecho o izquierdo.
3. DINAMICA UTERINA:
a. Irregular: cuando la permeabilidad del cuello esta en OCE, OCE y parte del Trayecto, o 1 dedo
en todo el Trayecto.
b. 1/10/30: cuando la permeabilidad del cuello está a 2 cm.
c. 2/10/30 o 3/10/30: cuando el cuello uterino esta borrado.
GENITALES:
1. De aspecto y configuración normal.
2. En caso de RPM: de aspecto y configuración normal, se evidencia salida de líquido claro con o sin
grumos, de escasa o moderada cantidad, fétido o no fétido.
3. Se evidencian lesiones condilomatosas en región vulvar, vulvoperineal, las más grande de 0.5cm.
ESPECULOSCOPIA:
1. Paredes vaginales indemnes, cuello violáceo, OCE puntiforme en caso de nulíparas, OCE permeable en
caso de trabajo de parto y cuello permeable a 2cm, o OCE rasgado transversalmente en caso de que
tenga antecedentes de parto anterior, Tarnier negativo, sin secreciones patológicas.
a. Tarnier positivo, con salida de líquido claro con grumos de moderada o escasa cantidad, fétido o
no fétido. O con salida de líquido claro sin grumos de moderada o escasa cantidad fétido o no
fétido.
b. Se evidencia leucorrea moderada fétida o no fétida.
TACTO:
1. CUELLO UTERINO:
a. Posterior largo
b. Central corto.
c. PERMEABLE A 1 DEDO: presentación móvil.
d. PERMEABLE A 2 DEDOS: presentación encajada.
e. BORRADO HASTA 10 CM: presentación en III plano.
2. Vagina normotérmica, normoelástica, cuello borrado con 10 cm de dilatación, membranas ovulares
integras o rotas, pelviano.
3. Vagina normotérmica, normoelástica, cuello borrado con 10 cm de dilatación, membranas ovulares
integras o rotas, se tactan partes fetales (nariz, mentón, frente)
NOTA DE PARTO
(PRIMIGESTA O MULTIPARA)
1. Paciente en posición ginecológica.
2. Previa asepsia y antisepsia del área vulvoperineal.
3. Bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2%, se realiza episiotomía oblicua derecha.
4. Se obtiene recién nacido a término (pre término), adecuado para la edad gestacional, vivo, femenino o
masculino, PAN 3000gr, TAN 52cm APGAR 8-9 puntos.
5. Pinzamiento y sección del cordón umbilical con material estéril.
6. Alumbramiento espontaneo a los 10 minutos, obteniéndose placenta que impresiona completa o
incompleta.
7. Revisión y limpieza del canal de parto.
8. Episiorrafia por planos con crómico 1.
9. Comprobación de hemostasia.
10. Asepsia final.
DIAGNOSTICOS:
1. Puerperio inmediato de parto eutócico simple.
2. RNAT / AEG, vivo, femenino o masculino
3. Si la paciente presenta diagnóstico de base, se debe mantener el diagnostico. Ejemplo,
anemias, infecciones urinarias, vaginales, hipertensa, diabética, etc.
CONDICION DE LA MADRE: estable o inestable.
TA:
PERDIDAS HEMATICAS: menos de 300cc
CONDICION DEL RN: estable o inestable.
ATENDIDO POR:
ORDENES MÉDICAS
(POSTPARTO)
1. Pasar a P3-P5
2. Dieta completa.
3. HP: 500 cc de solución 0.9% + 20 unidades de oxitocina VEV a razón de 7 gotas/minuto
4. Omeprazol 40mg VEV OD
5. ANTIBIOTICO:
a. GENTAMICINA 80mg VEV cada 8 horas
b. CEFEPIME, CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA 1 gr VEV cada 12 horas
c. UNASYN 1.5gr vev cada 6 horas
d. AMPICILINA 1gr vev cada 8 horas
6. Irtopan 10mg VEV cada 8 horas SOS vomitos.
7. Diclofenac 75 mg VEV cada 8 horas SOS dolor.
8. Novalcina 1gr VEV cada 8 horas SOS fiebre
9. Laboratorio: HC, HIV, VDRL, Tipiaje.
10. Control de SV, loquios, tono uternio.
11. Avisar eventualidad.
(POSTCESÁREA)
1. Pasar a P4-P5
2. Dieta absoluta por 6 horas, luego liquida a tolerancia.
3. HP: 500 cc de solución 0.9% + 20 unidades de oxitocina VEV a razón de 7 gotas/minuto
4. Omeprazol 40mg VEV OD
5. ANTIBIOTICO:
a. GENTAMICINA 80mg VEV cada 8 horas
b. CEFEPIME, CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA 1 gr VEV cada 12 horas
c. UNASYN 1.5gr vev cada 6 horas
d. AMPICILINA 1gr vev cada 8 horas
6. Irtopan 10mg VEV cada 8 horas SOS vómitos.
7. Ketoprofeno 100mg VEV cada 8 horas SOS dolor.
8. Novalcina 1gr VEV cada 8 horas SOS fiebre
9. Laboratorio: HC, HIV, VDRL, Tipiaje.
10. Control de SV, loquios, tono uterino.
11. Avisar eventualidad.
FECHA Y HORA NOMBRE, APELLIDO,
EDAD
RESUMEN DE INGRESO
ABORTO IMCOMPLETO
MOTIVO DE CUNSULTA: sangrado a través de genitales externos y dolor abdominal.
ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de paciente quien inicia enfermedad actual el día 12/12/19 a las 9:00am
cuando presenta sangrado a través de genitales externos de moderada cantidad, con coágulos, no fétidos,
concomitante dolor en hipogastrio, de moderada intensidad, tipo cólico, sin atenuantes. Persiste sintomática y
acude el día de hoy a este centro de salud donde previa evaluación se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES: niega asma, alergia a medicamentos, HTA sistémica Diabetes Mellitus,
convulsiones y quirúrgicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre vivo, aparentemente sano. Madre viva, aparentemente sana.
Hermanos 4, vivos, aparentemente sanos. Hijos 2, vivos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: menarquia a los 12 años de edad. Ciclos menstruales 5/28 días,
eumenorreica/dismenorreica, sexarquia a los 15 años, número de parejas sexuales: 2. Niega uso de ACO y DIU.
I gesta: I parto a término en 2015 sin complicaciones o complicado con… o I aborto completo en 2015 sin
complicaciones o complicado con… o I aborto incompleto en 2015 que amerito legrado uterino sin
complicaciones o complicado con… o I cesárea en 2015 por cuello no apto para inducción sin complicaciones o
complicado con… PMF: 3000gr, PIG 2 años, FUR: 21-12-2019
EXAMEN FÍSICO: TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE,
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensas de útero grávido, feto único, longitudinal,
cefálico, dorso derecho o izquierdo, FCF 140 lpm, Movimientos fetales presentes, DU: 3/10/30
GENITALES: de aspecto y configuración normal, se evidencia sangrado escaso, sin coágulos, no fétido.
ESPECULOSCOPIA: paredes vaginales indemnes, cuello violáceo, OCE puntiforme o rasgado
transversalmente, se evidencia sangrado escaso, sin coágulos no fétidos.
TACTO: vagina normotérmica, normoelástica, cuello posterior largo, permeable en OCE, OCE y parte del
trayecto o 1 dedo en todo el trayecto. Útero en AVF, intrapelvico, fondos de saco no abombados.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
DIAGNOSTICOS:
1. Aborto incompleto.
NOTA: paciente es evaluada en conjunto con R2, R3, y Adjunto, quienes en vista de clínica referida por la
paciente, hallazgos al examen físico, evidenciar al ecosonograma útero aumentado de tamaño en todas sus
dimensiones, miometrio homogéneo, endometrio engrosado con imágenes ecorefringentes en su interior
sugestivo de retención de restos ovulares, anexos no visibles, sin liquido libre en cavidad, indican ingresar
con diagnósticos antes descritos para legrado uterino oportuno.
NOTA DE CURAJE
1. Paciente en posición ginecológica.
2. Previa asepsia y antisepsia del área vulvoperineal.
3. Se realiza tacto bimanual
4. Colocación de especulo de Graves, pinzamiento del labio anterior o posterior del cuello uterino
con pinza de ARO Foester y rectificación del mismo. Se realiza curaje con pinza de ARO
Foester, obteniendo moderados o escasos restos que impresionan ovulares fétidos o no fétidos.
5. Retiro de material instrumental.
6. Revisión y limpieza.
7. Comprobación de hemostasia.
8. Asepsia final.
DIAGNOSTICO: ABORTO INCOMPLETO
NOTA: se realiza ecosonograma evidenciando útero aumentado de tamaño en todas sus dimensiones,
miometrio homogéneo, endometrio engrosado con imágenes ecorefringentes en su interior sugestivo de
retención de restos ovulares, anexos no visibles, sin liquido libre en cavidad, por lo que se indica pasar a P4-P5,
consignar paraclínicos (HC, HIV, VDRL, PT, PTT) consignar material médico solicitado y legrado uterino
oportuno.
ORDENES MÉDICAS
1. Pasar a P4-P5
2. Dieta completa.
3. HP: 500 cc de solución 0.9% + 20 unidades de oxitocina VEV a razón de 7 gotas/minuto
4. Omeprazol 40mg VEV OD
5. ANTIBIOTICO:
a. GENTAMICINA 80mg VEV cada 8 horas
b. CEFEPIME, CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA 1 gr VEV cada 12 horas
c. UNASYN 1.5gr vev cada 6 horas
d. AMPICILINA 1gr vev cada 8 horas
6. Irtopan 10mg VEV cada 8 horas SOS vómitos.
7. Diclofenac 75 mg VEV cada 8 horas SOS dolor.
8. Novalcina 1gr VEV cada 8 horas SOS fiebre
9. Laboratorio: HC, HIV, VDRL, PT, PTT, Tipiaje.
10. Control de SV, sangrado genital, curva térmica.
11. Legrado uterino oportuno.
12. Avisar eventualidad.
NOTA DE PARTO Y REVISION
(CESAREA ANTERIOR, PRETERMINO)
1. Paciente en posición ginecológica.
2. Previa asepsia y antisepsia del área vulvoperineal.
3. Bajo anestesia local infiltrativa con lidocaína al 2%, se realiza episiotomía oblicua derecha.
4. Se obtiene recién nacido a término (pre término), adecuado para la edad gestacional, vivo, femenino o
masculino, PAN 3000gr, TAN 52cm APGAR 8-9 puntos.
5. Pinzamiento y sección del cordón umbilical con material estéril.
6. Alumbramiento espontaneo a los 10 minutos, obteniéndose placenta que impresiona completa o
incompleta.
7. Colocación de valvas vaginales anterior y posterior, pinzamiento del labio anterior y posterior del cuello
uterino con pinza de ARO Foester y rectificación del mismo. Se evidencian paredes vaginales indemnes,
fondos de saco indemnes, cuello uterino con lasceración fisiológica del trabajo de parto (o con desgarro
en hora 3 y 5 en cual se rafia con crómico 1)
8. Se tacta segmento uterino indemne o con dehiscencia de histerorrafia en ángulo izquierdo, ángulo
derecho o en su totalidad.
9. Retiro de material instrumental.
10. Revisión y limpieza del canal de parto.
11. Episiorrafia por planos con cromico 1.
12. Comprobación de hemostasia.
13. Asepsia final.
DIAGNOSTICOS:
1. Puerperio inmediato de parto eutócico simple.
i. Puerperio inmediato de parto eutócico simple complicado con…
ii. Puerperio inmediato de parto pretermino complicado con…
2. RNAT o PT /AEG, vivo, femenino o masculino.
FECHA Y HORA NOMBRE, APELLIDO,
EDAD
RESUMEN DE INGRESO
PARTO EXTRAHOSPITALARIO o INTRAMURAL
MOTIVO DE CUNSULTA: parto extrahospitalario o Intramural.
ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de paciente quien inicia enfermedad actual el día 12/12/19 a las 9:00am
cuando presenta contracciones uterinas, las cuales aumentaron en frecuencia e intensidad hasta la expulsión del
producto dela concepción en su vivienda, centro ambulatorio de su localidad, vehículo de transporte,
obteniendo recién nacido vivo o sin signos vitales, femenino o masculino, quien lloro y respiro
espontáneamente al nacer, pinzamiento y sección del cordón umbilical con material estéril o no estéril, peso y
talla desconoce, motivo por el cual acude a este centro de salud donde previa evaluación se decide su ingreso.
ANTECEDENTES PERSONALES: niega asma, alergia a medicamentos, HTA sistémica Diabetes Mellitus,
convulsiones y quirúrgicos.
ANTECEDENTES FAMILIARES: padre vivo, aparentemente sano. Madre viva, aparentemente sana.
Hermanos 4, vivos, aparentemente sanos. Hijos 2, vivos aparentemente sanos.
ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: menarquia a los 12 años de edad. Ciclos menstruales 5/28 días,
eumenorreica/dismenorreica, sexarquia a los 15 años, número de parejas sexuales: 2. Niega uso de ACO y DIU.
I gesta: I parto a término en 2015 sin complicaciones o complicado con… o I aborto completo en 2015 sin
complicaciones o complicado con… o I aborto incompleto en 2015 que amerito legrado uterino sin
complicaciones o complicado con… o I cesárea en 2015 por cuello no apto para inducción sin complicaciones o
complicado con… PMF: 3000gr, PIG 2 años, FUR: 21-12-2019
EXAMEN FÍSICO: TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE,
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensas de útero grávido, feto único, longitudinal,
cefálico, dorso derecho o izquierdo, FCF 140 lpm, Movimientos fetales presentes, DU: 3/10/30
GENITALES: de aspecto y configuración normal, se evidencia sangrado escaso, sin coágulos, no fétido.
ESPECULOSCOPIA: paredes vaginales indemnes, cuello violáceo, OCE rasgado transversalmente, se
evidencia loquios hemáticos, escasos, no fétidos.
TACTO: vagina normotérmica, normoelástica, cuello central corto, permeable a 2 dedos.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
DIAGNOSTICOS:
1. Puerperio inmediato de parto extrahospitalario o Intramural
NOTA: paciente es evaluada en conjunto con R2, R3, y Adjunto, quienes en vista de clínica referida por la
paciente, hallazgos al examen físico, indican ingresar con diagnósticos antes descritos para revisión y limpieza
del canal del parto.
NOTA DE REVISIÓN
EXTRAHOSPITALARIO o INTRAMURAL
1. Paciente en posición ginecológica.
2. Previa asepsia y antisepsia del área vulvoperineal.
3. Alumbramiento espontaneo, obteniéndose placenta que impresiona completa o incompleta.
4. Colocación de valvas vaginales anterior y posterior, pinzamiento del labio anterior y posterior del cuello
uterino con pinza de ARO Foester y rectificación del mismo. Se evidencian paredes vaginales indemnes,
fondos de saco indemnes, cuello uterino con lasceración fisiológica del trabajo de parto (o con desgarro
en hora 3 y 5 en cual se rafia con crómico 1)
5. Retiro de material instrumental.
6. Revisión y limpieza del canal de parto.
7. Comprobación de hemostasia.
8. Asepsia final.
DIAGNOSTICO:
1. Puerperio inmediato de parto extrahospitalario o Intramural
NOTA:
1. se realiza ecosonograma evidenciando útero aumentado de tamaño en todas sus dimensiones, miometrio
homogéneo, endometrio engrosado con imágenes ecorefringentes en su interior sugestivo de retención de
restos ovulares, anexos no visibles, sin liquido libre en cavidad, por lo que se indica legrado uterino
oportuno.
2. se realiza ecosonograma evidenciando útero aumentado de tamaño en todas sus dimensiones, miometrio
homogéneo, endometrio lineal sin imágenes ecorefringentes en su interior, anexos no visibles, sin líquido
libre en cavidad, que concluye útero puerperal.
3. No se realiza ecosonograma en vista de equipo de eco de sala de parto no operativo.
FECHA Y HORA NOMBRE, APELLIDO,
EDAD
EVOLUCION MÉDICA – RECIBIDO O ENTREGA
GRUPO DE GUARDIA Nº / SALA DE PARTO
Se recibe/entrega paciente en Sala de Observación/Pre-Quirúrgico con los siguientes diagnósticos:
1. I gesta.
2. Embarazo de 39 semas + 3 días por FUR o ECO del II trimestre.
3. ARO: a) anemia leve 10.5 gr/dl. b) adolescente embrazada. c) embarazo no controlado.
TRATAMIENTO RECIBIDO: concentrado globular, antibiótico, inductores de madurez pulmonar fetal.
(S): paciente refiere sentirse bien. Niega fiebre…
(O): TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE.
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, globoso a expensas de útero grávido, feto único, longitudinal,
cefálico, dorso derecho o izquierdo, FCF 140 lpm, Movimientos fetales presentes, DU: negativa.
GENITALES: de aspecto y configuración normal, sin perdidas transvaginales.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
PENDIENTE:
1. Control de signos vitales, FCF, MsFs, DU, curva térmica.
2. Laboratorio: HC, HIV, VDRL , PT, PTT, etc. (familiar canalizando)
3. Optimizar cifras de hemoglobina (banco de sangre sin hemoderivados, refieren que familiar debe
consignar donantes y realizar serologías en privado)
4. Ecosonograma abdominal con énfasis renal (familiar canalizando)
5. Cumplir Betagen 2da dosis el día tal a la hora tal.
6. Turno quirúrgico oportuno al consignar paraclínicos, o al consignar material médico quirúrgico
solicitado, o quirófano ocupado por múltiples emergencias.
NOTA:
1. En caso de la paciente referir contracciones uterinas, se debe añadir TACTO al examen físico.
2. Si la paciente es RPM, se describen las características del líquido en GENITALES.
EVOLUCION MÉDICA
(PUERPERIO – POSTPARTO)
DIAGNOSTICOS:
1. Puerperio inmediato de parto eutócico simple.
2. Anemia leve 9.5 gr/dl.
TRATAMIENTO: concentrado globular, antibiótico.
(S): paciente refiere sentirse bien. Niega fiebre…
(O): TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE.
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda, útero tónico umbilical (menos de 24h) o infraumbilical (más de 24h)
GENITALES: de aspecto y configuración normal, loquios hemáticos, escasos no fétidos.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
PENDIENTE:
1. Control de signos vitales, loquios, tono uterino.
2. Laboratorio: HC u otro.
EN REVISTA MEDICA CON DRA.--------------- (ADJUNTO) INDICA MANTENER INDICACIONES. O
SOLICITA……
EVOLUCION MÉDICA
(PUERPERIO – POSTCESAREA)
DIAGNOSTICOS:
1. POI o POM de cesárea segmentaria por I cesárea.
2. Anemia leve 9.5 gr/dl.
TRATAMIENTO: concentrado globular, antibiótico.
(S): paciente refiere sentirse bien, leve dolor en herida quirúrgica, Niega fiebre.
(O): TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE.
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, se evidencia herida quirúrgica indemne, sin signos de flogosis ni
secreciones patológicas, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, útero tónico
umbilical (menos de 24h) o infraumbilical (más de 24h)
GENITALES: de aspecto y configuración normal, loquios hemáticos, escasos no fétidos.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
PENDIENTE:
3. Control de signos vitales, loquios, tono uterino.
4. Laboratorio: HC u otro.
EN REVISTA MEDICA CON DRA.--------------- (ADJUNTO) INDICA MANTENER INDICACIONES. O
SOLICITA……
EVOLUCION MÉDICA
(PUERPERIO – ABORTO INCOMPLETOS)
DIAGNOSTICOS:
1. ABORTO INCOMPLETO
TRATAMIENTO: concentrado globular, antibiótico.
(S): paciente refiere sentirse bien, Niega fiebre.
(O): TA 105-60mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Tº NE.
PIEL: hidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
CARDIOPULMOMAR: tórax simétrico, expansibilidad conservada, ruidos respiratorios presentes sin
agregados, ruidos cardiacos rítmicos y regulares sin soplos ni galopes.
ABDÓMEN: ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni
profunda.
GENITALES: de aspecto y configuración normal, sin perdidas transvaginales o se evidencia sangrado escaso
tipo mancha no fetico.
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas, sin edema.
NEUROLOGICO: consciente, orientada en 3 planos, FM V/V y ROT ++/++++
PENDIENTE:
1. Control de signos vitales, sangrado genital, curva térmica.
2. Laboratorio: HC u otro.
EN REVISTA MEDICA CON DRA.--------------- (ADJUNTO) INDICA MANTENER INDICACIONES. O
SOLICITA……
NOTA OPERATORIA
HORA DE INICIO / HORA DE FINALIZACION
1. Paciente en mesa operatoria.
2. Bajo anestesia subdural, peridural con aguja nº, o general.
3. Asepsia y antisepsia de pared abdominal anterior y área genital. Colocación de sonda vesical y campos
estériles.
4. Se realiza incisión tipo pfannestiel o exceresis de cicatriz anterior.
5. Diéresis por planos hasta abordar cavidad abdominopelvica. Se realiza histerotomía arciforme tipo
Kerr.
6. Amniorexis artificial, evidenciando líquido amniótico de moderada o escasa cantidad, claro, con o sin
grumos, fétido o no fétido.
7. Se obtiene RNAT, AEG, vivo, femenino o masculino, quien respiró y lloró espontáneamente al nacer,
PAN 3000gr, TAN 50cm, APGAR: 8-9 puntos.
8. Pinzamiento y sección del cordón umbilical con material estéril. Alumbramiento manual obteniendo
placenta completa.
9. Revisión y limpieza de cavidad uterina, no fétida, no hipertérmica.
10. Histerorrafia en 2 planos con crómico 0.
11. Revisión y limpieza de cavidad abdominal con compresas húmedas. Se evidencian ovarios derecho e
izquierdo indemnes, trompa uterina derecha e izquierda indemne. Se realiza salpinguectomia parcial
bilateral con técnica de pomeroy modificada.
12. Comprobación de hemostasia.
13. Cuenta de material médico quirúrgico completo según instrumentista y circulante.
14. Síntesis por planos: Musculo crómico 0. Aponeurosis Vicryl 1. Subcutaneo crómico 1. Piel Nylon 2.0.
15. Asepsia final.
DIAGNOSTICOS:
1. POI DE CESAREA SEGMENTARIA POR I CESAREA
2. RNAT, AEG, VIVO, FEMENINO O MASCULINO.
CIRUJANO PRINCIPAL: DR. INSTRUMENTISTA: LIC.
AYUDANTE: DR. CIRCULANTE: LIC.
SUPERVISION: DR. ANESTESIOLOGO: DR.
SIGNOS VITALES DE INICIO: TA 112/60 mmHg
SIGNOS VITALES AL FINALIZAR: TA 112/60 mmHg
PERDIDAS HEMÁTICAS: 1000cc
NOTA DE AMEU
1. Paciente en posición ginecológica.
2. Previa asepsia y antisepsia del área vulvoperineal.
3. Se realiza tacto bimanual.
4. Colocación de especulo de graves, infiltración de anestesia local con lidocaína al 2% paracervical.
5. Pinzamiento del labio anterior/posterior del cuello uterino con pinza de Pozzi y rectificación del mismo.
6. Realización de AMEU con cánula de IPAS Nº
7. Se obtienen 50cc aproximadamente de moderados restos ovulares, no fétidos.
8. Retiro de material instrumental.
9. Comprobación de hemostasia.
10. Asepsia final.
DIAGNOSTICO:
1. POSTOPERATORIO INMEDIATO DE AMEU POR ABORTO INCOMPLETO.
NOTA DE LEGRADO
1. Paciente en posición ginecológica.
2. Bajo sedación.
3. Previa asepsia y antisepsia del área vulvoperineal.
4. Se realiza tacto bimanual.
5. Colocación de especulo de graves.
6. Pinzamiento del labio anterior/posterior del cuello uterino con pinza de Pozzi y rectificación del mismo.
7. Realización de curaje con cureta Nº
8. Se obtienen moderados restos ovulares, no fétidos.
9. Retiro de material instrumental.
10. Comprobación de hemostasia.
11. Asepsia final.
DIAGNOSTICO:
2. POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LEHGRADO UTERINO POR ABORTO
INCOMPLETO.
ORDENES MÉDICAS
(AMEU O LEGRADO)
1. Pasar a recuperación o a P4-P5
2. Dieta absoluta por 2 horas, luego completa.
3. HP: 500 cc de solución 0.9% + 20 unidades de oxitocina VEV a razón de 7 gotas/minuto
4. Omeprazol 40mg VEV OD
5. ANTIBIOTICO:
a. GENTAMICINA 80mg VEV cada 8 horas
b. CEFEPIME, CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA 1 gr VEV cada 12 horas
c. UNASYN 1.5gr vev cada 6 horas
d. AMPICILINA 1gr vev cada 8 horas
6. Irtopan 10mg VEV cada 8 horas SOS vómitos.
7. Diclofenac 75 mg VEV cada 8 horas SOS dolor.
8. Novalcina 1gr VEV cada 8 horas SOS fiebre
9. Control de SV, sangrado genital, curva térmica.
10. Alta Médica al recuperarse.
11. Avisar eventualidad.
