ASSIST-OMS
Fecha: Paciente: No. Expediente:
Mensualmente
Semanalmente
2. ¿Con qué frecuencia ha
1. ¿Alguna vez en su vida ha consumido…? No Sí
Diario o casi
1 ó 2 veces
consumido… (haga la pregunta
a. Tabaco 0 3 para cada sustancia mencionada
Nunca
en p1) en los últimos tres meses?
b. Alcohol 0 3
c. Mariguana 0 3 a. Tabaco 0 2 3 4 6
d. Cocaína 0 3 b. Bebidas alcohólicas 0 2 3 4 6
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 3 c. Mariguana 0 2 3 4 6
f. Inhalables 0 3 d. Cocaína 0 2 3 4 6
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 3 e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 2 3 4 6
h. Alucinógenos 0 3 f. Inhalables 0 2 3 4 6
i. Opiáceos 0 3 g. Tranquilizantes o pastillas 0 2 3 4 6
para dormir
j. Otros, especifique 0 3
h. Alucinógenos 0 2 3 4 6
Si todas las respuestas son negativas pregunte: ¿Tampoco cuando era i. Opiáceos 0 2 3 4 6
estudiante?, si después de esta pregunta todas las respuestas son
negativas, termine la entrevista. Si alguna respuesta es positiva, continúe j. Otros, especifique 0 2 3 4 6
con la pregunta 2 para cada sustancia consumida.
Si todas las respuestas corresponden a nunca pase a la pregunta 6. Si ha
NOTA: no sume los valores de esta pregunta en el resultado final. consumido alguna sustancia en los últimos tres meses responda las preguntas
3, 4 y 5 para cada sustancia.
3. En los últimos tres meses
Diario o casi diario
Diario o casi diario
¿Con qué frecuencia ha tenido 4. En los últimos tres meses ¿Con
Mensualmente
Semanalmente
Mensualmente
Semanalmente
deseos fuertes o ansias de qué frecuencia su consumo de
(haga la pregunta para cada
1 o 2 veces
consumir (haga la pregunta para
1 o 2 veces
cada sustancia mencionada en sustancia mencionada en p2) le ha
Nunca
Nunca
p2)? ocasionado problemas de salud,
sociales, legales o económicos?
a. Tabaco 0 3 4 5 6 a. Tabaco 0 4 5 6 7
b. Alcohol 0 3 4 5 6 b. Alcohol 0 4 5 6 7
c. Mariguana 0 3 4 5 6 c. Mariguana 0 4 5 6 7
d. Cocaína 0 3 4 5 6 d. Cocaína 0 4 5 6 7
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 3 4 5 6 e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 4 5 6 7
f. Inhalables 0 3 4 5 6 f. Inhalables 0 4 5 6 7
g. Tranquilizantes o pastillas 0 3 4 5 6 g. Tranquilizantes o pastillas 0 4 5 6 7
para dormir para dormir
h. Alucinógenos 0 3 4 5 6
h. Alucinógenos 0 4 5 6 7
i. Opiáceos 0 3 4 5 6
i. Opiáceos 0 4 5 6 7
j. Otros, especifique 0 3 4 5 6
[Link], especifique 0 4 5 6 7
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido
(pregunta 1)
5. En los últimos tres meses ¿Con
Diario o casi diario
qué frecuencia dejó de hacer algo
Mensualmente
Semanalmente
que debería haber hecho debido a
Sí, pero no en
últimos tres
1 o 2 veces
su consumo de (haga la pregunta 6. ¿Alguna vez un amigo, un familiar o
los últimos
No, nunca
Sí, en los
para cada sustancia mencionada alguien más ha mostrado preocupación
Nunca
en p2)? por su consumo de (haga la pregunta
para cada sustancia mencionada en p1)?
a. Tabaco X X X X X a. Tabaco 0 6 3
b. Alcohol 0 5 6 7 8 b. Alcohol 0 6 3
c. Mariguana 0 5 6 7 8 c. Mariguana 0 6 3
d. Cocaína 0 5 6 7 8 d. Cocaína 0 6 3
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 5 6 7 8 e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 6 3
f. Inhalables 0 5 6 7 8 f. Inhalables 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas 0 5 6 7 8 g. Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 6 3
para dormir
h. Alucinógenos 0 5 6 7 8 h. Alucinógenos 0 6 3
i. Opiáceos 0 5 6 7 8 i. Opiáceos 0 6 3
j. Otros, especifique 0 5 6 7 8 j. Otros, especifique 0 2 3
NOTA: Si se ha inyectado drogas en los últimos tres meses se le debe preguntar
Sí, pero no en
últimos tres
7. ¿Ha intentado alguna vez controlar, sobre su patrón de inyección en este periodo, para
los últimos
No, nunca
Sí, en los
reducir o dejar de consumir (haga la determinar los niveles de riesgo y el mejor tipo de intervención.
pregunta para cada sustancia
mencionada en p1) y no lo ha logrado? 8. ¿Alguna vez en su vida se ha inyectado alguna droga?
(ÚNICAMENTE PARA USO NO MÉDICO)
a. Tabaco 0 6 3
No, nunca Sí, en los últimos Sí, pero no en los
b. Alcohol 0 6 3
tres meses últimos tres meses
c. Mariguana 0 6 3
d. Cocaína 0 6 3 Si se ha inyectado: Una Intervención breve,
vez a la semana o menos de incluyendo la tarjeta
e. Anfetaminas o metanfetaminas 0 6 3 tres días seguidos “riesgos asociados con
inyectarse”
f. Inhalables 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir 0 6 3
Si se ha inyectado: Más de Requiere mayor evaluación y
h. Alucinógenos 0 6 3
una vez a la semana Tres o tratamiento más intensivo
i. Opiáceos 0 6 3 más días seguidos
j. Otros, especifique 0 6 3
Recuerde: para obtener los puntajes por sustancia no incluya las respuestas de las preguntas 1 y 8
EL TIPO DE INTERVENCIÓN SE DETERMINA POR LA PUNTUACIÓN Y NIVEL DE RIESGO PARA CADA SUSTANCIA
Registre la puntuación para la Riesgo bajo/ Riesgo moderado/ Riesgo alto/
sustancia específica
Sin Intervención Intervención Breve Tratamiento especializado
Tabaco 0-3 4-26 27 o más
Alcohol 0-10 11-26 27 o más
Mariguana 0-3 4-26 27 o más
Cocaína 0-3 4-26 27 o más
Anfetaminas o metanfetaminas 0-3 4-26 27 o más
Inhalables 0-3 4-26 27 o más
Tranquilizantes o pastillas para 0-3 4-26 27 o más
dormir
Alucinógenos 0-3 4-26 27 o más
Opiáceos 0-3 4-26 27 o más
