E.S.E.
CARMEN EMILIA OSPINA Fecha Actual : jueves, 07 marzo 2019
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NIT: 813005265
Dir: Calle 34 No. 8-30 Granjas Tel: 8754273 Usuario: LEYDI.MORA
HISTORIA CLINICA DE CONTROL Y DESARROLLO
DATOS PERSONALES Nº 1076922358
Historia
Clínica:
Nombre Paciente: JOSE MIGUEL CHACON GARCIA Identificación: 1076922358 Tipo de Documento: RegistroCivíl
Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 24/septiembre/2018 Edad Actual: 0 Años \ 5 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Edad en la Fecha de Atencion: 0 Años \ 5 Meses \ 2 Días Teléfono: 3175046177
Dirección: CALLE 87 N 7 30 BARRIO ALBERTO Procedencia: NEIVA Ocupación:
GALINDO
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: COMFAMILIAR DEL HUILA Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: COMFAMILIAR PYP 2018 SUBSIDIADO CAPITADOS Nivel - Estrato: NIVEL I
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 5 (Fecha: 25/02/2019 08:19 a. m.) Folio Asociado:
Nº Ingreso: 6523324 Fecha: 25/02/2019 7:30:31 a. m. Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Crecimiento_y_Desarrollo Causa Externa: Otra
DATOS GENERALES
Codigo de Nivel educativo: 13 Ninguno Codigo de pertenencia Etnica: ND No definido Ocupacion: Ninguno
Edad 0 Años \ 5 Meses \ 1 Días Centro de Salud Eduardo Santos Area de servicio PyP Dirección actualizada CALLE 47-20-.B-27
Comuna 9 Barrio PRADO NORTE Nombre del padre WILLIAM HBUMBERTO CHACON Nombre de la madre MARICEL GARCIA
Tipo de consulta: Control
NINGUNO ABUELA PATERNA DM
ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FAMILIARES
Asesoria en Nutricion: No Asesoria en VIH: Riesgo: Sin Riesgo
MOTIVO DE CONSULTA
MENOR DE 5 MESES DE EDAD QUE ASISTE CON SU ACUDIENTE AL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO, ACUDIENTE REFIERE “ SE ENCUENTRA BIEN DE SALUD”, MENOR EN
BUENAS CONDICIONES GENERALES, PAI AL DIA, SE INTERROGA SOBRE ENFERMEDADES, ALIMENTACIÓN, ESTIMULACIÓN, CUIDADOS DEL NIÑO, CUMPLIMIENTO DE
RECOMENDACIONES DADAS EN CONTROLES ANTERIORES.
EXAMEN FÍSICO
Peso 8,0 kilogramos Talla 65 centimetros TA 110 / 80 Temperatura 36,0 Frecuencia cardiaca 110
Frecuencia respiratoria 22 Perfil cefálico 43 cm. Percentil toraxico 46 cm. Perimetro abdominal 46 cm.
Cabeza Normal Ojos Normal Nariz Normal Oídos Normal
Boca Normal Cuello Normal
Abdomen Normal Genitourinario Normal Extremidades Normal Sistema nervioso Normal Piel Normal Cardiopulmonar Normal
Hallazgos anormales NINGUNO
Hallazgos positivos PAI AL DIA
LACTANCIA MATERNA
Lactancia materna exclusiva 5 Meses Inicia alimentación complementaria 5 Meses
EXÁMENES DIAGNÓSTICOS
Hemoclasificación A+ TSH Normal Resultado NO TRAE
AGUDEZA VISUAL
Ojo derecho Ojo izquierdo Ambos ojos Observaciones de la agudeza
2 2
SIGNOS Y SÍNTOMAS
DIARREA
Hay sangre en las heces
¿Tiene diarrea? No Desde hace cuantos días? Clasificación de la diarrea Toma Agua
?
La toma ¿Tiene vomito? Cuantos vomitos ha tenidoen las ultimas 4 horas? Cuantas deposiciones ha tenido en las últimas 24 horas?
Cuantas en las últimas 4 horas? Que alimentos ha recibido el niño? Que líquidos ha recibido?
Que medicamentos ha recibido? Turgencia - se recupera? Ojos Normal
Observar y Explorar Esta alerta? Letárgico? Intranquilo? Inconsciente?
FIEBRE
¿Tiene fiebre? No
OIDO
¿Tiene problea de oído? No
GARGANTA
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HISTORIA CLINICA DE CONTROL Y DESARROLLO
DATOS PERSONALES Nº 1076922358
Historia
Clínica:
Nombre Paciente: JOSE MIGUEL CHACON GARCIA Identificación: 1076922358 Tipo de Documento: RegistroCivíl
Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 24/septiembre/2018 Edad Actual: 0 Años \ 5 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Edad en la Fecha de Atencion: 0 Años \ 5 Meses \ 2 Días Teléfono: 3175046177
Dirección: CALLE 87 N 7 30 BARRIO ALBERTO Procedencia: NEIVA Ocupación:
GALINDO
¿Tiene problema de garganta? No
ESTADO NUTRICIONAL
NIÑO MENOR DE 2 AÑOS
Edad gestional mamá? 39.6 Peso >=-1 y >=1 peso adecuado para la edad Talla 58 IMC 18
Ha ganado o perdido peso recientemente? Ha disminuido la velocidad de crecimiento
Le preocupa a los padres el peso del hijo? Son los padres o hermanos obesos? Recibe algún medicamento
Observar y Palpar
Tendencia el peso Peso para la edad
Peso para la talla Sobrepeso Talla para la edad <=1 Talla adecuada
NIÑO DE 2 A 5 AÑOS
Peso para la talla Talla para la edad
Clasificación Observaciones
Verificar si tiene desnutrición y/o anemia
Palidez palmar
Palidez conuntival Clasificación
MALTRATO
Expresa espontánemente ser víctima de maltrato
Presenta lesiones en genitales o ano Esta descuidado en su higiene? Existe discrepancia entre la historia/desarrollo y lesiones
En su salud?
Cuando se produjo las lesiones Como se produjieron las lesiones Como solucionan los conflictos
Como corrige a su hijo Clasificación
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO DEL NIÑO
Como le fue en el embarazo? NORMAL Cuanto tiempo duro? Como fue el parto? VAGINAL
Cuanto peso el niño al nacer? 2935GR Presento algún problema despues del nacimiento? NO
Ha presentado el niño algún problema serio de salud hasta hoy? NO Usted y el padre del niño son parientes? NO
Existe alguna persona en la familia con un problema mental o físico? NO Cómo y con quien juega? PADRES
Donde esta la mayor parte del tiempo? CASA CON LA MADRE Como ve el desarrollo de su hijo? BUENO
EVALUACIÓN 0 A 48 MESES
MOTRICIDAD GRUESA DE 0 A 48 MESES
MENOR DE 1 MES
0. Patea Vigorosamente DE 21 A 24 MESES
DE 1 A 3 MESES DE 10 A 12 MESES 17. Lanza la pelota
1. Levanta la cabeza en prona 10. Gatea bien 18. Salta en los dos pies
2. Levanta la cabeza y pecho 11. Se agarra y sostiene de pie DE 25 A 30 MESES
3. Sostiene la cabeza al levantarlo 12. Se para solo 19. Se empina en pies
DE 4 A 6 MESES DE 13 A 16 MESES 20. Se levanta sin manos
4. Control de cabeza sentado 13. Da pasitos solo DE 31 A 36 MESES
5. Se voltea de un lado a otro 14. Camina solo bien 21. Camina hacia tras
6. Intenta sentarse solo DE 17 A 20 MESES DE 37 A 48 MESES
DE 7 A 9 MESES 15. Corre 22. Camina en punta
7. Se sostiene sentado con ayuda 16. Patea la pelota 23. Se para en un pie
8. Se arrastra en posición prono 24. Lanza y agarra
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DATOS PERSONALES Nº 1076922358
Historia
Clínica:
Nombre Paciente: JOSE MIGUEL CHACON GARCIA Identificación: 1076922358 Tipo de Documento: RegistroCivíl
Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 24/septiembre/2018 Edad Actual: 0 Años \ 5 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Edad en la Fecha de Atencion: 0 Años \ 5 Meses \ 2 Días Teléfono: 3175046177
Dirección: CALLE 87 N 7 30 BARRIO ALBERTO Procedencia: NEIVA Ocupación:
GALINDO
9. Se sienta por si solo
FINO. ADAPTIVA
MENOR DE 1 MES
0. Sigue movimiento horizontal y vertical DE 21 A 24 MESES
DE 1 A 3 MESES DE 10 A 12 MESES 17. Hace garabatos
1. Abre y mirar sus manos 10. Mete y saca objetos en caja 18. Hace torres de 5 o +
2. Sostiene objeto en la mano 11. Agarra 3 objetos sin soltar otros DE 25 A 30 MESES
3. Se lleva objetos a la boca 12. Busca objetos escondidos 19. Ensarta 6 o + cuentas
DE 4 A 6 MESES DE 13 A 16 MESES 20. Copia linear horizontal/vertical
4. Agarra objetos voluntariamente 13. Hace torres de 3 cubos DE 31 A 36 MESES
5. Sostiene un objeto en cada mano 14. Pasa hojas de un libro 21. Separa objetos grande/pequeño
6. Pasa un objeto de una mano a otra DE 17 A 20 MESES DE 37 A 48 MESES
DE 7 A 9 MESES 15. Anticipa salida de objeto 22. Figura humana I
7. Manipula varios objetos a la vez 16. Tapa bien caja 23. Corta papel con tijeras
8. Agarra objetos pequeños con los dedos 24. Copia cuadrado y círculo
9. Agarra cubo con pulgar e índice
AUDICIÓN LENGUAJE
MENOR DE 1 MES
0. Se sobre salta con ruido DE 21 A 24 MESES
DE 1 A 3 MESES DE 10 A 12 MESES 17. Usa frase de 3 palabras
1. Busca sonido con la mirada 10. Niega con la cabeza 18. + de 20 palabras claras
2. 2 sonidos gestuales diferentes 11. Llama a madre – acompañante DE 25 A 30 MESES
3. Balbucea con las personas 12. Entiende una orden sencilla 19. Dice su nombre completo
DE 4 A 6 MESES DE 13 A 16 MESES 20. Conoce: alto/bajo/grande/pequeño
4. 4 o más sonidos diferentes 13. Reconoce tres objetos DE 31 A 36 MESES
5. Ríe a “carcajadas” 14. Combina dos palabras 21. Usa oraciones completas
6. Reacciona cuando se le llama DE 17 A 20 MESES DE 37 A 48 MESES
DE 7 A 9 MESES 15. Reconoce seis objetos 22. Define por uso 5 objetos
7. Pronuncia tres o más silabas 16. Nombre cinco objetos 23. Repite 3 dígitos
8. Hace sonar la campanilla 24. Describe bien el dibujo
9. Una palabra clara
PERSONAL SOCIAL
MENOR DE 1 MES
0. Sigue movimiento del rostro DE 21 A 24 MESES
DE 1 A 3 MESES DE 10 A 12 MESES 17. Trata de contar experiencias
1. Reconoce a la madre 10. Entrega juguete al examinador 18. Control diurno orina
2. Sonríe al acariciarlo 11. Pide un juguete u objeto DE 25 A 30 MESES
3. Se voltea cuando se le habla 12. Bebe en taza solo 19. Diferencia niño/niña
DE 4 A 6 MESES DE 13 A 16 MESES 20. Dice nombre papá/mamá
4. Coge mano del examinador 13. Señala una prenda de vestir DE 31 A 36 MESES
5. Acepta y coge juguetes 14. Señala dos partes del cuerpo 21. Baña manos/cara solo
6. Pone atención a la conversación DE 17 A 20 MESES DE 37 A 48 MESES
DE 7 A 9 MESES 15. Avisa higiene personal 22. Puede desvestirse solo
7. Ayuda a sostener taza de beber 16. Señala 5 partes del cuerpo 23. Comparte juego con otros
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HISTORIA CLINICA DE CONTROL Y DESARROLLO
DATOS PERSONALES Nº 1076922358
Historia
Clínica:
Nombre Paciente: JOSE MIGUEL CHACON GARCIA Identificación: 1076922358 Tipo de Documento: RegistroCivíl
Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 24/septiembre/2018 Edad Actual: 0 Años \ 5 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Edad en la Fecha de Atencion: 0 Años \ 5 Meses \ 2 Días Teléfono: 3175046177
Dirección: CALLE 87 N 7 30 BARRIO ALBERTO Procedencia: NEIVA Ocupación:
GALINDO
8. Reacciona a la imagen en el espejo 24. Tiene un amigo especial
9. Imita aplausos
EVALUACIÓN 49 A 119 MESES
MOTRICIDAD GRUESA DE 49 A 119 MESES
DE 49 A 60 MESES DE 85 A 96 MESES
1. Camina en línea recta 10. Arroja y recibe la pelota con precisión
2. Tres o más pasos en un pie 11. Salta obstáculo
3. Hace rebotar y agarrar la pelota 12. Salta la cuerda
DE 61 A 72 MESES DE 97 A 108 MESES
4. Salta en juntillas la cuerda a 25 cms 13. Domina el balón durante varios minutos
5. Hace “caballitos” alternando los pies 14. Agilidad en el movimiento
6. Salta desde 60 cms de altura 15. Juega hasta quedar cansado
DE 73 A 84 MESES DE 109 A 119 MESES
7. Juega golosa bien 16. Realiza carreras cortas a velocidad
8. Hace construcciones rudimentarias 17. Corre a pequeños saltos
9. Salta alternando pies 18. Lanza objetos con varios
FINO. ADAPTIVA
DE 49 A 60 MESES DE 85 A 96 MESES
1. Figura humana II 10. Copia un rombo
2. Agrupa por color y forma 11. Copia letras del alfabeto
3. Dibuja escalera (imita) 12. Hace rebotar una pelota
DE 61 A 72 MESES DE 97 A 108 MESES
4. Agrupa por color, forma y tamaño 13. Dobla un papel en diagonal 2 veces
5. Reconstruye escaleras 10 cubos 14. Describe correcta/ el objeto que se muestra
6. Dibuja casa 15. Escribe correcta/ el cuento al dictarlo
DE 73 A 84 MESES DE 109 A 119 MESES
7. Escribe letra/números 16. Enhebra la aguja
8. Modela figura humana 17. Realiza bordados
9. Copia figuras con líneas curvas 18. Dibuja un cubo y figura en perspectivas
AUDICIÓN LENGUAJE
DE 49 A 60 MESES DE 85 A 96 MESES
1. Cuenta dedos de la mano 10. Mantiene una conversa/ sin salirse del tema
2. Distingue: adelante/atrás, arriba/abajo 11. Comprende una narración
3. Nombra cuatro-cinco colores 12. Lee en voz alta
DE 61 A 72 MESES DE 97 A 108 MESES
4. Expresa opiniones 13. Respeta la palabra, defiende sus puntos
5. Conoce izquierda y derecha 14. Explica ideas esenciales
6. Conoce días de la semana 15. Compone textos con personajes y lugares
DE 73 A 84 MESES DE 109 A 119 MESES
7. Identifica letras iguales 16. Habla en forma clara y coherente durante 5 min
8. Dice grases con entonación 17. Describe cuentos
9. Conoce: ayer, hoy y mañana 18. Escribe cartas, telegramas y tarjetas
PERSONAL SOCIAL
DE 49 A 60 MESES DE 85 A 96 MESES
1. Puede vestirse y desvestirse solo 10. Sabe qué lugar ocupa en su familia
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DATOS PERSONALES Nº 1076922358
Historia
Clínica:
Nombre Paciente: JOSE MIGUEL CHACON GARCIA Identificación: 1076922358 Tipo de Documento: RegistroCivíl
Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 24/septiembre/2018 Edad Actual: 0 Años \ 5 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Edad en la Fecha de Atencion: 0 Años \ 5 Meses \ 2 Días Teléfono: 3175046177
Dirección: CALLE 87 N 7 30 BARRIO ALBERTO Procedencia: NEIVA Ocupación:
GALINDO
2. Sabe cuántos años tiene 11. Participa en actividades de familia, barrio escuela
3. Organiza juegos 12. Sabe las fechas especiales
DE 61 A 72 MESES DE 97 A 108 MESES
4. Hace “mandados” 13. Usa adecuadamente los cubiertos
5. Conoce nombre vereda, barrio o residencia 14. Es un buen amigo
6. Comenta vida familiar 15. Es tierno con los niños más pequeños
DE 73 A 84 MESES DE 109 A 119 MESES
7. Sabe qué lugar ocupa 16. Busca la forma de hacer amigos
8. Participa en actividades 17. Imita alguno de sus maestros
9. Conoce fechas especiales 18. Más rigurosos en el aseo
VALORACIÓN DEL C Y D
SÍNTESIS DE EVALUACIONES
V. DEL DESARROLLO V. DEL CRECIMIENTO V. NUTRICIONAL
Motora Alto Peso Satisfactorio Estado nutricional
Adaptativa Alto Talla Satisfactorio
Lenguaje Alto Vacunación Completo Desnutrición
Personal social Alto sobrepeso
CONDUCTA
Educativa
Se orienta a la madre en técnicas de lactancia materna: colocar al menor con la cabeza y cuerpo derechos en dirección a su pecho con la nariz del niño de frente al pezón, con el cuerpo del niño frente a su
cuerpo sosteniendo todo el cuerpo del menor y no solamente cuello y hombros, tocar los labios del menor con el pezón y esperar hasta que abra bien la boca, mover rápidamente hacia el pecho y verificar
que el labio inferior quede bien debajo del pezón. lavarse las manos antes y después de tocar o alimentar al menor para prevenir contaminación e infecciones, dar lactancia materna exclusiva hasta los 6
meses para prevenir hipoglicemia e infecciones, acostar al niño de espalda para evitar muerte súbita, mantener al niño abrigado o en contacto piel a piel para prevenir hipotermia, dar líquidos adicionales
además de leche materna durante episodios de diarrea para prevenir deshidratación, cambie con frecuencia el pañal, lave los glúteos del bebe con agua tibia y jabón cada vez que lo cambie, aplique cremas a
base de oxido de zinc o crema para pañalitis sobre las áreas irritada, hablarle cuando este dormido frases positivas darle demasiado amor, escuchar e imitar los sonidos, nombrarle y mostrarle los objetos y las
personas, cambiarlo de posición (acostarlo boca abajo, de lado, sentarlo con la ayuda de almohadones),jugar con él, hablarle siempre nunca deje al menor solo, no lo de al cuidado de otros, mantener objetos
pequeños lejos de su alcance, identifique riesgo para el menor en su hogar y genere actitudes que eviten o protejan al niño de ellos, proteger sitios propicios para lesiones físicas para evitar traumatismos,
no usar chupo para evitar alteraciones en maxilares y mala posición de los dientes, los pies del bebe deben tocar el borde inferior de la cama, no utilice almohadones ni colchón blando, ni muñecos o
peluches en la cuna, no contamine el ambiente del bebe con cigarrillo, se explican signos de alarma para consultar al medico inmediatamente en caso de fiebre, si no puede beber, si aparece sangre en las
heces, si tiene dificultad para respirar o respiración rápida, importancias de seguir asistiendo a los controles de CCYD, vacunación adecuada y su importancia, se incentiva a continuar con la estimulación y
cuidados adecuados .mantener un ambiente calido y comprensivo dentro de la familia.CONTROL DE CYD EN 3 MESES CON LA JEFE DE PYP
Terapéutica
NINGUNO
remisoria
SE LE EXPLICA A LA MADRE DE PEDIR CITA CON MEDICINA GENERAL PARA ORDEN DE RX DE CADERAS
Próxima cita
25/05/2019 12:00:00 a. m.
DIAGNÓSTICOS
CODIGO NOMBRE OBSERVACIONES PRINCIPAL
Z001 CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIÑO
INDICACIONES
TIPO DETALLE
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Dir: Calle 34 No. 8-30 Granjas Tel: 8754273 Usuario: LEYDI.MORA
HISTORIA CLINICA DE CONTROL Y DESARROLLO
DATOS PERSONALES Nº 1076922358
Historia
Clínica:
Nombre Paciente: JOSE MIGUEL CHACON GARCIA Identificación: 1076922358 Tipo de Documento: RegistroCivíl
Sexo: Masculino Fecha Nacimiento: 24/septiembre/2018 Edad Actual: 0 Años \ 5 Meses \ 13 Días Estado Civil: Soltero
Edad en la Fecha de Atencion: 0 Años \ 5 Meses \ 2 Días Teléfono: 3175046177
Dirección: CALLE 87 N 7 30 BARRIO ALBERTO Procedencia: NEIVA Ocupación:
GALINDO
Se orienta a la madre en técnicas de lactancia materna: colocar al menor con la cabeza y cuerpo derechos en dirección a su pecho con la nariz del niño de frente al
pezón, con el cuerpo del niño frente a su cuerpo sosteniendo todo el cuerpo del menor y no solamente cuello y hombros, tocar los labios del menor con el pezón y
esperar hasta que abra bien la boca, mover rápidamente hacia el pecho y verificar que el labio inferior quede bien debajo del pezón. lavarse las manos antes y después
de tocar o alimentar al menor para prevenir contaminación e infecciones, dar lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses para prevenir hipoglicemia e infecciones,
acostar al niño de espalda para evitar muerte súbita, mantener al niño abrigado o en contacto piel a piel para prevenir hipotermia, dar líquidos adicionales además de
leche materna durante episodios de diarrea para prevenir deshidratación, cambie con frecuencia el pañal, lave los glúteos del bebe con agua tibia y jabón cada vez que
lo cambie, aplique cremas a base de oxido de zinc o crema para pañalitis sobre las áreas irritada, hablarle cuando este dormido frases positivas darle demasiado amor,
Salida escuchar e imitar los sonidos, nombrarle y mostrarle los objetos y las personas, cambiarlo de posición (acostarlo boca abajo, de lado, sentarlo con la ayuda de
almohadones),jugar con él, hablarle siempre nunca deje al menor solo, no lo de al cuidado de otros, mantener objetos pequeños lejos de su alcance, identifique riesgo
para el menor en su hogar y genere actitudes que eviten o protejan al niño de ellos, proteger sitios propicios para lesiones físicas para evitar traumatismos, no usar
chupo para evitar alteraciones en maxilares y mala posición de los dientes, los pies del bebe deben tocar el borde inferior de la cama, no utilice almohadones ni colchón
blando, ni muñecos o peluches en la cuna, no contamine el ambiente del bebe con cigarrillo, se explican signos de alarma para consultar al medico inmediatamente en
caso de fiebre, si no puede beber, si aparece sangre en las heces, si tiene dificultad para respirar o respiración rápida, importancias de seguir asistiendo a los controles
de CCYD, vacunación adecuada y su importancia, se incentiva a continuar con la estimulación y cuidados adecuados .mantener un ambiente calido y comprensivo
dentro de la familia.CONTROL DE CYD EN 3 MESES CON LA JEFE DE PYP
ANTECEDENTES
PLAN DE MANEJO
CODIGO - NOMBRE OBSERVACIONES DIAS CANT INTRA
Medico Interno: NO Nombre del Medico Interno:
SANDRA PATRICIA JIMENEZ OLAYA
ENFERMERIA
C.C. 26422354
1385-2011
LICENCIADO A: [E.S.E. CARMEN EMILIA OSPINA] NIT [813005265-7]
