SINDROME NEFROTICO
Dr. GUSTAVO A. DIAZ NUÑEZ
Medico Asistente de Nefrología
SÍNDROME NEFRÓTICO
❖ De forma arbitraria se define al síndrome
nefrótico aquella proteinuria (>3.5 g/24h en
adultos o 40 mg/hora/m2), hipoalbuminemia
(<3,5 g/dl), edema, dislipidemia y alteraciones
endocrinas, trastornos de la coagulación.
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando. 4° Edición
SÍNDROME NEFRÓTICO
❖ La proteinuria es el signo clínico de la lesión
del podocito (podocitopatía) que causa
pérdida de la permeabilidad selectiva de la
barrera de filtración glomerular al paso de las
proteínas a través de la pared capilar
glomerular.
NEFROLOGIA CLINICA. Hernando. 4° Edición
FACTORES EPIDEMIOLOGICOS
❖ La incidencia en población pediátrica menor de 16 años es 2-7
nuevos casos por 100 000 niños por año, siendo la prevalencia 15
casos por 100 000 niños.
❖ Se presenta preferentemente entre 2-8 años con máxima incidencia.
❖ En adultos la causa mas frecuente de proteinuria (síndrome
nefrótico) es la diabetes mellitus 2 y luego glomerulopatias primaria.
ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA PEDIATRICA. Protocolos • Síndrome nefrótico pediátrico
CLASIFICACION DEL
SINDROME NEFROTICO
ASOCIACION ESPAÑOLA DE NEFROLOGIA PEDIATRICA. Protocolos • Síndrome nefrótico pediátrico
GLOMERULOPATIAS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525
SINDROME
NEFRÓTICO
PATOGENIA.
❖ La lesión del podocito y el diafragma de
filtración es el factor clave de la
proteinuria, bien por mecanismos
imunológicos o genéticos, implicados de
forma independiente o multifactorial.
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1.- MECANISMOS INMUNOLOGICOS
❖ Las alteraciones de los linfocitos T, B y factores de
permeabilidad vascular predominan en SN
idiopático corticosensible con histología de
enfermedad de cambios mínimos (ECM).
Disfunción y/o desestructuración y pérdida de carga
negativa de la MBG, aumento de permeabilidad endotelial
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Factores Inmunológicos
✓ Depósitos locales de anticuerpos en varias GN.
a.- inmunidad humoral ✓ Causadas por inmunocomplejos circulantes o in situ
Produce lesión por la activación del complemento y por reclutamiento
de leucocitos
❑ Antic. Anti-membrana basal Colágeno tipo IV
❑ Nefropatía membranosa Anticuerpo contra los
podocitos
❑ Inmunocomplejos Nefropatía por Ig A
MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO
TISULAR.
B: Muestra la unión directa de los subgrupos patógenas de anti-ADN
A : Atrapamiento de IC circulantes en MBG capilar. a los componentes de la MBG , los subgrupos patógenos de Ac.
Circulan los complejos de ADN y anti-ADN en la sangre quedan frente a ADN (o aquellos anticuerpos unidos primero con el ADN y
atrapados en la MBG, donde se fijan complemento (no mostrados) y luego a nucleosomas) se unen a componentes de MBG o a los Ag.
dañan al tejido. atrapados en la membrana. (ADN, nucleosomas, sulfato de heparán,
y Laminina )
The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363
DEPOSITOS INMUNES EN LA GLOMERULONEFRITIS
MEDICINE. Etiopatogenia de la glomerulonefritis. Actualización 2011. pág.. 5525
2.- MECANISMOS GENETICOS
❖ Subyacen en la mayoría de los Síndrome Nefrótico congénitos y
familiares y en el 10-20% de los SN resistentes esporádicos.
a) proteínas podocitarias: nefrina (gen NPHS1), podocina (gen NPHS2).
b) proteínas de adhesión que conectan la base de los podocitos a la membrana.
c) factores de transcripción: gen del tumor de Wilms (WT1) y LAMX1B
EL PODOCITO Y EL PORO DE
FILTRACIÓN GLOMERULAR
❑ Las células epiteliales expresan una
serie de proteínas específicas que son
indispensables para el mantenimiento de la (20 - 30 nm)
compleja estructura de la barrera de
filtración, de los procesos pedicelares
interdigitados y del diafragma de
(70- 100 nm)
hendidura.
MICROSCOPIA ELECTRONICA
DOMINIOS DE SUPERFICIE DEL PODOCITO –SUS PROTEINAS
Dominio apical
Dominio del diafragma de
filtración
Dominio basal o de anclaje
Dominio apical
❑ La superficie de los podocitos está cubierta por carga eléctrica negativa, siendo
la podocalixina establece la carga negativa del podocito.
❑ La podocalixina esta disminuida en la glomerulonefritis focal y segmentaria
(GNSF) y normal en el síndrome nefrótico a cambios mínimos (SNCM).
Dominio del diafragma de filtración
❑ El mayor componente del diafragma de filtración es la nefrina producto de un gen llamado NPHS1.
❑ La podocina es otra molécula que está localizada en la fase citoplasmática del diafragma de
filtración.
❑ Tanto la nefrina y la podocina se encuentran alteradas en la nefropatía por cambios mínimos.
Dominio basal o de anclaje
❖ El complejo de adhesión esta formado por complejo integrina, distroglicano y megalina.
❖ El complejo es el encargado de conectarse por medio proteínas intracelulares (paxillina, talina y
vinculina) a la actina del citoesqueleto
❖ Los distroglicanos están disminuidos nefropatía por Cambios Mínimos y normal en la
glomerulonefritis focal y segmentaria.
• FISIOPATOLOGIA
Permeabilidad glomerular aumentada
Inhibidores coagulación PROTEINURIA Ig Infecciones
(Antitrombina III)
Albuminuria
Hipercoagulabilidad Catabolismo protéico
(tromboembolia) Hipoalbuminemia Síntesis hepática
Síntesis hepática Síntesis hepática
Presión oncótica
Procoagulantes LDL
(fibrinógeno)
Volumen vascular
Hiperlipemia
Retención renal de Na
Hipovolemia
IRA Normovolemia/hipervolemia
Edema
PRESION ONCOTICA – PRESION HIDROSTATICA
SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES EN LA
COMPOSICION DEL PLASMA
PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA
Disminución Albúmina Edemas, hiperlipidemia
Disminución Ig G Inmunodeficiencia, tendencia a
infecciones
Disminución complemento Déficit opsonización bacteriana
Alt. Prot. S. Hemostático Trombosis arteriales y venosas
Disminución Eritropoyetina Anemia
CONSECUENCIA DE LA LESION DE PODOCITOS
PATOLOGIA HUMANA. Robbins.9° edición . Riñón y Sistema Colector. Pág.. 536
SINDROME NEFRÓTICO
FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA
SINDROME NEFRÓTICO
FISIOPATOLOGIA DEL EDEMA
SINDROME NEFRÓTICO
DIAGNÓSTICO
Proteinuria (>40 mg/m2/h o > 3.5 gr/24 h), hipoalbuminemia (<3,5
g/dl) y edemas son diagnósticos de SN.
❖ Se realizará estudio de la función renal, lipidograma, función tiroidea, coagulación,
hemograma e inmunoglobulinas para evaluar las alteraciones secundarias, así como
serología viral, complemento y estudio de autoinmunidad para descartar SN secundario.
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SINDROME
NEFROTICO GENETICO
SINDROME NEFRÓTICO
SINDROME NEFROTICO GENETICO
❖ El SN genético se debe a mutaciones de las proteínas podocitarias y se presenta desde el periodo
fetal a la vida adulta.
❖ El síndrome nefrótico congénito se define por la edad de presentación (niños menores de un
año), la mayoría de origen genético.
❖ En pacientes con SN aislado corticorresistente.
❖ Los SN con mutaciones genéticas presentan SN asociado a cuadros malformativos característicos.
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SINDROME NEFROTICO GENETICO
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Síndrome Nefrótico Genético
La lesión estructural glomerular justifica sus tres características:
❖ Presentación precoz.
❖ Ausencia de respuesta a tratamiento.
❖ Baja recurrencia postrasplante.
Las manifestaciones clínicas son graves, comprometen la supervivencia y la
mayoría precisan diálisis en el primer año de evolución
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Síndrome Nefrótico Genético
✓ Las mutaciones de los genes NPHS1, NPHS2, WT1 y LAMB2 explican
el 90% de los SN de comienzo en los tres primeros meses de vida.
✓ Los dos tercios de los SN con comienzo entre los 4 y los 12 meses de
edad; no obstante, se han detectado a cualquier edad.
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Síndrome Nefrótico Genético
TRATAMIENTO.
❖ En cuanto al tratamiento del SN genético y la mayoría de los SN familiares no
responden a tratamiento.
❖ La inmunosupresión no va a suponer beneficio terapéutico.
❖ Síndrome nefrótico congénito: la mayoría desarrollan una enfermedad grave,
resistente a tratamiento médico.
Por lo que precisan nefrectomía o binefrectomía para el
control de la enfermedad y terapia renal sustitutiva.
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SINDROME
NEFROTICO IDIOPATICO
( MANEJO TERAPEUTICO )
HISTORIA NATURAL
❖ La mayoría de los niños con SN idiopático responde al tratamiento, pero alrededor del
20% son corticorresistente.
❖ Dos tercios de los casos presenta recaídas de la enfermedad en los primeros dos meses.
❖ El 60% dependencia de los corticoides.
❖ Sin tratamiento, la mortalidad del SN alcanza el 40% por complicaciones infecciosas y
trombóticas.
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HISTORIA NATURAL
❖ Los niños más pequeños tienen mayor riesgo de recaídas y duración de la enfermedad
❖ La ausencia de recaídas en los primeros seis meses de evolución se asocia con periodos
largos de remisión.
❖ La mayoría de los niños que recaen continúan siendo corticosensibles y mantienen una
función renal normal.
❖ Se considera enfermedad en remisión completa tras 7-10 años sin recaídas.
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SINDROME NEFROTICO
• Según la respuesta a corticoides en la primera manifestación:
– SN corticosensible Desaparece la proteinuria y se normaliza la
albúmina plasmática en respuesta al tratamiento.
– SN corticorresistente Persiste el SN clínico y/o bioquímico de SN a pesar
de ocho semanas de tratamiento
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SINDROME NEFROTICO
• Según el curso evolutivo:
SN corticosensible con brote único Máximo de dos recaídas en seis meses tras la
manifestación inicial, o menos de tres en un año en
o recaídas infrecuentes:
cualquier momento evolutivo
SN recaídas frecuentes: Más de dos recaídas en seis meses tras la manifestación inicial,
o más de tres en un año en cualquier momento evolutivo
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SINDROME NEFROTICO
• Según el curso evolutivo:
dos o más recaídas al rebajar la dosis de
– SN corticodependiente:
prednisona a días alternos o recaída en las dos
semanas siguientes a la supresión
tras una de las recaídas no existe remisión,
- SN corticorresistente tardío
habiendo sido corticosensible en su
manifestación inicial.
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TRATAMIENTO
SÍNDROME NEFRÓTICO
Tratamiento sintomático.
Esquema Terapéutico Inicial
Tratamiento sintomático
✓ Evitar el reposo en cama por aumentar el riesgo de trombosis y movilizar pacientes
encamados.
✓ Dieta normoproteica (1g/kg/día).
✓ Restricción de sodio y moderada de líquidos.
✓ Ingesta de líquidos en 24horas = necesidades basales (400 ml/m2/día) + 2/3 diuresis.
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Esquema Terapéutico Inicial
Tratamiento sintomático
❖ Previa corrección de la hipovolemia, ya que favorecen la
Diuréticos.
insuficiencia renal aguda.
✓ 1-2 mg/kg/dosis: si compromiso respiratorio con edema
Furosemida: pulmonar, tras la infusión de seroalbúmina y en SNCR con
edemas refractarios.
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Tratamiento sintomático
USO DE LA ALBUMINA:
❖ Perfusión de albúmina solo en caso de SN congénito,
hipovolemia clínica con taquicardia e hipotensión arterial,
edemas incapacitantes.
• Seroalbúmina al 20%, 0,5-1 g/kg IV en 2-4 horas, dos veces al día.
• Furosemida en dosis de 0,5-1 mg/kg IV después de la perfusión
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Esquema Terapéutico Inicial
Tratamiento y prevención de las complicaciones
• Complicaciones tromboembólicas:
✓ Evitar el reposo, corregir la hipovolemia.
✓ Tratamiento antiagregante (ácido acetilsalicílico [AAS] 50-100 mg/día) y/o
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (0,5-1 mg/kg/12 horas)
Grave anasarca, tromboembolismo previo, corticorresistencia, corticoterapia prolongada y
GN membranosa, especialmente si coexiste hipovolemia o inmovilización prolongada
Esquema Terapéutico Inicial
Tratamiento y prevención de las complicaciones
Infecciones bacterianas:
❖ No indicados antibióticos profilácticos.
❖ Tratar precozmente las infecciones bacterianas más frecuentes: celulitis (Staphylococcus
aureus), peritonitis espontánea (Streptococcus pneumoniae) y sepsis (S. pneumoniae, E. Coli, H
Influenzae).
Hiperlipemia:
❖ limitar el consumo de grasas.
❖ Simvastatina o lovastatina en SNCR o SNCD con
dislipemia mantenida.
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Tratamiento específico: corticoterapia
Tratamiento específico: corticoterapia
Primera manifestación
✓ Prednisona oral en dosis de 60 mg/m2 /día (2 mg/kg/día) durante 4-6
semanas , (máximo 60 mg si peso <60 kg, 80 mg si peso >60 kg)
✓ Seguido de 40 mg/m2 /días alternos (1,5 mg/kg) durante 4-6 semanas
(máximo 40 mg <60 kg, 60 mg >60 kg).
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ALGORITMO
DIAGNOSTICO
ALGORITMO
TERAPEUTICO
GRACIAS…
