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Therapy

Fundamentos de la Terapia Ocupacional

2º Grado en Terapia Ocupacional

Facultad de Ciencias de la Salud

Universidad Internacional Isabel I de Castilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 UNIVERSIDAD DE BURGOS Modelo de control motor

Modelo de control motor.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
Introducción.

Describe una concepción particular del sistema nervioso central (SNC):

 El SNC coordina la información sensitiva y motora, provocando

respuestas adaptativas.

 El SNC funciona de modo jerarquizado, con un desarrollo céfalo-caudal y

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en dirección próximo-distal.

 Las respuestas motoras conducen a la agrupación de las contracciones

de los músculos según esquemas coordinados de acción; no se puede

superponer el movimiento normal a un tono muscular anormal.

 Una gran parte de nuestros movimientos voluntarios son automáticos y

por ello ajenos a nuestra conciencia. Toda lesión del SNC provoca una

acción muscular anormal, provocando patrones distorsionados de

postura y movimiento que afectan a nuestros movimientos automáticos y

voluntarios.

Según algunos autores (Polonio y Kielhofner) en terapia ocupacional se

emplean cuatro enfoques con orígenes, conceptos y técnicas similares para el

tratamiento de personas con lesiones cerebrales que producen dificultades en el

movimiento:

 Enfoque de desarrollo neurológico Bobath.

 Enfoque de Brunstrom o terapéutica del movimiento.

 Enfoque de estimulación sensorial o de Rood.

 Enfoque de facilitación neuromuscular propioceptiva o de Kabat.

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Estos cuatro enfoques (con orígenes, conceptos y técnicas similares) en

conjunto están agrupados en la definición del enfoque del neurodesarrollo, ya que

se basan en los estudios y conocimientos del sistema nerviosos, sus estructuras y

se preocupan de la naturaleza del movimiento y en su desarrollo.

Para explicar los daños cerebrales y como este influye en el control motor

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se basan en conocimientos interdisciplinarios, acerca de cómo se desarrolla y se

aprende el control motor. Estos conceptos provienen de neuropsicología,

neurofisiología, el desarrollo del ser humano, la psicología y la ciencia del

movimiento del ser humano. Los enfoques del desarrollo neurológico se basan en

un conocimiento más antiguo, mientras que los conceptos del control motor

representan conceptos recientes del control y desarrollo motor.

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Base interdisciplinaria

El estudio de la causa y la naturaleza del movimiento resultan esenciales

para la práctica médica. Los métodos específicos habitualmente empleados en

neurorrehabilitación pueden determinar la causa y la naturaleza del movimiento,

por esta razón el modelo de neurorrehabilitación se constituye en la base teórica de

la práctica médica. La neurorrehabilitación en términos generales tendrá como

objeto:

 El mantenimiento de las habilidades existentes,

 La readquisición de habilidades perdidas y

 El aprendizaje de nuevas destrezas.

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Respuesta Coca-Cola Zero Azúcar. Demasiado bueno para explicarlo con palabras
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Existen diversos factores que, siendo significativos desde el punto de vista

de la neurorrehabilitación, influyen en los procesos de aprendizaje motor, como las

instrucciones verbales, características y variabilidad de la práctica, participación

activa y motivación del individuo, la transferencia positiva/negativa del aprendizaje,

el control postural, la memoria y la retroalimentación. Todos ellos son de aplicación

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clínica y son la base de las emergentes vías de investigación.

Plasticidad neuronal: implicación en el aprendizaje y en la

rehabilitación

La comunicación entre dos células del sistema nervioso se establece a

través de la sinapsis. Las sinapsis permiten el tránsito de información de una

neurona a otra, o de una neurona a un sistema efector (como un músculo). Estas

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“uniones” se modifican constantemente; así el número de conexiones entre

diferentes neuronas puede aumentar o disminuir y ciertas conexiones pueden ser

potenciadas o debilitadas. Este proceso se denomina plasticidad.

Los factores desencadenantes de la plasticidad neuronal son productos de la

experiencia y de la práctica repetida, pero también se pueden producir debido a

eventos traumáticos y/o patológicos y a la exposición repetida a diversos estímulos

sensoriales.

Este proceso en algunas ocasiones, los fenómenos relacionados con la

plasticidad aparecen de forma casi inmediata, mientras que en otras requieren de

períodos de tiempo más prolongadas. Algunos cambios están mediados por la

práctica motora; en la siguiente figura, se representa la distribución del área motora

de un animal al que se le provoca una lesión. Se observa que, tras la lesión, la

extensión del área correspondiente a la mano se ve mermada. Tras un proceso de

rehabilitación mediante movimientos repetitivos, el área lesionada disminuye y la

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zona de corteza correspondiente a la mano aumenta a expensas de la

reorganización cortical de áreas adyacentes.

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Aprendizaje motor:

Trata de aspectos educativo-metodológicos de los procesos neuromotrices,

con fines de mejora del rendimiento, o la disminución de patrones motrices

dañados (rehabilitación). En el aprendizaje motor es preciso entender cómo se

desarrollan los procesos que favorecen el movimiento y factores que facilitan o

inhiben este desarrollo. Este tipo de aprendizaje se modifica por las habilidades

motoras desarrolladas durante la experiencia o de la práctica.

Se debe tener en cuenta los aspectos educativos-metodológicos como:

 El aprendizaje es un cambio relativamente permanente en el

comportamiento, que ocurre como resultado de la experiencia y de la

práctica, y no es atribuible al desarrollo y maduración.

 El aprendizaje no es directamente observable.

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 Los cambios en el aprendizaje se deducen de los cambios del

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funcionamiento.

 En términos de habilidades motoras, el comportamiento observable es lo que

vemos que una persona cuando domina una habilidad

 Teorías del aprendizaje.

El estudio de la causa y la naturaleza del movimiento

Control motor (CM), es la habilidad para regular o dirigir los mecanismos

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esenciales para el movimiento. Las diversas teorías sobre control motor reflejan las

concepciones existentes sobre la forma en la que el movimiento es controlado por

el cerebro, enfatizando cada una de ellas en los distintos componentes neurales del

movimiento. Los métodos específicos usados en neurorrehabilitación vienen pues

determinados por las suposiciones fundamentales sobre la causa y la naturaleza

del movimiento.

Teoría refleja

 Basado en los experimentos de Sherrington (1947)

 Los reflejos son la base para todos los movimientos en este modelo.

 Este modelo admite que las aferencias sensitivas controlan las eferencias

motoras

 El CM aferencias sensitivas periféricas que controlan la respuesta motora

 El sistema nervioso es un receptor pasivo de estímulos sensitivos que coordina

y activa músculos que a su vez pueden excitar más sistemas sensitivos para

que activen más músculos

Teoría jerárquica

 Basado en los trabajos de Jackson (1932)

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 El control del movimiento está organizado jerárquicamente desde los niveles

más bajos de la médula espinal hasta los niveles intermedios en el tronco

encefálico y los niveles más altos de la corteza

 Distingue el control del movimiento de alto nivel del control reflejo de bajo nivel

Teorías de la programación motora

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 Los movimientos dependen de un programa motor, como un generador de

patrones central o un código abstracto en el sistema, que permite llevar a cabo

un movimiento

 Este concepto permite almacenar reglas para generar movimientos de modo

que las tareas puedan realizarse por cualquier sistema efector (médula espinal).

Teoría de sistemas

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 El cuerpo es un sistema mecánico con masa sometido a fuerzas externas

(gravedad) y a fuerzas dependientes de la inercia y el movimiento

 Las fuerza internas y externas que actúan en el cuerpo para realizar un

movimiento.

 Existe un control jerárquico para simplificar los múltiples grados de libertad del

cuerpo

 Los grupos de músculos están sujetos a actuar como una unidad, y el conjunto

de éstas se activan

Teoría de la acción dinámica

 Basada en el estudio del modo en que las partes de los sistemas funcionan

juntas

 Autoorganización: establece que cuando un sistema de partes individuales se

une sus elementos se comportan de un modo ordenado

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 No se necesita un centro superior que emita órdenes para lograr una eferencia

coordinada

Teoría del procesamiento de distribución en paralelo

 El SN como red (múltiples estímulos) procesa la información para la acción

 El procesamiento en serie trata la información a través de una vía única, el

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paralelo lo hace a través de muchas vías

 El modelado neural proporciona nuevos conocimientos para que el SN afronte

nuevos retos

Teoría ecológica

 El ser humano detecta información ambiental (relevante para la acción) que

utiliza para controlar los movimientos

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 Es importante determinar cómo el individuo detecta la información, cómo se

presenta y cómo la emplea para modificar y controlar el movimiento

 La organización del movimiento depende de la exploración activa de tareas, el

ambiente y las múltiples formas en que el individuo cumple una tarea

Teoría orientada a la actividad

 Sugiere practicar tareas funcionales para reentrenamiento en terapia

 Reconoce el rol de los sistemas perceptivo, cognitivo y de acción para lograr las

tareas (Greene, 1972)

Tono

Es la resistencia que presenta el músculo al estiramiento pasivo. El tono

normal de un músculo es lo suficiente alto para contrarrestar la fuerza de la

gravead, y al mismo tiempo suficientemente bajo para permitir los movimientos. El

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tono es variable es su forma de reaccionar ante la fuerza de gravedad y la base de

sustentación o área de apoyo.

Anormalidades del tono muscular:

 La elevación del tono es conocida como hipertonía:

 Espasticidad. Es la resistencia del músculo a ser estirado de forma

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pasiva dependiente de la velocidad.

 Rigidez. Se caracteriza también por un aumento de la resistencia al

movimiento pasivo, pero es independiente a la velocidad de estiramiento

 La disminución del tono es conocida como hipotonía.

La Escala de Asworth, se utiliza para valorar la espasticidad ésta se puede

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valorar de 0 a 4, siguiendo los siguientes criterios (Ashworth, 1964):

0 Tono muscular normal.

Aumento en el tono muscular con “detención” en el
1 Hipertonía leve movimiento pasivo de la extremidad, mínima resistencia en
menos de la mitad de su arco de movimiento.
Aumento del tono muscular durante la mayor parte del arco
2 Hipertonía de movimiento, pero puede moverse pasivamente con
Moderada facilidad la parte afectada.
3 Hipertonía Aumento prominente del tono muscular, con dificultad para
intensa efectuar los movimientos pasivos.
4 Hipertonía La parte afectada permanece rígida, tanto para la flexión
extrema como para la extensión.

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Teorías y tecnología

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El enfoque de Rood.

Este enfoque recibe el nombre en honor a su creadora, Margaret Rood, una

terapeuta ocupacional y fisioterapeuta. Realizó el desarrollo original de este

enfoque para el tratamiento de personas con parálisis cerebral, pero que se aplica

a una variedad amplia de problemas de control motor.

Esta teoría tiene como premisa: se puede conseguir un mejor control del

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movimiento voluntario y de la postura aumentando selectivamente las aferencias

sensitivas que llegan al cuerpo. Basa su tratamiento en el empleo selectivo de

receptores sensoriales para estimular o inhibir las reacciones motoras somáticas o

autónomas.

De acuerdo con Rood, el control motor normal surge de la utilización de los

patrones reflejos que están presentes en el nacimiento. A medida que se utilizan

esos patrones y se generan estímulos sensoriales a partir de actividades

significativas, éstos contribuyen al control voluntario consiente (cortical). Sin

embargo se considera que en sí mismos están bajo control inconsciente

(subcortical). Esta organización subconsciente del control motor contribuye a la

eficacia en las tareas motoras.

Una observación adicional de este enfoque, es que dentro del cuerpo, los

músculos diferentes tienen responsabilidades diferentes, es decir que desempeñan

tipos de trabajo diferentes. Por este motivo, Rood clasifico los músculos en

músculos de trabajo liviano (cuya función principal es el movimiento) y músculos de

trabajo pesado (aquellos cuya función principal es la estabilización). Estos dos tipos

de músculos están bajo diferentes zonas de control del sistema nervioso. Y

responde de maneras diferentes a la estimulación sensorial.

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Problemas motores.

Rood observó que un SNC dañado no aparecen la secuencia normal de

desarrollo reflejo ni el control motor voluntario aprendido. Además, suele

presentarse un tono muscular normal.

El tono muscular es necesaria para mantener los estados postulares. El

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músculo que presenta rigidez suficiente está listo para contraerse de manera

adecuada cuando se requiera. El SNC mantiene el tono muscular en respuesta a la

información sensorial que recibe. Cuando existe algún daño en el SNC los

músculos pueden o no presentar la tensión adecuada, menos tensión (hipotónicos)

o pueden estar demasiado tenso (hipertónicos).

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Intervención terapéutica

Este enfoque implica la hipótesis de que la estimulación sensorial adecuada

puede provocar respuestas específicas. El enfoque terapéutico incluye cuatro

estrategias: Rood (Trombly):

 La normalización del tono y la evocación de las respuesta musculares deseadas

se consigue a través del empleo de estímulos sensoriales adecuados. Es

necesario una estimulación sensorial correcta para desarrollar respuestas

motrices correctas.

 El control sensoriomotor está basado en el desarrollo, y por tanto, la terapéutica

debe empezar al nivel de desarrollo del paciente y progresar gradualmente a

niveles más altos de control.

 El movimiento es deliberado. Rood emplea la actividad para demandar una

respuesta deliberada del paciente, con el fin de provocar subcorticamente el

patrón de movimiento deseado. La atención del paciente se dirige hacia el

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objeto final o propósito y no al movimiento. La sensación que ocurre durante el

movimiento es básica para el aprendizaje motor. De este modo, se ayuda al

paciente a ganar control sobre el movimiento.

 La repetición de las respuestas sensoriomotrices es necesaria para el

aprendizaje. Por lo que se debe de proveer oportunidades para la repetición con

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el objetivo de reforzar el aprendizaje.

Gran parte de la técnica de Rood se centra en proveer estímulos sensoriales

adecuados para provocar una respuesta muscular. Para facilitar la actividad de los

músculos se emplea:

 Estimulación cutánea mediante el cepillado rápido y suave, que facilita la

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estimulación de grupos musculares inhibidos.

 Aplicación de frío para reducir la actividad de los husos musculares.

 Estímulos de los dermatomas mediante pequeños golpeteos, haciendo presión

en el vientre muscular o con vibraciones.

 Movilización lenta o estiramiento rápido para producir un efecto facilitador o

inhibidor.

 Estimulación vestibular: los movimientos de la cabeza, giros, el posicionamiento

sobre una pelota terapéutica, etc. producen estimulación vestibular y reducen la

hipertonía.

 También se utilizan estímulos olfatorios, gustativos, auditivos y visuales para

facilitar o inhibir las respuestas, estos estímulos se aplican cuando el control

voluntario es mínimo y cuando se presenta tono y reflejos anormales.

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Método de facilitación

Las respuestas motoras dependen de la energía o estímulo sensorial. Los

estímulos sensoriales se usan para facilitar (o inhibir) respuestas motoras. La

facilitación es excitadora por naturaleza y se usa en el tratamiento para provocar o

reforzar una contracción muscular. Un estímulo que es facilitador para un grupo

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muscular, será inhibidor de los antagonistas, debito a la inervación reciproca.

 El cepillado rápido consiste en cepillar la piel o dermatomas correspondientes a

los músculos en los cuales se desea facilitar (aumentar el tono), este cepillado

puede aplicarse de 3 a 5 veces durante 30 segundos en un área por ejemplo la

mano para dar un efecto facilitador en la misma. La respuesta a este estimulo

aun no se tiene muy clara en cuanto a tiempo de duración y respuesta.

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 El toque ligero o frote se comprende como la presión sobre la superficie del

músculo ya sea en su origen, inserción o vientre según se observe la reacción

del área que se desea estimular. Con esto se consigue aumentar la velocidad

de los impulsos nerviosos a la medula espinal, gracias a esta secuencia

logramos por medio de las actividades asistidas por el toque ligero la acción

reciproca de los músculos fásicos superficiales los cuales en su mayoría se

encargan del movimiento.

 Vibración es un medio selectivo de estiramiento, lo cual es facilitador del

músculo lo que está siendo facilitado e inhibidor de los antagonistas. Pequeñas

amplitudes de vibración producen una contracción lenta del músculo.

 Facilitación térmica se comprende como el uso de un agente físico como lo es

el hielo para lograr el mismo efecto del cepillado y el frote ligero. Por ser un

cambio de temperatura dramático enfocado en una región especifica del cuerpo,

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el cuerpo lo reconoce como un estimulo nocivo por lo cual el organismo

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reacciona en forma protectora.

 El estiramiento ligero y rápido del músculo El efecto del estiramiento ligero y

rápido es inmediato. Dicho estiramiento aplicado a un músculo de trabajo ligero

como, un flexor o aductor fisiológico, facilita a ese músculo e inhibe a su

antagonista.

Métodos de inhibición.

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Las técnicas de inhibición se usan cuando la hipertonía influye en el movimiento

normalizado. Los métodos son:

 Compresión ligera de las articulaciones: se puede emplear para inhibir los

músculos espásticos. La compresión articular de menos peso que el

corporal, será inhibidor para los músculos que rodean la articulación a la

cual se aplica el peso. Por ejemplo si hay hipertonía alrededor del hombro

hemipléjico, sostener el codo del paciente, abduce su brazo a 35-45 grados

y suavemente empuja la cabeza del humero hacia la fosa glenoidea y sujeta

allí hasta que se produzca un efecto inhibidor (esto será diferente en cada

paciente).

 Calor neutral significa conservar el calor del cuerpo envolviendo el área

específica que se pretende inhibir. Se emplea el calor neutral porque si se

emplea un calor mayor que la temperatura del cuerpo, puede ocurrir un

efecto rebote en 2 o 3 horas después del tratamiento.

 La presión sobre la inserción tendinosa de un músculo inhibe a ese músculo

a través de los receptores localizados bajo las inserciones tendinosas. Los

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flexores extrínsecos de la mano pueden ser inhibidos aplicando presión

constante sobre toda la longitud de los tendones largos.

 Estiramientos sostenidos, o mantener una posición de alargamiento por un

periodo que puede ir de varios minutos a varias semanas, reorienta el huso

a la posición más alargada.

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Enfoque de Brunnstrom o terapéutica del movimiento.

Este enfoque fue desarrollado por Signe Brunnstrom una fisioterapeuta que

centra sus investigaciones en pacientes con hemiplejía. Su enfoque para la

evaluación y tratamiento del paciente hemipléjico adulto está basado en

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observaciones clínicas. Durante la observación Brunnstrom describe la progresión

del desarrollo de los reflejos. Los reflejos se modifican y sus componentes se

reordenan en un movimiento voluntario. Esto se logra cuando los centros

superiores del cerebro toman el control.

En la hemiplejía reaparecen las sinergias básicas de los miembros, los

reflejos posturales primitivos y reacciones asociadas, puesto que se interfiere en la

influencia de los centros de control del SNC debido al accidente cerebrovascular.

Estas sinergias y reflejos son normales en el desarrollo temprano, por lo que deben

ser fomentados como parte normal de la rehabilitación.

Problemas motores

Brunnstrom observó que las personas con ACV mostraban niveles bajos de

función motora (comportamientos reflejos). Ella identifico y clasifico los patrones

estereotípicos de movimiento de las extremidades que aparecen de manera

secuencial durante la hemiplejía. A estos patrones los denomino sinergias de las

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extremidades Estas sinergias son de flexión o de extensión, son provocados por:

intentos de mover la extremidad de manera voluntaria, por esfuerzos para mover la

extremidad no afectada, por otros estímulos sensoriales o por la combinación de

éstos.

Ella razonó que dado que estos patrones reflejos eran normales en algunas

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etapas del desarrollo se podía considerar que eran normales en personas con

ACV. La aparición de estos patrones no era más que una evidencia de que la

función del SNC afectada había revertido a una etapa anterior del desarrollo.

Brunnstrom presta gran importancia:

 Reflejos tónicos: reflejos primitivos que pueden estar presentes incluyen los

reflejos tónicos simétricos y asimétricos del cuello, los reflejos tónicos

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laberínticos y los reflejos tónicos lumbares.

 Reacciones asociadas: son movimientos involuntarios que se observan en los

miembros afectados de los pacientes hemipléjicos cuando se aplica resistencia

a otras partes del cuerpo durante el movimiento.

 Sinérgicas básicas de los miembros: sinergias son de flexión o de extensión,

son provocados por: intentos de mover la extremidad de manera voluntaria, por

esfuerzos para mover la extremidad no afectada, por otros estímulos

sensoriales o por la combinación de éstos.

Intervención terapéutica

El enfoque terapéutico de Brunnstrom comienza con la provocación de las

sinergias reflejas y su utilización como la base del aprendizaje progresivo de

movimientos voluntarios más maduros de un modo parecido al del aprendizaje

que se observa durante el desarrollo normal. Este enfoque hace hincapié en la

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utilización de los patrones motores disponibles para que el usuario progrese a

través de las etapas de recuperación.

En enfoque se hace una evaluación para identificar los reflejos presentes, la

etapa de recuperación del control voluntario del movimiento y las alteraciones

sensoriales del paciente.

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El tratamiento se basa en los principios siguientes:

 Utilización de la secuencia evolutiva de recuperación.

 Facilitación del movimiento a través de la estimulación sensorial en ausencia de

movimiento voluntario.

 Fomento del control voluntario de los movimientos estimulados.

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 Refuerzo de las sinergias emergentes al solicitarle al cliente que mantenga una

posición y que se mueva de forma voluntaria.

 Empleo de las sinergias que controlan las actividades funcionales.

Facilitación neuromuscular propioceptiva

La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) en ingles Propioceptive

neuromuscular facilitation (PNF). Son métodos terapéuticos utilizados con el fin de

obtener respuestas específicas del sistema neuromuscular a partir de la

estimulación de los propioceptores orgánicos.

El movimiento normal requiere la correcta integración entre la información

sensitiva procedente de los receptores artrocinéticos (músculos, tendones,

ligamentos y cápsulas articulares) y exteroceptores (piel), el sistema nervioso

central y la musculatura esquelética como órgano efector de la respuesta motora.

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El funcionamiento anormal de alguno de estos componentes dará como resultado

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un movimiento desorganizado, es decir, una pérdida de la integración del

movimiento.

Los principios básicos son:

 Aumentar la capacidad del paciente para moverse o quedarse estable.

 Guiar el movimiento mediante las presas correctas y la resistencia

apropiada.

 Ayudar al paciente a lograr un movimiento coordinado a través del

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sincronismo de los grupos musculares.

 Aumentar la resistencia del paciente y evitar la fatiga.

Problemas motores

Este enfoque se define a través de varios principios:

 Todos los seres humanos tiene potenciales que no se han desarrollado por

completo. Las capacidades y potenciales del sujeto son los medios para reducir

sus incapacidades.

 El desarrollo motor normal sigue una dirección cervico-caudal y proximal-distal.

Durante el tratamiento se hace hincapié en el desarrollo de movimientos de

cabeza y cuello, después de tronco y por último las extremidades.

 La interacción entre los movimientos de flexión y los de extensión es necesaria

para el movimiento funcional, por ejemplo, la acción de levantarse empieza con

una flexión del tronco para desviar el peso hacia los pies, la extensión del

cuerpo se logra a medida que se llega a la verticalidad.

 El movimiento y la postura dependen de la interacción equilibrada entre

antagonistas.

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 El desarrollo motor se expresa por patrones totales de movimientos y postura.

Por ejemplo vestirse se logra a través de patrones totales como girar sobre sí

mismo, rotar la parte inferior del tronco levantar.

Intervención terapéutica

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El enfoque terapéutico de PNF es multisensorial. El tratamiento se caracteriza por:

1. Facilitación: el terapeuta que utiliza el enfoque PNF busca continuamente los

medios capaces de facilitar la realización del ejercicio por parte del paciente,

siempre adaptándose a las características del mismo. Dichos medios de

facilitación son numerosos y su combinación es un principio fundamental de la

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tánica. La asociación de diferentes medios facilitadores permiten obtener una

mejor contracción muscular. La suma de estímulos táctiles (de contacto), verbal,

visual, muscular y propioceptivo facilitan la consecución del objetivo.

 A nivel muscular: la resistencia es un elemento primordial de la técnica.

Siempre debe ser máxima en función de las posibilidades del paciente y

del grupo muscular entrenado. Los músculos más débiles de la cadena

tiene la posibilidad de alcanzar el nivel de los más fuertes. Por ejemplo:

resistir la flexión de la cabeza para estimular la flexión del tronco; resistir

la extensión del cuello para estimular la extensión del tronco.

 A nivel articular: la articulación es susceptible a los estímulos de tracción

y compresión. El terapeuta puede inducir uno de estos dos componentes

con la resistencia que ejerce al desplazamiento. En los ejercicios de

miembro superior los efectos de compresión se asocian a los esquemas

de apertura combinados con la abducción.

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 A nivel de la piel: la posición de las manos de terapeuta es estratégica y

puede determinar la actividad muscular solo con su contacto.

 A nivel de audición: la orden que se le da al paciente ha de ser sencilla,

precisa y breve.

 A nivel visual: el desplazamiento de un segmento en el espacio es

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
facilitado por la percepción visual de dicho desplazamiento.

2. Refuerzo: es fortalecer mediante una nueva situación de fibras musculares. El

terapeuta dirige el refuerzo de los músculos más débiles en base a la cantidad

de resistencia ofrecida a los músculos más fuertes. El terapeuta ajustará la

cantidad de resistencia y el tipo de contracción muscular en función del pacient

y el objetivo del tratamiento. En pacientes con hemiparesia nunca se resistirán

Reservados todos los derechos.

músculos espásticos y se ajustará la resistencia para que no aparezcan

reacciones asociadas.

3. Diagonales y patrones de movimiento: “el movimiento funcional normal está

compuesto por patrones de movimientos en masa de las extremidades y de los

músculos sinergistas del tronco” (Kabat 1960). Los patrones de PNF combinan

el movimiento en los 3 planos. Planos sagital: flexión y extensión; plano coronal

o frontal: abducción y abducción de las extremidades e inclinación de la

columna; plano transversal: rotación. Existen 4 diagonales para el miembro

superior y 4 para el miembro inferior.

Concepto Bobath.

“Cada hombre es escultor de su propio cerebro”

Santiago Ramón y Cajal

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El enfoque se basó en la observación clínica de las alteraciones del tono

muscular y del movimiento en pacientes con parálisis cerebral y hemiplejía. Este

enfoque parte del concepto de que el aumento de tono muscular y la actividad

refleja surge de una falta de inhibición de los mecanismos posturales.

Las ideas básicas de este enfoque son:

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Lo que se aprende son las sensaciones del movimiento, no los movimientos. EL

control motor implica el aprendizaje de las sensaciones del movimiento. Control

motor es la habilidad para regular o dirigir el mecanismo esencial del

movimiento.

 Los patrones de postura y movimientos se aprenden, a partir de ellos se

elaboran habilidades funcionales.

Reservados todos los derechos.

 Cada actividad tiene su base implícita en el control postural. Control postural se

ha definido como el control de la posición del cuerpo en el espacio con el doble

propósito de estabilidad y orientación.

Todos nuestros movimientos requieren para su ejecución correcta de una

continua y automática adaptación del tono postural antes y durante el movimiento,

permitiéndonos mantener una postura y el equilibrio. Esta continúa fluctuación del

tono, coordinada en patrones de postura y movimiento bien definidos y que nos son

comunes a todos, requiere la existencia de un “mecanismo de control postural

normal”.

Intervención terapéutica

Alteración neuronal

La lesión del SNC conlleva un trastorno en la coordinación de la acción

muscular que interfiere en el control contra gravedad y en los cambios de

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adaptación del tono postural en cada situación de movimiento. El concepto Bobath

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
enfatiza la necesidad de entender qué sucede en la normalidad para poder tratar

adecuadamente estos trastornos.

Movimiento normal; el estudio del movimiento normal, su aprendizaje y

requisitos para el control del mismo es la guía esencial de referencia, no sólo para

comprender por qué un movimiento es anormal, en qué y cómo se desvía de la

normalidad, sino también para saber cómo planificar un tratamiento que

proporcione aquellos aspectos o requisitos específicos necesarios para el

Reservados todos los derechos.

aprendizaje o recuperación del movimiento normal según el tipo de trastorno

sensoriomotor de la persona.

Todos nuestros movimientos requieren para su ejecución correcta de una

continua y automática adaptación del tono postural antes y durante el movimiento,

permitiéndonos mantener una postura y el equilibrio. Esta continúa fluctuación del

tono, coordinada en patrones de postura y movimiento bien definidos y que nos son

comunes a todos, requiere la existencia de un “mecanismo de control postural

normal”.

Mecanismo de control postural normal (MCPN): el movimiento necesita para

su ejecución un CONTROL POSTURAL de base que permita una continua y

automática adaptación del tono. El sistema de control postural tiene dos funciones

bien definidas:

o Ajustar la orientación y la posición de los segmentos que hacen de marco

de referencia para la percepción y la acción con respecto al mundo

exterior.

o Construir la postura en contra de la gravedad y asegurar que el equilibrio

se mantenga (estabilidad).

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Por otro lado, el individuo establece una orientación vertical para

contrarrestar los efectos de la gravedad, y lo hace por medio de una alineación

activa del tronco y de la cabeza con respecto a la gravedad, las superficies de

apoyo, la visión y las referencias internas. Además la información sensorial desde

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los sistemas somatosensoriales, vestibulares y visuales son integrados y

sopesados según los objetivos del movimiento, la tarea y el contexto.

La capacidad de controlar el centro de gravedad con respecto a la base de

apoyo la definimos como estabilidad postural. Conlleva a la coordinación de

estrategias de movimiento para estabilizar el centro de gravedad durante los

desequilibrios de la estabilidad autoiniciada y los desequilibrios externos.

Reservados todos los derechos.

Anticipándose a todo movimiento voluntario existen unos ajustes posturales

anticipatorios denominados preparatorios. Por otro lado existen otro tipo

denominados acompañantes, que mejoran los efectos del desequilibrio de la

postura causados por movimientos voluntarios.

El control postural de base requiere la existencia de un MCPN para regular:

o El tono

o La inervación recíproca normal.

o La coordinación normal del movimiento

El tono: desarrollado con anterioridad

La inervación recíproca normal.

Es la acción simultánea y sincronizada entre músculos agonistas, antagonistas,

sinergistas, fijadores. Cumpliendo el papel que les corresponde y para esto van a

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Respuesta Coca-Cola Zero Azúcar. Demasiado bueno para explicarlo con palabras
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tener que alterar su tono constantemente. Gracias a esto podemos realizar

actividades distales selectivas y de gran destreza mientras que en los ejes

proximales debe haber fijación dinámica (manos y hombro). Cuando el tono está

aumentado o disminuido la inervación recíproca también se altera.

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La coordinación normal del movimiento

Necesitamos contar con una amplia variedad de patrones de postura y

movimiento basados en:

 Reacciones de enderezamiento: son respuestas automáticas que permiten

vencer la acción de la gravedad no solo manteniendo la posición normal de la

Reservados todos los derechos.

cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal) sino también la alineación

normal de la cabeza y el cuello con el tronco y del tronco con las extremidades

esto será en sentido céfalo caudal, lo que nos permite a los terapeutas realizar

los giros, primero desde cabeza, luego de cintura escapular, cintura pélvica y

por último miembros superiores y miembros inferiores. Las reacciones de

enderezamiento se subdividen en:

1. Reacción de enderezamiento del cuello;

2. Reacción de enderezamiento laberíntico sobre la cabeza;

3. Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre la cabeza;

4. Reacción de enderezamiento del cuerpo sobre cuerpo;

5. Reacción de enderezamiento óptico.

Las reacciones de enderezamiento usan los siguientes receptores:

1. Propioceptores de cabeza y cuello

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2. Receptores vestbulares

3. Receptores ópticos

4. Receptores articulares.

 Reacciones de equilibrio: es una respuesta automática que nos permite

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establecer la postura inicial cuando se ha variado inesperadamente la fuerza de

la gravedad utilizando el aumento del tono. Los receptores para el equilibrio van

a ser propioceptores, receptores vestibular, receptores ópticos.

Reacciones de apoyo:

Son respuestas automáticas que aparecen cuando las respuestas de equilibrio

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han fallado, son para su protección y veremos que para no caer el niño pondrá las

manos. Primero aparecerá hacia abajo, adelante, a los costados y por último hacia

atrás.

Evolución del concepto

Vamos a observar cuatro cambios importantes en el concepto.

1. En 1943 se utilizaban las Posturas de Inhibición Refleja (PIR). Los PIR se

empelan para inhibir los patrones de tono muscular anormal; los PIR son patrones

opuestos a los patrones anormales típicos de tono postural que dominan al

paciente. Enumeraremos aquí unos cuantos patrones inhibidores de reflejos, no

obstante deben individualizarse para cada persona:

 Levantar la cabeza en hiperextensión facilita el tono extensor del resto del

cuerpo.

 La flexión de la cabeza estimula la flexión del resto del cuerpo.

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 La abducción horizontal o la extensión diagonal del húmero inhibe la flexión en

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el cuello, brazos y manos.

 La rotación interna de un miembro inhibe la extensión mientras que la rotación

externa inhibe la flexión.

 Elevar los brazos sobre la cabeza facilita la extensión de las caderas y del

tronco.

 Abducción del pulgar con brazo en supinación: facilita la apertura de todos los

dedos (la muñeca debe estar extendida)

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 Flexión de las piernas: Facilita abducción y rotación externa, así como la flexión

dorsal de tobillos

 Rotación externa en extensión: facilita abducción y flexión dorsal de los tobillos

Con el tiempo y la experiencia se llega al fin de las PIR y al comienzo de la

activación dinámica. Actualmente: Importancia de conseguir la activación dinámica

para mejorar la participación de la persona en las actividades de la vida diaria

mediante:

1. Facilitación / normalización del movimiento: a través de actividades.

2. Utilización de los puntos clave de control: Estos puntos se referencian

siempre al eje de gravedad para definir el tipo de postura de la persona:

normal, flexora o extensora. Los puntos clave son:

 Punto clave escapular. Se encuentra en el plano sagital. Se encuentra en la

línea media de los planos formados por la proyección de las manos sobre la

escápula y la clavícula. Este punto acompaña al movimiento del punto

clave.

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 Punto clave central. Se encuentra dentro del plano sagital. En la línea media

de la proyección del plano formado por el apéndice Xifoides y L4-L5. Es el

iniciador de los movimientos del tronco.

 Punto clave pélvico. Se encuentra dentro del plano sagital. En la línea media

de la proyección de la pala ilíaca y le sacro.

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2. Antes se utilizaba una secuencia determinada:

 Decúbito supino.

 Sentado.

 De pie.

 De pie en posición de paso.

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 Andando.

 Subiendo escaleras.

Hoy se identifican los componentes deficitarios del patrón de movimiento y se

practican en diferentes actividades funcionales.

3. Ayer se consideraba que un buen tratamiento es aquél en el que no hay

reacciones asociadas. Hoy se piensa que las reacciones asociadas son

movimientos patológicos que indican el potencial para el desarrollo de la

espasticidad o un aumento de las sinergias espásticas existentes. Hoy sabemos

que el SNC debe estar en un cierto estado de “estrés” para aprender,

permitiéndose la presencia de reacciones asociadas. Como dijo B. Bobath hace ya

30 años: “Si no puedes darle al niño una forma mejor de moverse no le quites la

que utiliza”.

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4. K. Bobath entendió el SNC como un órgano de reacción (estímulo-

respuesta) en el que sus diferentes niveles funcionaban de manera jerárquica

(Modelo jerárquico). El modelo jerárquico sobre los reflejos quedó atrás hace ya

mucho tiempo dando paso a teorías sobre el control motor orientado a la tarea.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
“EL CONCEPTO BOBATH ES UN MANEJO DE 24 HORAS. NO ESTÁ

RESTRINGIDO A LOS LUGARES DONDE SE APLICA LA TERAPIA: ES

PERTINENTE A TODOS LOS MIEMBROS DEL EQUIPO” (Berta Bobath).

Bibliografía.

Reservados todos los derechos.

 García E. Fisioterapia de la espasticidad: técnicas y métodos. Fisioterapia,

2004, Vol. 26, Nº. 1.

 Vargas L, et al Aportes de los métodos Bobath y Rood en el tratamiento

fisioterapéutico del paciente con lesión de neurona motora superior. Umbral

científico. 2006 Nº. 8, págs. 73-81

 Orozco Vargas. Manejo de los conceptos de Margaret Rood en Terapia

Ocupacional.En http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Marg_Rood.shtml.

 Bobath. Base neurofisiológica para el tratamiento de la parálisis cerebral. 2ª ed

Buenos Aires: Panamericana; 1982.

 Kielhofner G. Fundamentos conceptuales de la terapia ocupacional. Madrid:

Panamericana., 2004.

 Kielhofner G. Terapia ocupacional Modelo de ocupación humana. Teoría y

práctica. Madrid: Panamericana; 2004.

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 Polio B. Terapia Ocupacional en discapacitados físicos: teoría y práctica.

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 Trombly C. Terapia ocupacional para enfermos incapacitados físicamente.

México: Ediciones La prensa medica mexicana, S.A., 1990.

 Willard y Spackman. Terapia ocupacional 8ª ed. Madrid: Panamericana; 1998.

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 Paeth Rohlfs, B. Experiencias con el Concepto Bobath:Fundamentos,

tratamientos y casos. Ayudas técnicas fisioterapéuticas. 2º Edición. Buenos

Aires: Editorial Médica Panamericana (2006).

 Andrés Lloves. El concepto Bobath señas de identidad. IV Jornadas

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 Beatriz Matesanz García. El trabajo del terapeuta ocupacional en el Centro

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Bobath para el tratamiento del niño P.C. Terapia ocupacional: Revista

informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas

Ocupacionales, Nº. 24, 2000.

 Mª Cruz Castellanos Ortega. La evaluación del niño en terapia ocupacional

desde el concepto Bobath. Terapia ocupacional: Revista informativa de la

Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales, Nº. 18, 1998.

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