Módulo N°2
Sangre
Introducción
El conocimiento de las propiedades de la sangre junto a sus componentes es de una relevancia crítica.
El entendimiento de este tejido es imprescindible en la formación del futuro enfermero; sus funciones
nos permitirán comprender también su patología y futuro abordaje clínico.
Contenidos
Composición de la sangre. Plasma y células. Funciones de la sangre.
Serie roja: concentración, hematocrito, concentración de hemoglobina (hb) en sangre. Índices
hematimétricos. Concepto de anemia absoluta y relativa
Prueba de eritrosedimentación (ERS): valor normal, fundamento, importancia clínica.
Factor Rh y grupos sanguíneos
Plaquetas: concentración. Función plaquetaria. Concepto de hemostasia. Concepto de
coagulación.
Objetivos
Adquirir conocimientos básicos sobre parámetros fisiológicos de la sangre
Comprender la relevancia clínica de los valores de laboratorio
Comprender los fenómenos hemostáticos y su importancia
Bibliografía utilizada
Silverthorn: Fisiología humana un enfoque integrado. Editorial: Panamericana, 4ta edición.
Boron y Boulpaep: Fisiología médica. Editorial: Elsevier, 3ra edición.
Guyton y Hall: Tratado de fisiología médica. Capítulo 36. Editorial: Elsevier, 13ra edición.
¿Qué es la Sangre?
Por Julieta Sala
La sangre es el líquido que circula por, valga la redundancia, el sistema circulatorio. Conforma,
junto con las arterias, venas y corazón, el aparato cardiovascular. Es la cuarta parte del líquido
extracelular, es el medio interno que baña las células y actúa como amortiguador entre ellas y el
medio externo. Denominamos volemia al total de sangre circulante en un humano adulto; para un
individuo de 70 kgs, la volemia representa aproximadamente el 7% del peso corporal, es decir, unos
4,9 litros.
Una pérdida sustancial de los valores de volemia pone en riesgo nuestra vida, puesto que la
sangre es la responsable indiscutida del transporte de sustancias (nutrientes y desechos metabólicos)
desde una parte del cuerpo a otra.
1. ¿Cómo está compuesta?
Está formada, fundamentalmente, por plasma y elementos celulares.
El plasma es la porción líquida. Está compuesto por agua principalmente, proteínas y iones,
oligoelementos, vitaminas, oxígeno y dióxido de carbono disueltos.
Lo que diferencia al plasma del líquido intersticial, es la presencia de proteínas plasmáticas tales
como la albúmina, globulinas, transferrina y fibrinógeno (el hígado secreta la mayor parte de estas
proteínas). Son ellas quienes determinan una presión osmótica dentro de las arterias y venas mayor
que la del líquido intersticial; este gradiente tiende a impulsar el agua desde el líquido intersticial
hacia los capilares. Tienen un rol clave en el transporte de sustancias, en la coagulación de la sangre y
en la defensa contra elementos extraños. Otras funcionan como hormonas.
Los elementos celulares de la sangre son:
Glóbulos rojos o eritrocitos: tienen un papel fundamental en el transporte del oxígeno
desde los pulmones hacia los tejidos, y del dióxido de carbono en dirección opuesta.
Glóbulos blancos o leucocitos: imprescindibles para la respuesta inmune. Si bien los
glóbulos blancos andan “patrullando” a través de la sangre, su principal trabajo va a ser cuando se
“extravasen” hacia los tejidos dañados, y no en el aparato circulatorio. Existen cinco tipos de glóbulos
blancos: 1)linfocitos, 2) monocitos (que en los tejidos se transforman a un forma madura, los
macrófagos), 3) neutrófilos, 4) eosinófilos y 5)basófilos. Los neutrófilos, macrófagos y monocitos son
fagocitos porque ingieren partículas extrañas como bacterias. Los linfocitos se encargan de respuestas
inmunitarias específicas contra organismos invasores.
Plaquetas o trombocitos: son fundamentales para la hemostasia, es decir, la serie de
fenómenos biológicos que ocurren como respuesta a la lesión de un vaso y cuya finalidad es la
detención de la hemorragia.
Hematopoyesis
Todas provienen de una célula madre pluripotencial hematopoyética. Se encuentra en la médula
ósea. Esta célula tiene la capacidad de transformarse en varios tipos de célula. A medida que se van
especializando, ese espectro de células posibles a la que pueden convertirse disminuye.
La hematopoyesis es la síntesis de células sanguíneas; se produce en la medula ósea y se ve
estimulado por el factor crecimiento de colonias y la eritropoyetina (una hormona que se sintetiza en
los riñones, ¡en respuesta a la hipoxia, es decir, el deficit de oxígeno de los tejidos!). Los factores
estimulantes de colonias (CSF) estimulan la leucopoyesis (es decir, la formación de glóbulos blancos).
1.1. Glóbulos Rojos o Eritrocitos
Son las células más abundantes de la sangre. En un microlitro se contiene alrededor de 5
millones de glóbulos rojos. Su principal función es la de transportar oxígeno, a través de las moléculas
de hemoglobina que tienen en su interior, y les otorgan el característico color rojo. También
transportan el CO₂ desde los tejidos hacia los pulmones, y juegan un rol importante en el
tamponamiento de ácidos y bases.
En la médula ósea, sus células progenitoras son los eritroblastos: células más grandes y
nucleadas. La forma final de la célula inmadura se denomina reticulocito y abandona la médula para
ingresar a la circulación, donde se convierte en eritrocito, perdiendo el núcleo celular, en alrededor de
24 hs.
Debido a que los eritrocitos maduros carecen de núcleo, no pueden sintetizar nuevas proteinas,
y van perdiendo flexibilidad. Al cabo de 120 dias, son células más frágiles con mayor probabilidad de
romperse; y son fagocitadas por el bazo. Tienen forma bicóncava, lo que les permite atravesar
pequeños capilares sin romperse. Esto también les permite adaptarse a leves cambios osmóticos que
se producen en la sangre: al enfrentarse a un medio ligeramente hipotónico, se hinchan sin alterar la
integridad, y en medios hipertónicos, disminuye su superficie adquiriendo una forma espinosa.
Tan importante es su morfología, que la
utilizamos para detectar posibles
enfermedades; una forma esferoide nos
puede estar hablando de una
esferocitosis. Si tiene forma de hoz:
drepanocitosis.
Si se centrifuga una muestra de sangre
anticoagulada en un tubo durante unos 5
minutos, veremos que los elementos
formes de la misma se depositan en el
fondo de la muestra. La fracción de la
columna ocupada por los glóbulos rojos
se denomina hematocrito (como se ve en
la figura). Es normal si es el 40% del total
de la columna en mujeres adultas, y del
45% en hombres. Es importante tener en
cuenta que ésta es una medida relativa,
porque, por ejemplo, si aumentamos el
volumen total del plasma (como sucede
en una mujer embarazada), el
hematocrito disminuye en relación a él, y
no por eso va a disminuir la cantidad de
eritrocitos totales.
Existe otra prueba denominada eritrosedimentación. En la misma, se mide la velocidad de caída
de los eritrocitos: lo que medimos es la distancia de plasma que queda libre de hematíes por unidad
de tiempo (mm/hora), en una muestra de sangre entera. Los eritrocitos son capaces de unirse
formando conglomerados que adquieren el aspecto de “pilas de monedas”. Normalmente, caen
lentamente, a una velocidad que puede ir de 1 a 15 mm/hora, pero existen ciertas situaciones en la
que las proteínas plasmáticas (tales como el fibrinógeno) aumentan su concentración, como por
ejemplo en una patología inflamatoria, y su velocidad de caída se acelera. Es muy importante que
recordemos que una de las principales características de esta prueba es que es inespecífica: su
alteración puede ser por múltiples causas que este método no nos señala, pero ningún paciente
puede considerarse sano si tiene la ERS claramente elevada, lo que nos obliga a buscar una causa
orgánica.
Fisiológicamente, las únicas situaciones en las que la ERS da alterada es en embarazadas y
durante la menstruación.
El contenido de Hemoglobina ronda los 14g/dl en una mujer adulta y 15,5 g/dl en un varón.
1.1.1. Índices Hematimétricos
Estos índices nos dan información sobre el estado de los eritrocitos: podemos evaluar el
volumen celular a través del cálculo del volumen corpuscular medio (VCM); la hemoglobina
corpuscular media (HCM) expresa el contenido de hemoglobina de cada hematíe, y la concentración
de hemoglobina corpuscular media nos dice cuál es la concentración de hemoglobina en cada
eritrocito.
Un aumento del volumen corpuscular medio nos está diciendo que esos eritrocitos son más
grandes que los normales; esto puede deberse a un defecto en la síntesis, y que no hayan madurado
correctamente (recordemos que, durante la hematopoyesis, los eritroblastos son células más
grandes), por ejemplo, por un déficit de ácido fólico o vitamina B12, necesarias para su correcto
desarrollo. Los eritrocitos con un VCM aumentado se denominan macrocitos, y si son más pequeños,
microcitos. Su valor se mide en micrómetros cúbicos.
VCM =hto x 100 /nro GR=88±8μ 3 .
La HCM nos dice “cuánta hemoglobina hay por eritrocito”, y nos importan particularmente
aquellos casos en los que disminuye, porque podemos tener las consecuencias clínicas de una
anemia: estos eritrocitos se denominan hipocrómicos.
HCM =Hb x 100/ nro GR=29±2 pg
La CHCM nos da una idea de cuánta hemoglobina hay dentro de toda la masa eritrocitaria y la
medimos de manera porcentual (%).
CHCM =Hb x 100/ Hto=34±2 %
1.1.2 Anemias
La síntesis de hemoglobina requiere de hierro, que se absorbe de la dieta en el intestino
delgado. Desde aquí pasa a la sangre y circula unido a una proteína plasmática llamada transferrina. El
exceso de hierro se almacena en el organismo unido a la proteína ferritina.
La hemoglobina cumple un papel fundamental en el transporte e oxígeno, y es una proteína que
se encuentra dentro de los glóbulos rojos. Una disminución en el recuento de los mismos, o de
contenido de hemoglobina por célula, puede producir un déficit en el transporte de oxígeno,
generando graves alteraciones sistémicas.
Cuando la concentración de hemoglobina es bajo (menor a 13,5 gr/dl en hombre y de 12 en
mujeres), estamos en presencia de una anemia: los tejidos periféricos reciben menos oxígeno, y
entonces el metabolismo celular está obligado a disminuir. Es por esto que las personas con anemia
suelen estar cansadas y débiles. Hay varias causas de anemia; en rasgos generales pueden dividirse
entre las que se generan por aumento de la velocidad de pérdida de los eritrocitos (sangrados o
anemias hemoliticas), o por disminucion de la producción de GR (disminución de la síntesis de gro hb
en la mo), o por producción inadecuada de eritropoyetina.
El tipo de anemia más frecuente en nuestro medio es la anemia ferropénica, y es la que se
produce porque hay una insuficiente cantidad de hierro como para producir la hemoglobina
necesaria. En este caso, no se pueden producir los grupos hemo de la hemoglobina, y por ende la
síntesis de la misma disminuye.
Esto produce eritrocitos más pequeños, denominados microciticos, y la disminución del
contenido de hemoglobina, que puede determinar las células sean más palidas q las normales, es
decir que son glóbulos rojos hipocromicos.
Un exceso de glóbulos rojos se conoce como policitemia; esto se ve reflejado en la elevación del
hematocrito, esto se relaciona con un aumento en la viscosidad de la sangre, que en consecuencia y
como ya se verá, aumentará la resistencia al flujo sanguíneo en el aparato circulatorio.
1.1.3. Grupos Sanguíneos
Los eritrocitos poseen en su membrana glicoproteínas que se comportan como antígenos. Los
sistemas más importantes de estos antígenos, que pueden producir reacciones antígeno-anticuerpo
son dos: el sistema ABO y el sistema Rh. ¡cuántas veces hemos escuchado: yo soy A positivo, yo soy B
positivo, yo soy cero negativo!. En estos casos, la persona nos quiere decir qué tipo de sangre tiene. Y
con razón, ya que si necesitare una transfusión y nosotros no tenemos en cuenta el tipo de sangre
que tiene, podemos ocasionar una reacción inmunitaria de aglutinación que tenga como producto la
hemólisis de muchísimos eritrocitos, con su consecuente pérdida.
1) Sistema ABO. La sangre se clasifica habitualmente en cuatro tipos principales de sangre: 0, A,
B o AB. Cuando no están presentes el aglutinógeno A ni B, la sangre es de tipo cero. Cuando solo está
presente el antígeno A, es A. Y cuando están A y B, es AB. 1
Lo relevante de todo esto es que cuando el aglutinógeno (llamamos así a estos antígenos porque
generan reacciones de aglutinación y se rompen), por ejemplo, del tipo A no está presente en los
eritrocitos de una persona (por ejemplo, en una persona que tuviera sangre B o 0), esta persona
genera anticuerpos contra el antígeno A: las llamadas aglutininas anti-A. Esto quiere decir que si
enfrentamos la sangre de nuestro paciente contra eritrocitos de tipo A (en una transfusión, por
ejemplo), se va a producir una reacción entre antígeno A de la sangre del donante contra las
aglutininas de nuestro paciente, generando hemólisis. Las personas que tienen sangre tipo 0 tienen
aglutininas antiA y antiB, y aquellas que tienen sangre tipo AB no poseen aglutininas (ya que tiene
ambos aglutinógenos).
2) Sistema Rh. Es muy similar al anterior, en presencia de antígeno Rh en la membrana
eritrocitaria decimos que esa persona tiene sangre Rh positivo, y si no la tiene, negativo. La diferencia
sustancial con el sistema ABO es que en éste, las aglutininas responsables de producir reacciones
transfusionales aparecen de manera espontánea en el plasma; en el sistema Rh, en cambio, primero
hay que exponer a la persona negativa a sangre que contenga el antígeno Rh. Esto es lo que sucede,
por ejemplo, con las madres Rh negativo que tienen un hijo con Rh positivo: durante el canal de
parto, la madre entrará en contacto con los antígenos Rh, y la reacción de aglutinación no se
producirá ahí, sino con el próximo hijo Rh positivo.
1.2 Glóbulos Blancos
(Vamos a profundizar este tema cuando veamos inmunidad). Cuando el sistema de defensa del
cuerpo humano es llamado a combatir invasores extraños, se modifica tanto la cantidad absoluta de
glóbulos blancos como las proporciones relativas de los diferentes tipos de glóbulos blancos en la
circulación; para identificar este tipo de procesos, se cuenta con el llamado “recuento diferencial de
globulos blancos” o “fórmula leucocitaria”. Normalmente, la cantidad de glóbulos blancos ronda entre
1Para determinar qué aglutinógenos tenemos, nos tenemos que remontar a las leyes mendelianas de la determinación
genética, que escapa a los alcances de este escrito. Les recomiendo que complementen la lectura de este tema con Guyton y
Hall: tratado de fisiología médica.
los 4000-11000 células/μl; la forma en la que los distintos tipos de leucocitos se distribuyen es la
siguiente:
Célula Porcentaje
Neutrófilos 50-65%
Linfocitos 25-40%
Monocitos 4-10%
Eosinófilos 1-5%
Basófilos 0-2%
1.3 PLAQUETAS
La concentración de plaquetas normal en un individuo adulto es de 300.000/mm3
La vida media de alrededor de 10 días. Las plaquetas están siempre presentes en la sangre, pero
no se activan sino hasta que se produce una lesión en las paredes del sistema circulatorio.
La sangre fluye con libertad siempre dentro del sistema circulatorio. En caso de que se produjera
una solución de continuidad (rotura) en los vasos sanguíneos, la sangre puede abandonar este
compartimiento salvo que se tomen ciertas medidas. El organismo tiene que mantener el flujo
sanguíneo a través del vaso y reparar su pared lesionada al mismo tiempo.
La hemostasia es la serie de fenómenos biológicos que ocurren como respuesta a la lesión de un
vaso y cuya finalidad es la detención de la hemorragia.
La lesión de un vaso sanguíneo pone en marcha tres mecanismos para controlar la pérdida de
sangre:
1) El espasmo vascular o vasoconstriccion
2) La adhesión y agregación plaquetaria, con formación de un tapón constituido por plaquetas y
fibrinógeno sobre la pared dañada
Los pasos 1 y 2 conforman la hemostasia primaria.
3) Coagulación de la sangre, a través de una cascada enzimática que permite la transformación
de fibrinógeno en fibrina, logrando así la consolidación del tapón plaquetario. Esta es la llamada
hemostasia secundaria.
El coágulo permite la reparación del tejido subyacente evitando la pérdida de sangre desde el
vaso, pero a su vez genera repercusión hemodinámica; es necesario que una vez que haya cumplido
su función, el coágulo se deshaga. Esto lo logramos con el último paso de la cascada: la fibrinólisis.
Cabe recalcar que estos mecanismos son mucho más complejos que esto que estamos
comentando. Subiré al aula material adicional sobre este tema.
