Alexandra Abreu German 100431291
EXPO FARMACO
ANESTÉSICOS PARENTERALES
Generalidades
Los anestésicos parenterales son los fármacos más utilizados para la
inducción de la anestesia de los adultos. Su lipófila, junto con la perfusión
relativamente alta del cerebro y la médula espinal, da como resultado un
inicio rápido y una corta duración después de una única dosis en bolo.
Estos fármacos finalmente se acumulan en el tejido graso. Cada uno de
estos anestésicos tiene sus propias propiedades únicas y efectos secundarios
(tablas 21-1 y 21-2). El propofol es ventajoso para procedimientos en los
que es deseable un retorno rápido a un estado mental preoperatorio. El
etomidato generalmente se reserva para pacientes con riesgo de hipotensión
o isquemia miocárdica. La ketamina es más adecuada para pacientes con
asma o niños siguiendo procedimientos cortos y dolorosos. El tiopental
tiene un largo historial de seguridad; sin embargo, su uso clínico es
actualmente limitado por su disponibilidad.
Principios farmacocinéticos
Los anestésicos por vía parenteral son compuestos pequeños, hidrófobos,
aromáticos o heterocíclicos sustituidos (figura 21-1). La hidrofobicidad es
el factor clave que rige su farmacocinética. Después de una sola inyección
intravenosa directa, estos fármacos se dividen preferentemente en los
tejidos altamente irrigados y lipofílicos del cerebro y la médula espinal,
donde producen anestesia dentro de un único tiempo de circulación.
Posteriormente, los niveles en sangre disminuyen rápidamente, lo que
ocasiona la redistribución del fármaco del CNS hacia la sangre. Luego, el
anestésico se difunde en los tejidos menos irrigados, como los músculos y
las vísceras, y a un ritmo más lento en el tejido adiposo que es menos
irrigado pero muy hidrófobo. La terminación de la anestesia después de
suministrar un bolo de anestésicos parenterales se debe más bien a la
redistribución fuera del CNS que a su metabolismo (véase figura 2-4).
Después de la redistribución los niveles sanguíneos anestésicos disminuyen
de acuerdo a una interacción compleja entre la tasa metabólica y la
cantidad y la lipofilia del medicamento almacenado en los compartimentos
periféricos. Por tanto, las vidas medias de los anestésicos parenterales son
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“sensibles al contexto”, y el grado en que la t½ depende del contexto varía
mucho de un fármaco a otro, como podría anticiparse por las diferencias en
sus hidrofobicidades y aclaramientos metabólicos (véanse figuras 21-2 y
tabla 21-1). Por ejemplo, después de una sola carga rápida de tiopental, los
pacientes generalmente salen de la anestesia en 10 minutos; sin embargo,
un paciente puede necesitar más de un día para despertar de una infusión
prolongada de tiopental. La mayoría de la variabilidad individual en la
sensibilidad a los anestésicos parenterales puede explicarse por factores
farmacocinéticos. Por ejemplo, en pacientes con gasto cardiaco más bajo, la
perfusión relativa del cerebro y la fracción de dosis anestésica administrada
al cerebro son más altos; por tanto, los pacientes con choque séptico o con
cardiomiopatía generalmente requieren dosis más bajas de anestésicos
parenterales. Los ancianos también requieran dosis más pequeñas de
anestésicos parenterales principalmente debido al volumen de distribución
inicial menor.
Agentes Parenterales Específicos
Agentes parenterales específicos:
1. Propofol, fospropofol
El propofol es el anestésico parenteral más comúnmente utilizado. El
fospropofol es un profármaco que se convierte en propofol in vivo. El
propofol debe administrarse en las primeras 4 horas de su retiro del
envase estéril; el medicamento no utilizado debe ser desechado. La
formulación en forma de emulsión de lípidos de propofol está asociada
con dolor significativo al inyectarse e hiperlipidemia. Una nueva
formulación acuosa de propofol, fospropofol, que no está asociado con
estos efectos adversos, está disponible para su uso en sedación en
pacientes sometidos a procedimientos de diagnóstico (Fechner et al.,
2008). El fospropofol, que a su vez es inactivo, es un profármaco de éster
de fosfato de propofol que es hidrolizado por las fosfatasas alcalinas
endoteliales para producir propofol, fosfato y formaldehído. El
formaldehído se convierte rápidamente en ácido fórmico, que luego es
metabolizado por tetrahidrofolato deshidrogenasa hasta formar CO2 y
agua.
Uso clínico y ADME.
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La dosis de inducción de propofol en un adulto sano es de 2-2.5 mg/kg. Las
dosis deben reducirse en los ancianos y en la presencia de otros sedantes
y aumentarse en los niños pequeños. Debido a que su eliminación
razonablemente corta de su t1/2, el propofol a menudo se usa para
mantenimiento de la anestesia y la inducción. Para procedimientos cortos,
son eficaces dosis pequeñas (10-50% de la dosis de inducción) cada 5
minutos o según sea necesario. Una infusión de propofol produce un nivel
de fármaco más estable (100-300 μg/kg/min) y es más adecuado para el
mantenimiento a largo plazo de la anestesia. Las dosis sedantes de
propofol son 20-50% de las requeridas para la anestesia general. El
propofol tiene una t1/2 sensible al contexto de aproximadamente 10
minutos con una solución que dura 3 horas y aproximadamente 30
minutos para infusiones que duran hasta 8 horas (véase figura 21-2). La
duración de acción más breve del propofol después del goteo puede
explicarse por su eliminación muy alta, junto con la lenta difusión de la
droga periférica al compartimento central. El propofol se metaboliza en el
hígado por conjugación a sulfato y glucurónido a metabolitos menos
activos que son excretados renalmente. El propofol tiene un alto
contenido de proteínas y su farmacocinética, como la de los barbitúricos,
puede verse afectada por las condiciones que alteran los niveles de
proteína sérica. La eliminación de propofol se reduce en los ancianos. En
recién nacidos, la eliminación de propofol también es reducida. Por el
contrario, en niños pequeños, una eliminación más rápida en combinación
con un volumen central mayor puede necesitar dosis mayores de propofol
para la inducción y mantenimiento de la anestesia. El fospropofol produce
sedación dependiente de la dosis y se puede administrar en individuos
sanos de 2-8 mg/kg por vía intravenosa (administrado como un bolo o por
una infusión corta durante 5-10 min). La dosis óptima para la sedación es
de aproximadamente 6.5 mg/kg. Esto resulta en una pérdida de la
conciencia en unos 10 min. La duración del efecto sedante es
aproximadamente 45 minutos.
Efectos Secundarios
Sistema nervioso. La sedación y las acciones hipnóticas del propofol son
mediadas por su acción sobre los receptores GABAA; el agonismo en estos
receptores da como resultado un aumento de conducción de cloruro e
hiperpolarización de las neuronas. El propofol aplana el EEG y, en dosis
suficientes, puede producir patrones de paroxismo —supresión en el trazo
del EEG. El propofol disminuye el CMRo2, CBF, y las presiones
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intracraneales e intraoculares en la misma medida que el tiopental. El
propofol puede usarse en pacientes con riesgo de isquemia cerebral; sin
embargo, no se han realizado estudios en seres humanos para determinar su
eficacia como un neuroprotector.
Sistema cardiovascular. El propofol, según la dosis que se administre,
produce una disminución de la presión arterial significativamente mayor a
lo que se logra al administrar el tiopental. La caída en la presión sanguínea
se puede explicar tanto por la vasodilatación como por la leve depresión de
la contractilidad miocárdica. El propofol aparece para atenuar el reflejo del
barorreceptor y reducir la actividad del nervio simpático. El propofol se
debe usar con precaución en pacientes con riesgo o con intolerancia a la
disminución de la presión sanguínea.
Sistema respiratorio. El propofol produce un grado levemente mayor de
depresión respiratoria que el tiopental. Los pacientes que reciben propofol
deben ser monitorizados para asegurar una oxigenación y ventilación
adecuadas. El propofol parece ser menos propenso que los barbitúricos a
provocar broncoespasmo y puede ser el agente de inducción de elección en
pacientes con asma. Las propiedades broncodilatadoras del propofol
pueden atenuarse mediante el conservante metabisulfito en algunas
formulaciones de propofol.
Otros efectos secundarios. El propofol tiene una acción antiemética
significativa. El propofol provoca dolor en la inyección que se puede
reducir con lidocaína y el uso de las venas más grandes del brazo y las
antecubitales. Una complicación rara, pero potencialmente fatal, PRIS, se
ha informado principalmente en dosis más altas y prolongadas de
infusiones de propofol en pacientes jóvenes o con lesiones craneales
2. Etomidato
El etomidato es un imidazol sustituido que se suministra como el isómero d
activo. El etomidato es poco soluble en agua y está formulado en solución
de 2 mg/mL en 35% de propilenglicol. A diferencia del tiopental, el
etomidato no induce la precipitación de bloqueadores neuromusculares u
otros medicamentos administrados con frecuencia durante la inducción
anestésica.
Uso clínico y ADME:
El etomidato se usa principalmente para inducción anestésica de pacientes
en riesgo de hipotensión. La dosis de inducción de etomidato (véase tabla
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21-1) se acompaña de una alta incidencia de dolor al inyectarse y de
movimientos mioclónicos. La lidocaína reduce efectivamente el dolor de la
inyección, mientras que los movimientos mioclónicos se pueden reducir
mediante la premedicación con benzodiacepinas u opiáceos. El etomidato
es farmacocinéticamente adecuado por infusión no aprobada para
mantenimiento anestésico (10 μg/kg/min) o sedación (5 μg/kg/min); sin
embargo, no se recomiendan las infusiones a largo plazo debido a los
efectos secundarios. Una dosis de inducción de etomidato tiene un inicio
rápido; la redistribución limita la duración de la acción. El metabolismo
ocurre en el hígado, principalmente a compuestos inactivos. La eliminación
es renal (78%) y biliar (22%). Comparado con el tiopental, la duración de
la acción de etomidato aumenta menos con dosis repetidas (véase figura
21-2).
Efectos secundarios
Sistema nervioso: El etomidato produce hipnosis y no tiene efectos
analgésicos. Los efectos del etomidato en CBF, el metabolismo y las
presiones intracraneal e intraoculares son similares a las del tiopental (sin
reducir la presión arterial media). El etomidato acelera la actividad EEG en
los focos epileptógenos y se ha asociado con convulsiones.
Sistema cardiovascular. La estabilidad cardiovascular después de la
inducción es una gran ventaja del etomidato sobre el propofol o los
barbitúricos. Las dosis de inducción del etomidato generalmente producen
un pequeño aumento en la frecuencia cardiaca y poco o ninguna reducción
en la presión arterial o el gasto cardiaco. El etomidato tiene poco efecto
sobre la perfusión coronaria mientras reduce el consumo miocárdico de O2.
Efectos respiratorios y otros efectos secundarios: El grado de depresión
respiratoria debido al etomidato parece ser menor que el debido al
tiopental. Al igual que el metohexital, el etomidato puede inducir a veces
hipo; pero no estimula significativamente la liberación de histamina. El
etomidato ha sido asociado con náuseas y vómitos. El fármaco también
inhibe la acción de las enzimas biosintéticas de las suprarrenales requeridas
para la producción de cortisol y algunos otros esteroides. Aunque el perfil
hemodinámico del etomidato puede ser ventajoso, los efectos negativos
potenciales sobre la síntesis de esteroides elevan la preocupación acerca de
su uso en trauma y pacientes críticamente enfermos y obviamente el uso
del etomidato para infusión a largo plazo. Un análogo de muy corta acción
y rápidamente metabolizado, es el metoxicarbonil-etomidato, que conserva
las propiedades farmacológicas favorables del etomidato pero no produce
supresión adrenocortical después de la administración intravenosa en bolo.
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3. Ketamina:
La ketamina es una arilciclohexilamina, congénere de la fenciclidina. La
ketamina se suministra como una mezcla de isómeros R+ y S– aunque los
isómeros S son más potentes y tienen menos efectos secundarios. Aunque
más lipófilico que el tiopental, la ketamina es soluble en agua.
Uso clínico y ADME:
La ketamina es útil para anestesiar a los pacientes en riesgo de hipotensión
y broncoespasmo y para ciertos procedimientos pediátricos. Sin embargo,
los efectos secundarios significativos limitan su uso rutinario. La ketamina
rápidamente produce un estado hipnótico bastante distinto al de otros
anestésicos. Los pacientes tienen una analgesia intensa, falta de respuesta a
órdenes y tienen amnesia, pero pueden tener los ojos abiertos, mover las
extremidades involuntariamente y respirar espontáneamente. Este estado
cataléptico se ha denominado anestesia disociativa. Se ha demostrado que
la administración de ketamina reduce el desarrollo de tolerancia al uso de
opiáceos por tiempo prolongado. La ketamina generalmente se administra
por vía intravenosa pero también es eficaz por vía intramuscular, oral y
rectal. La ketamina no provoca dolor al momento de la inyección o un
comportamiento excitador verdadero como se describe para el metohexital,
pero los movimientos involuntarios producidos por la ketamina pueden
confundirse con la excitación anestésica. Bajas dosis de ketamina tienen un
uso potencial en la depresión). El comienzo y la duración de una dosis de
inducción de ketamina están determinados por los mismos mecanismos de
distribución y redistribución operantes para todos los otros anestésicos
parenterales. La ketamina se metaboliza a norketamina por los CYP
hepáticos (principalmente por 3A4, menos por 2B6 y 2D9). La
norketamina, con ∼20% de la actividad de la ketamina, se hidroxila y se
excreta en la orina y la bilis. El gran volumen de distribución de ketamina y
su rápida eliminación lo hacen adecuado para la infusión continua (véanse
tabla 21-1 y figura 21-2)
Efectos secundarios
Sistema nervioso: La ketamina tiene actividad simpaticomimética
indirecta y produce distintos efectos conductuales. El estado cataléptico
inducido por la ketamina se acompaña de nistagmo con dilatación pupilar,
salivación, lagrimeo y movimientos espontáneos de las extremidades con
un incremento del tono muscular. Los pacientes son amnésicos e
insensibles a los estímulos dolorosos. La ketamina produce una analgesia
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profunda, una clara ventaja sobre otros anestésicos parenterales. A
diferencia de otros anestésicos parenterales, la ketamina aumenta el flujo
sanguíneo cerebral (CBF) y la presión intracraneal (ICP) con una alteración
mínima del metabolismo cerebral. Los efectos de la ketamina en CBF
pueden ser atenuados fácilmente por la administración simultánea de
agentes hipnóticos sedantes. El delirio al despertar, caracterizado por
alucinaciones, sueños vívidos y delirios, es una complicación frecuente de
la ketamina que puede ocasionar un gran malestar en los pacientes y puede
complicar el tratamiento posoperatorio. Las benzodiacepinas reducen la
incidencia del delirio al despertar de la anestesia.
Sistema cardiovascular: A diferencia de otros anestésicos, la dosis de
inducción de ketamina aumenta la presión sanguínea, la frecuencia cardiaca
y el gasto cardiaco. Los efectos cardiovasculares son indirectos y
probablemente estén mediados por inhibición de la recaptación de
catecolaminas tanto central como periférica. La ketamina tiene actividad
inotrópica y vasodilatadora negativa directa, pero estos efectos son
generalmente contrarrestados por la acción simpaticomimética indirecta.
Por tanto, la ketamina es un fármaco útil, junto con el etomidato, para
pacientes en riesgo de hipotensión durante la anestesia. Aunque no es
arritmogénica, la ketamina aumenta el consumo de O2 del miocardio y no
es un fármaco ideal para los pacientes con riesgo de isquemia miocárdica.
Sistema respiratorio: Los efectos de la ketamina en el aparato respiratorio
son quizás la mejor indicación para su uso. Las dosis de inducción de
ketamina produce una disminución leve y transitoria en la ventilación por
minuto, pero la depresión respiratoria es menos intensa que con otros
anestésicos parenterales. La ketamina es un potente broncodilatador y es
particularmente adecuado para anestesiar a pacientes con alto riesgo de
broncoespasmo.
4. Barbitúricos
Los barbitúricos son derivados del ácido barbitúrico con un oxígeno o un
azufre en la posición 2 (véanse figura 21-1 y capítulos 17 y 19). Los tres
barbitúricos más comúnmente utilizados en anestesia clínica son el
tiopental sódico, tiamilal) y metohexital. El tiopental sódico fue usado con
más frecuencia para inducir anestesia. Los barbitúricos se comercializan
como mezclas racémicas a pesar de la enantioselectividad en su potencia
anestésica. Los barbitúricos están formulados como sales sódicas con 6%
de carbonato de sodio y reconstituidos en agua o solución salina isotónica
para producir soluciones alcalinas, 10 < pH < 11, 1. La mezcla de
barbitúricos con medicamentos en soluciones ácidas durante la inducción
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anestésica puede ocasionar la precipitación de los barbitúricos como ácido
libre; por tanto, en la práctica estándar es recomendable retrasar la
administración de otros medicamentos hasta que el barbitúrico se haya
eliminado en el catéter intravenoso.
propiedades farmacológicas y otros usos terapéuticos de los barbitúricos se
presentan en el capítulo 19. En la tabla 19-3 se enumeran los barbitúricos
comunes con sus propiedades farmacológicas clínicas, (Se expuso en la
pasada clase)
Uso clínico y ADME:
La dosis intravenosa recomendada para barbitúricos parenterales en los
adultos jóvenes saludables está disponible en la tabla 21-1. La
disponibilidad del tiopental es actualmente limitada por la falta de una
licencia de la FDA del producto y la prohibición de su importación debido
a su controversia sobre su administración en la pena de muerte por
inyección letal. El mecanismo principal que limita la duración de la
anestesia después de dosis únicas es la redistribución de estos fármacos
hidrofóbicos desde el cerebro a otros tejidos. Sin embargo, después de
múltiples dosis o infusiones, la duración de la acción de los barbitúricos
varía considerablemente de acuerdo con su depuración. Véase tabla 21-1
para parámetros farmacocinéticos. El metohexital difiere de los otros dos
barbitúricos intravenosos en su eliminación mucho más rápida; por tanto,
se acumula menos durante infusiones prolongadas. Debido a su lenta
eliminación y grandes volúmenes de distribución, las infusiones
prolongadas o dosis muy grandes de tiopental y tiamilal pueden producir
inconsciencia que dura varios días. Los tres barbitúricos son principalmente
eliminados por el metabolismo hepático y la subsiguiente excreción renal
de metabolitos inactivos; una pequeña fracción de tiopental sufre
desulfuración para generar el pentobarbital, un hipnótico de acción más
prolongada. La enfermedad hepática u otras afecciones que reducen la
concentración sérica de proteína aumentan la concentración libre inicial y
el efecto hipnótico de una dosis de inducción.
Efectos secundarios
Sistema nervioso: Los barbitúricos aplanan el EEG y pueden producir
patrones EEG de paroxismo supresión. Reducen el CMR, medido por
CMRo2, en una manera dependiente de la dosis. Como resultado de la
disminución en el CMRo2, el CBF y la ICP se reducen de manera similar.
Presumiblemente, su actividad depresora del CNS contribuye a sus efectos
anticonvulsivos. El metohexital puede aumentar la actividad ictal y se han
descrito en pacientes que han recibido dosis suficientes para producir
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supresión de paroxismo en el EEG, propiedades que hacen que el
metohexital sea una buena opción para la anestesia en pacientes sometidos
a terapia electroconvulsiva.
Sistema cardiovascular: Los barbitúricos anestésicos producen
disminuciones de la presión arterial dependientes de la dosis. El efecto se
debe principalmente a la vasodilatación, particularmente la venodilatación,
y en la disminución del grado de contractilidad cardiaca. Típicamente, la
frecuencia cardiaca aumenta como respuesta compensatoria a una presión
arterial más baja, mientras que los barbitúricos también rompen el reflejo
barorreceptor. El tiopental mantiene la proporción de suministro de O2 del
miocardio a demanda en pacientes con enfermedad arterial coronaria dentro
de un rango de presión arterial normal. La hipotensión puede ser grave en
pacientes con deterioro de la capacidad para compensar la venodilatación,
tales como aquellos con hipovolemia, miocardiopatía, enfermedad valvular
cardiaca, enfermedad de la arteria coronaria, taponamiento cardiaco, o
betabloqueadores adrenérgicos. No se ha demostrado que ninguno de los
barbitúricos sea arritmogénico.
Sistema respiratorio: Los barbitúricos son depresores respiratorios. Las
dosis de inducción del tiopental disminuyen la ventilación por minuto y el
volumen de ventilación pulmonar, con una disminución más pequeña e
inconsistente en la frecuencia respiratoria. Las respuestas reflejas a la
hipercapnia y a la hipoxia se ven disminuidas por los barbitúricos
anestésicos; a dosis más altas o en presencia de otros depresores
respiratorios como los opiáceos, puede producirse apnea. En comparación
con el propofol, los barbitúricos producen una mayor incidencia de
sibilancias en los asmáticos, que se atribuyen a la liberación de histamina
de los mastocitos durante la inducción de la anestesia.
Otros efectos secundarios: La administración a corto plazo de barbitúricos
no tiene un efecto clínicamente significativo en los sistemas hepático, renal
o endocrino. Las verdaderas alergias a los barbitúricos son raras; sin
embargo, ocasionalmente se observa liberación directa de histamina
inducida por fármacos. Como los barbitúricos pueden inducir ataques
fatales de porfiria, están contraindicados en pacientes con porfiria aguda
intermitente. El metohexital puede producir dolor durante la inyección en
mayor grado que el tiopental. La inyección intraarterial inadvertida de
tiobarbituratos puede inducir una reacción inflamatoria y potencialmente
necrótica grave que puede amenazar la supervivencia de las extremidades.
El metohexital, y en menor grado otros barbitúricos, pueden producir
síntomas excitadores en la inducción, tales como tos, hipo, temblores
musculares, espasmos, e hipertonías.
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ANESTÉSICOS INHALADOS
Una amplia variedad de gases y líquidos volátiles puede producir anestesia.
Las estructuras de los anestésicos inhalados usados actualmente. Los
anestésicos inhalados tienen índices terapéuticos (LD50/DE50) que varían
de 2 a 4, lo que los convierte en uno de los medicamentos más peligrosos
en el uso clínico. La toxicidad de estos medicamentos está en gran parte en
función de sus efectos secundarios, y cada uno de los anestésicos inhalados
tiene un perfil único de efectos secundarios. Por tanto, la selección de un
anestésico inhalado a menudo se basa en el equilibrio de la fisiopatología
del paciente con el perfil de efecto secundario del fármaco. Idealmente, un
agente inhalatorio produciría una rápida inducción de la anestesia y una
rápida recuperación posterior a su interrupción.
Principios farmacocinéticos
Los agentes para inhalar se comportan como gases más que como líquidos
y por tanto requieren diferentes conceptos farmacocinéticos para ser
utilizados en el análisis de su absorción y distribución. Los anestésicos por
inhalación se distribuyen entre los tejidos (o entre la sangre y gas) de modo
que se alcanza el equilibrio cuando el gas anestésico es igual en los dos
tejidos. Cuando una persona ha inspirado un anestésico por inhalación
durante mucho tiempo, todos los tejidos se equilibran con el anestésico, la
presión parcial del anestésico en todos los tejidos se igualará a la presión
del gas inspirado. Si bien la presión parcial del anestésico puede ser igual
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en todos los tejidos, la concentración de anestésico en cada tejido será
diferente. De hecho, los coeficientes de partición anestésica se definen
como la relación de la concentración anestésica en dos tejidos cuando las
presiones parciales de los anestésicos son iguales en los dos tejidos.
Sangre/gas, cerebro/sangre y grasa/sangre, los coeficientes de partición
para los diversos agentes inhalados se enumeran en la tabla 21-3. Estos
coeficientes de partición demuestran que los anestésicos inhalados son más
solubles en algunos tejidos (p. ej., grasa) que en otros (p. ej., sangre). En la
práctica clínica, el equilibrio se logra cuando la presión parcial en el gas
inspirado es igual a la presión parcial del volumen de ventilación pulmonar
del gas (alveolar). Para los agentes inhalados que no son muy solubles en
sangre o cualquier otro tejido, el equilibrio se logra rápidamente, como se
ilustra para el óxido nitroso. Si un agente es más soluble en un tejido como
la grasa, el equilibrio puede tomar muchas horas para alcanzarse. Esto
ocurre porque la grasa representa un gran depósito anestésico que se llenará
lentamente debido al modesto flujo de sangre a la grasa. La anestesia se
produce cuando la presión parcial anestésica en el cerebro es igual o mayor
que MAC. Debido a que el cerebro está bien perfundido, la presión parcial
anestésica en el cerebro se vuelve igual a la presión parcial en el gas
alveolar (y en sangre) en el transcurso de varios minutos. Por tanto, la
anestesia se logra después que se alcanza la presión parcial alveolar MAC.
La eliminación de los anestésicos inhalados es en gran medida un proceso
inverso a la absorción. Para los agentes inhalados con alta solubilidad en
sangre y tejido, la recuperación estará en función de la duración de la
administración anestésica. Esto ocurre debido a las cantidades acumuladas
del anestésico en el reservorio como la grasa que impedirán que la presión
parcial en la sangre (y por tanto alveolar) se reduzca rápidamente. Los
pacientes estarán excitados cuando se alcance la presión parcial alveolar
MAC despierto, a una presión parcial algo menor que MAC.
Agentes inhalados específicos
1. Isoflurano
El isoflurano es un líquido volátil a temperatura ambiente y no es
inflamable ni explosivo en mezcla de aire o de O2. El isoflurano es un
producto comúnmente utilizado como anestésico inhalado en todo el
mundo.
Uso clínico y ADME:
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El isoflurano se usa generalmente para el mantenimiento de la anestesia
después de la inducción con otros agentes debido a su fuerte olor. La
inducción de la anestesia se puede lograr en menos de 10 minutos con una
concentración de isoflurano del 1.5-3%; en O2 inhalado esta concentración
se reduce de 1-2% (∼1-2 MAC) para el mantenimiento de la anestesia. El
uso de agentes adjuntos como opiáceos u óxido nitroso reducen la
concentración de isoflurano requerida para anestesia quirúrgica. El
isoflurano tiene un coeficiente de partición sangre/gas sustancialmente más
bajo que el del enflurano. Por tanto, la inducción con isoflurano y la
recuperación de isoflurano son relativamente más rápidas. Más del 99% del
isoflurano inhalado es eliminado sin cambios por los pulmones. El
isoflurano no parece ser mutágeno, teratógeno o carcinógeno.
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular: El isoflurano produce una disminución de la
presión arterial dependiente de la concentración; el gasto cardiaco se
conserva bien, y la hipotensión es el resultado de la disminución de la
resistencia vascular sistémica. El isoflurano produce vasodilatación en la
mayoría de los lechos vasculares, con efectos pronunciados en la piel y
músculo, y es un potente vasodilatador coronario, que origina de manera
simultánea un aumento del flujo sanguíneo coronario y una disminución
del consumo de O2 del miocardio. El isoflurano atenúa significativamente
la función barorreceptora. Los pacientes anestesiados con isoflurano
generalmente tienen frecuencia cardiaca ligeramente elevada como una
respuesta compensatoria a la presión arterial reducida; sin embargo, los
cambios rápidos en la concentración del isoflurano pueden producir tanto
taquicardia transitoria como hipertensión debido a la estimulación
simpática inducida por isoflurano.
Sistema respiratorio: El isoflurano produce una depresión de la
ventilación dependiente de la concentración. Este medicamento es
particularmente efectivo para deprimir la respuesta ventilatoria a la
hipercapnia y a la hipoxia. Aunque el isoflurano es un broncodilatador,
también es un irritante de la vía aérea y puede estimular reflejos durante la
inducción de la anestesia, produciendo tos y laringoespasmo.
Sistema nervioso: El isoflurano dilata la vasculatura cerebral, produciendo
un aumento del CBF Existe un riesgo modesto de aumento de la ICP en
pacientes con hipertensión intracraneal preexistente. El isoflurano reduce la
CMRo2 de una manera dependiente de la dosis.
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Músculos. El isoflurano produce cierta relajación del músculo estriado por
sus efectos centrales. También mejora los efectos de relajantes musculares
despolarizantes y no despolarizantes. Al igual que otros anestésicos
inhalados halogenados, el isoflurano relaja el músculo liso uterino y no se
recomienda para analgesia o anestesia para el trabajo de parto y parto
vaginal.
Riñón. El isoflurano reduce el flujo sanguíneo renal y la GFR, lo que
resulta en un pequeño volumen de orina concentrada.
Hígado y tracto gastrointestinal. Los flujos sanguíneos esplácnicos y
hepáticos se reducen con dosis crecientes de isoflurano a medida que
disminuye la presión arterial sistémica. No hay informes de incidencias de
toxicidad hepática.
2. Sevoflurano
El sevoflurano es un líquido transparente, incoloro y volátil a temperatura
ambiente y debe almacenarse en botella cerrada. No es inflamable ni
explosivo en mezclas de aire u O2. Sin embargo, el sevoflurano puede
sufrir una reacción exotérmica con un absorbente seco de CO2 y producir
quemaduras de las vías respiratorias o encendido espontáneo, explosión e
incendio. El sevoflurano no debe ser usado con una máquina de anestesia
en la cual el absorbente de CO2 ha sido secado por el flujo prolongado de
gases a través del absorbente. La reacción del sevoflurano con absorbente
de CO2 desecado también puede producir CO, lo que puede dar como
resultado graves lesiones en el paciente.
Uso clínico y ADME:
El sevoflurano es ampliamente utilizado para anestesia en pacientes
ambulatorios debido a su rápida recuperación y porque no es irritante a la
vía aérea. La inducción de la anestesia se logra rápidamente usando
sevoflurano inhalado en concentraciones del 2-4%. El sevoflurano tiene
propiedades que lo convierten en un agente de inducción ideal: olor
agradable, inicio rápido y falta de irritación a la vía aérea. Por tanto, ha
reemplazado al halotano (no disponible en Estados Unidos) como el agente
preferido para la inducción anestésica en pacientes adultos y pediátricos. La
baja solubilidad del sevoflurano en sangre y otros tejidos proporciona una
rápida inducción de anestesia y cambios rápidos en la profundidad de la
misma que siguen a los cambios en la concentración entregada.
Aproximadamente 5% del sevoflurano absorbido es metabolizado por el
CYP2E1 hepático, siendo el producto predominante el
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hexafluoroisopropanol. El metabolismo hepático del sevoflurano también
produce fluoruro inorgánico. La interacción de sevoflurano con sosa
cáustica produce prouctos de descomposición que pueden ser tóxicos, tales
como compuesto A, un éter de fluorometilo depentafluoroisopropenilo.
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular: El sevoflurano produce disminución de la
presión arterial dependiente de la concentración (debido a vasodilatación
sistémica) y del gasto cardiaco. El sevoflurano no produce taquicardia y,
por tanto, puede ser un mejor agente en pacientes propensos a la isquemia
miocárdica.
Sistema respiratorio: El sevoflurano produce una reducción en el
volumen de ventilación pulmonar dependiente de la concentración e
incrementa la frecuencia respiratoria en pacientes con respiración
espontánea. La frecuencia respiratoria aumentada no es suficiente para
compensar la reducción del volumen de ventilación pulmonar, con el efecto
neto de una reducción en la ventilación por minuto y un incremento en la
PaCo2. El sevoflurano no es irritante de las vías respiratorias y es un
potente broncodilatador. Como resultado, el sevoflurano es el
broncodilatador clínico más eficaz de los anestésicos inhalados.
Sistema nervioso: El sevoflurano produce efectos en la resistencia
vascular cerebral, el CMRo2 y el CBF son similares a los producidos por el
isoflurano y el desflurano. El sevoflurano puede aumentar la ICP en
pacientes con baja distensibilidad intracraneal, se conserva la respuesta a la
hipocapnia durante la anestesia con sevoflurano, y los aumentos en la ICP
se pueden prevenir por medio de la hiperventilación. En niños, el
sevoflurano está asociado con el delirio al despertar de la anestesia. Este
delirio es de corta duración y sin ningún reporte de secuelas adversas a
largo plazo.
Músculos. El sevoflurano produce relajación del músculo estriado y
mejora los efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares
despolarizantes y no despolarizantes.
Riñón. Ha surgido controversia acerca de la posible nefrotoxicidad del
compuesto A, que se produce por interacción de sevoflurano con sosa
cáustica absorbente del CO2. Se ha informado evidencia bioquímica de
lesión renal transitoria en voluntarios humanos (Eger et al., 1997). Amplios
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estudios clínicos no han mostrado ninguna evidencia de aumento de la
creatinina sérica, nitrógeno ureico en sangre, o cualquier otra evidencia de
insuficiencia renal después de la administración de sevoflurano.
Hígado y tracto gastrointestinal: No se conoce que el sevoflurano cause
hepatotoxicidad o alteraciones de la función hepática.
3.Desflurano
El desflurano es un líquido altamente volátil a temperatura ambiente
(presión de vapor = 669 mm Hg) y se debe almacenar en botellas
herméticamente cerradas. La administración de una concentración precisa
de desflurano requiere el uso de un vaporizador especial calentado que
brinda algo de vapor puro y luego que se diluye apropiadamente con otros
gases (O2, aire, o N2O). El desflurano no es inflamable ni explosivo en
mezclas de aire u O2.
Uso clínico y ADME:
El desflurano es para la cirugía ambulatoria debido a su rápido inicio de la
acción y rápido tiempo de recuperación. El medicamento irrita el árbol
traqueobronquial y puede provocar tos, salivación, y espasmo bronquial. La
anestesia por tanto normalmente se induce con un agente intravenoso, y el
desflurano se administra posteriormente para el mantenimiento de la
anestesia. El mantenimiento de la anestesia generalmente requiere
concentraciones inhalada de 6-8% (∼1 MAC). Se requieren
concentraciones más bajas de desflurano si se administra junto con el óxido
nitroso u opiáceos. El desflurano tiene un bajo coeficiente de partición
sangre/gas (0.42) y también no es muy soluble en la grasa o en otros tejidos
periféricos. Así, las concentraciones alveolares y sanguíneas elevan el nivel
de concentración inspirada, proporcionando una rápida inducción de la
anestesia y rápido cambio en la profundidad de la anestesia siguiendo a los
cambios en la concentración inspirada. La recuperación de la anestesia con
desflurano también es rápida. El desflurano se metaboliza mínimamente;
más del 99% del desflurano absorbido es eliminado sin cambios a través de
los pulmones.
Efectos secundarios
Sistema cardiovascular:
El desflurano produce hipotensión principalmente por disminución de la
resistencia vascular sistémica. El gasto cardiaco está bien conservado, así
como el flujo de sangre a los lechos orgánicos mayores (esplácnico, renal,
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cerebral y coronario). La taquicardia transitoria a menudo se observa con
aumentos abruptos en la concentración administrada de desflurano, como
resultado de la estimulación inducida por el desflurano en el sistema
nervioso simpático. Los efectos hipotensores del desflurano no desaparecen
con el incremento de la duración de su administración.
Sistema respiratorio:
El desflurano causa un aumento de la frecuencia respiratoria dependiente
de la concentración y una disminución del volumen de ventilación
pulmonar. A bajas concentraciones, el efecto neto es preservar la
ventilación por minuto. En concentraciones de desflurano mayores a 1
MAC la ventilación por minuto se encuentra muy deprimida, dando como
resultado un aumento de la presión arterial de CO2). El desflurano es un
broncodilatador. Sin embargo, es un fuerte irritante de la vía aérea y puede
causar tos, retención de aliento, laringoespasmo y secreciones respiratorias
excesivas. Debido a sus propiedades irritantes, el desflurano no se usa
como el principal anestésico para inducción de anestesia.
Sistema nervioso:
El desflurano disminuye la resistencia vascular cerebral y el CMRo2. La
supresión de paroxismos en el trazo del EEG se logra con ∼2 MAC; en este
nivel el CMRo2 se reduce en ∼50%. Bajo condiciones de normocapnia y
normotensión, el desflurano produce un aumento en el flujo sanguíneo
cerebral y puede aumentar la presión intracraneal en pacientes con baja
distensibilidad intracraneal. La reacción vasoconstrictora a la hipocapnia se
conserva durante la anestesia con desflurano, y por tanto, los aumentos en
la presión intracraneal se pueden prevenir mediante la hiperventilación.
Músculo, riñón, hígado y tracto gastrointestinal:
El desflurano produce relajación muscular estriada, así como mejora los
efectos de los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes y no
despolarizantes. De acuerdo con su degradación metabólica mínima, el
desflurano no reporta nefrotoxicidad o hepatotoxicidad.
Desflurano y monóxido de carbono:
Los anestésicos inhalados son administrados a través de un circuito que
permite el flujo de gas unidireccional y la reinhalación de gases exhalados.
Para evitar la reinhalación de CO2 (que puede conducir a hipercapnia), los
absorbentes de CO2 se incorporan en el circuito de suministro de la
anestesia. Con una desecación casi completa de los absorbentes de CO2, se
producen cantidades considerables de monóxido de carbono. Este efecto es
mayor con desflurano y se puede prevenir mediante el uso de absorbentes
de CO2 fresco y bien hidratados.
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4. Halotano
El halotano es un líquido volátil a temperatura ambiente y debe
almacenarse en contenedor sellado. Debido a que el halotano es un
compuesto sensible a la luz, es comercializado en botellas de color ámbar
con timol agregado como conservante. Las mezclas de halotano con O2 o
aire no son inflamables ni explosivas.
Uso clínico y ADME:
El halotano se ha utilizado para el mantenimiento de la anestesia. Las
preocupaciones sobre la toxicidad hepática han limitado su uso en países
desarrollados. El halotano puede producir una necrosis hepática fulminante
(hepatitis de halotano) en ∼1 de cada 10 000 pacientes que reciben
halotano y “se conoce como hepatitis del halotano” Este síndrome (con un
50% de tasa de mortalidad) se caracteriza por fiebre, anorexia, náuseas y
vómitos, desarrollándose varios días después de la anestesia, y puede ir
acompañado de una erupción y eosinofilia periférica. La hepatitis del
halotano puede ser el resultado de una respuesta inmune a las proteínas
hepáticas que se vuelven trifluoroacetiladas como secuencia del
metabolismo del halotano. El halotano tiene un costo bajo y todavía es
ampliamente utilizado en países en desarrollo. Debido a su perfil de efectos
secundarios y la disponibilidad de agentes más seguros con perfiles
farmacocinéticos más favorables.
5. Enflurano
El enflurano es un líquido transparente e incoloro a temperatura ambiente y
tiene un olor dulce. Al igual que otros anestésicos inhalados, es volátil y
debe ser almacenado en una botella sellada. No es inflamable ni explosivo
en mezclas de aire u oxígeno.
Uso clínico y ADME:
El enflurano se usa para mantenimiento en lugar de la inducción de
anestesia. La anestesia quirúrgica puede ser inducida con enflurano en
menos de 10 minutos con una concentración inhalada de 2-4.5% en
oxígeno y mantenido con concentraciones de 0.5-3%. Las concentraciones
de enflurano requeridas para producir anestesia se reducen cuando se
coadministra con óxido nitroso u opiáceos. Las preocupaciones sobre la
capacidad del enflurano para disminuir el umbral de convulsiones y
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producir nefrotoxicidad han limitado su utilidad clínica en los países
desarrollados.
Debido a su coeficiente de partición de sangre/gas relativamente alto, la
inducción de la anestesia y la recuperación del enflurano son relativamente
lentas. El enflurano se metaboliza en pequeña medida, con un 2-8% de
enflurano absorbido sometido a metabolismo oxidativo por CYP2E1
hepático. Los iones de fluoruro son un subproducto del metabolismo de
enflurano, pero los niveles de fluoruro en plasma son bajos y no tóxicos.
Los pacientes que toman isoniazida exhiben un metabolismo mejorado de
enflurano con la consiguiente elevación del fluoruro sérico.
Efectos secundarios:
El enflurano causa una disminución en la presión arterial, el resultado de la
vasodilatación y la depresión de la contractilidad miocárdica, con efecto
mínimo en la frecuencia cardiaca. El medicamento es un broncodilatador
eficaz y produce un patrón de respiración rápida y superficial. Debido a sus
acciones como un vasodilatador cerebral, el enflurano puede aumentar la
ICP. Puede producir actividad convulsiva y no debe usarse en pacientes
con trastornos convulsivos. El enflurano relaja el músculo estriado y
uterino. Al igual que con otros gases anestésicos, el enflurano reduce el
flujo sanguíneo renal, la GFR y la producción de orina.
6. Óxido nitroso
El óxido nitroso es un gas incoloro e inodoro a temperatura ambiente. El
N2O se vende en cilindros de acero y debe administrarse a través de
medidores del caudal calibrados provistos en todas las máquinas de
anestesia. El N2O no es inflamable ni explosivo, pero soporta la
combustión tan activamente como el oxígeno, cuando está presente en
concentraciones adecuadas con anestésico o material inflamable.
Uso clínico y ADME:
El N2O es un agente anestésico débil que tiene efectos analgésicos
significantes. La profundidad de la anestesia quirúrgica sólo se logra en
condiciones hiperbáricas. Por el contrario, produce analgesia a
concentraciones tan bajas como 20%. La propiedad anestésica del N2O es
una función de la activación de las neuronas opiodérgicas en la materia gris
periacueductal y las neuronas adrenérgicas del locus coeruleus. El N2O se
usa con frecuencia en concentraciones de ∼50% para proporcionar
analgesia y sedación leve en cirugía odontológica ambulatoria. El N2O no
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puede usarse en concentraciones superiores al 80% debido a que esto limita
la entrega adecuada de oxígeno. Debido a esta limitación, el N2O se usa
principalmente como complemento de otros anestésicos inhalados o
intravenosos. El óxido nitroso es muy insoluble en la sangre y otros tejidos.
Esto resulta en un rápido equilibrio entre las concentraciones anestésicas
entregadas y las alveolares, lo que proporciona una rápida inducción de la
anestesia y una recuperación rápida después de la interrupción del
suministro. La absorción rápida de N2O del gas alveolar permite concentrar
los anestésicos halogenados coadministrados; este efecto (el “segundo
efecto de gas”) acelera la inducción de la anestesia. Al suspender la
administración de N2O, el gas N2O puede difundirse de la sangre a los
alvéolos, diluyendo el O2 en el pulmón. Esto puede producir un efecto
llamado hipoxia difusional.
Efectos secundarios:
Sistema cardiovascular: Aunque el N2O tiene un efecto inotrópico
negativo sobre el músculo cardiaco in vitro, los efectos depresores sobre la
función cardiaca generalmente no se observan en los pacientes debido a los
efectos estimulantes del N2O sobre el sistema nervioso simpático. Los
efectos cardiovasculares del N2O están influenciados por la administración
concomitante de otros agentes anestésicos. Cuando el N2O se coadministra
con anestésicos inhalados halogenados aumenta la frecuencia cardiaca, la
presión arterial sanguínea y el gasto cardiaco. Por el contrario, cuando el
N2O se coadministra con un opiáceo, generalmente disminuye la presión
arterial y el gasto cardiaco. El N2O también aumenta el tono venoso en las
vasculaturas pulmonares y periféricas. Los efectos del N2O en la
resistencia vascular pulmonar pueden incrementarse en individuos con
hipertensión pulmonar preexistente; por tanto, el medicamento no se usa en
estos pacientes.
Sistema respiratorio. El N2O causa aumentos modestos en la frecuencia
respiratoria y disminuciones en el volumen de ventilación pulmonar en
pacientes que respiran de manera espontánea. Incluso, concentraciones
moderadas de N2O deprimen notablemente la respuesta ventilatoria a la
hipoxia. Por tanto, es prudente controlar la saturación arterial de O2
directamente en pacientes que reciben o se recuperan del N2O.
Sistema nervioso. El N2O puede aumentar significativamente el CBF y la
ICP. Esta capacidad vasodilatadora cerebral del N2O se atenúa
significativamente por la administración simultánea de agentes
intravenosos como los opiáceos y el propofol. Por el contrario, la
combinación de N2O y agentes inhalados genera una mayor vasodilatación
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que la que produce la administración del agente inhalado a una profundidad
anestésica equivalente.
Músculos. El N2O no relaja el músculo estriado y no intensifica los efectos
de los bloqueadores neuromusculares.
Riñón, hígado y tracto gastrointestinal. Se desconoce si el N2O tiene
efectos nefrotóxico o hepatotóxicos.
Otros efectos adversos. Un problema importante con el N2O es que se
intercambiará con N2 en cualquier cavidad que contenga aire en el cuerpo.
Por otra parte, debido a sus coeficientes de partición sangre/gas diferencial,
el N2O ingresará en la cavidad más rápido que el escape de N2,
aumentando así el volumen de opresión en esta cavidad. Ejemplos de
colecciones de aire que pueden ser expandidas por N2O incluye un
neumotórax, un oído medio obstruido, un émbolo de aire, un asa del
intestino ocluida, una burbuja de aire intraocular, una ampolla pulmonar, y
aire intracraneal. El N2O debe evitarse en estos entornos clínicos.
7. Xenón:
El uso del xenón, elemento inerte gaseoso, no está aprobado en Estados
Unidos y es poco probable que se haya propagado su uso, dado que es un
gas raro que no puede ser fabricado sino que debe ser extraído del aire; por
tanto, el xenón es caro y se dispone de cantidades limitadas. El xenón, a
diferencia de otros agentes anestésicos, tiene efectos cardiorrespiratorios
mínimos y otros efectos secundarios. El xenón tiene efectos analgésicos y
anestésicos en varios sistemas de receptores en el CNS. De estos, el
antagonismo no competitivo del receptor NMDA y agonismo en el canal
TREK( Canal potasio mecanosensible) se cree que son los mecanismos
centrales de la acción del xenón. El xenón es extremadamente insoluble en
la sangre y en otros tejidos, proporcionando una inducción rápida y
recuperación luego de la anestesia. Es lo suficientemente potente para
producir anestesia quirúrgica cuando se administra con 30% de oxígeno.
Sin embargo, la suplementación con un agente intravenoso como el
propofol parece ser requerido para la anestesia clínica. El xenón es bien
tolerado en pacientes de edad avanzada. No se han informado efectos
secundarios a largo plazo tras emplear al xenón como anestésico.
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