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Actualización

Incontinencia
fecal en niños
Josefa Barrio Torres
Servicio de Pediatría. Gastroenterología Infantil. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid. España.
[email protected]
Puntos clave
La incontinencia fecal
(IF), antes denominada
encopresis, consiste
en la expulsión repetida de
heces normales en lugares
inapropiados, de forma
involuntaria o intencional, a
partir de los 4 años.

El diagnóstico se
basa en criterios
clínicos en la mayoría
de casos. Las pruebas
complementarias se
realizarán si sospecha
de organicidad o mala
respuesta al tratamiento.

Los criterios
diagnósticos de Roma
III distinguen 2 tipos de IF
funcional, según asocie o
no retención fecal.

La IF retentiva se
asocia a estreñimiento
en la mayoría de los
casos, mientras que la
IF no retentiva suele
producirse en niños con
problemas psicológicos o
de comportamiento.

El tratamiento en
la IFR precisa la
implicación del paciente
y sus padres. Se basa en
proporcionar la información
adecuada, promoción
de hábitos intestinales
regulares, desimpactación
y tratamiento de las
lesiones perianales, y
crear un hábito defecatorio
diario para prevenir
la reacumulación. La
terapia conductual puede
contribuir a la resolución.

En la IFNR, aunque
no hay evidencia de
que ningún tratamiento
sea eficaz, los mejores
resultados se obtienen en
las terapias conductuales
psicológicas o psiquiátricas.

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Incontinencia fecal en niños
J. Barrio Torres

Introducción Se considera primaria si ocurre en niños ma-

Lectura rápida yores de 4 años que controlan esfínteres desde
La incontinencia fecal (IF) es un trastorno hace menos de un año, o secundaria si ha sido
de la defecación que causa un gran impacto precedida de un período de continencia fecal
en los niños y sus familias. Para identificarla al menos de un año.
correctamente, es necesario conocer el patrón En el consenso de París4 y posteriores crite-
de frecuencia defecatoria normal del niño y la rios de Roma III5 (tabla 1) se llegó al acuer-
edad de adquisición del control de esfínteres. do de sustituir los términos encopresis y
Este término hace referencia a niños con un ensuciamiento por el de IF. El estreñimiento
La incontinencia fecal, desarrollo madurativo suficiente para garan- funcional y la retención fecal funcional que
anteriormente denominada
encopresis, es un tizar un buen control de esfínteres, que se en Roma II se consideraban por separado,
problema gastrointestinal adquiere en el 98% de los casos a los 4 años en Roma III están englobados en el estre-
que afecta al 0,8-7,8% de edad. La falta de acuerdo en la definición ñimiento funcional, mientras que la IF no
de los niños y causa gran de estos problemas ha dificultado estimar su retentiva (IFNR) hace referencia a la in-
impacto en ellos y sus prevalencia real. Los criterios de Roma II1 continencia en ausencia de estreñimiento y
padres.
fueron el primer intento de definirlos, pero retención fecal.
Consiste en la expulsión eran muy restrictivos y han sido criticados por
repetida de heces de muchos autores2,3. En 2005, en el consenso
características normales
en lugares inapropiados,
de París4, un grupo de expertos propuso una Epidemiología
terminología común para definirlos, sentando
bien sea de forma
involuntaria o intencional, las bases para la elaboración de los criterios La IF afecta aproximadamente al 2,8% de
en niños a partir de los diagnósticos de Roma III5, utilizados en la los niños de 4 años, el 1,5% de los de 7-8
4 años de edad, que ya actualidad. años y el 1,6 % de los de 10-11 años9. Se
deberían haber adquirido produce raramente en adolescentes, lo cual
el control de esfínteres.
parece relacionar el cuadro con inmadurez
Los criterios diagnósticos
actuales (Roma III) Definición funcional. Existe un predominio mascu-
distinguen 2 tipos de lino de 3-4:110,11. Este problema afecta al
incontinencia fecal Los criterios diagnósticos de Roma III5 son 3-4,4% de los niños que acuden a consultas
funcional, según se asocie las definiciones utilizadas en la actualidad de pediatría general12 y al 21% de los que son
o no retención fecal.
tanto en la clínica como con fines de investi- atendidos en Unidades de Gastroenterología
– Incontinencia fecal
retentiva (IFR), que gación. Recientemente, se han publicado las Pediátrica de hospitales terciarios2. En una
generalmente se asocia recomendaciones basadas en la evidencia para encuesta epidemiológica se observó que la IF
a cuadros avanzados de la evaluación y el tratamiento del estreñi- retentiva (IFR) era 4,5 veces más frecuente
estreñimiento. miento funcional en niños de la ESPGHAN- que la IFNR13. Según varios estudios, más
– Incontinencia fecal no
NASPGHAN6 que apoyan la utilización de del 20% de los niños con IF reúnen criterios
retentiva (IFNR), más
frecuente en niños con estos criterios diagnósticos. Incluso los pro- de incontinencia funcional no retentiva12,13.
problemas psicológicos. fesionales dedicados a la psiquiatría, que se Este problema afecta al 2% de los niños ma-
ocupan en gran parte de la atención de estos yores de 4 años y es 4 veces más frecuente en
pacientes, afirman que estas definiciones son el género masculino14.
más exactas y se apoyan más en la evidencia
que los criterios DSM-57,8.
La encopresis es la expulsión repetida de he- Etiología (tabla 2)
ces normales, en un niño de 4 o mas años o
con desarrollo mental equivalente, bien sea Mas del 90% de los trastornos de la defeca-
de forma involuntaria o intencional, en luga- ción son de origen funcional. La mayoría son
res que resultan inapropiados (ropa interior, secundarios a estreñimiento, sin que exista
suelo, etc.). La diferencia entre involuntaria afección orgánica subyacente15,16.
o intencional tiene importantes implicacio- La IFNR es un diagnóstico de exclusión.
nes clínicas. Ocurre de forma intencionada Su etiología es incierta, pero puede asociar-
en niños que ya han adquirido el control de se con enfermedad evolutiva tipo retraso
esfínteres pero realiza deposición en lugares mental y trastornos generalizados del desa-
inapropiados en respuesta a tensiones fami- rrollo, trastornos del control de los impul-
liares, como represalia contra sus cuidadores, sos o déficit de atención por hiperactividad
o por tensión emocional. Mientras que de o espectro autista.
forma involuntaria ocurre en niños que no
han adquirido un control de esfínteres ade- Causas orgánicas de incontinencia
cuado y no son conscientes del episodio o Es frecuente la asociación de estos cua-
que son conscientes pero incapaces de con- dros con patología neurológica, como la
trolarlo, como ocurre en caso de que haya parálisis cerebral, hipotonía, retraso mental,
retención fecal. anomalías de la columna vertebral como

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Tabla 1. Definiciones de trastornos funcionales defecatorios pediátricos

Lectura rápida
Consenso de París, 2005

Incontinencia fecal orgánica (secundaria a problemas neurológicos o del esfínter)

Incontinencia fecal funcional, a su vez dividida en:
Incontinencia fecal asociada a estreñimiento (retentiva)
Incontinencia fecal no retentiva: aquella que ocurre en niños con edad mental mayor a 4 años sin evidencia de
estreñimiento según los datos de la historia clínica y/o la exploración física
Impactación fecal
Estreñimiento grave con gran cantidad de heces en recto o abdomen y con poca probabilidad de ser expulsadas
Afecta sobre todo a niños
voluntariamente. Puede ser demostrada por la exploración física rectal o abdominal o mediante otros métodos
entre 4 y 11 años, siendo
Disinergia del suelo pélvico
raro en adolescentes, por
Estos autores sugieren eliminar el término anismo, anteriormente empleado y utilizar este en su lugar. Es la incapacidad
lo que se relaciona con
de relajar el suelo pélvico cuando se va a defecar, se produce por ausencia de relajación esfinteriana o por contracción
inmadurez funcional. Hay
anómala del suelo pélvico durante la defecación
un predominio de esta
afección en el género
Criterios de Roma III (Rasquin 2006). Trastornos defecatorios de niños y adolescentes
masculino 4:1. El 80% de
Niños-Adolescentes los casos son de IFR.
H3a. Estreñimiento funcional:
2 o más de los siguientes criterios al menos una vez a la semana durante 2 meses en un niño con un desarrollo mental Aunque puede haber
de 4 años y con criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable: causas orgánicas que
1. Dos o menos defecaciones en el inodoro a la semana lo originen, más del
2. Al menos un episodio de incontinencia fecal a la semana 90% de los trastornos
3. Antecedente de postura retentiva evitando la defecación de la defecación son de
4. Antecedente de defecaciones duras o dolorosas origen funcional, siendo
5. Presencia de una gran masa fecal en el recto el estreñimiento su causa
6. Antecedentes de heces voluminosas capaces de obstruir el inodoro en la mayor parte de
casos.
H3b. Incontinencia fecal no retentiva Es importante diferenciar
Todos los siguientes criterios, en un niño con un desarrollo mental de 4 años, al menos durante 2 meses antes del ambas entidades
diagnóstico: porque tienen distinta
1. Defecación en lugares inapropiados al menos una vez por mes fisiopatología y
2. Ausencia de enfermedades inflamatorias, estructurales, metabólicas o neoplásicas que justifiquen los síntomas tratamiento.
3. Ausencia de retención fecal

el disrafismo o la espina bífida. A veces su recto, en respuesta a su distensión, se con-

aparición de novo en un niño previamente trae el recto (reflejo anorrectal), se relaja el
continente puede tener relación con una esfínter anal interno (EAI, reflejo anal in-
enfermedad neurológica progresiva. Otras hibitorio) y se contrae de forma voluntaria
causas raras son malformaciones anató- el esfínter anal externo (EAE, reflejo anal
micas de la región anorrectal, como por excitador). Para evitar la expulsión fecal,
ejemplo el desplazamiento congénito del el niño aprende a contraer estos músculos
ano anterior. cuando percibe la sensación de plenitud

Fisiopatología
Tabla 2. Causas de incontinencia fecal en niños
Incontinencia fecal retentiva
Causas funcionales
Este cuadro se asocia en la mayoría de los
casos con estreñimiento. No está claro por Estreñimiento funcional asociado con incontinencia
qué en algunos casos de estreñimiento se fecal
Incontinencia fecal funcional no retentiva
produce IF y en otros no, aunque parece
que son los cuadros evolucionados y no Causas orgánicas
tratados los que se relacionan con mas fre-
Malformaciones anorrectales reparadas
cuencia con IF. Enfermedad de Hirschprung posquirúrgica
Es necesario conocer la fisiología de la de- Disrafismo espinal
fecación para identificar correctamente los Traumatismo en la médula espinal
casos de IFR. La continencia depende de la Tumores en la médula espinal
Parálisis cerebral
morfología del canal anal, de la musculatura
Miopatías que afectan al suelo pélvico y el esfínter
del suelo pélvico y la musculatura del esfín- anal
ter anal. Cuando el contenido fecal llega al

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del recto, hasta que desaparece el deseo de adecuado. Por lo general, ocurre en niños con
Lectura rápida defecar. La mayoría de los niños adquiere trastornos de conducta grave, trastornos del
el control voluntario de los músculos eleva- comportamiento, déficit de atención, retraso
dores del ano y el esfínter externo a partir mental y autismo19,20.
de los 18 meses de edad y están preparados Estos pacientes son incapaces de relajar el
para el control de esfínteres entre los 24 y EAE durante la defecación, posiblemente co-
los 30 meses. mo consecuencia de un mecanismo adquirido
Los factores biopsicosociales desempeñan para intentar evitar que se escapen las heces
un papel importante en el inicio de los en la ropa interior. Sin embargo, la sensibi-
Los mecanismos síntomas. El aprendizaje inadecuado de los lidad rectal es normal, a diferencia de lo que
fisiopatológicos no son
del todo conocidos en hábitos higiénicos y el estrés psicosocial en ocurre en la IFR.
la IFNR, aunque parece relación con cambios en las rutinas del ni-
que están implicados ño, como la retirada del pañal, los cambios
factores psicológicos y
trastornos de la dinámica
dietéticos y el inicio de la escolarización17, Clínica
predisponen a su aparición. Otros factores,
de la defecación. Mientras
que en la IFR se produce como la separación de los padres o el na- En la IFR se producen escapes repetidos
dolor al defecar en cimiento de un hermano, también pueden en la ropa interior generalmente por el día,
relación con cambios en influir. Estas circunstancias facilitan que aunque también es posible la incontinen-
las rutinas del niño, que el niño experimente dolor al defecar, origi- cia nocturna en los casos con grave acu-
conlleva una retención nándose el miedo a la defecación e inten- mulación de heces en recto. La IFNR es
fecal y con el tiempo
pérdida de sensibilidad tos por evitar que esta se produzca, para de predominio vespertino. Las cantidades
del esfínter anal externo e lo cual mantiene contraído el EAE. Como evacuadas son más abundantes en la IFNR,
incontinencia. consecuencia, se acumulan heces en el rec- donde se produce la evacuación intestinal
to y se produce la retención fecal con en- de todo el contenido colónico. También
Es fundamental realizar
durecimiento y aumento del volumen del es frecuente que se produzca diarrea por
una historia clínica y
una exploración física bolo fecal. La defecación cada vez es más rebosamiento, que es mal interpretada por
orientadas. Las pruebas dificultosa y dolorosa, con lo que intentará los padres y muchos médicos como una
complementarias solo evitar defecar y se reforzarán las conductas diarrea de otro origen y no lo relacionan
están indicadas si se retentoras en un intento por evitar el do- con el estreñimiento21. Entre los síntomas
sospecha organicidad o
lor. Si el cuadro se perpetúa, la retención acompañantes, están el dolor abdominal,
si no hay respuesta a los
tratamientos habituales. fecal producirá una distensión rectal pro- presente en la mitad de los casos, en rela-
gresiva y la disminución de la sensibilidad ción con la acumulación excesiva de heces
rectal, de forma que al llegar las heces al y la necesidad de defecar22. Son frecuentes
recto, se relaja el EAI sin la contracción los dolores cólicos en relación con el mo-
voluntaria del EAE, con lo que pueden vimiento intestinal y previo a defecar. El
producirse pérdidas fecales involuntarias a niño pierde el apetito debido a la retención
la zona perianal. fecal y, si perpetúa el cuadro, se producirá
Cuando la retención fecal es más importan- la pérdida ponderal. Las alteraciones uri-
te, la propia dilatación de la ampolla rectal narias 8 aparecen en casos de estreñimien-
y del canal anal puede permitir pérdidas to con megarrecto, que puede comprimir
fecales por rebosamiento. En estos casos, las vías urinarias, produciendo anomalías
la impactación fecal se evidencia mediante en la micción y favoreciendo la infección.
la palpación abdominal, el tacto rectal e in- Loening-Baucke observó en pacientes con
cluso mediante la inspección visual directa esta patología la presencia de enuresis diur-
del canal anal. El periodo de retirada del na en el 29%, enuresis nocturna en el 34% e
pañal es el periodo más crítico para que se infecciones del tracto urinario en el 33% de
produzcan estos problemas, por lo que de- las niñas y el 3% de los niños15.
be ser vigilado, tanto por los padres como
por los pediatras, para que se desarrolle de
forma adecuada y evite la aparición de estos Diagnóstico
cuadros18.

Incontinencia fecal no retentiva Historia clínica y exploración física

Estos casos son más difíciles de compren- En un niño con incontinencia fecal, la eva-
der desde el punto de vista fisiopatológico. luación tiene 2 objetivos: 1) excluir las cau-
Aunque las causas no son del todo conoci- sas de incontinencia fecal originadas por
das, están implicados factores psicológicos y enfermedades orgánicas y alteraciones ana-
trastornos de la dinámica de la defecación. tómicas, y 2) establecer si el niño tiene un
El 40% de los niños con este problema no estreñimiento subyacente. Una buena histo-
han adquirido un entrenamiento defecatorio ria clínica y una exploración física adecuada

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Incontinencia fecal en niños
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nos ayudarán a orientar el diagnóstico y se- – Antecedentes familiares. Investigar el ante-

leccionar a los pacientes que precisan prue- cedente de estreñimiento o incontinencia. Lectura rápida
bas complementarias. En un 15% de casos existe el antecedente de
encopresis en uno de los padres.
Historia clínica Patología orgánica relacionada con el estreñi-
A pesar de su alta prevalencia, la IF puede miento (enfermedad de Hirschprung, celia-
pasar inadvertida si no se interroga de forma quía, enfermedad tiroidea, fibrosis quística),
específica sobre aspectos relacionados con el patología neurológica o de malformaciones
control esfinteriano. anorrectales.
El tratamiento de
la IFR se basa en 4
Anamnesis Exploración física pilares: 1) proporcionar
La orientación es la misma que en el estreñi- La exploración física de estos niños debe información adecuada
miento. Deberemos investigar: hacerse cuidadosamente y con sensibilidad, a los niños a los padres
especialmente la exploración anorrectal, sobre como se produce
– Edad de comienzo de los síntomas. Si hay rela- que para ellos en muchas ocasiones es trau- la IF y el tratamiento
para resolverlo,
ción con la retirada del pañal o cambios en la mática, por lo que suelen oponer resisten- desmitificando el
rutina del niño, sospecharemos estreñimiento cia. La exploración general del niño nos problema y estableciendo
subyacente. Un estreñimiento de comienzo permitirá valorar su estado nutricional y una alianza terapéutica
muy precoz nos hará pensar en una patología de forma indirecta el cuidado del niño. La con el paciente; 2)
orgánica. falta de higiene o malnutrición nos hará promoción de hábitos
intestinales regulares
– Características y frecuencia de las deposiciones. pensar en negligencia en el cuidado. La y recomendaciones
Se debe obtener información sobre la fre- presencia de hematomas genitales, pato- dietéticas, entre
cuencia de defecación y sobre la consistencia logía infecciosa perianal como condilomas las que se incluye
y el volumen de las deposiciones. Es frecuente acuminados y herpes genital, nos debe ha- ingesta adecuada
de fibra y líquidos,
que el paciente realice deposición a diario y cer sospechar posibles abusos sexuales, que
frecuentemente deficitaria
se interprete que tiene un ritmo intestinal se asocian a estos cuadros23. La exploración en estos pacientes;
normal cuando realmente realiza evacuacio- abdominal nos permitirá identificar la pre- 3) desimpactación
nes incompletas. Por ello es de utilidad la sencia de masa fecal a la palpación en más fecal, y 4) prevención
utilización de escalas como la de Bristol, con del 50% de los casos18. La inspección anal de reacumulación de
heces creando un hábito
imágenes que permiten estandarizar las ca- debe realizarse siempre que sea posible,
intestinal normal. Existe
racterísticas de las deposiciones. La presencia aunque resulte desagradable para el niño, alguna evidencia de que
de defecación dolorosa, posturas de retención ya que nos permitirá descartar la presencia la terapia conductual
y deposiciones voluminosas que obstruyen el de anomalías anorrectales, o bien fisuras, añadida al tratamiento
baño orientan al estreñimiento como causa de hemorroides o eritema perianal, que se aso- convencional mejora la
continencia.
los síntomas. cian a estreñimiento. En casi el 90% de los
– Factores psicológicos precipitantes. La identi- casos se encontrará materia fecal ocluyendo Tratamiento
ficación de posibles factores psicológicos pre- el orificio anal, que dificulta la exploración. farmacológico: consta
cipitantes es necesaria, si no se identifican el El tacto rectal nos permitirá comprobar si de 2 fases, en la
cuadro persistirá y la respuesta al tratamiento existe una masa fecal, o si existe estenosis primera se realizará la
desimpactación fecal,
médico puede ser inadecuada. Se debe inves- del canal anal y averiguar la presión del
necesaria en la mayoría
tigar si el cuadro tiene relación con la sepa- esfínter anal que está disminuida en el caso de casos, y el tratamiento
ración de los padres, inicio de escolarización de la retención fecal y en algunas patologías de las lesiones
o problemas en el ámbito escolar, control de orgánicas. perianales, fundamental
esfínteres mal instaurado. Preguntar sobre la El examen de la región lumbosacra os per- para que ceda el dolor
y con ello la actitud
relación del niño con los padres, profesores, mitirá descartar la presencia de hoyuelos,
retentora. En la segunda
compañeros del colegio. Ver si el cuadro se mechón de pelo, desviación hendidura glútea, fase, el tratamiento de
produce cuando están ciertas personas o ante agenesia sacra o nalgas planas, que orienten a mantenimiento, que se
determinados eventos. patología medular. inicia una vez resuelta
– El predominio horario del episodio de in- La exploración neurológica es necesaria, ha- la retención fecal con el
fin de evitar de nuevo la
continencia puede orientar a si es retentiva o ciendo hincapié en los reflejos y la sensibili-
reacumulación de heces.
no retentiva. La IFNR es de predominio dad de las extremidades.
vespertino mientras que la IFR puede ocu- Si se detectan anomalías en la exploración,
rrir por el día y noche, siendo frecuente la deberá realizarse un estudio más amplio para
incontinencia nocturna en casos de grave descartar la presencia de disrafismos o ano-
retención fecal. malías espinales.
– Medicación. Se debe investigar la ingesta de El comportamiento del niño en la con-
fármacos: antitusígenos, derivados opiáceos, sulta nos permite, en ocasiones, detectar
atropínicos, automedicación, etc. problemas del comportamiento o psiquiá-
– Encuesta dietética. Permitirá averiguar si la tricos, que precisarán una valoración más
ingesta de fibra y líquidos es suficiente. profunda.

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Pruebas complementarias intratable, ya que algunos estudios retrospec-

Lectura rápida Solo se realizarán en aquellos casos seleccio- tivos han observado la presencia de anomalías
nados en los que la historia clínica y la explo- espinales en niños con estreñimiento intrata-
ración física orienten a pensar en patología or- ble y exploración neurológica normal28.
gánica o mala respuesta al tratamiento médico.
En las guías ESPGHAN- NASPGHAN
recién publicadas6, los expertos revisan las in- Tratamiento
dicaciones para realizar pruebas complemen-
tarias sobre la base de la evidencia; se citan, a
El tratamiento de elección continuación, las principales indicaciones. Incontinencia fecal retentiva
para la desimpactación
en niños a partir de los No recomiendan realizar de forma rutinaria El tratamiento tiene 4 fases: educación, pro-
6 meses de edad es el pruebas de laboratorio para descartar patología moción de hábito defecatorio y recomenda-
polietilenglicol (PEG), orgánica, salvo que existan síntomas de alarma. ciones dietéticas, desimpactación, prevención
por la ventaja de su de reacumulación de heces y reconducir hacia
administración por vía Radiografía de abdomen un hábito intestinal normal.
oral frente a los enemas
rectales, aunque ambos Solo se realizará en aquellos casos selecciona-
tratamientos tienen una dos en los que se sospeché impactación fecal 1. Educación e información a los padres29,30
eficacia similar. y la exploración abdominal sea dificultosa Informar y educar a los padres y niños sobre
(p. ej., obesos)24. Si se sospecha IFNR, esta cómo se produce la incontinencia fecal y su
En la fase de prueba permitirá descartar la existencia de tratamiento.
mantenimiento, el PEG
es el tratamiento más retención fecal. Debemos desdramatizar el problema, crear un
efectivo, siendo de clima de confianza y una alianza terapéutica
segunda elección la Manometría anorrectal con ellos. Es necesario informarles del objetivo
lactulosa porque es segura La principal indicación para realizar esta terapéutico, que es la realización de deposi-
a todas las edades y
prueba es para evaluar la presencia de reflejo ciones blandas a diario sin dolor, esfuerzo ni
hay más experiencia en
su uso que con otros anal inhibitorio en los niños con estreñimien- escapes rectales, y de que en la mayor parte de
tratamientos. to que no responde al tratamiento habitual. casos se debe mantener el tratamiento de for-
Puede identificar la existencia de inercia coló- ma prolongada. Su implicación es fundamental
nica, espasmo del esfínter anal o contracción en la resolución del cuadro y depende de que
paradójica del esfínter anal externo. Tanto en realicen una dieta adecuada, un tratamiento
la enfermedad de Hirschsprung como en la farmacológico y un hábito defecatorio regular.
acalasia anal, este reflejo está ausente25.
Sin embargo, esta prueba no permite detectar 2. Promoción de hábitos intestinales regulares y
anomalías anorrectales específicas de la fun- recomendaciones dietéticas31,32
ción sensitivo-motora ni permite identificar
a los niños que solo tienen estreñimiento 2.1. Fibra
subyacente10. La fibra incrementa el volumen de las depo-
siciones por lo que podría actuar disminu-
Tiempo de tránsito colónico yendo la IF. Además, estos pacientes sue-
Esta prueba no se recomienda realizarla de len ingerir cantidades limitadas de fibra y
rutina en el estreñimiento funcional, pero líquidos, por lo que es de práctica habitual
puede ser útil para discriminar entre estreñi- recomendarles aumentar su ingesta. Aunque
miento funcional y la IFNR, o en situacio- en los estudios realizados hasta el momento,
nes en las que el diagnóstico no está claro6. no se encuentra evidencia de un beneficio
La demostración de un tiempo de tránsito claro de la suplementación con fibra en los
colónico normal indica una IFNR, mientras pacientes con IFR33,34.
que un aumento del tiempo de tránsito se No se han realizado ensayos clínicos con fibra
relaciona con estreñimiento26. en la IFNR.

Resonancia magnética nuclear de la zona sacra 2.2. Probióticos-prebióticos

Su principal indicación es la existencia de No existe suficiente evidencia para recomendar
anomalías en la exploración neurológica y la su uso rutinario como tratamiento adyuvante
presencia de lesiones a nivel sacro que orien- en el estreñimiento funcional pediátrico6.
ten hacia una afección de la médula espinal.
Aunque no hay evidencia que apoye la reali- 3. Tratamiento farmacológico
zación de esta exploración en niños con estre-
ñimiento sin anomalías sacras y con explora- 3.1. Tratar lesiones perianales35
ción neurológica normal27, el citado comité de Si existen lesiones perianales, deben tratarse en
expertos6 plantea que se podrían ampliar sus primer lugar, ya que si no se tratan el paciente
indicaciones a pacientes con estreñimiento tendrá dolor al defecar y mantendrá la actitud

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retentora. Debe extremarse la limpieza de esta terapia familiar o soporte educacional) per-
zona tras la defecación, manteniéndola lo más miten disminuir el estrés, restaurar los hábi- Lectura rápida
seca posible. En ocasiones, puede ser necesario tos intestinales normales mediante refuerzos
utilizar oxido de zinc que ejerza el papel de positivos y reestablecer el autorrespeto en el
barrera protectora, y crema antifúngica si hay niño. Su utilización junto con un tratamien-
sobreinfección. Si existen fisuras, se utilizarán to médico intensivo reduce los episodios de
corticoides tópico y antibioterapia en caso de IFR y anima a los niños y padres a continuar
infección estreptocócica asociada. el tratamiento. Una revisión sistemática que
analizó 18 ensayos clínicos en niños con IFR
3.2. Desimpactación fecal36-38 En la IFNR, no hay
objetivó que el tratamiento combinado per- evidencia de que ningún
Es necesaria, en la mayoría de los casos, mitía obtener mejores resultados que si se tratamiento sea eficaz,
previo al inicio del tratamiento de mante- utilizaban solo laxantes45. incluso los laxantes
nimiento. Consiste en eliminar la reten- empeoran el cuadro,
ción fecal existente fundamentalmente en por lo que es importante
Cirugía saber diferenciarla de
el rectosigma. Puede realizarse por vía oral Se reserva para casos intratables de estreñi- la IFR. Los mejores
o rectal, dependiendo de las características miento asociado a IF. Los enemas de conti- resultados se obtienen en
del paciente y de la intensidad del cuadro. El nencia anterógrada pueden ser de utilidad en las terapias conductuales
tratamiento de elección es el polietilienglicol estos casos. psicológicas o
(PEG) por vía oral, ya que aunque es igual psiquiátricas.
de efectivo que los enemas rectales en el Incontinencia fecal no retentiva
tratamiento de la desimpactación39, tiene la No hay evidencia en que las terapias médicas Estos cuadros se
ventaja de la administración por vía oral. La resuelven al llegar la edad
sean eficaces en esta afección46. Las únicas
pauta de administración de PEG con o sin adulta en la mayor parte
opciones de tratamiento que han tenido cier- de casos. Aunque el
electrolitos a 1-1,5 mg/kg/día durante 3-6
to éxito han sido mantener las rutinas de ir único estudio que evaluó
días6. la IFNR a largo plazo
al baño de forma estructurada, realizar un
movimiento intestinal diario y una estricta observó que casi el 15%
3.3. Tratamiento de mantenimiento40-44 de los casos persisten a
adherencia a programas conductuales indivi- los 18 años de edad.
La evidencia muestra que el PEG es el tra-
dualizados. Aunque tampoco se ha encontra-
tamiento más efectivo. En caso de que no se
do beneficio con el biofeedback o las terapias
disponga de este tratamiento, debe utilizarse
conductuales, con estas últimas son con las
como segunda opción lactulosa, porque es
que mejores resultados se han obtenido. Es
seguro a todas las edades y hay más expe-
importante descartar la retención fecal, ya
riencia en su uso que con otros tratamientos.
No hay evidencia del beneficio del uso cró- que el uso de laxantes puede empeorar estos
nico de enemas en esta fase del tratamiento. cuadros47 (fig. 1).
La dosis requerida será la mínima necesaria
para efectuar deposición blanda, diaria y sin
esfuerzo. La duración del tratamiento debe Pronóstico
ser prolongada, a veces durante meses-años,
siendo una de las principales causas de fraca- Los pocos resultados que hay respecto al se-
so del tratamiento el mantenimiento durante guimiento a largo plazo muestran que en la
poco tiempo, muchas veces por la creencia mayoría de casos la IF se resuelve con la edad.
errónea de que puede ser perjudicial para el Aun así, un limitado número de niños man-
paciente. tienen IF en la edad adulta.
El listado de tipos de fármacos empleados y Los niños con IFNR tienen menos porcentaje
dosis puede verse en la tabla 3. de recuperación. A los 18 años, el 15% de
estos niños permanecen sintomáticos, indi-
Biofeedback cando la posible progresión a la edad adulta46.
Este tratamiento se basa en el entrenamiento
del esfínter anal para mejorar la continencia,
mejora la dinámica de la defecación, pero no Futuras
consigue alcanzar una significativa mejoría
en cuanto a resultados clínicos ni a corto ni a
investigaciones
largo plazo en IFR ni en la IFNR44. Aunque se han hecho muchos avances en
el tratamiento son necesarios estudios bien
Terapia conductual diseñados, especialmente ensayos clínicos,
Consiste en el entrenamiento intestinal junto utilizando los nuevos tratamientos.
con sistemas de premios para disminuir la Las opciones de tratamiento en la IFNR son
fobia a ir al baño. Este tratamiento en combi- todavía limitadas y hay muchas cuestiones
nación con la terapia cognitiva (psicoterapia, pendientes de resolver sobre su manejo.

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J. Barrio Torres

Tabla 3. Tratamiento farmacológico de la incontinencia fecal retentiva

Mecanismo Nombre comercial Dosis Edad

Lubricantes Oral Desimpactación: > 6 meses

Aceite mineral de parafina 15 -30 ml día día/año edad
Hodernal solución (máx. 240 ml)
(5 ml: 4 g de parafina)
Mantenimiento:
Emuliquen simple
1-3 ml/k/d 1-2 v/día
5 ml/ 2,3 g parafina sobres 15 ml/7,2 g par
Rectal 1 al día
Microenemas glicerina
Paidolax, Verolax
(solución rectal, cánulas unidosis)
Osmóticos Oral 1-3 ml/kg/día en 1- 2 dosis <1
Lactulosa
– Duphalac /lactulosa
1 sobre: 10 g
– Belmalax

Lactitol 0,25-0,4 g/kg/día (máx. 20 g) >1

– Oponaf/Emportal
(1 sobre 10 g)

Hidróxido de aluminio 1-3 ml/kg/día (presentación 400 > 12

Sales de magnesio mg/5 ml)

Carbonato magnésico 1-2 cucharadas de café rasas, No limitación

Eupeptina polvo R dosis < 1 año
(100 g: 20 g) 1-4 cucharadas rasas/8-24 h >
1 año

Solución de PEG con electrolitos: Desimpactación: Desimpactación

Movicol pediátrico (PEG 3.350), 1 sobre = 6,5 g 1-2 g/kg/día en 3- 5 días en > 5 años
Omesal R (PEG 4.000), 1 sobre Mantenimiento: 0,5-1 g/kg/día Mantenimiento
en 200 ml recomendado
Solución evacuante Bohm (PEG 4.000), 1 sobre en 200 ml en > 2 años

PEG sin electrolitos: 3-5 ml/kg (máx. 140) Mantenimiento:

Casenlax 4 g (PEG 4.000) > 40 kg dosis adulto para recomendado
Casenlax 10 g (PEG 4.000) desimpactación en > 6 meses

Rectal
Enemas de fosfato hipertónico Una cánula día en desimpactación > 6 años
Casen 250,140,80 ml (100 ml: 24 g)
Enema de citrato sódico
Micralax cánulas 5 ml
Estimulantes Senósidos > 2 años: 0,3mg/kg/día, > 2 años
Puntual gotas R 1 dosis
Puntualex (1 gota: 1,5 mg) Desimpactación: hasta
Agiolax (5 g: 15 mg más fibra) 10-20 gotas

Bisacodilo Dulco Laxo grageas 5 mg Desimpactación en > 6 años: 1-3 > 10 años
grageas al día o 1-2 sup. al día
Picosulfato sódico Desimpactación en > de 6 años:
Evacuol® gotas (1 ml: 15 gotas: 7,5 mg) 2-6 gotas/día

PEG: polietilenglicol.

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Incontinencia fecal en niños
J. Barrio Torres

Incontinencia fecal (IF)

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Estudios de tránsito colónico Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes
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IF no retentiva IF retentiva 2006;130:1527-37.
En este artículo se unifican
los criterios para diagnóstico
de los trastornos funcionales
Educación Desimpactación, PEG/enemas gastrointestinales en niños,
entre ellos, los trastornos de
Entrenamiento en defecar Estudios de tránsito colónico la defecación.
Refuerzos positivos

Tto. de mantenimiento
Terapia conductual
Laxantes
Figura 1. Algoritmo de manejo de Lavado colónico
la incontinencia fecal funcional. IF:
Seguimiento
incontinencia fecal: PEG: polietilenglicol.

Conflicto de intereses disorders: applicability in clinical and research practice. J

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