Interpretación clínica del laboratorio

en hepatología

Asociación Médica Argentina

4 de Julio de 2017

Dra. Melina Rocío Ferreiro

Sección Hepatología - División Gastroenterología
Hospital de Clínicas José de San Martín - UBA
 Contenidos

ü Introducción

ü Hepatograma
ü Componentes
ü Valoración
ü Patrones de alteración

ü Otras alteraciones de laboratorio

ü Abordaje

ü Conclusiones

ü Caso clínico
 Introducción

Alteración del hepatograma

– Hallazgo frecuente en pacientes asintomá?cos

– Mo?vo de derivación al especialista

– Primer escalón en el diagnós?co de
patologías crónicas asintomá?cas
 Hepatograma: componentes

Aspartato Alanino Fosfatasa Alcalina

aminotransferasa aminotransferasa (FA)
(AST/GOT) (ALT/GPT)
Localización ?sular Hígado, riñón, músculo Hígado, riñón, corazón, Hígado, hueso,
cardíaco y esquelé?co, músculo esquelé?co intes?no, placenta,
cerebro, GB, GR riñón, GB
Disposición celular Citoplasmá?ca y Citoplasmá?ca Membrana celular
mitocondrial
Vida media 17 +/- 5 hs 47 +/- 10 hs 72 hs

Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta

(BT) (BD) (BI)
Valor normal 0,3-1 mg/dL 0-0,3 mg/dL 0,1-0,5 mg/dL

Dufour DR, et al. Acta Bioquím Clín La1noam 2005; 39 (3):359-76

 AST Coagulación

ALT Albúmina

FA GGT

BT/BD
 Hepatograma: valoración

Cualquier alteración del hepatograma debe ser interpretada
en función del contexto clínico

Enfermedad actual
Antecedentes
Examen dsico

 Contexto clínico

Alcohol, fármacos, hierbas, Metabolitos en orina, dosaje en sangre

drogas ilegales
Suscep?bilidad a virus hepatotropos Conductas de riesgo, inmunizaciones,
transfusiones
Es?gmas de hepatopaea crónica Esplenomegalia, spiders, ginecomas?a,
atrofia tes?cular, lesiones por rascado
Comorbilidades Enfermedades autoinmunes, EII, celiaquía
HIV, tratamientos inmunosupresores
Insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal
Porfirias, neoplasias
Infecciones sistémicas/Sepsis
Embarazo
Síndrome metabólico
Patología de vía biliar Antecedente de instrumentación
Episodios previos Desencadenantes
 Hepatograma: valoración

Los niveles enzimáFcos

NO evalúan severidad

La normalización NO evalúan
NO excluye enfermedad funcionalidad hepá?ca

 Funcionalidad hepá?ca

Albúmina - Colesterol
• Vida media: 21 días

Colinesterasa
• Vida media: 14 días

Factores de coagulación
• Vida media: <1 día
 Hepatograma: valoración

•  Patrón de alteración:
–  Hepatocelular
–  Colestásico
–  Hiperbilirrubinemia

•  Cociente AST/ALT
•  Comportamiento en el ?empo
•  Relación con el resto de determinaciones
•  Funcionalidad hepá?ca
 Hepatograma: valoración

Patrón

Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia

 Patrón de alteración

Patrón hepatocelular: HepaFFs Patrón colestásico: Colestasis

Predomina aumento de AST y ALT Predomina aumento de FA, GGT

FA y GGT normales o < 3 x LSN ALT/FA < 2

Bilirrubina normal o aumentada Bilirrubina normal o aumentada

Aumento de ácidos biliares
Puede comprometer precozmente la Compromiso tardío de función hepá?ca
función hepá?ca

Síntomas: astenia, náuseas Signos y síntomas: astenia, ictericia,

déficit de vitaminas liposolubles,
prurito, xantomas

Giannini E. et al. Can Med Asoc Journal 2005; 173(3): 367-84

 Hepatograma: valoración

Patrón

Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia

 Patrón hepatocelular: causas

Frecuentes Frecuencia Poco frecuentes

intermedia
-Enfermedad por Hígado -Hepa??s autoinmune -Wilson
Graso No Alcohólico -Drogas ilícitas -Déficit α1 AT
(EHGNA) -Hongos/Hierbas -Enfermedad celíaca
-Abuso de alcohol -Hemocromatosis -Enfermedad ?roidea
-Hepa??s virales -CMV/EBV -Insuficiencia suprarrenal
-Toxicidad por fármacos -Isquemia -Porfirias
-Li?asis coledociana

American Gastroenterological Associa?on. Gastroenterology 2002; 123:1367–1384

 Patrón hepatocelular: clasificación

Según nivel de la hipertransaminasemia

Severa: > 10 x LSN Moderada: 5-10 x LSN Leve: < 5 x LSN

Hepa33s isquémica Hepa??s alcohólica Enfermedad por Hígado
Graso no Alcohólico
Hepa33s tóxica Otros virus hepatotropos Hepa33s viral crónica
Hepa33s viral aguda Obstrucción biliar Hemocromatosis
Hepa??s autoinmune Enfermedad celíaca
Enfermedad de Wilson Déficit de α 1 an?tripsina
Síndrome de Budd Chiari

Agudas Crónicas

American Gastroenterological Associa?on. Gastroenterology 2002; 123:1367–1384

 Patrón hepatocelular: clasificación

Según la gravedad

Hepa??s
aguda grave • Encefalopaea
• ALT >10 xLSN
• TP < 50%
• BT >15 mg/dl
Hepa??s
Hepa??s fulminante o
aguda subfulminante
 Patrón hepatocelular: clasificación

AST/ALT < 1 Enzimas > 15 x LSN Hepa??s viral

AST/ALT: 1-2 Enzimas < 5 x LSN Fibrosis o cirrosis

AST/ALT > 2 Enzimas > 40 x LSN Hepa??s isquémica

AST/ALT > 2 Enzimas < 10 x LSN Hepa??s alcohólica

Schiff's Diseases of the Liver 2012; 11 Ed: 17-43

 Hepatograma: valoración

Patrón

Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia

 Patrón colestásico

•  Alteración en el flujo biliar à Aumento de FA à GGT y 5´NT

Gamaglutamil 5 NucleoFdasa
transpepFdasa (5´NT)
(GGT)
Localización ?sular Hígado, riñón, páncreas, Hígado, hueso, riñón
intes?no
Disposición celular Microsomal Membrana de hepatocitos
y canalículo biliar
Vida media 7-10 días à 28 días

Dufour DR, et al. Acta Bioquím Clín La1noam 2005; 39 (3):359-76.

 Patrón colestásico

Colestasis Intrahepá?ca Colestasis Extrahepá?ca

Trastorno funcional Impedimento estructural
de la formación de bilis en la secreción y
en el hepatocito flujo normal de bilis

ECOGRAFIA ABDOMINAL
 Patrón colestásico: causas

FA < 5 x LSN FA > 5 x LSN

•  Colangi?s biliar primaria (CBP) •  Tumores hepá?cos malignos

•  Colangi?s esclerosante (primarios o secundarios)
primaria (CEP) •  Obstrucción biliar
•  Toxicidad por drogas •  Patologías infiltra?vas
•  Ductopenias hepá?cas
•  Colangi?s esclerosantes
secundarias (CES)

Heathcote E. et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5(7):776-82.

 Hepatograma: valoración

Patrón

Hepatocelular Colestásico Hiperbilirrubinemia

 Hiperbilirrubinemia

Directa Indirecta
•  Obstrucción biliar •  Extrahepá?ca:
–  Hemólisis
•  Colangi3s biliar primaria –  Reabsorción de hematomas
•  Bilirrubinostasis –  Eritropoyesis ineficaz
•  Colangi?s esclerosante –  Linfomas

primaria
•  Intrahepá?ca:
•  Nutrición parenteral –  Gilbert
•  Colestasis gravídica –  Fármacos
–  Cirrosis
•  Dubin Johnson, Rotor
–  Crigler-Najar

American Gastroenterological Associa?on. Gastroenterology 2002;123:1367–1384

 Otras alteraciones de laboratorio

•  Hemograma:
– Anemia
– Leucopenia
– Trombocitopenia

•  Aumento de Ferri?na y Eritrosedimentación

•  Proteinograma electroforé?co:
– Hipergammaglobulinemia policlonal
– Hipoalbuminemia
– Disminución de α1
Schiff's Diseases of the Liver 2012; 11 Ed: 17-43
 Otras alteraciones de laboratorio

•  Metabólicas:
– Dislipemias:
• Colesterol y triglicéridos disminuidos en cirrosis avanzada
• Aumento de HDL – LDL en colestasis crónicas
– Glucemia:
• Insulinorresistencia o diabetes asociado a cirrosis/HCV
• Hipoglucemia en insuficiencia hepá?ca grave
– Hiperuricemia en colestasis crónicas
– Hiponatremia en cirrosis

Schiff's Diseases of the Liver 2012; 11 Ed: 17-43

 Otras alteraciones de laboratorio

•  Alcoholismo:
– Macrocitosis
– Aumento de GGT
– AST > ALT
– Elevación de IgA
– Aumento de triglicéricos
– Hiperuricemia
– Elevación de Ferremia - Ferri?na

Schiff's Diseases of the Liver 2012; 11 Ed: 17-43

 Abordaje

1°
•  Hemograma completo con recuento de plaquetas
•  Concentración de Protrombina (TP)
•  Proteinograma electroforé?co
•  Eritrosedimentación (VSG)
•  An? HIV
•  HBs Ag, an? HBc (IgM, IgG), an? HAV (IgM, IgG), an? HCV
•  Ecograda abdominal (doppler)

2°
•  FAN, AMA, ASMA (?tulados)
•  IgA total, An? transglutaminasa (IgA)
•  Ferremia, Ferri?na, TIBC, Transferrina, Saturación de transferrina
•  An? CMV (IgM), an? VCA-EA (IgM), an? HSV (IgM)
•  TSH/T4L
 Conclusiones (1)

•  Alteración del hepatograma

à  Primer escalón en el diagnós?co de patologías crónicas
asintomá?cas

à  Asociado a GGT, hemograma con recuento de plaquetas,

proteinograma y TPà mayor S y E para detectar hepatopaeas

à  La normalización NO excluye enfermedad

à  Los valores enzimá?cos NO evalúan funcionalidad hepá?ca

à  Los valores enzimá?cos NO evalúan gravedad

 Conclusiones (2)

•  Aproximación racional:
–  Contexto clínicoà Anamnesis!!!!
–  Patrón de alteración
–  Comportamiento en el ?empo
–  Relación con el resto de determinaciones
–  Prevalencia rela?va de hepatopaeas

•  “Se sugiere realizar screening de HCV en todos los individuos

alguna vez en la vida y es mandatorio en todos aquellos con
algún factor de riesgo”.
Consenso Argen?no de Hepa??s C 2013
 Conclusiones (3)

Reconocer factores de alarma:

•  Hepatopaea descompensada
•  Deterioro de la función hepá?ca

AsciFs
TP < 50%
Bilirrubina > 15 mg/dl
Flapping à EncefalopaYa
Caso clínico!
 Caso clínico: anamnesis

Mo?vo de derivación: Hipertransaminasemia

Datos filiatorios:

ü Sexo masculino
ü 68 años de edad
ü Oriundo de Santa Fé
ü Ascendencia Española
ü Vive con la esposa en CABA
ü 2 hijos sanos
ü Ocupación: jubilado (diariero)
 Caso clínico: anamnesis

Antecedentes:

ü  Sedentario
ü Sobrepeso de 15 años de evolución
ü Diabetes Mellitus ?po 2 (2000)
ü Hipertensión arterial (2000)
ü Hipercolesterolemia (2015)
ü Hiperplasia prostá?ca benigna (2016)
ü Ex tabaquista – OH: 50 gramos/semana
ü Quirúrgicos:
ü Amigdalectomía en la infancia
ü Apendicectomía (1975)
ü Vacunas: no recuerda
 Caso clínico: anamnesis

Medicación habitual:

ü Tamsulosina 0,4 mg/día
ü Enalapril 10 mg cada 12 horas
ü Meyormina 1700 mg/día
ü Atorvasta?na 10 mg/día
ü AAS 100 mg/día

ü Diclofenac a demanda: aproximadamente 150 mg/semana

Herboristería:
ü  Cedrón, manzanilla, ?lo
 Caso clínico: examen dsico

ü  IMC 31.1 kg/m²

ü Abdomen con tensión superficial conservada

ü Hígado de borde romo a 4 cm de reborde costal (LMC), indoloro,
superficie lisa, consistencia firme

ü Bazo no palpable, celda esplénica ?mpánica

ü Sin es?gmas de hepatopaea crónica

 Caso clínico: laboratorios previos

1/2016 2/2017 6/2017

Hto - Hb 39% - 12 mg/dl 38% - 11.9 mg/dl 39% - 12.1 mg/dl
GB 5100 cel/mm³ 4800 cel/mm³ 5000 cel/mm³
Plaquetas 145000 cel/mm³ 160000 cel/mm³ 140000 cel/mm³
HbA1c 5.1 % 6 % 5.9 %
Colesterol 180 mg/dL 200 mg/dL 175 mg/dL
HDL – LDL 38 – 114 mg/dL 35 – 139 mg/dL 40 – 111 mg/dL
Triglicéridos 140 mg/dL 130 mg/dL 120 mg/dL
AST (x LSN) 1.1 2.1 1.7
ALT (x LSN) 1.3 2.3 2
FA 130 UI/L 125 UI/L 145 UI/L
BT - BD 0.6 – 0.2 mg/dL 0.5 – 0.2 mg/dL 0.6 – 0.2 mg/dL
 Caso clínico: Exámenes complementarios

ü  Ecograda abdominal:
ü  Hígado de forma y tamaño conservados, con ecogenicidad
aumentada de forma difusa.
ü  Vía biliar intra y extrahepá?ca de calibre normal, el colédoco
mide 4mm y no se observan cálculos en su interior.
ü  Vesícula biliar ali?ásica.
ü  Páncreas, bazo y riñones sin alteraciones significa?vas.
 Caso clínico: Exámenes complementarios

Ferremia 96 µmol/L ü  An? HIV: nega?vo

Ferri?na 258 µg/L ü  An? HBc IgG: nega?vo
ü  HBs Ag: nega?vo
TIBC 213 µg/dL
ü  An? HCV: nega?vo
Transferrina 213 mg/dL
Sat. Transferrina 45%
ü FAN, ASMA, AMA:
TSH 2.3 ug/dL nega?vos
T4L 1,24 ng/dL
VSG 13 mm ü  Proteinograma
IgA total 250 mg/dL electroforé?co: normal

ü  An?transglutaminasa IgA: nega?vo

 Punción Biopsia Hepá?ca

-Parénquima hepá?co con hasta 10 espacios porta con mínimo

infiltrado inflamatorio linfocitario
-Ausencia de hepa??s de interfase y daño ductal
-A nivel acinar:
-aislados focos necroinflamatorios
-esteatosis predominantemente macrovacuolar
(60% de la superficie)
-moderada balonización
-Ausencia de Hialina de Mallory y depósitos de Hierro
-Tricrómicro de Masson: expansión fibrosa portal con bandas
porto-portales incompletas

Conclusión: esteatohepa33s
-Indice NAS: ac?vidad 5/8. Estadio 2
-Score de Brunt: grado moderado. Estadio 2