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R-2012-33601-107

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DRA. GUADALUPE E AGUILAR MADRID
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ÉXICO, D.F.. FEBRRERO 2013.
 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO

FACULTAD DE MEDICINA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DELEGACIÓN SUR DEL DISTRITO FEDERAL
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “DR. BERNARDO SEPULVEDA”
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI

TITULO:

RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON ISRS EN PACIENTES CON TRASTORNO

DEPRESIVO DE ACUERDO A TIPO DE TEMPERAMENTO AFECTIVO.

TESIS QUE PRESENTA:

LORENA AGUILAR CARRANZA

PARA OBTENER EL DIPLOMA EN LA ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRIA

ASESORES: M. EN C. FELIPE VÁSQUEZ ESTUPIÑAN

M. EN C. GUADALUPE AGUILAR MADRID
M. EN C. CUAUHTÉMOC ARTURO JUÁREZ PÉREZ

MÉXICO, D.F. FEBRERO 2013

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. E INVESTlGAClON EN !AlUD
DRA. DIANA . ENEZ DíAZ
JEFE DE LA DIVISiÓN DE EDUCACiÓN EN SALUD
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES CMN SIGLO XXI

MARTli~ÁZQUEZ
M. en C. DR. ESTUPI¡;¡AN
TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRíA
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALlDDES CMN SIGLO XXI

M. en C. DR. MARTIN~\QUEZ ESTUPI¡;¡AN

TITULAR DEL CURSO DE ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRíA
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALlDDES CMN SIGLO XXI

3
Carta Dictamen Página 1 de 1

INS I rr lJ I O MLX ICANO DH SlCU RO SOCIA L

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

Unidad de Educación, In~estig ación y Políticas de Salud
Coordinación de I nvestigación en Salud

Dictamen de Autorizado

Comite Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud 3601

HOSPITAL DE ES PECIALIDADES DR, BERNARDO SEPULVEDA GUTIERREZ, CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO
XXI, D,F, SUR

FECHA 02/07/2012

MTRO. MARTÍN FELIPE VÁZQUEZ ESTUPIÑÁN

PRESENTE

Tengo el agrado de notificarle, que el protocolo d e investigación con título:

RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON ISRS EN TRASTORNO DEPRESIVO DE ACUERDO

AL TEMPERAMENTO AFECTIVO

que usted sometió a consideración de este Com ité Local de Investigación y Ética en
Invest igación en Salud, de acuerdo con las recomendaciones de sus integrant es y de los
revisores, cump le con la ca li dad metodológ ica y los reque ri mie ntos de ética y de investigación,
por lo que el dictamen es A U T O R IZA D O, con el núme ro de reg istro institucional :

Núm. de Re ist.ro
R- 2012- 3601- 107

el Comité Local de I nvestigación'! Ética en I nvestigación en Salud No , 3601

IMSS

4
 INDICE

RESUMEN……………………………………………………………………………………………….. 6

INTRODUCCION……………………………………………………………………………….............8

MARCO TEORICO……………………………………………………………………………………..12

JUSTIFICACION…………………………………………………………………………………….....22

OBJETIVOS…………………………………………………………………………………………….24

MATERIAL Y METODOS……………………………………………………………………………25

Tipo de estudio……………………………………………………………………………..25

Poblacion del estudio, selección y tamaño de muestra………………………….25

Criterios de inclusión y exclusión……………………………………………………..25

Variables………………………………………………………………………………………..26

Instrumentos de medición…………………………………………………………………26

Metodos de recolección de datos………………………………………………………28

Plan de análisis de resultados…………………………………………………………..28

Aspectos éticos……………………………………………………………………………..29

RESULTADOS…………………………………………………………………………………………30

DISCUSION……………………………………………………………………………………………36

CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………….38

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………………………………………………………40

ANEXOS………………………………………………………………………………………………..42

5
 RESUMEN

RESPUESTA AL TRATAMIENTO CON ISRS EN TRASTORNO DEPRESIVO DE ACUERDO

AL TEMPERAMENTO AFECTIVO

INTRODUCCION: La falta de respuesta al tratamiento es un fenómeno que comúnmente se

observa en trastorno depresivo. Se han asociado con pobre remisión algunos componentes del

temperamento. OBJETIVO: Identificar la relación entre la respuesta al tratamiento con ISRS en

trastorno depresivo con los diferentes tipos de temperamento afectivo. METODOLOGIA: Se

realizó un estudio transversal descriptivo con medidas repetidas, en pacientes con trastorno

depresivo tratados con ISRS en el servicio de psiquiatría de Centro Médico Nacional Siglo XXI.

Se les aplicó el autocuestionario de evaluación del temperamento de Memphis, Pisa, Paris y

San Diego y la escala de depresión de Hamilton. 4 semanas después, se valoró la respuesta

temprana al tratamiento, por medio de la escala de depresión de Hamilton. Se analizó la

información en el programa estadístico STATA 11. RESULTADOS: El tipo de temperamento en

el que se presentaron más casos de respuesta al tratamiento fue el hipertímico, con 6 casos,

siguiéndole el temperamento distímico, con 5 casos, después el temperamento ansioso, con 4

casos y por último el temperamento ciclotímico con 2 casos. Sin embargo, la diferencia entre

temperamentos no fue estadísticamente significativa (P=.103). El temperamento con mayor

disminución de puntaje de la Escala de Hamilton para depresión, fue el temperamento

distímico, seguido del temperamento hipertímico, ansioso y al final el ciclotímico. Dentro de

estos resultados, se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos

hipertímico y ciclotímico, encontrando mayor respuesta al tratamiento, en el temperamento

hipertímico (P=0.26). CONCLUSIONES: En la población de este estudio, el tipo de

temperamento afectivo influye en la respuesta al tratamiento de trastorno depresivo con ISRS,

siendo el temperamento ciclotímico el que peor factor pronóstico presentó y los temperamentos

distímico e hipertímico, los que predicen un mejor factor pronostico.

6
1. DATOS DEL ALUMNO

Aguilar

Carranza

Lorena

55 14072845

Universidad Nacional Autónoma de México

Facultad de Medicina UNAM. Psiquiatría y Salud Mental.

Médico

509222147

2. DATOS DEL ASESOR/ES

Vázquez
Estupiñan
Martín Felipe

Aguilar
Madrid
Guadalupe

Juárez
Pérez
Cuauhtémoc 
3. DATOS DE LA TESIS
Respuesta al tratamiento con ISRS en trastorno depresivo de acuerdo

al temperamento afectivo

52 pág.

2013

7
 INTRODUCCION

La depresión es una enfermedad crónica y degenerativa, con gran prevalencia y que

condiciona discapacidad y grandes costos a las instituciones de salud a nivel mundial.

(Soleimani 2011).

Grandes estudios epidemiológicos muestran que la depresión tiene una prevalencia de 16.6% a

lo largo de la vida y de los afectados de depresión, el doble son mujeres. (Soleimani et al,

2011). El trastorno depresivo es la causa líder de incapacidad entre adultos menores de 45

años en Estados Unidos. (Stanley, 2010). En Latinoamérica, estimaciones señalan que las

condiciones neuropsiquiátricas son la primera causa de carga de enfermedad en América

(OMS, 2008), destacando en primer lugar la depresión, con 5% del total (Zitko et al 2010). De

acuerdo a lo publicado por algunos países en particular, un estudio de prevalencia en la

población general de Brasil, encontró prevalencia de depresión en un año y a lo largo de la vida

de 1.9 y 5.9% para hombres y 3.8 y 14.5% para mujeres, respectivamente (Illanes et al, 2006).

Vicente et al, en el 2002, realizaron en Chile un estudio de prevalencia de vida y en 3 meses de

depresión en hombres y mujeres, encontrando en hombres una prevalencia de vida de 6.4% y

en 3 meses de 3%; en mujeres se encontró una prevalencia de vida de 11.3% y de 6% en 3

meses. En México, el trastorno depresivo mayor es la 5ta. causa más frecuente de morbilidad

psiquiátrica en la población general, con una prevalencia del 3.3% en 12 meses, después de

las fobias específicas, trastornos de conducta, dependencia a alcohol y fobia social. Dentro del

género femenino, sin embargo, es uno de los 3 principales trastornos psiquiátricos, después de

las fobias (específicas y sociales). (Medina Mora et al, 2003).

La visión actual de la etiología de la depresión establece que hay una interacción gen –

ambiente, con enfoque en los tres principales sistemas monoaminérgicos: serotonina (5 –

hidroxitriptamina, 5 HT), norepinefrina (NE) y dopamina (DA). (Nemeroff 2010). También se han

8
encontrado anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis. (Shelton 2007). Además, la depresión

parece tener influencia genética. (Caspi et al, 2003).

A pesar de que existen múltiples agentes farmacológicos aprobados por la Administración de

Alimentos y Fármacos de Estados Unidos (FDA por sus siglas en ingles), ninguno es

claramente superior en su eficacia a otro. Sin embargo, difieren en su perfil farmacológico y de

efectos colaterales. El inicio de la respuesta antidepresiva varía en cada paciente, pero

generalmente se encuentra entre la cuarta y sexta semana de tratamiento. Actualmente los

inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS), son considerados los medicamentos

de primera línea para el tratamiento del trastorno depresivo, debido a sus pocas interacciones

medicamentosas, su seguridad en la sobredosis y sus pocos efectos colaterales. También son

efectivos en trastornos de ansiedad y otras comorbilidades psiquiátricas frecuentemente

asociadas con depresión. (Soleimani et al, 2011).

La falla en la remisión, la remisión parcial y la falta de respuesta al tratamiento son fenómenos

que comúnmente se observan en el curso de un trastorno depresivo. Entendemos como

remisión al período en el cual un individuo no tiene los síntomas característicos del desorden, o

con una puntuación de la escala de Hamilton para depresión menor de 7. La respuesta al

tratamiento se define como la reducción entre el 40 y 50% de la gravedad de los síntomas

durante las primeras 6 semanas de tratamiento. (Vengoechea 2005). Un 30 a 40% de

pacientes que permanecen en farmacoterapia por 4 a 6 semanas, no responden al tratamiento.

En un 60 a 70% la respuesta es parcial, sin remisión completa. Un 20% de los pacientes no se

benefician después de varios intentos terapéuticos. (Vengoechea, 2005). Nieremberg refiere

que la falta de respuesta está asociada con discapacidad y costos médicos más altos; y que la

respuesta parcial y la respuesta sin remisión están asociadas con tasas más altas de recaída y

9
recurrencia. Estudios de cohortes han demostrado que del 12-40% de los pacientes no remiten.

De los que si remiten, 60-80% recaen en los próximos 5-10 años. (Mulder 2006).

Por lo anterior varios autores han estudiado factores de pronóstico del trastorno depresivo.

Katon (2010) encontró que la gravedad de la depresión es un factor predictor de la falta de

remisión; otros factores fueron depresión doble, ansiedad, comorbilidad médica, altos niveles

de neuroticismo y dolor crónico. Otros autores han encontrado también que el peor factor

pronóstico es la gravedad de la depresión, además de pobre soporte social, síntomas

somáticos y el no cumplir con por lo menos con 3 meses de tratamiento antidepresivo.

(Rubenstein 2010). Steunenberg en el 2010, encontró que la recurrencia en la depresión

estaba asociada con síntomas residuales o una remisión incompleta, género femenino, dolor

crónico y sentimientos de soledad.

También se han asociado con pobre remisión algunos componentes del temperamento en la

depresión (Mulder et al, 2006). Son varios los investigadores que han encontrado que un alto

nivel de neuroticismo es un factor de mal pronóstico para la depresión (Watson 2005,

Spinhoven 2010, Konstram 2010, Katon 2010, Steunenberg 2010). Otros rasgos del

temperamento que se han asociado con pobre remisión son: personalidad esquizotípica,

extraversión disminuida, baja responsabilidad y amabilidad, puntajes bajos en autodirección y

altos puntajes en dependencia de la recompensa (Mulder 2006, Watson 2005, Spinhoven

2010).

El temperamento afectivo y sus relaciones con el espectro bipolar

El concepto de temperamento afectivo deriva de la psiquiatría europea. Es un constructo

dimensional que solamente en sus extremos puede ser considerado anormal. Kraepelin

10
describió a la disposición ciclotímica como uno de los sustratos constitucionales en el cual se

basaba la enfermedad “maniaco-depresiva”. Kretschmer fue un paso más allá y propuso que

esta constitución representaba la característica principal de la enfermedad. Apoyando el punto

de vista clínico de Kraepelin y Kretschmer, resultados recientes sugieren que los diferentes

tipos de temperamento afectivo (depresivo, ciclotímico, hipertímico, irritable y ansioso) son las

manifestaciones subafectivas y frecuentemente precursoras del trastorno bipolar. También se

ha referido una fuerte relación entre algunos temperamentos afectivos y la ideación suicida.

Comparados con pacientes con trastorno bipolar no ciclotímicos, los sujetos con trastorno

bipolar ciclotímicos reportaron mas intentos suicidas a los largo de la vida y tuvieron más

hospitalizaciones por riesgo suicida. (Rihmer et al 2009). En un estudio en Nueva York en

estudiantes, los rasgos ciclotímicos fueron más frecuentes en personas con trastorno bipolar

que en sujetos control y muchos de esos estudiantes ciclotímicos desarrollaron estados

depresivos e ideación suicida, así como abuso de sustancias. (Klein 1986)

11
 MARCO TEORICO

La depresión es una enfermedad mental caracterizada por disforia o anhedonia, además de

múltiples síntomas como cambios en el sueño y apetito, sentimientos de culpa o minusvalía,

anergia, lentitud o agitación psicomotriz, disminución de la habilidad del pensamiento y, en

casos más severos, suicidabilidad. El manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales,

4ta. edición, texto revisado, 2003 (DSM IV-TR), define el trastorno depresivo mayor como la

presencia de un episodio depresivo de por lo menos 2 semanas de duración y excluye casos

en los cuales la etiología son el trastorno bipolar, consumo de sustancias o una condición

médica. (Stanley 2010).

La etiología de la depresión es multifactorial, es decir, existen diversos factores que interactúan

dando origen a esta patología. Entre estos factores encontramos el biológico, en donde la

teoría monoaminérgica juega un papel importante, así como el eje hipotálamo-hipófisis, el

factor ambiental y el genético. (Nemeroff 2009).

En cuanto se refiere a los sistemas 5HT del sistema nervioso central (SNC), existe evidencia de

la reducción de la actividad de las neuronas serotoninérgicas en líquido cefalorraquídeo (LCR)

y en estudios neuroendocrinos. Se encuentra también una reducción en el número de sitios de

fijación de transporte de serotonina, el sitio de acción de los inhibidores selectivos de recaptura

de serotonina (ISRS), en el cerebro medio y en la amígdala de pacientes deprimidos. Además,

se ha encontrado que los pacientes deprimidos en remisión después de un tratamiento con

ISRS, exhiben retorno de los síntomas depresivos cuando se reduce la disponibilidad de 5 HT

en el SNC. Las alteraciones en los circuitos noradrenérgicos juegan un importante rol en

pacientes con depresión. Se han encontrado niveles bajos de NE en la orina y LCR de

pacientes deprimidos. Al igual que con 5-HT, se ha encontrado que en pacientes deprimidos

12
con remisión, la carencia de NE precipita una recaída a los síntomas depresivos. Se ha

postulado un rol potencial para la dopamina en depresión. Existe una reducción en los sitios de

fijación del transportador DA y una mayor densidad post-sináptico DA, D-2, D-3 lo cual indica

una reducción de la disponibilidad sináptica de DA en depresión. Los tratamientos que

aumentan la neurotransmisión de DA, pueden representar un abordaje para quienes no

responden. (Nemeroff, 2009).

También se han encontrado anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis. Los efectos adversos

que ocurren en la vida, parecen contribuir significativamente a un riesgo subsecuente de

trastornos depresivos y a la disfunción del eje hipotálamo-hipófisis, produciendo

hiperreactividad de esta vía. Esto explica los hallazgos de cortisol periférico y hormona

corticotropa elevados en algunos pacientes deprimidos. (Shelton 2007).

La interacción entre la genética y el ambiente es sumamente compleja y la investigación en

esta área se encuentra en desarrollo. Caspi et al, en 2003, demostraron una interacción causal

entre un polimorfismo del transportador de serotonina, los eventos adversos en la vida y la

presentación de depresión. La presencia de estresores, produce un riesgo incrementado en las

personas que presentan un alelo corto de este gen y se observa un fenómeno dosis-efecto en

ambos casos, es decir, a mayor cantidad de eventos estresantes, se aumenta el riesgo de

depresión y pacientes homocigotos al alelo corto tuvieron más riesgo de padecer depresión y

los homocigotos al alelo largo, presentaron menos riesgo.

Se ha desarrollado literatura que revela fuertes asociaciones entre varios tipos de

temperamento y casi todos los tipos de psicopatología. Los altos niveles de neuroticismo, por

ejemplo, se han asociado con desordenes internalizadores. Algunos investigadores han

demostrado que la inhibición social temprana lleva a un trastorno de ansiedad en la adultez.

13
Además, las relaciones entre temperamento y psicopatología están mediadas y moderadas por

el vínculo, estilos cognitivos, selección ambiental, entre otros. (Rettew 2008).

El temperamento se refiere a los fenómenos característicos de la naturaleza emocional de un

individuo, incluyendo su susceptibilidad a la estimulación emocional, la fuerza y la velocidad

con que acostumbran a producirse las respuestas, su estado de humor preponderante y todas

las peculiaridades de fluctuación e intensidad en el estado de humor, considerándose estos

fenómenos como dependientes en gran parte de la estructura constitucional y

predominantemente hereditaria. (Allport, 1961).

Son varios los autores que han encontrado relación entre el temperamento y la falla de

respuesta al tratamiento del trastorno depresivo.

Spinhoven et al, realizaron un estudio en Holanda en el 2010, en el cual comparó la

personalidad de 1086 pacientes tratados en atención primaria y 790 pacientes pero tratados en

atención especializada, buscando si el tipo de personalidad estaba asociado con más riesgo de

comorbilidad. Todos estos pacientes tenían diagnóstico de algún trastorno de ansiedad o

depresión según el DSM IV TR. Se les realizó el inventario NEO de 5 factores para valorar

personalidad. Comparados con los pacientes de atención primaria, los pacientes de atención

especializada mostraron puntajes más elevados de neuroticismo y puntajes más bajos de

extraversión y responsabilidad. Sólo el neuroticismo mostró relación con la probabilidad de

tener comorbilidad.

Kronstram publicó en el 2011, un trabajo realizado en Noruega, en el cual buscaba estudiar la

correlación de los rasgos de personalidad medidos con el Inventario de temperamento y

carácter (ITC) con el pronóstico del trastorno depresivo mayor en 35 pacientes tratados con

14
fluoxetina o con psicoterapia psicodinámica de corta duración, en un estadio aleatorio

comparativo. Utilizaron la escala de Hamilton para medir la sintomatología depresiva basal y de

seguimiento a los 4 meses. Los resultados fueron que en todos los pacientes, los altos puntajes

en autodirección predijeron mayor puntuación en la escala de Hamilton a los 4 meses. En el

grupo en tratamiento con fluoxetina, los sujetos con altos puntajes basales en dependencia a la

recompensa, autodirección y cooperatividad tuvieron más probabilidad de estar más deprimidos

a los 4 meses.

Mulder et al, realizaron un trabajo en el cual dieron tratamiento con fluoxetina o nortriptilina a

pacientes con trastorno depresivo durante 6 meses y buscaron predictores del curso de la

enfermedad. Se les diagnosticó en base a los criterios del DSM III R. Se les aplicó la escala de

depresión de Montgomery-Asberg, la escala de Hamilton para valorar la sintomatología

depresiva. Para la evaluación de la personalidad, se les aplicó el ITC y un autocuestionario

basado en la entrevista clínica estructurada para trastornos de personalidad del DSM III R.

Encontraron que uno de los factores predictores de mal pronóstico era un puntaje alto en

evitación del daño según el ITC y la falta de respuesta temprana al tratamiento.

Hruby et al en 2010, hicieron una investigación en la cual buscaban si los diferentes rasgos de

personalidad que se encuentran en el ITC versión revisada, tenían alguna significancia

pronóstica en la respuesta al tratamiento con ISRS en 30 pacientes deprimidos. La intensidad

de la depresión fue evaluada por medio de la escala de depresión de Montgomery-Asberg.

Ellos encontraron que los sujetos con puntaje alto en las dimensiones de evitación del daño y

de dependencia de la recompensa tenían peor pronóstico para la respuesta al tratamiento,

mientras los sujetos con puntajes bajos en estas mismas dimensiones presentaron porcentajes

más altos de remisión del cuadro con tratamiento.

15
Farmer en 2009, reportó en 5591 pacientes la relación con el temperamento y la evolución de

la depresión. A estos sujetos se les evaluó personalidad con el ITC y la severidad de depresión

con una versión modificada de la escala de depresión del centro de estudios epidemiológicos

de forma basal y se les volvió a realizar una evaluación de la sintomatología depresiva a los 4

años. Se encontró que la evitación al daño fue el único predictor positivo de ánimo depresivo a

lo largo del tiempo.

Minaya et al, en México, en el año de 2009, realizó un estudio transversal con 40 pacientes con

primer episodio depresivo mayor y 40 controles. El diagnóstico de los pacientes se realizó a

partir de los criterios del DSM-IV y fue confirmado mediante consenso clínico. La severidad de

los síntomas de depresión fue evaluada mediante la Escala de Depresión de Montgomery &

Asberg (MADRS). Las dimensiones de la personalidad en pacientes y controles fue evaluada

mediante el ITC. Se observaron diferencias significativas entre grupos en la dimensión de

temperamento: Evitación al Daño y en las dimensiones de carácter autotrascendencia,

cooperatividad y autodirección.

Sin embargo, poco se ha estudiado acerca de la respuesta al tratamiento con ISRS en

trastorno depresivo, de acuerdo al temperamento afectivo del espectro bipolar.

Los autores clásicos han hipotetizado que los temperamentos afectivos representan

manifestaciones subclínicas de trastornos del estado de ánimo, en particular, los

temperamentos ciclotímicos e hipertímicos de Akiskal han sido considerados dentro del

espectro subumbral de trastorno bipolar.

El espectro bipolar

El concepto de trastorno bipolar se encuentra relacionado con las descripciones clásicas de

trastorno maniaco-depresivo que derivan del trabajo de Kraepelin y Kretschmer, quienes

16
escribieron acerca de estados afectivos que van desde los más severos hasta los más leves y

pasan sin una división clara a la predisposición personal del temperamento. Estos autores

describieron individuales con temperamentos afectivos los cuales oscilaban entre

manifestaciones de naturaleza subdepresiva o hipomaniaca, sin llegar a un nivel clínico

patológico.

En el último tercio del siglo XX, la distinción del trastorno bipolar y trastorno depresivo, ha

probado tener un gran valor para investigación clínica y terapéutica. Este manejo dicotómico,

sin embargo, dejó indefinido muchas condiciones afectivas en la interfase de trastorno bipolar y

unipolar. Originalmente Fieve y Dunner identificaron pacientes con trastorno bipolar tipo II en

base de la presencia de episodios depresivos severos, alternando con episodios hipomaniacos,

que no requerían hospitalización, lo cual podría considerarse como un criterio superficial para

clasificar estos episodios subumbrales de manía, sin embargo esta conceptualización

representa un avance importante hacia el reconocimiento del amplio universo de pacientes

bipolares en quienes sus episodios de exaltación permanecían en un nivel submaniaco.

Otros términos utilizados para designar estas condiciones incluyen Dm, para trastornos

bipolares con predominancia depresiva y Unipolar-L o depresión pseudounipolar, que sugiere la

posibilidad de que algunos pacientes unipolares pudieran estar relacionados con el trastorno

bipolar en base de la respuesta farmacológica a estabilizadores del estado de ánimo.

Una conceptualización más amplia del “espectro bipolar suave”, modifica las actuales

definiciones de bipolar tipo II, incorporando depresiones con episodios hipomaniacos, ambas

de corta duración, rasgos ciclotímicos e hipertímicos y aquellos con antecedentes

heredofamiliares de bipolaridad. Más recientemente en un intento de definir el espectro bipolar,

la bipolaridad fue caracterizada en diferentes tipos subclínicos:

Tipo ½: Esquizobipolar.

Tipo 1: Manía con o sin depresión.

17
Tipo 1 ½: Hipomanía con depresión.

Tipo 2: Depresión con hipomanía

Tipo 2 1/2: Depresión con ciclotimia.

Tipo 3: Depresión con hipomanía asociada a antidepresivos.

Tipo 3 ½: Cambios repentinos de depresión e hipomanía asociada a estimulantes.

Tipo 4: Depresión con temperamento hipertímico.

Con la excepción de los tipos ½ y 1, todos los otros subtipos propuestos en el esquema

Akiskal-Pinto, pueden ser agrupados convenientemente entre los desordenes del espectro

bipolar tipo II, en el cual la severidad de los episodios de exaltación no llegan al nivel de

estados maniacos o mixtos, pero mantienen el nivel hipomaniaco subumbral.

Se ha propuesto que el espectro bipolar “suave” pudiera encontrarse en el 4-5% de la

población general. Los pacientes con estas condiciones no buscan atención médica por

hipomanía, sino por sus episodios depresivos en asociación con ansiedad comórbida y abuso

de alcohol y otras sustancias.

Escala de evaluación de temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego (TEMPS-A)

El autocuestionario de evaluación del temperamento de Memphis, Pisa y San Diego, es una

escala de temperamento de 110 items que clasifica el temperamento en 5 dimensiones

(depresivo, ciclotímico, hipertímico, irritable y ansioso).

El temperamento hipertímico

Este temperamento está caracterizado por rasgos de gran autoestima, energía y exuberancia.

Obviamente, tales rasgos están relacionados con liderazgo. Otros autores los describen como

18
vividos, activos, extrovertidos, agresivos verbalmente, buscadores de sensaciones nuevas,

dispuestos a tomar riesgos, rompen con normas sociales y generosos.

El temperamento ansioso

Representa una personalidad con una disposición hacia la preocupación de forma exagerada.

Se puede considerar como una "ansiedad altruista" ya que, generalmente, esta preocupación

conlleva cuidado hacia sus allegados.

El temperamento ciclotímico

Se caracteriza por oscilaciones del estado de ánimo de la hipomanía a la depresión. Por ello

es común observar, alternadamente, aislamiento social y búsqueda desinhibida de la

convivencia, momentos en que se habla poco y otros en que es imposible guardar silencio,

llanto inexplicable y bromas excesivas, inapetencia y alimentación compulsiva, malestar físico y

sensación de plenitud, confusión mental y pensamiento creativo, baja autoestima y confianza

excesiva, y pesimismo que se convierte en optimismo y despreocupación.

El temperamento irritable

Se caracteriza por estados de ánimo intensos, generalmente negativos. Tienen una reactividad

del estado de ánimo acentuada.

El temperamento depresivo

La característica esencial es un patrón permanente de comportamientos e ideaciones

cognoscitivas depresivas. Esté patrón no aparece exclusivamente durante un episodio

depresivo mayor y no se explica mejor por la presencia de un trastorno distímico. Entre los

comportamientos y funciones cognoscitivas de tinte depresivo se incluyen sentimientos

19
permanentes de abatimiento, tristeza, desánimo, desilusión e infelicidad. Estos individuos se

caracterizan por mostrarse especialmente serios, incapaces de divertirse o relajarse y sin

sentido del humor. Estos individuos auguran el futuro tan negativamente como ven el propio

presente. Dudan de que las cosas puedan mejorar algún día, anticipan lo peor y, aunque

presumen de realistas, los demás los describen como netamente pesimistas.

Esta escala ha sido validada al español en dos versiones, la española y la argentina (Vazquez

2007) y actualmente se está realizando un proyecto en el que se busca validarla en la

población mexicana.

En Hungría, se realizo un estudio para investigar la validez interna y confiabilidad de esta

escala en comparación con el ITC (Inventario de temperamento y carácter) y el NEO-PI-R.

Tuvieron una muestra de 1132 sujetos controles de 16 a 81 anos. Los diferentes

temperamentos tuvieron un Cronbach alpha de .75 a .81, excepto el distímico, que tuvo .65.

Con esto se mostro que la escala es confiable y tiene validez interna. (Rozsa 2008).

En un estudio de Maina, se encontró que el temperamento ciclotímico fue el más común en una

muestra de pacientes con trastorno depresivo, con un 12.3% de la muestra; los temperamentos

depresivo, hipertímico e irritable se encontraron en un 7.5%, 2.8 y 2.8% de los sujetos,

respectivamente. Además, encontraron que los pacientes con temperamento ciclotímico tenían

un inicio más temprano de la depresión mayor y más antecedentes de trastorno bipolar en

familiares de primer grado, por lo que propone en estos pacientes la estrategia de utilizar

moduladores del estado de ánimo para su manejo. (Maina G. 2010).

Se ha estudiado el temperamento afectivo también en pacientes con trastorno bipolar,

comparándolos con pacientes con trastorno depresivo y las evidencias no son concluyentes. Di

Florio en 2010, encontró que los pacientes con trastorno bipolar tipo II puntearon más alto que

20
los sujetos con trastorno bipolar tipo I y los de trastorno depresivo recurrente en muchas de las

subescalas del TEMPS, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Sin

embargo, la subescala de temperamento distímico diferenció a los controles de los afectados y

el temperamento ansioso fue más común entre los pacientes de trastorno depresivo recurrente

que en los controles (Di Florio 2010)

Gassab en 2008, concluyó que el temperamento hipertímico y ciclotímico caracterizan al

trastorno bipolar y están relacionados con otros marcadores de bipolaridad. Por lo tanto, la

evaluación del temperamento puede tornarse en una herramienta importante para predecir

bipolaridad en asociación con esos marcadores. (Gassab 2008).

21
 JUSTIFICACION

El trastorno depresivo es una enfermedad de carácter crónico, con factores de probabilidad de

remisión poco conocidos. Su prevalencia es alta a nivel mundial, estando entre un 10 a 15% de

la población. El inicio de la enfermedad es comúnmente en etapas tempranas y productivas de

la vida, por lo que condiciona grandes costos en salud pública e incapacidad en los aspectos

laboral, académico y social para el individuo. Es por esto que considero importante el estudio

de marcadores clínicos de remisión o mal pronóstico de la enfermedad, para poder actuar en

este aspecto, ya sea con mayor apoyo farmacológico o psicoterapéutico hacia estos pacientes.

En múltiples estudios transversales y prospectivos se ha demostrado la importancia del tipo de

temperamento en el curso y pronóstico del trastorno depresivo.

Poco se ha estudiado en cuanto a la respuesta a antidepresivos en pacientes con enfermedad

médica y menos aún en cuanto al temperamento afectivo propuesto por Hagop Akiskal;

además, tomando en cuenta la clasificación de Akiskal, la definición de estos temperamentos,

podría ayudarnos a predecir en los pacientes un padecimiento en el espectro bipolar y

relacionarlo con buen o mal pronóstico del trastorno depresivo e implementar un tratamiento

farmacológico más acorde al padecimiento.

En Centro Médico Nacional Siglo XXI, se cuenta con el servicio de consulta externa de

psiquiatría, en el cual se encuentran en tratamiento múltiples pacientes con trastorno depresivo,

siendo de esta forma factible la realización de este estudio.

22
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En el servicio de consulta externa de psiquiatría de Centro Médico Nacional Siglo XXI se

encuentran en tratamiento múltiples pacientes con trastorno depresivo desde hace varios años;

estos pacientes tienen además el factor de padecer una enfermedad médica, lo cual complica

su pronóstico tanto médico como psiquiátrico, por lo que es aún más importante poder definir

las características de estos pacientes para poder predecir hasta cierto punto el curso de esta

enfermedad psiquiátrica.

El temperamento puede ser una de las características fenomenológicas que nos podrían

ayudar a predecir el curso de la enfermedad y, consecuentemente, pensar en estrategias

terapéuticas más eficaces para este tipo de pacientes.

Por lo tanto, la pregunta de investigación realizada para llevar a cabo este trabajo de tesis fue

la siguiente:

¿Existe un tipo de temperamento afectivo que prediga mala o buena respuesta al tratamiento

antidepresivo con ISRS en pacientes con trastorno depresivo?

23
 OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

1. Identificar la relación entre la respuesta al tratamiento con ISRS en pacientes

con trastorno depresivo y con los diferentes tipos de temperamento afectivo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

2. Determinar la frecuencia de cada uno de los tipos de temperamento afectivo en

pacientes con trastorno depresivo.

.
3. Relacionar la respuesta al tratamiento con variables socio demográficas como:

escolaridad, antecedentes heredofamiliares de enfermedad psiquiátrica, edad, consumo

de sustancias y comorbilidad médica.

24
 MATERIAL Y METODOS

TIPO DE ESTUDIO Y TAMAÑO DE MUESTRA

Se realizó un estudio transversal descriptivo con medidas repetidas, antes y despues del inicio

del tratamiento, en pacientes con trastorno depresivo tratados con ISRS en el servicio de

psiquiatría de Centro Médico Nacional Siglo XXI. El tamaño de la muestra fue por conveniencia.

CRITERIOS DE INCLUSION

Mayores de 18 años.

Con criterios diagnósticos para episodio depresivo mayor o trastorno depresivo mayor según el

DSM IV TR.

Que no hayan estado en tratamiento antidepresivo de ningún tipo en los últimos 3 meses.

Que hayan firmado consentimiento informado.

Que acepten participar en el estudio.

CRITERIOS DE EXCLUSION

Menores de 18 años.

Pacientes con criterios de DSM IV para los siguientes comorbilidades psiquiátricas: trastorno

bipolar, trastornos de ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos disociativos,

trastornos somatomorfos, trastorno por déficit de atención, esquizofrenia y otros trastornos

psicoticos.

Que estén en tratamiento con medicamentos que interactúen de forma adversa con los ISRS.

25
VARIABLES

VARIABLE DESCRIPCIÓN DE LA ESCALA DE MEDICIÓN

VARIABLE
Edad Años cumplidos al momento Discreta.
del estudio
Sexo Expresado como mujeres u Categórica: Mujeres =1,
hombres Hombres= 2
Ocupación actual Estado laboral actual del Categórica: Empleado=1,
paciente desempleado=0
Escolaridad Número de años de estudio Discreta.
hasta el momento actual
Comorbilidades en Número de comorbilidades Categórica: Sin
enfermo presentes en el enfermo comorbilidad=0, con
comorbilidad=1.
Antecedentes Presencia o ausencia de Categórica: Sin
heredofamiliares antecedentes antecedentes=0, con
neuropsiquiátricos antecedentes=1.
Apoyo de los familiares Presencia o ausencia de apoyo Categórica: Con apoyo=1,
de familiares Sin apoyo=0.
Tabaquismo Presencia o ausencia de Categórica: Sin
tabaquismo tabaquismo=0, con
tabaquismo=1.
Alcoholismo Presencia o ausencia de Categórica: Sin
alcoholismo tabaquismo=0, con
tabaquismo=1.
Consumo de sustancias Presencia o ausencia de Categórica: Sin
consumo de sustancias tabaquismo=0, con
tabaquismo=1.
Escala de Hamilton para 17 items con respuesta Al ser igual o mayor al
depresión dicotómica y punto de corte  7 punto de corte se considera
depresión
Evaluación del Evalúa el temperamento en 5 Categórica: Depresivo=1,
temperamento de categorías: depresivo, ciclotímico=2,
Memphis, Pisa, Paris y ciclotímico, hipertímico, ansioso hipertímico=3, ansioso=4,
San Diego e irritable. irritable=5.

INSTRUMENTOS DE MEDICION

Cuestionario sociodemográfico

Escala de Hamilton para depresión (HDRS)

26
La escala de valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (Hamilton depression

rating scale (HDRS)) es una escala, heteroaplicada, diseñada para ser utilizada en pacientes

diagnosticados previamente de depresión, con el objetivo de evaluar cuantitativamente la

gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente deprimido. Se valora de acuerdo

con la información obtenida en la entrevista clínica y acepta información complementaria de

otras fuentes secundarias.

Consta de 17 ítems. Cada cuestión tiene entre tres y cinco posibles respuestas, con una

puntuación de 0-2 ó de 0-4 respectivamente. La puntuación total va de 0 a 52.

Pueden usarse diferentes puntos de corte a la hora de clasificar el cuadro depresivo. La Guía

de Práctica Clínica elaborada por el NICE [6], recomienda emplear los siguientes puntos de

corte:

No deprimido: 0-7

Depresión ligera/menor: 8-13

Depresión moderada: 14-18

Depresión severa: 19-22

Depresión muy severa: >23

Para la evaluación de la respuesta al tratamiento se ha definido como respuesta una

disminución mayor o igual del 50% de la puntuación inicial de la escala, respuesta parcial como

una disminución entre el 25-49% y una no respuesta como una reducción de menos del 25%.

La remisión se ha considerado con una puntuación menor o igual a 7.

Autocuestionario de evaluación del temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego

(TEMPS-A)

El Autocuestionario de evaluación del temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego

(TEMPS-A) es una escala que incluye 5 dimensiones temperamentales: depresivo, ciclotímico,

hipertímico, irritable y ansioso validada en al menos 7 idiomas.

27
La versión autoadministrada del TEMPS-A incluye 110 ítems que permiten evaluar rasgos

afectivos, que están representados por 5 escalas asociadas con las dimensiones

temperamentales ya mencionadas.

METODO DE RECOLECCION

Se ofreció participar en el estudio a los pacientes con diagnostico de trastorno depresivo, que

acudieron a consulta de psiquiatría por primera vez en Centro Médico Nacional Siglo XXI en los

meses de enero a mayo de 2012, que cumplieron los criterios de inclusión anteriormente

señalados y que aceptaron participar en el estudio.

INTERVENCION

En una primera entrevista, se realizó el diagnóstico de trastorno depresivo por medio de

entrevista clínica, utilizando los criterios de DSM IV TR como base. Se inició tratamiento

antidepresivo a base de ISRS. Se les aplicó el autocuestionario de evaluación del

temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego y la escala de depresión de Hamilton.

En una segunda entrevista, realizada 4 semanas después, se valoró la respuesta temprana al

tratamiento, por medio de la escala de depresión de Hamilton.

ANALISIS DE RESULTADOS

Se capturaron los cuestionarios en excel y se analizaron en el programa estadístico STATA

11.

Se realizó análisis univariado para ver la distribución de los datos y calcular las

prevalencias globales

28
 Se hará el análisis bivariado para calcular las prevalencias por respuesta a tratamiento y

tipo de temperamento, así como las diferencias de proporciones de acuerdo a las variables

socio demográficas con los estadísticos de T de student y chi cuadrada.

Se elaboraran las tablas de resultados y gráficos correspondientes.

ASPECTOS ETICOS

Los procedimientos que se realizaron en este estudio estuvieron de acuerdo con lo estipulado

en la Ley general de salud en materia de la investigación en salud, en su título primero. Se

consideroó esta investigación con un riesgo mínimo según lo estipulado en el artículo 17 de

dicha ley.

Se proporcionó a los pacientes la siguiente información: los objetivos y propósitos del estudio,

procedimiento, los beneficios anticipados en los procedimientos aplicados; duración del estudio;

la libertad que tenían de retirarse del estudio en cualquier momento que lo desearan.

Se protegerá la salud, la dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad

y la confidencialidad de la información de las personas que participaron en la investigación. La

información personal que se obtenga de los pacientes, se considerara como parte de su

expediente clínico y se sujetara a sus normas; los hallazgos de la investigación se reportaran y

entregaran a los sujetos envueltos en el estudio.

Se respetó la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial “velar solícitamente y

ante todo por la salud de mi paciente”, y el Código Internacional de ética: “El médico debe

actuar solamente en el interés del paciente al proporcionar atención medica que pueda tener el

efecto de debilitar la condición mental y física del paciente”. La responsabilidad por el ser

humano siempre debe recaer sobre una persona con calificaciones médicas, nunca sobre el

individuo sujeto a investigación, aunque éste haya otorgado su carta de consentimiento infor

29
 RESULTADOS

Se recolectó una muestra de 44 pacientes, de los cuales 9 sujetos no regresaron a la

segunda evaluación, quedando un total de 35 pacientes. De estos 35 pacientes, 23 fueron

mujeres y 12 hombres, con promedio de 41.08 años de edad (DS: 13.93). En los antecedentes

personales patológicos orientados hacia consumo de sustancias, encontramos una prevalencia

de tabaquismo del 22.86% (8) y de alcoholismo del 42.86% (15). No se encontraron pacientes

con consumo de sustancias ilegales (ver tabla 1).

En cuanto a antecedentes heredofamiliares, 20 pacientes (57.14%) refirieron

antecedentes de enfermedades psiquiátricas en familiares de primer grado y 15 pacientes

(42.86%) los negaron (ver tabla 2). De estos 20 pacientes, 65% (13) contaban con antecedente

heredofamiliar de depresión, 5% (1) con ansiedad, 10% (2) con trastorno bipolar, 5% (1) con

esquizofrenia y 15% (3) con alcoholismo (ver tabla 3).

En cuanto a la distribución de los temperamentos afectivos en la población estudiada, el

22.86% (8) correspondió al temperamento distímico, 28.57% (10) al temperamento ciclotímico,

22.86% (8) al temperamento hipertímico y 25.71% (9) al temperamento ansioso. No se

encontraron sujetos con predominancia de temperamento irritable. (ver tabla 4).

Se obtuvieron los siguientes resultados del tratamiento: Se presentó respuesta al

tratamiento en el 48.57% (17) de los sujetos. Sin embargo, sólo 37.14% (13) del total de los

sujetos presento criterios clinimétricos de remisión. (ver tabla 5).

En cuanto a la respuesta al tratamiento según el tipo de temperamento, se encontró que

del 100% de los pacientes respondedores, 29.41% (5) tenían temperamento distímico, 11.76%

(2) tenían temperamento ciclotímico, 35.29% (6) tenían temperamento hipertímico, y 23.53%

(4) tenían temperamento ansioso. (ver tabla 6).

30
 El tipo de temperamento en el que se presentaron más casos de respuesta al

tratamiento fue el hipertímico, con 6 casos (75% del total de sujetos hipertímicos), siguiéndole

el temperamento distímico, con 5 casos (62.5%), después el temperamento ansioso, con 4

casos (44.4%) y por último el temperamento ciclotímico con 2 casos (25%). Sin embargo, la

diferencia entre temperamentos no fue estadísticamente significativa (P=.103) (ver tabla 7).

Se encontró que el temperamento con mayor disminución de puntaje de la Escala de

Hamilton para depresión, entre la primera y segunda evaluación, fue el temperamento

distímico, seguido del temperamento hipertímico, posteriormente el temperamento ansioso y al

final el temperamento ciclotímico. Dentro de estos resultados, se encontró diferencia

estadísticamente significativa en la diferencia de puntaje de la primera y segunda evaluación de

la escala de Hamilton de depresión, entre los grupos hipertímico y ciclotímico, encontrando

mayor disminución de puntaje, es decir, mayor respuesta al tratamiento, en el temperamento

hipertímico (P=0.26) (ver tabla 8).

Se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los puntajes de la primera y

segunda evaluación, entre sujetos con tabaquismo y sujetos sin tabaquismo. Así como también

mayor prevalencia de respuesta entre sujetos sin tabaquismo que en sujetos con tabaquismo.

(P=0.002) (ver tabla 9).

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los puntajes de la

1ra. Y 2da. evaluación, considerando como covariables el sexo, edad, estado civil,

antecedentes heredofamiliares de enfermedad psiquiátrica y alcoholismo.

31
 TABLAS

Tabla 1. Características sociodemográficas. IMSS 2012.

Edad en anos DESV. Mínimo Máximo

(promedio) STD.

41.08 13.08 18 80

Genero Número de Porcentaje (%)

pacientes (N)

Mujer 23 65.71

Hombre 12 34.29

Frecuencia Porcentaje (%)

(N)

Tabaquismo 8 22.86

Alcoholismo 15 42.86

Tabla 2. Presencia de antecedentes heredofamiliares psiquiátricos. IMSS 2012.

Antecedentes Pacientes Porcentaje

heredofamiliares (n) (%)

psiquiátricos

(AHFP)

Con AHFP 20 57.14

Sin AHFP 15 42.86

32
Tabla 3. Enfermedades psiquiátricas encontradas en familiares de primer grado. IMSS 2012.

Enfermedad Pacientes Porcentaje (%)

psiquiátrica (n)

Trastorno depresivo 13 65

Trastorno ansioso 1 5

Trastorno bipolar 2 10

Esquizofrenia 1 5

Alcoholismo 3 15

Tabla 4. Distribución de temperamentos afectivos. IMSS 2012.

Temperamento Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Distimico 8 22.86

Ciclotimico 10 28.57%

Hipertimico 8 22.86%

Ansioso 9 25.71%

33
 Tabla 5. Resultados del tratamiento. IMSS 2012.

Frecuencia (N) Porcentaje (%)

Respuesta 17 48.57

Remisión 13 37.14

Sin respuesta 18 51.43

Tabla 6. Respuesta al tratamiento de acuerdo al tipo de temperamento. IMSS 2012.

TEMPERAMENTO Sin respuesta (N) Porcentaje Con respuesta Porcentaje

(%) (N) (%)

Distímico 3 16.67 5 29.41

Ciclotímico 8 44.44 2 11.76

Hipertímico 2 11.11 6 35.29

Ansioso 5 27.78 4 23.53

Tabla 7. Casos respuesta y porcentaje total de acuerdo al tipo de temperamento. IMSS 2012.

Temperamento Respuesta (N) Porcentaje (%)

Distímico 5 62.5

Ciclotímico 2 20

Hipertímico 6 75

Ansioso 4 44.44

34
Tabla 8. Diferencia en puntaje de Escala de depresión de Hamilton entre primera y segunda
evaluación, según el tipo de temperamento. IMSS 2012.

Temperamento Promedio puntaje Promedio puntaje Diferencia entre

Escala de Hamilton Escala de Hamilton 1ra. Y 2da.

(1ra. Evaluación) (2da. evaluacion) evaluacion

Distímico 19.375 8.125 11.25

Ciclotímico 17.6 12.6 5

Hipertímico 15.37 6.62 8.75

Ansioso 14.66 8.66 6

Tabla 9. Respuesta al tratamiento de acuerdo a la presencia de tabaquismo*. IMSS 2012.

Respuesta Sin tabaquismo Con tabaquismo

Sin respuesta 10 8

Con respuesta 17 0

*p=0.002

35
 DISCUSION

La prevalencia de respuesta en trastorno depresivo en tratamiento con ISRS encontrada

en este estudio fue de 48.57%, lo cual es mayor a lo encontrado en la literatura, ya que en

estudios multicéntricos realizados en Estados Unidos, se ha encontrado una prevalencia de

respuesta del 30 al 35% (Trivedi et al, 2006, Fava et al, 2006). Esta diferencia pudiera estar

explicada por el hecho de que en nuestro estudio la gravedad de los episodios depresivos fue

menor comparada con la de los sujetos estudiados en estos otros ensayos, además de ser

laciones étnicamente diferentes. Otra observación importante es que en nuestra población, nos

encontramos con pacientes con seguridad social, lo que no encontramos en la población

estadounidense; este hecho podría explicar la existencia de una atención más integral en

nuestra población. Además, en este estudio, los sujetos no presentan el factor económico

estresante por el costo de los servicios de salud, que puede encontrarse en la población

estadounidense

En nuestro estudio, el tipo de temperamento afectivo más común entre los sujetos

participantes fue el temperamento ciclotímico, tal y como lo encontraron Maina et al (2010),

quienes refirieron mayor prevalencia de temperamento ciclotímico en pacientes con trastorno

depresivo mayor.

Encontramos que el temperamento ciclotímico fue el temperamento afectivo que peor

pronóstico representó para la respuesta al tratamiento con ISRS, tanto en lo que respecta a

menor número de casos de respuesta, como a menor disminución de puntuación en la segunda

evaluación, en la escala de depresión utilizada en el estudio. En la literatura, encontramos

resultados similares, como los que reportaron Maina et al (2010), quienes además mencionan

al temperamento hipertímico como factor predictor de trastorno bipolar, lo cual por si mismo es

36
otro factor de mal pronóstico para la respuesta al tratamiento en episodio depresivo con el uso

de ISRS.

Se encontró que el temperamento distímico e hipertímico son los que representan mejor

factor pronostico para la respuesta al tratamiento. En el caso del temperamento distímico, se

encontró que fue el temperamento que presentó una mayor disminución en promedio en la

segunda evaluación de la escala de Hamilton, con respecto a la primera evaluación; en el caso

del temperamento hipertímico, fue el tipo de temperamento que presentó más casos de

respuesta, de forma proporcional, comparado con los otros tipos de temperamento. Hallazgos

similares fueron encontrados en por Rimher et al (2008), quienes además reportan al

temperamento hipertímico como el tipo de temperamento de los cinco mencionados en la

escala TEMPS-A, con menor predisposición para el suicidio.

Es importante señalar que a pesar de que se encontró en promedio una disminución del

puntaje de la escala de Hamilton de depresión en todos los tipos de temperamento afectivo,

esta disminución no represento una respuesta en el caso de los temperamentos ciclotímico y

ansioso, definida como el 50% de disminución de puntaje entre la primera y segunda

evaluación, contrario a lo que sucedió con los temperamentos distímico e hipertímico, en los

cuales la disminución de puntaje si entro en rangos de respuesta al tratamiento.

No se encontró mayor prevalencia de antecedentes heredofamiliares de trastorno

bipolar en ninguno de los tipos de temperamento, difiriendo estos resultados a lo que han

reportado otros autores como Maina et al (2010), Gassab et al (2008) y Di Florio et al (2010).

Esto podría estar relacionado con la poca prevalencia de antecedentes heredofamiliares de

trastorno bipolar encontrados en la muestra, ya que sólo dos sujetos mencionaron antecedente

de trastorno bipolar en un familiar de primer grado, uno de estos sujetos con predominancia de

temperamento hipertímico y otro con predominancia de temperamento ansioso.

37
 CONCLUSIONES

En la población de este estudio, el tipo de temperamento afectivo influye en la respuesta

al tratamiento de trastorno depresivo con ISRS, siendo el temperamento ciclotímico el que peor

factor pronóstico presentó y los temperamentos distímico e hipertímico, los que predicen un

mejor factor pronostico.

Sería útil la evaluación de los tipos de temperamento en pacientes con trastorno

depresivo, para definir mejores estrategias de manejo terapéutico desde el principio del

tratamiento, para así lograr mejores resultados de éste.

Este estudio nos sugiere que sería necesario, debido a su pobre respuesta al

tratamiento, un manejo más cuidadoso para los sujetos con temperamento ciclotímico, que

incluya diferentes abordajes terapéuticos a los comúnmente utilizados, con la adición o la

utilización de diferentes agentes farmacológicos y un seguimiento de la evolución del cuadro

clínico más intensivo.

Se necesitan estudios posteriores para definir que estrategias psicofarmacológicas

serían más adecuadas para este tipo de pacientes y saber si un abordaje psicofarmacológico

diferente cambiaria el pronóstico de estos sujetos.

38
 LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La mayor limitación encontrada en este estudio fue el tamaño de muestra, el cual fue muy

pequeño y se dividió en varios grupos (diferentes tipos de temperamento), lo que ocasiono

probablemente algunas diferencias entre los tipos de temperamento y la respuesta al

tratamiento, no se hayan encontrado significativamente estadísticas.

39
BIBLIOGRAFIA

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Latinoamérica. Rev Chil Salud Pública 2010; Vol 14 (2-3): 311-336.

41
ANEXOS

42
 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA
México D. F., a _____ de _________________________ de 2012

Por medio de la presente acepto participar en el protocolo de investigación titulado “RESPUESTA AL

TRATAMIENTO CON Inhibidores Selectivos de Recaptura de Serotonina EN TRASTORNO
DEPRESIVO DE ACUERDO AL TEMPERAMENTO AFECTIVO”, registrado ante el Comité Local de
Investigación del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI con el número
_____________________.

El objetivo del estudio es: Identificar la relación entre la respuesta al tratamiento con ISRS en
pacientes con trastorno depresivo y con los diferentes tipos de temperamento afectivo.

Se me ha explicado que mi participación consistirá en una entrevista clínica y la realización de una serie
de escalas psicométricas que evaluaran salud mental y características sociodemográficas.
Declaro que he recibido una explicación clara sobre los posibles riesgos, inconvenientes, molestias y
beneficios derivados de mi participación en el estudio.
Entiendo que conservo el derecho de retirarme del estudio en cualquier momento en que lo considere
conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibo en el Instituto.
El investigador responsable me ha dado seguridades de que no se me identificara en las presentaciones o
publicaciones que deriven de este estudio y de que los datos relacionados con mi privacidad serán
manejados en forma confidencial. También se ha comprometido a proporcionarme la información
actualizada que se obtenga durante el estudio, aunque esta pudiera cambiar de parecer respecto a mi
permanencia en el mismo.

Nombre y firma del paciente

Dra. Guadalupe Aguilar Madrid

Testigos

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 CUESTIONARIO SOCIODEMOGRAFICO Área de
codificación
Folio:

Nombre:

Numero de afiliación:

Domicilio:

Calle:_________________________________________ No. ___________

Colonia:_______________________________________ C.P. ___________

Entre que calles:_______________________________________________

Delegación o municipio:_________________________________________

Estado:______________________________ Teléfono casa:_________________

Teléfono celular:___________________________
Edad (años cumplidos):

Fecha de nacimiento: (día, mes, año)

Lugar de nacimiento:

Lugar de residencia:

Estado civil:

Soltero 1 Casado 2 Unión libre 3 Divorciado 4 Separado 5

Viudo 6
Escolaridad:
1 2
Primaria incompleta: Primaria completa:

Secundaria incompleta: 3 Secundaria completa: 4

Preparatoria incompleta: 5 Preparatoria completa: 6

Licenciatura incompleta: 7 Licenciatura completa: 8

Posgrado: 9

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Ocupación:

Antecedentes heredofamiliares psiquiátricos:

Si 1 No 2

¿Cuáles?
Depresión 1 Ansiedad 2 Trastorno bipolar 3 Esquizofrenia 4

Otro: 5 Especifique:______________________

¿Cuenta con apoyo de familiares o amigos?

Si 1 No 2
¿Padece alguna otra enfermedad además de depresión?
1 2
Si No
¿Cuál?

Usted fuma actualmente?

1 2
Si No
Años que lleva fumando No.cigarros por dia No. Puros por día
Actualmente
Anteriormente
Consume alcohol?
1 2
Si No
A qué edad empezó a consumir bebidas alcohólicas?

En qué cantidad?
1
1 a 3 bebidas por semana
2
3 a 5 bebidas por semana

Mas de 5 bebidas por semana 3

Ha consumido algún tipo de sustancia ilegal?

1 2
Si No
Cual?

Con que frecuencia?

ESCALA DE HAMILTON PARA LA DEPRESION

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Instrucciones: Escoja en cada ítem la puntuación que corresponda a la intensidad acorde a lo
que siente o a su comportamiento, de acuerdo a su apreciación, y luego sume la totalidad de
los 17 items.

1. Humor deprimido, tristeza (melancolía), desesperanza, desamparo, inutilidad:

 0 = Ausente
 1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan como se siente
 2 = Estas sensaciones las relata espontáneamente
 3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia
al llanto)
 4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma
espontánea

2. Sentimiento de culpa:

 0 = Ausente
 1 = Se culpa a si mismo, cree haber decepcionado a la gente
 2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones
 3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo
 4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales
amenazadoras

3. Suicidio:

 0 = Ausente
 1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida
 2 = Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse
 3 = Ideas de suicidio o amenazas
 4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio)

4. Insomnio precoz:

 0 = No tiene dificultad
 1 = Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma más de media hora el conciliar
el sueño
 2 = Dificultad para dormir cada noche.

5. Insomnio intermedio:

 0 = No hay dificultad
 1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche
 2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se
clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar)

46
6. Insomnio tardío:

 0 = No hay dificultad
 1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir
 2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama

7. Trabajo y actividades:

 0 = No hay dificultad
 1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos)
 2 = Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y
vacilación)
 3 = Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la
productividad
 4 = Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeñas
tareas, o no puede realizar estas sin ayuda.

8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración

disminuida, disminución de la actividad motora):

 0 = Palabra y pensamiento normales

 1 = Ligero retraso en el habla
 2 = Evidente retraso en el habla
 3 = Dificultad para expresarse
 4 = Incapacidad para expresarse

9. Agitación psicomotora:

 0 = Ninguna
 1 = Juega con sus dedos
 2 = Juega con sus manos, cabello, etc.
 3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado
 4 = Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los
labios.

10. Ansiedad psíquica:

 0 = No hay dificultad
 1 = Tensión subjetiva e irritabilidad
 2 = Preocupación por pequeñas cosas
 3 = Actitud aprensiva en la expresión o en el habla
 4 = Expresa sus temores sin que le pregunten

11. Ansiedad somática (Signos físicos concomitantes de ansiedad tales como:

gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones,
cefaleas. Respiratorios: hiperventilación, suspiros. Frecuencia de micción incrementada.
Transpiración):

 0 = Ausente
 1 = Ligera

47
  2 = Moderada
 3 = Severa
 4 = Incapacitante

12. Síntomas somáticos gastrointestinales:

 0 = Ninguno
 1 = Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de
pesadez en el abdomen
 2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para
sus síntomas gastrointestinales

13. Síntomas somáticos generales:

 0 = Ninguno
 1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias
musculares.
 2 = Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en

14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales):

 0 = Ausente
 1 = Débil
 2 = Grave

15. Hipocondría:

 0 = Ausente
 1 = Preocupado de si mismo (corporalmente)
 2 = Preocupado por su salud
 3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda

16. Pérdida de peso:

 0 = Pérdida de peso inferior a 500 gr en una semana

 1 = Pérdida de más de 500 gr en una semana
 2 = Pérdida de más de 1 kgr en una semana

17. Perspicacia:

 0 = Se da cuenta que está deprimido y enfermo

 1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación,
clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc.
 3 = No se da cuenta que está enfermo.

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Escala de evaluación de temperamento de Memphis, Pisa, Paris y San Diego (TEMPS-A)

Marque la V (verdadero) en aquellas frases que sean aplicables a usted durante la mayor parte de su
vida.
Marque F (falso) para el resto de frases que no sean aplicables a usted la mayor parte de su vida.

D1. Soy una persona triste, infeliz. V F IC23. Tengo cambios repentinos de humor y
energía. V F
D2. La gente me dice que soy incapaz
de ver el lado bueno de las cosas. V F C24. Mi ánimo y energía son altos o bajos,
raramente entre esos dos extremos. V F
D4. Pienso que a menudo las cosas
salen mal. V F 25. Mi habilidad para pensar varía mucho,
pasando de ser aguda a torpe sin ningún motivo
D5. Abandono fácilmente. V F aparente. V F

D6. Desde siempre me he sentido un C26. Puedo pasar de que alguien me guste mucho
fracasado. V F a perder totalmente el interés en esa persona. V F

7. Siempre me he sentido culpable por cosas C27. A menudo exploto con la gente y luego me
que los demás consideran poco importantes. V F siento culpable. V F

8. No tengo tanta energía como otras C28. A menudo empiezo cosas perdiendo el interés
personas. V F antes de acabarlas. V F

9. Soy de la clase de personas a la que no le C29. Mi estado de ánimo cambia a menudo sin
gustan demasiado los cambios. V F ningún motivo. V F

D10. Cuando estoy en grupo prefiero escuchar C30. Paso constantemente de ser vital a estar
a los demás. V F Perezoso. V F

11. A menudo cedo ante los demás. V F C31. A veces me voy a la cama triste pero me
levanto por la mañana sintiéndome fantástico. V F
12. Me siento muy inseguro al conocer a gente
Nueva. V F C32. A veces me voy a la cama sintiéndome genial
y me levanto por la mañana sintiendo que no
D13. Me siento fácilmente herido por las críticas vale la pena vivir. V F
o el rechazo. V F
C33. Me dicen que a menudo me pongo pesimista
D14. Soy el tipo de persona con la que siempre y que olvido los tiempos felices del pasado. V F
se puede contar. V F
C34 . Paso de tener mucha confianza en mí mismo
D15. Pongo las necesidades de los demás por a sentirme inseguro. V F
encima de las mías. V F
35. Paso de ser abierto a retraido con los
16. Soy una persona muy trabajadora. V F demás. V F

D17. Preferiría trabajar para otra persona que 36. Siento todas las emociones intensamente. V F
ser el jefe. V F
C37. Mi necesidad de dormir cambia mucho,
D18. Es natural en mí ser pulcro y organizado. V F \pasando de necesitar unas pocas horas de sueño
a más de 9 horas. V F
D19. Soy el tipo de persona que duda de todo. V F
38. La manera en que veo las cosas es a veces
20. Mi deseo sexual ha sido siempre bajo. V F intensa, pero otras veces apagada (anodina). V F

D21. Normalmente necesito dormir más de 9 39. Soy el tipo de persona que puede estar triste
horas. V F y contenta a la vez. V F

C22. A menudo me siento cansado sin motivo. V F

49
40. Muy a menudo sueno despierto cosas que otras 63. Normalmente puedo pasar con menos de 6 horas
personas consideran imposibles de conseguir. V F de sueno. V F

C41. A menudo tengo un fuerte impulso por hacer 64. Soy una persona malhumorada (irritable). V F
cosas escandalosas. V F
I65. Soy una persona insatisfecha por naturaleza.
C42. Soy el tipo de persona que se enamora V F
y se desenamora fácilmente. V F
66. Me quejo mucho. V F
43. Mi estado de animo es generalmente optimista
y alegre. V F 67. Soy muy critico con los demás. V F
44. La vida es una fiesta que disfruto al máximo. I68. A menudo me siento impaciente. V F
V F
I69. A menudo me siento tenso. V F
H45. Me gusta contar chistes, la gente dice que soy
divertido. V F 70. Me siento impulsado por una inquietud
desagradable que no comprendo. V F
46. Soy el tipo de persona que cree que finalmente
todo saldrá bien. V F
I71. A menudo me enfado tanto que lo destrozaría
todo. V F
47. Tengo gran confianza en mí mismo. V F
I72. Cuando estoy de malhumor podría meterme en
H48. A menudo tengo ideas brillantes. V F
una pelea. V F
49. Estoy siempre de acá para allá. V F
I73. La gente me dice que exploto por nada. V F
50. Puedo hacer muchas cosas sin cansarme. V F
I74. Cuando me enojo respondo bruscamente. V F
H51. Tengo un don para el habla, convenzo e
I75. Me gusta tomarle el pelo a la gente, incluso a la
inspiro a los demás. V F
que apenas conozco. V F
I76. Mi humor ácido me ha metido en problemas.
H52. Me gusta emprender nuevos proyectos,
V F
aunque sean arriesgados. V F
I77. Puedo ponerme tan furioso que podría herir
53. Una vez decido hacer algo, nada puede
a alguien. V F
detenerme. V F
78. Soy tan celoso con mi pareja que no puedo
H54. Me siento totalmente cómodo incluso estando
con personas que apenas conozco. V F
Soportarlo. V F

H55. Me encanta estar con mucha gente. V F 79. La gente dice que digo muchos tacos. V F

H56. La gente me dice que a menudo meto la nariz 80. Me han dicho que me pongo violento con
en los asuntos de los demás. V F solo unas copas. V F

H57. La gente me considera una persona generosa, 81. Soy una persona muy escéptica. V F
que gasta mucho dinero en los demás. V F
82. Podria ser un revolucionario. V F
H58. Tengo habilidades y conocimientos en muchas
áreas. V F I83. Mi deseo sexual es a menudo tan intenso que
llega a ser realmente desagradable. V F
H59. Siento que tengo el derecho y el privilegio de
hacer lo que quiera. V F I84. (Mujeres solo): Tengo ataques incontrolables
de ira antes de la menstruación. V F
60. Soy el tipo de persona a quien le gusta ser el
jefe. V F A85. Que yo recuerde siempre he sido una persona
aprensiva. V F
H61. Cuando no estoy de acuerdo con alguien
puedo meterme en una discusión acalorada. V F A86. Me preocupo siempre por una cosa u
otra. V F
H62. Mi deseo sexual es siempre alto. V F A87. Me siguen preocupando cosas cotidianas que

50
los demás consideran poco importantes. V F A109. Cuando manejo, incluso aunque no he hecho
nada incorrecto, tengo miedo de que la policía pueda
A88. No puedo hacer nada para dejar de pararme. V F
preocuparme. V F
A110. Los ruidos inesperados me sobresaltan
A89. Mucha gente me ha dicho que no me preocupe fácilmente. V
tanto. V F

A90. Cuando estoy estresado, a menudo mi mente se

queda en blanco. V F

91. Soy incapaz de relajarme. V F

A92. A menudo me siento muy inquieto por dentro.

V F

A93. Cuando estoy estresado, a menudo me tiemblan

las manos. V F

94. A menudo tengo molestias en el estomago. V F

A95. Cuando estoy nervioso, puedo tener diarrea.

V F

96. Cuanto estoy nervioso, a menudo tengo nauseas.

V F

A97. Cuando estoy nervioso, tengo que ir con

frecuencia al baño. V F

A98. Cuando alguien tarda en volver a casa temo que

haya tenido un accidente. V F

A99. A menudo temo que alguien de mi familia

contraiga una enfermedad grave. V F

A100. Siempre estoy pensando que alguien pueda

darme malas noticias sobre un miembro de mi familia.
V F

A101. Mi sueño no es descansado. V F

A102. Frecuentemente tengo dificultad para

dormirme. V F

A103. Soy, por naturaleza, una persona muy

cautelosa. V F

104. A menudo me despierto por la noche asustado

pensando si hay ladrones en la casa. V F

105. Cuando estoy estresado fácilmente sufro de

dolores de cabeza. V F

106. Cuando estoy estresado siento una sensación

desagradable en el pecho.

A107. Soy una persona insegura. V F

108. Incluso pequeños cambios en la rutina me

estresan mucho. V F

51
52