Número Único de Noticia Criminal
4 1 0 0 1 6 0 0 0 7 1 6 2 0 2 2 0 0 0 3 0
Entidad Radicado Interno Dpto. Municipio Entidad Unidad Receptora Año Consecutivo
ARRAIGO - FPJ- 34
Este formato será diligenciado por Policía Judicial y/o vigilancia
Departamento HUILA Municipio NEIVA Fecha 2022 02 01 Hora 1 2 3 0
Señalar con x a través de que medio se obtienen los datos:
Vía telefónica Personal X Correo electrónico Otro Cuál___
Verificó la SI X Cómo: NO Por qué
V
información POR ENTREVISTA
1. DATOS DE LA PERSONA
Primer Nombre OMAR Segundo HERNAN
Primer Apellido GARZON Nombre
Segundo ANGARITA
Identificado (a) 1026743920 Apellido
Número 3107846785
con
Expedida en NEIVA-HUILA Pasaporte Nº
Visas que NO INFORMA Vigencia de las
NO INFORMA
posee visas
Edad 30 Sexo _X_M ___F Fecha de
20 11 1991
nacimiento
Lugar de
País COLOMBIA Departamento HUILA Municipio NEIVA
nacimiento
Profesión NO INFORMA Oficio NO INFORMA
NUEVA EPS Lugar de NO INFORMA
EPS
trabajo
NO INFORMA Estado SOLTERO Nivel Educativo BACHILLER
Correo electrónico
civil
Dirección de residencia o Alias, seudónimo o apodo
georreferenciación
cr 1c #25-03 PLUMA BLANCA
Ciudad NEIVA Barrio LAGO Teléfono 3107846785
Redes sociales NO INFORMA s
Calidad Indiciado Imputado Otro ¿Cuál?
___X ___
2. DESCRIPCIÓN DEL INMUEBLE
Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 1 de 3
Publicación: 2018-12-27
3. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Correo electrónico y
redes sociales
4. HIJOS (Solo mayores de edad. Si son varios ampliar la tabla cuantas veces sea necesario)
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Plantel educativo
5. PADRES
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo Electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
EPS
Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 2 de 3
Publicación: 2018-12-27
6. OTROS RESIDENTES
Parentesco
Nombres y Apellidos
Identificación
Edad
Lugar de Residencia
Tel. Fijo y Celular
Correo electrónico y
redes sociales
Lugar de Trabajo
E.P.S.
Si son varios, ampliar cuantas veces se necesite
7. QUIEN APORTA LA INFORMACIÒN
Nombres y Apellidos Identificación
Omar Hernan Garzon Angarita 1026743920
Dirección Teléfono Firma
cr 1c #25-03 barrio LAGO 3107846785
Fecha Hora
01/02/2022 12:30 Huella índice derecho
8. OBSERVACIONES
SE REUSA A DAR DATOS COMO SU FAMILIA, DIRECCION DE HOGAR
Y REDES SOCIALES
9. SERVIDOR DE POLICÍA JUDICIAL
Nombres y Apellidos Identificación Entidad
JHON ESTIVEN PUENTES ALVIRA 1010136378 CTI
Cargo Teléfono / Celular Correo electrónico Firma
[email protected] INVESTIGADOR 3202117270
El servidor de policía judicial, está obligado en todo tiempo a garantizar la reserva de la información, esto conforme a las
disposiciones establecidas en la Constitución y la Ley.
Versión: 01
Aprobación: 2018-09-06 CPJ Página 3 de 3
Publicación: 2018-12-27
