ELABORADO: POR MARÍA CAMILA CELEDÓN OSPINO
HERIDAS Y SU CLASIFICACIÓN
DEFINICION: se define como herida a toda interrupción o solución de continuidad de tejidos superficiales y/o
profundos, con disrupción de estructuras anatómicas y funcionales, producto de un agente traumático externo.
Las heridas pueden ser clasificadas según distintas características: cantidad de detritos/grado de contaminación,
mecanismo de producción, profundidad o tiempo de evolución.
Según la naturaleza de la lesión
✓ Heridas por instrumento punzocortante:
Aquellas causadas por un objeto de borde filoso (como
un cuchillo) o de extremidad aguda (como un clavo o
punzón). Las heridas tienen bordes netos, es decir, bien
delimitados.
✓ Heridas por contusión: Son ocasionadas
cuando un objeto plano o de bordes redondeados
golpea los tejidos blandos, Producen bordes
irregulares, anfractuosos, con múltiples direcciones y
suelen tener tejido desvitalizado. Producen además un
halo de daño de aproximadamente tres veces la
longitud de la misma herida
✓ Heridas por proyectil de arma de fuego: Los
proyectiles acelerados por armas de fuego ocasionan
lesiones complejas que difieren según las
características del arma y de los propios proyectiles,
los cuales pueden ser de alta velocidad y expansivo.
✓ Heridas por laceración: Estas heridas se
producen cuando los tejidos son arrancados.
✓ Heridas por mordedura: Difieren en sus
características y dependen de la especie animal que las
produce. Entre las más comunes están las ocasionadas
por otro humano, las cuales suelen inocularse con flora
bacteriana múltiple; las mordeduras por cánidos
suelen recibir cuidado especial por la posible
transmisión del virus rábico. Las mordeduras por
animales venenosos producen agresiones biológicas
complejas.
✓ Traumatismo cerrado: son lesiones en donde no hay pérdida de la continuidad cutánea o bien esta es solo
parcial, con compromiso variable de las partes blandas. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación,
ya que el compromiso puede variar en el tiempo y en general evolucionan a escaras.
✓ Erosivas: pueden ser causadas por mecanismos abrasivos, fuego, químicos o calor. Producen pérdidas en
grado variable de las capas superficiales de la piel. Su cicatrización depende de la profundidad de la pérdida de
tejido (solo epidermis versus epidermis y parte de la dermis). Producen gran pérdida de fluidos por exudación.
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Según la profundidad de la herida
→ Excoriaciones: Lesión superficial que afecta la epidermis
y en general cicatriza regenerando en forma íntegra el
epitelio, sin dejar huella visible.
→ Superficiales: son aquellas que pueden lesionar piel,
tejido adiposo (subcutáneo) e incluso la aponeurosis.
→ Profundas: son aquellas que, además de comprometer los
tejidos superficiales, pueden comprometer el músculo y/o
tendones y pueden lesionar vasos sanguíneos y/o nervios
de mayor calibre.
→ Herida penetrante: Herida que lesiona los planos
superficiales y llega al interior de las grandes cavidades,
se les llama penetrante al abdomen, penetrante al tórax y
penetrante al cráneo. En ocasiones hay dobles penetrantes,
por ejemplo, al tórax y al abdomen.
→ Perforantes: son las heridas en que se lesiona
superficialmente o se perfora propiamente tal una víscera
contenida en una cavidad. Son heridas de tratamiento
complejo.
Herida según su temporalidad
Aguda: heridas de 3-4 semanas de evolución, que siguen una secuencia de reparación ordenada que llevará a una
integridad anatómica y funcional de la herida.
Crónica: herida de 4-6 o más semanas de evolución, donde no se sigue el orden habitual de las etapas de
cicatrización lo que finalmente impide recuperar la integridad anatómica y funcional de la herida.
Según el grado de contaminación
Herida limpia: son aquellas de carácter no traumático
en donde no se produce contaminación endógena o
exógena (no compromete cavidades) constituye al 76%
de las heridas con un riesgo de infección del 1-2%.
Herida limpia-contaminada: son aquellas heridas no
traumáticas en que se transgrede una barrera
conocidamente contaminada por microorganismos, en
un ambiente controlado, tales como la cavidad oral o el
tracto digestivo, pero no existe contacto directo entre el
contenido de dichas cavidades y la herida. También
aquellas heridas en las en donde se incumplió con las
normas de asepsia o antisepsia o existió una exposición
intraoperatoria prolongada con un riesgo de infección
del 5%.
Herida contaminada: son todas o aquellas en las que
hubo una transgresión de barreras conocidamente
contaminadas con derrame y contacto directo entre el
Herida sucia o infectada: son aquellas heridas traumáticas contenido de la cavidad y la herida, sin poseer material
o las que presenten signos de inflamación o infección activa, purulento. Su riesgo de infección es de 12-15%
contienen abundantes detritos, restos inorgánicos y/o aproximadamente por lo que deben recibir antibióticos
material purulento o aquellas heridas traumáticas profilácticos. Si estas heridas se dejan sin tratamiento,
producidas por objetos no estériles. Quedan dentro de esta estarán inevitablemente infectadas al cabo de 6 horas.
categoría aquellas heridas que tengan contacto con una
fuente séptica muy bien identificada. Su riesgo de infección
es alrededor de 30-40%. Toda herida traumática se
considera sucia.
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INFECCIONES DEL SITIO OPERATORIO (ISO)
Las infecciones del sitio operatorio es la segunda causa
de infección nosocomial más frecuente, a los pacientes
a los que se le realiza cirugía extra-abdominal limpia
tienen un riesgo de infección del 2-5%, mientras que
a los que se someten a un procedimiento abdominal
tiene un riesgo del 20% para contraer una infección
del sitio operatorio.
Aumentando así las posibilidades de muerte y en un
60% su admisión a las unidades de cuidado intensivo.
La mayoría de las ISO provienen de
los patógenos de la piel, mucosas o
vísceras huecas del paciente
La utilización de antibióticos profilácticos ha evidenciado una reducción de las tasas de infección, morbilidad y
mortalidad de un paciente quirúrgico. Dichos antibióticos deben ser administrados 60 min antes de la intervención
quirúrgica o dentro de las 2 horas si se trata de vancomicina.
Normalmente no es recomendable la administración de antibióticos profilácticos posoperatorio, en casos de
que sea necesario el tratamiento no se debe prolongar por más de 24 hrs después finalizada de cirugía.
CRITERIOS CRITERIOS
Drenaje purulento con o sin confirmación Drenaje purulento de la incisión
del laboratorio a partir de la incisión profunda pero no del órgano/espacio CRITERIOS
superficial. comprometido por ella
Drenaje purulento a partir del dren dejado
Microorganismos aislados a partir de un Dehiscencia espontánea de la incisión en el órgano/espacio.
cultivo obtenido asépticamente a partir de profunda o incisión abierta
fluidos o tejidos de la incisión superficial. Organismo aislado de un cultivo
deliberadamente por un cirujano cuando el
tomado asépticamente a partir de un
paciente tiene uno de los siguientes signos
cultivo de un fluido o del tejido de un
o síntomas: fiebre > 38ºC, dolor
signos de infección: dolor, tumefacción, órgano/espacio.
localizado o tumefacción.
enrojecimiento o calor, o apertura deliberada Un absceso u otra evidencia de
de la herida quirúrgica por un cirujano Un absceso u otra evidencia de infección
infección que compromete el órgano o
que incluya la incisión profunda encontrada
espacio durante el examen directo
durante el examen directo.
Diagnóstico de infección superficial Diagnóstico de infección de
Diagnóstico de infección profunda
realizada por un cirujano o por el médico órgano/espacio realizado por un cirujano
realizada por un cirujano o por el médico
tratante. o por el médico
tratante
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FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION
Factores de riesgos dependientes del paciente
Factores que afectan la incidencia de infección del
sitio operatorio Edad: mayor a 65 años
1. Dependientes del paciente: Estado inmunitario: El estado inmunitario del paciente es un
→ estado inmunitario determinante fundamental de la susceptibilidad del huésped a
→ enfermedades de base, desarrollar una IHQ.
→ hábitos nocivos Estados de inmunodeficiencias, ya sean permanentes
→ tratamientos habituales (inmunodeficiencias congénitas o VIH) o transitorias por
→ estado nutricional tratamiento (corticoides, administración de inmunodepresores o
→ infecciones coexistentes quimioterápicos), predisponen a una mala respuesta a la
2. Dependientes del acto quirúrgico colonización microbiana habitual de la herida quirúrgica y, por
→ técnica quirúrgica tanto, al desarrollo y extensión sistémica de una ISO.
→ duración de la cirugía
Enfermedades de base. Diabetes: los niveles de glucosa por
→ localización Y tipo de cirugía encima de 200 mg/dl en el período posoperatorio inmediato se han
→ uso de profilaxis antibiótica asociado a un mayor riesgo de la ISO. La hiperglicemia compromete
→ asepsia y antisepsia del quirófano la capacidad del organismo para combatir la infección. Los
→ personal e instrumental utilizado. pacientes diabéticos tienen tres veces mayor probabilidad de
3. Otros: desarrollar infección del sitio operatorio.
→ cuidados postoperatorios
Hábitos nocivos. Cigarro: La nicotina afecta el proceso de
→ duración de la estancia hospitalaria
cicatrización y está relacionado con el aumento de la ISO. El
prequirúrgica
consumo de tabaco provoca una inhibición del movimiento de los
→ funcionamiento de los drenajes macrófagos que altera así la quimiotaxis alrededor de la herida.
1. paraclínicos Se le debe indicar al paciente para que suspenda el uso de
cigarrillo, por lo menos 30 días antes de la cirugía.
2. evaluación preqx y preanestésica. Obesidad (> 20% del peso ideal)
3. descartar infecciones periféricas: Estado nutricional: Un estado nutricional deficitario se asocia con
derematitis, otitis, faringitis, amigdalitis el aumento de incidencia de IHQ, así como con el retraso en la
flujos , disuria, polaquiuria , NO cicatrización.
DEBERÍAN DE TENER UÑEROS Infecciones remotas concomitantes: Siempre que sea posible
posponga la cirugía electiva en pacientes con infecciones remotas
hasta que la infección haya desaparecido.
Factores de riesgo dependientes del acto quirúrgico
Técnica quirúrgica: Una técnica quirúrgica depurada con un adecuado abordaje de los tejidos es un factor crucial para
la disminución en la aparición de IHQ.
El abordaje adecuado de los tejidos se basa en los principios de técnica quirúrgica de Halsted:
→ La incisión debe ser limpia y sin escalonar, de modo que la cantidad de tejido lesionado sea la imprescindible
disminuyendo las hemorragias.
→ Se debe hacer una disección cuidadosa de los planos, preferiblemente atraumática, para disminuir los sangrados
y los tejidos lesionados.
→ La hemostasia debe ser cuidadosa sin pinzar una cantidad excesiva de tejido, ya que esto conlleva a aumento
de tejido necrótico, que sirve de campo abonado o para el desarrollo de bacterias. Asimismo, la disminución de
la volemia disminuye el aporte de leucocitos en la herida.
→ No se deben dejar espacios muertos ni colecciones líquidas. Se deben usar drenajes que deben ser sistemas de
aspiración cerrados.
→ Se debe dejar la menor cantidad de material extraño posible en la herida (material de sutura, prótesis).
→ Se debe evitar la hipotermia del paciente, ya que provoca vasoconstricción con una disminución del aporte de
oxígeno y células defensivas a la herida.
→ El cierre de la herida debe ser inmediato, con puntos no demasiado juntos, sin mucha tensión y preferiblemente
con hilo monofilamento o de látex.
→ Es importante aislar la herida del campo quirúrgico mediante compresas.
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Duración de la cirugía: Duración de la cirugía Una
duración mayor de 3 a 5 horas de la cirugía está
asociada a un mayor riesgo de infección.
Profilaxis antibiótica: La profilaxis antibiótica ha
demostrado reducir la mortalidad y la morbilidad, .
Reduce potencialmente el tiempo de hospitalización,
aunque hay pocos estudios clínicos que evalúan este
criterio como parámetro como resultado final.
Indicaciones de la profilaxis antibiótica: El grado de
recomendación está basado únicamente en la
efectividad clínica de los antibióticos profilácticos.
→ Altamente recomendada: la profilaxis reduce
inequívocamente la morbilidad a corto término,
reduce el costo hospitalario y probablemente
disminuya el uso de antibióticos
→ Recomendada: la profilaxis reduce la
morbilidad a corto plazo, pero no existe
experimentos clínicos controlados que
demuestren que reduzca la mortalidad o la
morbilidad a largo plazo.
→ No recomendada: la profilaxis reduce
inequívocamente la morbilidad a corto término,
reduce el costo hospitalario y probablemente
disminuya el uso de antibióticos.
Tiempo de administración: La infusión de la primera
dosis debe empezar dentro de los 60 minutos antes de
la incisión quirúrgica. En caso de utilizar
vancomicina ( reserva, se usa en casos de sospecha de
infección por estafilococo resistente), debe
administrarse dos horas antes. Cefazolina es el
antibiótico profiláctico de elección
Duración de la profilaxis: Los antibióticos
profilácticos deben ser discontinuados dentro de
las 24 horas después de la cirugía, aun cuando se
realizan procedimientos de cirugía cardiovascular y/o
se dejen drenes o tubos mediastinales.
Dosis de selección: La dosis inicial del antibiótico
debe ser adecuada de acuerdo con el peso del paciente,
dosis ajustada al peso o índice de masa corporal.
Pérdida de sangre, reemplazo de líquidos y profilaxis
antibiótica:
La dosis adicional de antibiótico es necesaria
únicamente en el paciente adulto si la pérdida de
sangre es mayor a 1.500 cc durante la cirugía o se
produce una hemodilución mayor a 15 ml/kg. Esta
dosis debe ser administrada después de que se haya
hecho el reemplazo de líquidos.
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asepsia y antisepsia del quirófano:
quirófano: Aunque son pocos los casos en los que la génesis de una IHQ es atribuible al ambiente del
quirófano, su vigilancia y funcionamiento no se deben descuidar. Se debe realizar desinfección del quirófano
entre operaciones; no se ha demostrado la necesidad de esterilización o cierre del quirófano tras la cirugía.
personal e instrumental utilizado:
Uso de mascarilla, guantes, gorro, batas y patucos: El uso de este material previene tanto la contaminación
de la herida por gérmenes procedentes del personal como el contacto de éste con fluidos y sangre del paciente
que pueden salpicar durante la intervención.
Esterilización del material quirúrgico: La esterilización del material quirúrgico se puede llevar a cabo por
distintos métodos, como presión, calor, etileno, etcétera. Lo más importante es la existencia de un control de
calidad del proceso de esterilización en todo el material que se utiliza
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Higiene de manos en el ámbito hospitalario:
El lavado de manos es fundamental para el control de la infección nosocomial. Se debe realizar siempre que
se:
→ entre en contacto con la piel intacta del paciente (examen físico del paciente, toma de presión arterial,
levantar al paciente de su cama).
→ entre en contacto con superficies que se encuentren en la vecindad inmediata del paciente.
→ quite los guantes.
En cuanto al lavado de manos en salas de cirugía, el CDC recomienda realizar un lavado de manos y
antebrazos durante dos a cinco minutos con antisépticos como la clorhexidina, alcohol, PCMX o triclosán,
haciendo énfasis en los pliegues, en la región de las uñas y en los dedos. Se debe retirar la mugre debajo de
las uñas con un limpiador de uñas antes del primer procedimiento del día.
El uso del cepillo durante el lavado de manos no está recomendado, pues favorece la aparición de micro
laceraciones en la piel del cirujano sin disminuir la tasa de la ISO.
Otros:
Características intraoperatorias:
Tensión inspirada de oxígeno: los estudios actuales acerca de la tensión intraopertoria de oxígeno y su
relación con la infección del sitio operatorio son conflictivos. Por tanto, hasta no tener una mayor evidencia,
la FIO2 intraoperatoria debe cumplir con las necesidades fisiológicas del paciente.
Control de la temperatura: El mantenimiento de la temperatura normal intraoperatoria se está convirtiendo
en un estándar de cuidado del paciente quirúrgico.
cuidados postoperatorios: Se recomienda tapar la herida con apósitos estériles durante 48 h; posteriormente,
se deja descubierta, siempre se deben manipular las heridas con guantes estériles. En caso de heridas para
cierre primario diferido o por segunda intención se deben mantener cubiertas más tiempo. Lave las manos
antes y después de cambiar apósitos y con cualquier contacto con el sitio operatorio Ib. Utilice técnica estéril
para cambiar apósitos II.
duración de la estancia hospitalaria prequirúrgica: Se ha sugerido como la hospitalización preoperatoria
como factor de riesgo asociado a una mayor incidencia de la ISO. Mantenga la hospitalización preoperatoria
lo más corta posible.
ELABORADO: POR MARÍA CAMILA CELEDÓN OSPINO
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