Infección Puerperal
Carlos Fernando Grillo Ardila
Profesor Asistente
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Introducción
Se define infección uterina puerperal al compromiso infeccioso
que afecta el útero y puede extenderse los anexos y cavidad
peritoneal
Incidencia que oscila del 0.5 al 7% con una incidencia mayor
cuando se trata de post cesárea en donde puede llegar del 5
al 18%
Múltiples factores de riesgo
Anteparto: desnutrición, inmuno supresión, ausencia de CPN, anemia,
infección cervicovaginal,bajo estrato socio económico
Intra parto: Trabajo de parto prolongado, múltiples tactos vaginales
(>6), RPM, parto instrumentado, cesárea, experiencia del cirujano
Introducción: Clave Prevenir
Intervenciones que disminuyen la incidencia de infección uterina post parto:
Antibiótico profiláctico cesárea reduce infección de la herida (RR 0.40
IC95% 0.35 a 0.46), endometritis (RR 0.38 IC95% 0.34 a 0.42) y complicación
infecciosa graves (RR 0.31 IC95% 0.20 a 0.49)
Lavado vaginal en cesárea reduce incidencia de endometritis (RR 0.41
IC95% 0.29 a 0.58), infección de la herida (RR 0.64 IC95% 0.50 a 0.82)
Cierre celular subcutáneo reduce riesgo de hematoma, seroma,
infección de la herida o dehiscencia de la herida (RR 0.68 IC95% 0.52 a
0.88)
En parto vaginal antibiótico cuando no se respeta técnica aséptica
reduce frecuencia de endometritis (RR 0.28 IC95% 0.09 a 0.83)
Introducción: Clave Prevenir
Intervenciones que NO disminuyen la incidencia de infección uterina post parto:
Rasurado perineal no modifica incidencia morbilidad
febril (RR 1.14 IC95% 0.73 a 1.76), infección de la herida
perineal (RR 1.47 IC95% 0.80 a 2.70) o dehiscencia de la
herida perineal (RR 0.33 IC95% 0.01 a 8.00)
Edema al momento del parto no modifica tasa de
infección puerperal (RR 0.66 IC95% 0.42 a 1.04) o
infección neonatal (RR 3.16 IC95% 0.50 a 19.82)
Etiología
Inicio de actividad uterina, dilatación cervical y tactos
vaginales entre otros aspectos, favorece ascenso de
bacterias a cavidad uterina
Tradicionalmente mecanismos de defensa local son
suficientes para controlar la infección
No obstante, cuando esto falla se produce infección
polimicrobiana y mixta. Predominan gérmenes anaerobios
Bacteroides spp., Peptococcus spp., Prevotella spp.,
Streptococcus del grupo B o del A, Enterococcus,
Escherichia Coli, Klebsiella spp., entre otros
Diagnóstico
Se fundamenta en los hallazgos clínicos
Tradicionalmente aparece la presencia de fiebre entre 3 a 5 días (pico 72 horas)
No se requiere ecografía
Diagnóstico microbiológico de la infección (cultivos endometriales)
Criterios mayores
Dolor abdominal en hipogastrio o hiper sensibilidad uterina
Subinvolución uterina
Cérvix permeable
Loquios turbios, purulentos o fétidos
Diagnóstico
Criterios menores
Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos
Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto
Temperatura mayor a 38 ºC o menor a 36 ºC
Leucocitosis (mayor a 15.000/mm3)
Neutrofilia mayor a 80%
Presencia de formas inmaduras (cayados más del 10%)
Para establecer el diagnóstico 3 criterios (uno mayor y dos menores) o dos criterios mayores
Diagnóstico
Clasificación Topográfica
Endometritis: la infección está localizada en la
decidua o en el endometrio
Clasificación Topográfica
Miometritis: cuando la infección afecta el miometrio.
Diagnóstico difícil, se sospecha cuando compromiso sistémico
es mayor. Sepsis persistente, choque séptico o disfunción
orgánica múltiple
Clasificación Topográfica
Anexitis: cuando la infección compromete las trompas uterinas. Se manifiesta un poco más
tarde que la endometritis, generalmente después de los ocho días posparto. Se encuentra
dolor en los anexos, a la movilización del cérvix y en hipogastrio; los loquios pueden ser
normales.
Clasificación Topográfica
Absceso tuboovárico: colección purulenta en los anexos. Puede
involucrar únicamente la trompa, denominándose piosalpinx, o
comprometer trompa y ovario para formar el absceso tuboovárico.
A la palpación abdominal o vaginal se halla una masa anexial
dolorosa y poco móvil. El diagnóstico se puede confirmar con
ecografía o con laparoscopia.
Clasificación Topográfica
Celulitis pélvica: es la inflamación del tejido conectivo que
rodea el útero y el cérvix
Se diagnóstica cuando a la palpación se aprecian las paredes
vaginales y los fondos de saco indurados, dolorosos, calientes y
con formación de fóveas
También encontramos la parametritis, que es cuando la
infección se disemina hacia los ligamentos cardinal y ancho,
esta infección puede llegar a formar un absceso en ellos. El
diagnóstico se hace cuando al examen vaginal o rectovaginal
se detectan los parametrios indurados y dolorosos o se palpa
una masa inflamatoria
Clasificación Topográfica
Clasificación Topográfica
Tromboflebitis pélvica séptica: es la presencia de trombos sépticos en las
venas pélvicas.
Existen dos cuadros clínicos, uno con compromiso difuso de venas pélvicas
pequeñas: vesicales, uterinas y vaginales; su diagnóstico es de exclusión y se
realiza ante un cuadro de taquicardia y picos febriles persistentes, a pesar
de la mejoría clínica de la endometritis.
El segundo cuadro es más grave, y se presenta cuando hay compromiso de
las venas ováricas, que discurren por los ligamentos infundíbulo-pélvicos; en
estas pacientes hay un compromiso sistémico importante (sepsis severa,
SDOM), dolor abdominal, vómito, y se puede palpar en abdomen una masa
alargada dolorosa siguiendo el trayecto de las venas ováricas (la derecha
drena a la vena cava y la izquierda a la vena renal izquierda)
Clasificación Topográfica
Clasificación Topográfica
Peritonitis pélvica: cuando la infección se localiza en la
pelvis, en el fondo de saco de Douglas, limitada por el
recto y el epiplón. Se desarrolla en forma secundaria a
una miometritis, una salpingitis con salida de secreción a
la cavidad peritoneal, por la ruptura de un absceso
pélvico o por la dehiscencia de una histerorrafia.
Se encuentra dolor en hipogastrio y puede haber o no
signos de irritación peritoneal; la paciente puede
presentar diarrea y vómito, polaquiuria o disuria. Al
examen vaginal los fondos de saco se encuentran
abombados y dolorosos
Clasificación Topográfica
Peritonitis generalizada: es un compromiso de infección
generalizado de la cavidad abdominal. En las pacientes
posparto no se encuentra un abdomen defendido
debido a la previa distensión de los músculos rectos
abdominales y el signo de Blumberg no siempre se halla
presente; se puede presentar vómito y diarrea, distensión
abdominal y ausencia de ruidos intestinales. Muchas
veces el diagnóstico se sospecha por el compromiso
sistémico de la paciente, sepsis severa, choque séptico o
SDOM
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Primera alternativa:
Clindamicina 600mg cada 6 horas vía intra venosa (900mg
intravenoso cada 8 horas) + Gentamicina 240mg intra
venoso cada 24 horas
Segunda alternativa:
Ceftriaxona 2 gramos cada 24 horas vía intravenosa +
metronidazol 500mg intra venoso cada 8 horas
Tercera alternativa:
Ampicilina Sulbatam 3.0 gramos intravenoso cada 6 horas
Tratamiento
Cuarta alternativa:
Piperacilina/Tazobactam 4.5 gramos vía intra venosa cada
8 horas (12 gr piperacilina /1.5 g tazobactam)
Quinta alternativa:
Ampicilina 2 gramos intra venoso cada 6 horas (Penicilina 5
millones Unidades IV cada 6 horas) + metronidazol 500mg
intra venoso cada 8 horas + amikacina 1gr intravenoso día
Tratamiento
Séptima alternativa:
Se puede usar aztreonam (1 g IV cada 8 horas) en lugar de
gentamicina si el paciente tiene riesgo de nefrotoxicidad.
Imipenem (500 mg IV cada 6 horas), meropenem (1 g IV
cada 8 horas) o ertapenem (1 g IV cada 24 horas)
Duración de la terapia: 48 a 72 horas sin signos de SIRS.
Tratamiento
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