Fecha:
FICHA INICIAL
1.- DATOS GENERALES
Nombre: Edad: Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento: Estado civil: Religión:
Grado académico: Teléfono: E-mail:
Escuela: Trabajo:
Presencia: voluntaria referido canalización con: __________________________
Nota: importancia de la definición de contexto, encuadre y rapport dónde se explica manera de trabajar y la finalidad principal de dar un mejor seguimiento al
paciente para su bienestar psicológico.
2.- MOTIVO DE CONSULTA:
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PARENTESCO NOMBRE EDAD OCUPACION TIPO DE RELACION
3.- DATOS FAMILIARES DEL PACIENTE
Lic. María Elizabeth Ramírez Cortez
3.1 FAMILIOGRAMA
4.- ANTECEDENTES PERSONALES DEL USUARIO
Ψ ¿Padece de alguna enfermedad? (En caso de ser sí, favor de especificar)
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Ψ ¿Toma algún medicamento? (En caso de ser sí, favor de especificar cuál y desde hace cuánto tiempo)
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Ψ ¿Alguna vez ha recibido tratamiento psicológico u otro tipo de tratamiento? (cuáles)
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Ψ Descripción breve, en relación a:
-Amigos:_____________________________________________________________________________________________________
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-Laboral:_____________________________________________________________________________________________________
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- Pareja:_____________________________________________________________________________________________________
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-Hobbies:____________________________________________________________________________________________________
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5.- EN RELACION CON MOTIVO DE CONSULTA
5.1 ANÁLISIS FUNCIONAL Y TOPOGRÁFICO BREVE (antes, durante y después de la situación problema)
Respuestas cognitivas R. conductuales R. fisiológicas Frecuencia/Duración/intensidad
Lic. María Elizabeth Ramírez Cortez
6.- ORIENTADOS AL CAMBIO
6.1 INTENTOS DE SOLUCIÓN (eficaces e ineficaces):
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6.2 RECURSOS DEL PACIENTE:
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6.3 OBJETIVO (S) TERAPÉUTICO:
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6.4 CAMBIO PRE- TRATAMIENTO (…¿en tu caso ha ido algo mejor desde antes de venir a la primera cita?:
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6.5 PREGUNTA MILAGRO (…¿cómo sabrá usted al despertarse que ese milagro ha sucedido?:
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6.7 PREGUNTA ESCALA: _____
1-:____________________________________________________________________________________________________________
1+:____________________________________________________________________________________________________________
Lic. María Elizabeth Ramírez Cortez
7.- DIAGNOSTICO SEGÚN DSM V:
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8.- OBSERVACIONES POR PARTE DEL TERAPEUTA:
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Terapeuta
Lic. María Elizabeth Ramírez Cortez
