Hemofilia
La hemofilia es una enfermedad genética ligada al cromosoma X que consiste en la
dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Se caracteriza por la aparición
de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial de una proteína
coagulante denominada globulina antihemofílica (factor de coagulación). Los factores de
coagulación son un grupo de proteínas responsables de activar el proceso de
coagulación. Hay identificados 13 factores ( I, II, ..., XIII). Los factores de coagulación
actúan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no
se produce la coagulación o se retrasa mucho.[1]
Cuando hay carencia o déficit de algún factor de coagulación, la sangre tarda más
tiempo en formar el coágulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se
forma un buen tapón para detener la hemorragia, por tanto, en los hemofílicos graves,
incluso pequeñas heridas pueden originar abundantes y hasta mortales pérdidas de
sangre. La agregación plaquetaria no está alterada en los hemofílicos (el tiempo de
sangrado de Ivy es normal). También es patognomónico el hemartrosis (sangrado interno
de las articulaciones), pues en ellas no se encuentra factor tisular, que es el
desencadenante de la vía extrínseca de la coagulación, la única funcionante en
hemofílicos.
Hay tres variedades de hemofilia: la A, cuando hay un déficit del factor VIII de
coagulación, la B, cuando hay un déficit del factor IX de coagulación, y la C, que es el
déficit de factor XI.
Historia
La historia de la hemofilia comenzó hace mucho tiempo. Ahora sabemos mucho de la
hemofilia, pero por muchos años, fue un misterio ¿cuál era ese extraño y misterioso
problema del sangrado? ¿Qué tratamiento podría darse? A través de los años muchísima
gente estudió la hemofilia para poder encontrar las respuestas a estas preguntas. En la
actualidad nuevos descubrimientos están llevando el tratamiento de la hemofilia y ya
empezamos a escuchar la palabra de curar la hemofilia vía genética.
Los estudios más antiguos que se conocen de la hemofilia son de más o menos 1700 años.
Ciertos rabinos judíos se dieron cuenta de que a algunos niños varones, cuando se les
practicaba la circuncisión sangraban mucho. Los rabinos no sabían a qué se debía esa
anomalía, pero fueron conscientes de que estos problemas del sangrado sólo ocurrían en
ciertas familias. Aún cuando la circuncisión era una costumbre religiosa, los rabinos
hicieron nuevos reglamentos para ayudar a estos niños que sangraban. El rabino Judah
declaró que un niño que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no tenía
que ser circunciso y el rabino Simón Ben Gamaliel impidió que un niño fuese circunciso
porque los hijos de las tres hermanas de la madre se habían desangrado hasta morir.
Referencias escritas posteriores fueron dando testimonio de apariciones de casos de
Hemofilia en el mundo, mereciendo la pena destacar, que la más antigua de la
enfermedad, que más tarde, se llamó Hemofilia la da en el siglo XI un médico árabe de
Córdoba, España, llamado Albucasín.
En el siglo XII otro rabino llamado Maimónides descubrió que si los niños tenían hemofilia
eran las madres las que transmitían la misma. Entonces hizo una ley nueva: Si una madre
tenía hijos con este problema de sangrado y ella se volvía a casar, ninguno de sus nuevos
descendientes varones deberían ser circuncisos.
La primera referencia en Centro Europa, se da en Italia, en 1525, por Alejandro
Benedicto.
En 1800 un médico americano llamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias
hemofílicas, y el año 1803 descubrió la genética de la hemofilia "A". Encontró que
madres sin problema de sangrado, podían transmitir hemofilia a sus hijos, y sus hijas
podían transmitir a sus nietos y bisnietos. Trazó la historia de la familia hasta una mujer
llamada Smith.
En 1928 el Dr. Hopff describe la enfermedad por primera vez con la palabra Hemofilia.
El caso más famoso de la hemofilia fue el del último zarevich de Rusia: Alexis
Nikolayevich Romanov, pasado por su madre transmisora, Alexandra de Hasse, nieta de
la Reina Victoria de Inglaterra, transmisora también.
Diagnóstico
El diagnóstico del tipo de hemofilia y su nivel de gravedad se hace mediante la historia
clínica y un análisis de sangre para la medición, en el laboratorio, a través de pruebas
especiales de coagulación, de los grados de los diferentes factores. El objetivo es
establecer la severidad de la enfermedad y decidir el tratamiento más adecuado a
seguir.
Síntomas
El principal síntoma es la hemorragia, que puede ser externa o interna, provocada o
espontánea. Las hemorragias más graves son las que se producen en articulaciones,
cerebro, ojo, lengua, garganta, riñones, hemorragias digestivas y genitales.
La manifestación clínica más frecuente en los hemofílicos es la hemartrosis, sangrado
intraarticular que afecta especialmente a las articulaciones de un solo eje como la
rodilla, el codo o el tobillo. Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una
articulación, se origina una deformidad y atrofiación muscular llamada Artropatía
hemofílica.[2]
Causas
En cada célula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la
otra mitad del padre. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para
ordenar a las células cómo fabricar las proteínas que el organismo requiere para su
funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeñas formaciones
que se llaman genes, constituidos de ADN y son la estructura básica de la vida.
Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros
genes; si hay algún daño en algún gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese
gen o cromosoma que podrá cumplir las funciones normalmente. Pero hay una
excepción, los cromosomas sexuales: X , Y.
El sexo femenino está determinado por dos cromosomas X y el sexo masculino tiene un
cromosoma X y un Y. El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos
sexos, como los genes para la producción del factor VIII y el factor IX, relacionados con
la coagulación sanguínea.
La mujer tiene dos copias de esos genes específicos mientras que los varones sólo uno. Si
el varón hereda un cromosoma con un gen dañado del factor VIII, es el único gen que
recibe y no tiene información de respaldo y no podrá producir ese factor de coagulación.
Esta anomalía hereditaria no se manifiesta en las mujeres, ya que las mujeres
únicamente son portadoras del gen, pero no están expuestas a sus consecuencias, ya que
para manifestar la enfermedad necesitarían dos copias defectuosas, cosa muy poco
probable. Actualmente, en España la incidencia de personas nacidas con hemofilia es
una de cada 15.000 nacimientos.
Tratamiento
No hay en la actualidad ningún tratamiento curativo disponible y lo único que se puede
hacer es corregir la tendencia hemorrágica administrando por vía intravenosa el factor
de coagulación que falta, el factor VIII o el IX.
El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantísimo tanto para la calidad de vida
como para la supervivencia de los pacientes. La obtención de factores de coagulación a
partir de plasma humano dio lugar, en muchas ocasiones, a la transmisión de virus, sobre
todo el VIH (SIDA), lo que ha supuesto un grave retroceso en la vida de los hemofílicos.
A mediados de la década de los 80 se introdujeron los primeros métodos de inactivación
viral en los concentrados liofilizados, transformándolos en productos mucho más
seguros.
Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivación viral constituyen los
derivados del plasma más seguros; se están evaluando e introduciendo constantemente
tecnología punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes
infecciosos, como los priones, que podrían representar una amenaza para los que
utilizan productos derivados del plasma humano.
En los últimos años, el desarrollo de la ingeniería genética ha hecho posible iniciar una
nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Se están desarrollando preparados más
puros de los factores de coagulación, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII
recombinante se produce a partir de células cultivadas en laboratorio. La Federación
Mundial de Hemofilia recomienda el uso de productos recombinantes, ya que garantizan
una mayor seguridad con la misma eficacia que los productos plasmáticos.
Existen enormes expectativas de tratamiento mediante terapia génica, que consiste en
la introducción de genes en células determinadas del paciente que sean capaces de
combinarse con el material genético existente, aportando la información que falta para
fabricar la proteína deficitaria causante de la enfermedad.
El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la hemofilia, como profilaxis, es
aconsejar y programar actividades físicas y deportes con riesgos mínimos, que prevengan
la aparición de lesiones músculo - esqueléticas consecutivas a una deficiente condición
física.
Por otra parte, respecto al tratamiento de lesiones, la fisioterapia colabora en la
resolución del episodio hemorrágico, actúa sobre la inflamación, disminuye el dolor y
recupera la función perdida, procurando evitar o disminuir las secuelas.
Pronóstico
Hoy en día la supervivencia de un hemofílico es alta, gracias al suministro por vía
intravenosa del factor antihemofílico. Las personas que padecen esta enfermedad
pueden llevar una vida completamente normal con un tratamiento adecuado.
Directrices de actuación con pacientes hemofílicos
Nunca suministrar Ácido acetilsalicílico a un paciente con hemofilia.
Está totalmente contraindicada la inyección intramuscular.
Cobertura hemostática con factor.
Situaciones que requieren acudir al hospital
Es importante saber cuándo se debe ir al hospital y con quién se puede contactar para
consultar acerca de un problema de hemorragia antes de que se presente. Determinadas
circunstancias personales o condiciones locales por proximidad a un centro
especializado, pueden modificar la posibilidad de obtener asistencia hospitalaria, pero
todas estas situaciones son las que precisan una consulta rápida y un tratamiento
inmediato:
Dolor en articulaciones o músculos. No esperar a que la hinchazón sea visible.
Hemorragia externa que no puede ser detenida o que recurre después de un
tratamiento de primeros auxilios.
Sangre en la orina o en las heces.
Después de una caída con golpe en la cabeza u otra lesión en la cabeza, o si
existe dolor de cabeza o náuseas y vómitos prolongados sin causa justificada.
Hemorragia o hinchazón en la zona alrededor del cuello.
Dolor abdominal inexplicable.
Es importante a la hora de llegar a un centro hospitalario, decir la condición de
hemofilia y preguntar por el hematólogo del centro
Herencia
Las hemofilias A y B son de herencia gonosómica (sexual, ligada al cromosoma X); el gen
alterado en la hemofilia A se localiza en el locus Xq28, y el de la hemofilia B, en Xq27.1-
q27.2.
Así pues, tiene una prevalencia mucho mayor en los varones, donde actúa como carácter
holándrico:
Con un padre hemofílico y madre sana no portadora: el 100% de sus hijas serán
portadoras sanas (heredan el alelo mutado del padre), y el 100% de los hijos serán sanos
no portadores (no tienen de quién recibir el X mutado).
Con un padre hemofílico y madre sana portadora (heterocigota): el 50% de las
hijas serán portadoras sanas y el 50% de las hijas serán hemofílicas. En cuanto a los hijos
varones, el 50% serán hemofílicos (pues reciben un único X materno, que en este caso es
el mutado) y el 50% serán sanos no portadores (han recibido el X sin defecto).
Con un padre sano* y madre portadora sana: el 50% de las hijas serán sanas no
portadoras, y el 50% serán sanas portadoras. En cuanto a los hijos varones, al igual que
en el caso anterior, el 50% serán hemofílicos y el 50% serán sanos no portadores.
La hemofilia C es de herencia autosómica recesiva, con igual frecuencia en ambos sexos.
*Nótese que no cabe la posibilidad de un varón portador
La hemofilia es una afección que padecen casi exclusivamente los varones, y casi todos
los hemofílicos son hijos de madres normales, portadoras del gen, es decir que en sus
antepasados existió algún hemofílico, pero en casi un tercio de los pacientes ha ocurrido
sin que haya un historial familiar. En estos casos, la hemofilia es producida por una
mutación en el gen de la madre o del niño.
La enfermedad ha sido especialmente estudiada porque afecta a gran parte de las
familias reales europeas, por lo menos aquellas cuyos miembros descienden de la reina
Victoria de Inglaterra quien transmitió la hemofilia a uno de sus hijos (que falleció de
hemorragia interna tras una caída) y a al menos a dos de sus hijas que fueron las que
extendieron la enfermedad por las familias reales europeas. No se conocían casos de
hemofilia entre los antepasados de la reina Victoria y esto era normal, se supone que la
enfermedad apareció por mutación de uno de los alelos normales de ésta.
Asesoramiento genético
En las familias en las que algún miembro se encuentre afectado es importante detectar
las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento genético. Lo ideal
es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo de la familia se
plantee tener descendencia.
El asesoramiento debe considerar dos aspectos: los datos que indican la gravedad de las
manifestaciones hemorrágicas y el conocimiento de que las mujeres de una familia con
pacientes hemofílicos son portadoras de la enfermedad.
La familia debe conocer las implicaciones de la enfermedad, cómo se hereda, la
probabilidad de que vuelva a suceder y las alternativas que existen. El asesoramiento
genético debe ser un proceso educativo e informativo, pero de ningún modo impositivo.
