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Examen Medico

Este formulario de examen médico solicita información personal del alumno como nombre, fecha de nacimiento y dirección. Luego pregunta sobre la historia médica, exámenes físicos y de laboratorio realizados, y si el alumno tiene alguna limitación. El médico debe llenar los resultados del examen físico y certificar que el alumno es apto para continuar sus estudios. Por último, se pide la firma del alumno y sus padres autorizando el uso y compartición de datos personales.

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Alejandro Sánchez
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Este formulario de examen médico solicita información personal del alumno como nombre, fecha de nacimiento y dirección. Luego pregunta sobre la historia médica, exámenes físicos y de laboratorio realizados, y si el alumno tiene alguna limitación. El médico debe llenar los resultados del examen físico y certificar que el alumno es apto para continuar sus estudios. Por último, se pide la firma del alumno y sus padres autorizando el uso y compartición de datos personales.

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Formulario de examen

médico
Fecha (dd/mm/aa)

Nombre del alumno Matrícula

Fecha y lugar de nacimiento Edad Género

Calle Colonia

Estado Código postal

Historia médica

Si No
1. ¿Ha presentado crisis epilépticas?

2. ¿Ha presentado crisis asmáticas?

3. ¿Usa lentes?

4. ¿Fuma habitualmente?

5. ¿Ingiere bebidas alcohólicas habitualmente?

6. ¿Ha estado hospitalizado durante el último año?

7. ¿Ha tenido cirugías, enfermedades o lesiones médicas serias?

8. ¿Alguna vez se ha desmayado o perdido el conocimiento?

9. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?

10. ¿Está bajo tratamiento médico?

11. ¿Tiene alguna limitación para su participación en las clases o talleres?

12. ¿Tiene alguna limitación médica?

13. ¿Sufre de depresión, irritabilidad o alguna enfermedad mental?

Si alguna o varias respuestas de las preguntas 6 a la 13 es afirmativa, favor de especificar cada una:
Examen físico

Peso Estatura Presión arterial Ritmo cardiaco

Exámenes de laboratorio: (Favor de anotar los números, no frases como “normal” o “anormal”. No anexar los resultados).

Química sanguínea (en cantidades).

Glucosa Urea Ácido úrico Grupo sanguíneo RH

Química sanguínea (en cantidades).

Hemoglobina Eritrocitos Leucocitos


Para ser llenado por el médico

Certifico haber examinado al estudiante, de lo mencionado anteriormente y lo considero


apto para continuar con sus estudios académicos y actividades físicas en UNARTE.

Nombre del alumno Firma

Cédula profesional Reg. SSA

Para ser llenado por el médico

En caso de emergencia médica puedo ser trasladado al hospital:

Comunicarse con Al teléfono

Nombre del alumno Firma

Por la presente, expresamente manifiesto que estoy de acuerdo que, derivado de la pre-
sente solicitud, mis datos personales serán utilizados exclusivamente para los fines relacio-
nados a UNARTE y a los servicios que la caracterizan, y expresamente autorizo a UNARTE
a que los comparta y revele a mis padres o tutores, según sea el caso, sin necesidad de
solicitar mi consentimiento previo.
De la misma forma manifiesto expresamente que he leído y comprendido el Aviso de
Privacidad de Alumnos y Padres de Familia y/o tutores de UNARTE, disponible para su lec-
tura en el departamento de Sistemas de UNARTE, y que acepto y estoy de acuerdo con sus

Este formato deberá ser firmado por el alumno y por los padres y/o tutores

Nombre del alumno

Firma

Nombre del padre o tutor

Firma

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