Universidad Juárez Autónoma De Tabasco

“Estudio en la duda. Acción en la fe”.

División Académica Multidisciplinaria de
Comalcalco

Título del trabajo

Caso Clínico

Nombres de los autores

Est. Lic. Enf. Deisy Adriana Velázquez Méndez

Est. Lic. Enf. Samantha Berenice Pérez Dzib

Est. Lic. Wendy Julieth Álvarez Mena

Est. Lic. Est. Lic. Alondra Domínguez Hernández

Est. Lic. Est. Lic. Enf. Oliver Escobar Cruz

Asignatura:

Cuidado del Adulto en Estado Critico

Nombre del profesor

Lic. Josefina Torres López

Semestre: 6 Grupo: “F”

R/A Sur cuarta sección Comalcalco, Tabasco a 28 de abril 2022

INDICE
INTRODUCCIÓN.......................................................................................................3
OBJETIVOS..............................................................................................................4
General..................................................................................................................4
Específicos.................................................................................................................................4
MARCO CONCEPTUAL................................................................................................................5
TRAUMATISMO CRANEONCEFÁLICO.....................................................................................5
CUADRO CLINICO.........................................................................................................................5
ETIOLOGIA......................................................................................................................................6
TRATAMIENTO...............................................................................................................................8
COMPLICACIONES.......................................................................................................................8
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA.........................................................................................12
PLAN DE ALTA............................................................................................................................13
CONCLUSIÓN...............................................................................................................................14
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................................15
 INTRODUCCIÓN
En el transcurso de este documento se expondrá un caso clínico de una persona
con Trastorno Craneoencefálico severo (TCE) quien ha sufrido un accidente en
motocicleta sin protección cefálica, por lo que es ingresado al servicio de
urgencias para ser intervenido quirúrgicamente y posterior a esto es ingresado a la
Unidad de Cuidados Intensivos.

El traumatismo craneoencefálico grave (TCEG) es una importante causa de

mortalidad e incapacidades en todo el mundo y la causa más común de muerte en
traumatismo cerrado en donde los accidentes de tráfico representan la causa más
importante de TCE, alrededor del 73%, seguido por las caídas (20%) y las
lesiones deportivas (5%).

Un daño cerebral producido por un traumatismo craneoencefálico se define como

la afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una
disminución o disfunción del nivel de conciencia y conlleva una alteración de las
habilidades cognitivas, físicas y/o emocionales del individuo. ( Herrera Martínez &
Ariza Hernández, 2018)

Durante la realización de este caso lo que se pretende es lograr analizar todos

aquellos signos y síntomas que están presentes en el caso para poder realizar
cuidados enfermeros especializados, sabemos que en una Unidad de Cuidados
Intensivos se vive muy frecuentes este tipo de eventos, donde pacientes son
ingresados por TCE, es por ello que el profesional de enfermería debe contar con
el conocimiento adecuado y las habilidades para poder identificar todos aquellas
alteraciones de salud en el paciente ya que nos ayudara a identificar diagnósticos
de enfermería y así poder realizar un plan de cuidados que vaya centrado en las
necesidades del paciente y que contribuya a la recuperación del paciente en
estado crítico y así evitar posibles complicaciones o en peor de los casos la
muerte del paciente.
 OBJETIVOS

General

Los estudiantes de enfermería analizaran el caso clínico para identificar la

patología presente en el paciente, por medio de los estímulos y conductas, para
realizar un plan de cuidados enfermeros que contribuya a la recuperación del
paciente durante su estancia en la UCI.

Específicos

 Analizar la patología del caso clínico para conocer todo lo relacionado y las
posibles complicaciones ante un TCE.
 Identificar y ordenar los datos importantes de la valoración para poder
redactar diagnósticos de enfermería utilizando la taxonomía NANDA.

 Idenficar las intervenciones de enfermería que se deben de realizar ante un

evento de TCE utilizando la taxonomía NIC.
 MARCO CONCEPTUAL

TRAUMATISMO CRANEONCEFÁLICO
“La O.M.S. define al traumatismo craneoencefálico (T.C.E.) como cualquier
alteración física o funcional producida por fuerzas mecánicas que actúan sobre el
encéfalo o alguna de sus cubiertas”.
“La Asociación Americana de Trauma Cerebral define al traumatismo
craneoencefálico (TCE) como un trauma craneal o una lesión en la cabeza, un
daño causado por el ataque o impacto físico desde el exterior, lo que podría
reducir o alterar la conciencia causando alteraciones en la capacidad cognitiva y
funcional”.
El trauma craneoencefálico es producto de una fuerza física externa que actúa a
nivel del cráneo y todas sus estructuras que este protege, produciendo una lesión
física y un deterioro funcional; puede variar desde una simple lesión en el cuero
cabelludo, hemorragia intracraneana y muerte cerebral. ( Herrera Martínez & Ariza
Hernández, 2018)

CUADRO CLINICO

Los síntomas dependen del tipo de TCE que se presenta y la parte del cerebro
que este afectada también depende de la gravedad de la lesión.
LEVE
• Cefalea
• Vómitos
• Náuseas
• Falta de coordinación motora
• Mareos
• Dificultad para el equilibrio
• Visión borrosa
• Ojos cansados
• Acufenos
• Fatiga
• Letargo
MODERADO
• Cefalea que no desaparece
• Vómitos repetidos
• Náuseas
• Convulsiones
• Incapacidad para despertar
• Dilatación de una o ambas pupilas
• Dificultad para hablar afasia (dificultad para encontrar palabras)
• Disartria (debilidad muscular que causa trastornos del habla)
GRAVE
• Parálisis
• Pupilas dilatadas, que no se contraen en respuesta a la luz o son lentas para
hacerlo.
• La tríada de Cushing es el conjunto de una frecuencia cardíaca lenta, con
presión arterial alta y la depresión respiratoria es una manifestación clásica de
hipertensión intracraneal.
• La anisocoria, el tamaño desigual de las pupilas
ETIOLOGIA
Las principales causas incluyen:
 Accidentes vehiculares (50%).
 Caídas y personas en los extremos de la vida.
 Violencia interpersonal (20% por armas de fuego).
 Deportes y recreación.
FISIOPATOLOGIA
En el TCE se pueden identificar 2 tipos de lesiones:
1. Lesión primaria y sus complicaciones directamente relacionadas con los
datos inmediatos del impacto, es ocasionada por la lesión en sí (fracturas
de cráneo, contusiones, laceraciones, hematomas intracerebrales y lesión
axonal difusa).
Es el responsable de las lesiones nerviosas y vasculares que aparecen
inmediatamente después y hasta las 6-24 horas del impacto.
2. Complicaciones secundarias que aparecen con el paso del tiempo como
consecuencia de la lesión primaria, son aquellas que no son producidas por
el impacto mecánico inicial sobre el cráneo siendo capaces de provocar
otros daños
-De origen sistémico (hipotensión arterial, hipoxemia/hipercapnia,
hipertermia, hipoglucemia, hiperglucemia, acidosis, hiponatremia y anemia).
-De origen neurológico (hipertensión intracraneal —HIC—, hemorragia
cerebral tardía, edema cerebral, crisis convulsivas y vasoespasmo)
Clasificación según la escala de Glasgow
Traumatismo craneoencefálico leve (grado I)
En esta categoría se encuentran los pacientes despiertos, con una calificación de
Glasgow de 14 o 15 a su ingreso al hospital, quienes pueden presentar amnesia,
confusión e incluso antecedentes de pérdida del estado de alerta. Puede haber o
no lesión estructural del cráneo o dentro del mismo. Estos pacientes generalmente
presentan secuelas mínimas, como cefalea, mareo, etc., que ceden con el manejo
médico y tienden a desaparecer con el transcurso del tiempo.

Traumatismo craneoencefálico moderado (grado II) Los pacientes de esta

categoría tienen la capacidad para seguir órdenes verbales simples, pero
usualmente se encuentran confusos o somnolientos; algunos presentan déficits
neurológicos focales, como hemiparesia, y un muy alto porcentaje presentan
lesiones intracraneales —observadas en las imágenes de tomografía— que
requieren manejo quirúrgico. Al ingreso al hospital presentan una calificación de
Glasgow de 9 a 13 puntos. Estos pacientes suelen presentar secuelas a largo
plazo, con incapacidad parcial por déficit motor, cefaleas, crisis convulsivas,
alteraciones de los sentidos, vértigo, etc., que requieren manejo médico durante
un largo periodo.

Traumatismo craneoencefálico grave (grado III) Estos pacientes ingresan al

hospital en estado de coma, con una puntuación de Glasgow de 3 a 8.

DIAGNOSTICO
Se muestra como se diagnóstica un TCE
Tomografía de cráneo
La tomografía axial computarizada (TAC) resulta de gran importancia en pacientes
con traumas de cráneo significativo o con síntomas neurológicos postraumatismo.
Valoración por escala de Glasgow
Para evaluar la gravedad del daño es de especial utilidad la escala de coma de
Glasgow, que permite realizar una medida clínica objetiva del trauma cerebral.
Apertura ocular:
 Espontánea: 4 puntos.
 Al estímulo verbal (al pedírselo): 3 puntos.
 Al recibir un estímulo doloroso: 2 puntos.
 No responde: 1 punto.
Respuesta verbal:
 Orientado: 5 puntos.
 Confuso: 4 puntos.
 Palabras inapropiadas: 3 puntos.
 Sonidos incomprensibles: 2 puntos.
 No responde: 1 punto.
Respuesta motora:
 Cumple órdenes expresadas por voz: 6 puntos.
 Localiza el estímulo doloroso: 5 puntos.
 Se retrae ante el estímulo doloroso: 4 puntos.
 Respuesta en flexión (postura de decorticación): 3 puntos.
 Respuesta en extensión (postura de descerebración): 2 puntos.
 No responde: 1 punto
Los valores de los tres indicadores se suman para dar el resultado en la escala de
coma de Glasgow. El nivel normal es de 15 (4 + 5 + 6) punto y corresponde a un
individuo sano. El valor mínimo es de 3 (1 + 1 + 1). Una puntuación en la escala
de coma de Glasgow de 8 o menos constituye un traumatismo grave. Se
considera que los pacientes con trauma craneal y un puntaje de 9 a 13 presentan
traumatismo moderado y que los pacientes con un puntaje de 14 a 15 presentan
un traumatismo leve.
exploración de las pupilas
Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se
realiza en todos los pacientes neurológicos y neurocríticos. En el paciente con
TCE se debe hacer en la valoración inicial de tras el traumatismo y posteriormente
de forma continuada. En un paciente intubado, sedado y con bloqueo
neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única
exploración neurológica posible.
Valoración neurológica completa
Incluida la valoración de los pares craneales y de los reflejos tendinosos
profundos, orientada a descartar focalidad neurológica. La exploración neurológica
debe reevaluarse de forma sistemática.
TRATAMIENTO
Puede ser quirúrgico o de sostén: ·
Quirúrgico:
-Evacuación de un hematoma
-Elevación de una fractura de cráneo deprimida
-Craneotomía descompresiva
El objetivo de la cirugía es reducir la presión en el encéfalo, desbridar el tejido
dañado y restaurar la bóveda craneal.
De sostén
-Observación estrecha para detectar cambios en el estado neurológico sugerentes
de daño adicional o hematoma en expansión.
-Limpieza y desbridamiento de cualquier herida asociada con fractura de cráneo.
-Soporte respiratorio, incluyendo ventilación mecánica e intubación ET para
pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria a lesión en el tallo del encéfalo.

COMPLICACIONES
 Aumento de la PIC
 Infeccion (en el traumatismo abierto)
 Depresión e insuficiencia respiratorias
 Herniación cerebral
 Convulsiones inmediatas
 Hidrocefalia o engrandecimiento ventricular post-traumático
 Derrames de fluido cerebro espinal, infecciones
 Lesiones vasculares
 Lesiones del nervio craneal
 Dolor
 Úlceras por presión
 Disfunción
 Falla orgánica múltiple en pacientes inconscientes
 Politrauma (trauma a otras partes del cuerpo además del cerebro)

PRESENTACION DEL CASO

Masculino de 40 años de edad, ingresa al servicio urgencias, sala de choque, tras
sufrir un accidente en motocicleta sin protección cefálica. A su llegada, crisis
convulsivas, Glasgow de 8 puntos, pupilas anisocoricas.
 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
• Diabetes mellitus con 5 años de evolución, sin apego al tratamiento
farmacológico.
• Hipertensión arterial sistémica con 8 años de evolución, tratado con losartan.
• Hospitalizaciones previas por apendicitis, quirúrgicos apendicetomía.
INTERROGATORIO
Familiar verbaliza que paciente regresaba de su jornada laboral, cuando fue
embestido por un automóvil a alta velocidad, según reporte de las personas que
presenciaron el accidente, provocando que saliera disparado varios metros, al
instante presento perdida de la conciencia.
DIAGNOSTICO
Traumatismo craneoencefálico severo, hematoma epidural, fractura de cráneo
temporoparietal.

EXPLORACIÓN FISICA
Hipertensión: TA Bradicardia: FC 55 lpm Bradipnea : FR 15 rpm
140/100 mmHg
TC 37 º. Peso: 82 kg Talla: 1.62 m IMC: 31.24 obesidad

 Inconsciente: escala de Glasgow 8 puntos

 Piel y tegumentos pálidos: hemorragia
 Cráneo con lesiones abrasivas: fractura en el cráneo
 Presencia de hemorragia en zona frontal: por hematoma epidural.
 Pupilas anisocoricas: (diámetro pupular derecho 3 mm, diámetro pupilar
izquierdo 4 mm)
 Equimosis periorbital: (ojos de mapache) es indicativo de fracturas de la
base craneal.
 Presencia convulsiones tónicas clónicas: produce pérdida de
conocimiento y contracciones musculares violentas a causa del hematoma
epidural.
 Adoptando posición de descerebración: a causa de la lesión cerebral.
 Mucosa oral deshidratada.
 Campos pulmonares hipoventilados: respiración demasiado lenta que no
satisface las necesidades.
 SO2 88%: hipoxia moderado. (cuando no llega suficiente oxígeno al
cerebro)

INTERVENCIONES
 Conectado a ventilación mecánica por accidente cerebrovascular.
 PEEP 5 (presión positiva final de la expiración) parámetros normales son de
5-10.
 FiO2 (fracción inspirada de oxigeno) 60% mascara de oxigeno con
reservorio.
  Colocación de sonda nasogástrica.
 Inserción de CVC de tres lúmenes
 Instalación de sonda vesical.
 Se inicia manejo de sedación con midazolam, presentado horas posteriores
RASS -5 puntos (no hay respuesta a la estimulación física o verbal,
sedación profunda), RAMSAY 5.
 Posteriormente, es sometido a cirugía donde se realiza drenaje de
hematoma epidural bilateral; es trasladado a la UCI.
ESTUDIOS Y RESULTADOS
glucosa 184 mg/dl urea 74.96 mg/dl creatinina 0.94 mg/dl
Hiperglucemia Anormal: 6 y 24 mg/dL Normal: 0.7 a 1.3 mg/dL

albumina 1.1 g/dl Aspartato amino alanino amino tranferasa

transferasa 74 U/L (ALT) 35 U/L normal : 4 a 36
Anormal:  3.4 a 5.4 g/dL 
anormal:8 a 33 U/L. U/L.
sodio 142 mmol/L potasio 3.90 mmol cloro 105 mmol/L
Normal: 135 a 145 mmol/L Normal: 3.70 a Normal: 96 a 106 mmol/L
5.20 mmol/L
calcio 7.10 mmol/L fosforo 3.30 mmol/L magnesio 1.99 mmol/L
Anormal: 2.13 a Normal: 2.8 a 4.5 mg/dl Anormal:  0.85 a
2.55 mmol/L 1.10 mmol/L
pH en sangre arterial 7.44 pCO2 36 mmHg pO2 195 mmHg
Anormal: 7.38 a 7.42 Normal: 35-45 mm Hg Anormal: 80-100 mmHg
HCO3 24.50 mmol/L Hb 12.5 g/dl leucocitos 13.24 × 10ꝰ /L
Normal: 21-27 mmol/l Anormal: 13.8 a 17.2 Anormal: 4.5 a 11.0 × 109/L
g/dL
plaquetas 155 000
Normal: 150,000 a 400,000
Se realiza tomografía, la cual reporta hemorragia epidural bilateral derecho con
efecto de masa y fractura temporoparietal derecha. Se procede a interconsulta con
neurocirugía, quien decide manejo quirúrgico.
TRATAMIENTO
• Ayuno
 • Buprenorfina 900 mcg en 100 de SAF 0.9% a 5 ml/hr, pasar en bomba
de infusión continua. (analgésico para dolor intenso)
• Midazolan 100 mg en 100 cc SAF 0.9% a 30 ml/hr, pasar en bomba de
infusión continua. (sedante para sedación profunda)
• Propofol 1gr en infusión de 18 ml/h, pasar en bomba de infusión
continua.
(sedante para sedación profunda)
Medicamentos
- Cetriaxona 1gr IV c/12 hrs. (tratar algunas infecciones)
- Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs. (se usa para tratar acidez estomacal)
- Metoclopramida 10 mg IV c/8 hrs. (aliviar los síntomas provocados por el
vaciamiento lento del estómago)
- Hipromelosa oftálmica 2 gotas en cada ojo c/6 horas. (lubricante de ojo)
- Paracetamol 1gr IV c/8 hrs. (analgésico para el dolor leve)
- Fenitoina sódica 125 mg IV C/8 hrs. (prevenir las convulsiones que
pueden empezar durante o después de la cirugía de cerebro o del sistema
nervioso)
- Metamizol 1gr IV c/6 horas en caso de fiebre. (analgésico para dolor
moderado)
- Furosemide 20 mg IV C/12 horas. (se utiliza para tratar el edema la
retención de líquidos; exceso de líquido retenido en los tejidos corporales)
MEDIDAS GENERALES
- Monitoreo cardiaco continuo y oximetría de pulso
- Posición semifowler
- Glicemia capilar c/8 hrs, reportar menor de 80 mg/dl y mayor a 180 mg/dl
- Diámetro pupilar dos veces por turno.
- Sonda Foley a derivación.
- Control estricto de líquidos y balances por turno.
- Cuidados de catéteres y sondas.
- Sonda nasogástrica cerrada.
- Aspiración gentil de secreciones PRN-
 - Control térmico con medios físicos.
- Reportar eventualidades.
- Guía Didáctica No. 2. Priorización y redacción de diagnósticos de Enfermería
NANDA Redacción del diagnóstico
Dominio: 4 Perfusión tisular periférica ineficaz (00204)
Actividad y reposo r/c Traumatismo craneoencefálico, accidente de motocicleta,
hipertensión arterial m/p crisis convulsivas, ingresa inconsciente,
Clase: 4 con una T/A de 140/100 mmHg, escala de Glasgow de 8 puntos,
Respuestas hemorragia en zona frontal, cráneo con lesiones abrasivas,
cardiovasculares equimosis peri orbital, presencia de otorragia, mucosa oral
/pulmonares deshidratada, hematoma epidural, fractura de cráneo
temporoparietal.
Dominio:3 Deterioro del intercambio de gases (00030)
Eliminación e r/c Patrón respiratorio Ineficaz m/p frecuencia respiratoria de 15 R
intercambio x m, presenta bradipnea y una SPO2 de 88% (hipoxia moderada)

Clase: 4 Función
respiratoria

Dominio:12 Dolor agudo (00132)

Confort r/c Traumatismo craneoencefálico, intervención quirúrgica m/p
Hematoma epidural, fractura de cráneo temporoparietal.
Clase: 1 Confort
físico.

Dominio: Riesgo de síndrome de desuso (00040)

r/c alteración del nivel de conciencia e inmovilidad prescrita del
paciente quirúrgico m/p riesgo de caídas, riesgo de ulceras por
Clase:
presión
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
Guía Didáctica No. 3. Plan de Cuidado de Enfermería

VALORACIÓN
(Conductas y Estímulos del MAR) Diagnóstico Intervención Evaluación
Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos

Modo adaptativo: F = Traumatismo Perfusión Tisular Fomentar la Intervención (NIC): Resultado Esperado (NOC): Perfusión tisular: Periférica
Fisiológico Craneoencefálico Periférica Ineficaz adecuación del a).- Monitorización
 Conducir sin (00204) flujo sanguíneo a neurológica (2620).
Indicadores: Escala de Calificación
protección través de los - Llenado capilar de los Medición
cefálica (no C= Accidente de pequeños vasos de Fundamentación de la
Disminución de la dedos de las manos Grave
usar casco) motocicleta. las extremidades intervención:
circulación sanguínea - Fuerza del pulso Sustancial
 T/A de para mantener la Actividades:
periférica que puede carotideo (derecho) Moderado
140/100 mmHg R= función tisular. 1.-. Vigilar el nivel de
comprometer la - Fuerza del pulso Leve
 Crisis conciencia
salud. carotideo (izquierdo) Ninguno
convulsivas. 2.- Comprobar el nivel de
- Presión sanguínea
 Escala de orientación
sistólica.
Glasgow de 8 3.- Monitorizar el reflejo
- Presión sanguínea
puntos. corneal
diastólica.
 Hemorragia en 4.- Analizar la memoria
zona frontal. reciente, nivel de atención,
 Cráneo con memoria pasada, estado de Puntuación Diana
lesiones ánimo, afecto y conductas previa intervención:
abrasivas. 5.- Observar si hay parestesia:
Nivel de adaptación previa a la intervención:
entumecimiento y hormigueos.
 Equimosis peri
orbital. Integrado ___Compensatorio___ Comprometido _X__
Intervención (NIC):
 Presencia de
b).- Manejo de la sensibilidad
otorragia
periférica alterada Puntuación Diana
 Signos de posterior a la
deshidratación. Fundamentación de la intervención:
 Hematoma intervención:
epidural Nivel de adaptación posterior a la intervención:
bilateral. Actividades:
 Fractura de Integrado __ Compensatorio__ Comprometido ___
1.- Inmovilizar la cabeza,
cráneo cuello y espalda, según
temporoparieta corresponda.
 l 2.- Observar si hay
tromboflebitis y
tromboembolia venosa.
3.- Comprobar la
discriminación afilado/romo o
calor/frío
4.- Comentar o identificar las
causas de sensaciones
anormales o cambios de
sensibilidad
5.- Enseñar al paciente a
comprobar visualmente la
posición de las partes
corporales, si la propiocepción
está alterada.
Evaluación cualitativa:

VALORACIÓN
(Conductas y Estímulos del MAR) Diagnóstico Intervención Evaluación
Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos
Modo adaptativo: F = Traumatismo Deterioro del Apoyar en el Intervención (NIC): Resultado Esperado (NOC): Estado respiratorio: intercambio
Fisiológico Craneoencefálico intercambio de gases intercambio a).- Monitorización respiratoria gaseoso
 Patrón Patrón respiratorio (00030) alveolar de C02 Y (3550).
Indicadores: Escala de Calificación
respiratorio alterado 02 para mantener - Presión parcial de Medición
ineficaz las concentraciones Fundamentación de la
oxígeno en la sangre Grave
 Frecuencia de gases arteriales. intervención:
El Deterioro del arterial (PaO2) Sustancial
respiratoria C= Campos Recopilación y análisis de datos
intercambio - Presión parcial del Moderado
de 15 rpm hipoventilados de una paciente para asegurar la
gaseoso es el estado dióxido de carbono en Leve
 Presencia de permeabilidad de las vías
en el que existe un la sangre arterial Ninguno
bradipnea R= aéreas y el intercambio gaseoso
(PaCO2)
 SpO2 de exceso o déficit en la adecuado
- Equilibrio entre
88% oxigenación o en la Actividades:
ventilación y perfusión
eliminación del 1.-. Vigilar la frecuencia, ritmo,
- Inquietud
dióxido de carbono a profundidad y esfuerzo de las
- Cianosis
nivel de la membrana respiraciones
alveolocapilar. 2.- Evaluar el movimiento
torácico, observando la Puntuación Diana
simetría, utilización de previa intervención:
músculos accesorios y
Nivel de adaptación previa a la intervención:
retracciones de musculo
intercostales y supraclavios
Integrado ___Compensatorio___ Comprometido _X__
3.- Palpar para ver si la
expansión pulmonar es igual
4.- Observar si hay fatiga Puntuación Diana
muscular diafragmática posterior a la
(movimiento paradójico) intervención:
5.- Observar si hay disnea y los
Nivel de adaptación posterior a la intervención:
factores que la mejoran y
empeoran
Integrado __ Compensatorio _ Comprometido ___
Intervención (NIC):
b).- Ayuda a la ventilación
(3390)

Fundamentación de la
intervención:
Estimulación de un esquema
respiratorio espontaneo optimo
que maximice el intercambio de
oxígeno y dióxido de carbono
en los pulmones
 Actividades:
1.- Mantener una vía aérea
permeable
2.- Ayudar al paciente en los
frecuentes cambios de posición,
según corresponda
3.- Fomentar una respiración
lenta y profunda, cambios
posturales
4.- Auscultar los ruidos
respiratorios, observando las
zonas de disminución o
ausencia de ventilación y la
presencia de ruidos adventicios
5.- Observar si hay fatiga
muscular respiratoria

Evaluación cualitativa:

VALORACIÓN
(Conductas y Estímulos del MAR) Diagnóstico Intervención Evaluación
Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos

Modo adaptativo: F = Traumatismo Riesgo de síndrome Despertar, orientar Intervención (NIC): Resultado Esperado (NOC): Estado neurológico: conciencia
Fisiológico Craneoencefálico de desuso r/c y atención hacia el a).- Cuidados del paciente
Indicadores: Escala de Calificación
 Alteración alteración del nivel de entorno. encamado (740). - Presión arterial Medición
del nivel de C= Inconsciente conciencia e sistólica Grave
conciencia inmovilidad prescrita - Reactividad pupilar Sustancial
 Inmovilidad R= del paciente Fundamentación de la - Perfusión tisular Moderado
 Riesgo de quirúrgico m/p riesgo intervención: periférica Leve
caídas de caídas, riesgo de - Cefaleas Ninguno
ulceras por presión Fomento de la comodidad y la - Pupilas contraídas
seguridad, así como prevención
de complicaciones en el
Puntuación Diana
paciente que no puede
previa intervención:
levantarse de la cama
Nivel de adaptación previa a la intervención:
Actividades:
Integrado ___Compensatorio___ Comprometido __X_
1.- Explicar las razones del
reposo en la cama. Puntuación Diana
2.- Evitar utilizar ropa de cama posterior a la
con texturas ásperas. intervención:
3.- Mantener la ropa de la cama
limpia, seca y libre de arrugas. Nivel de adaptación posterior a la intervención:
4.- Vigilar el estado de la piel.
Integrado __ Compensatorio__ Comprometido ___
5.- Girar al paciente
inmovilizado al menos cada dos
horas.

Intervención (NIC):
b).- Prevención de úlceras por
presión

Fundamentación de la
intervención:

Prevención de úlceras por

presión en un individuo con
alto riesgo de desarrollarla

Actividades:
1.- Utilizar una herramienta de
valoración de riesgo establecida
 para valorar los factores de
riesgo del individuo (escale de
Bradem)
2.- Registrar el estado de la piel
durante el ingreso y luego a
diario.
3.- Humedecer la piel seca
intacta.
4.- Asegurar una nutrición
adecuada, especialmente
proteínas, vitaminas B y C,
hierro y calorías
5.- Aplicar protectores para los
codos y los talones, según
corresponda

Evaluación cualitativa:
VALORACIÓN
(Conductas y Estímulos del MAR) Diagnóstico Intervención Evaluación
Meta
(NANDA-I) (NIC) (NOC)
Conductas Estímulos

Modo adaptativo: F = Traumatismo (00132) Dolor Lograr el óptimo Intervención (NIC): Resultado Esperado (NOC): (1605) Control del dolor
Fisiológico físico/ craneoencefálico agudo r/c bienestar y a).- (1410) Manejo del dolor:
Indicadores: Escala de Calificación
confort físico traumatismo control del agudo. Pág. 306
Medición
C= Intervención craneoencefálico dolor, mediante
- Reconoce el Nunca
quirúrgica m/p hemorragia intervenciones Fundamentación de la
comienzo del dolor demostrado
epidural, fractura de de enfermería, intervención:
cráneo temporal. así mismo, Actividades:
R= Raramente
mediante una 1.-. El dolor agudo se asocia -Utiliza analgésicos
correcta como se recomienda demostrado
Definición: a respuestas autonómicas,
Experiencia administración psicológicas y conductuales
sensorial y de analgésicos al en conjunto, provocados por -Refiere cambios en A veces
emocional paciente con estímulos nocivos a nivel de los síntomas al demostrado
desagradable traumatismo la piel estructuras personal sanitario
asociada con daño craneoencefálico superficiales o viscerales, Frecuentemente
tisular real o . En un periodo disfunción muscular o -Reconoce los demostrado
potencial, o descrita menor a 3 meses. visceral. (Serratos, M. síntomas asociados
en términos de (2012) Manejo del dolor en del dolor Siempre
dicho daño paciente con trauma: demostrado
(Asociación unidades del dolor agudo. -Refiere dolor
Internacional para el Revista mexicana de controlado
Estudio del Dolor); anestesiología: D.F).
de inicio repentino o
lento, de cualquier -Mantiene visitas con
2.- El dolor perioperatorio se el personal sanitario
intensidad de leve a define como aquel dolor
grave con un final presente en un paciente
anticipado o quirúrgico a causa de la Puntuación Diana
predecible, y con lesión previa del previa intervención:
una duración menor procedimiento quirúrgico, o
de 3 meses. por la combinación de Nivel de adaptación previa a la intervención:
ambos. (Muñoz-Ramón JM,
Criado A, Valentín B, Integrado ___Compensatorio___ Comprometido X___
García-Caballero J. Diseño
de un plan de formación
para la puesta en marcha de Puntuación Diana
una unidad de dolor agudo. posterior a la
intervención:
 Rev Soc Esp Dolor Nivel de adaptación posterior a la intervención:
2002;9:37-40)
Integrado __ Compensatorio_X_ Comprometido ___
Actividades:
1.-Realizar una valoración
exhaustiva del dolor que
incluya localización,
aparición, duración,
frecuencia e intensidad, así
como los factores que lo
alivian y lo agudizan.
2.- Identificar la intensidad
del dolor durante los
movimientos en las
actividades de recuperación
(p. ej., tos, respiración
profunda, deambulación,
transferencia en una silla)
3.- Monitorizar el dolor
utilizando una herramienta
de medición válida y fiable
apropiada a la edad y a la
capacidad de comunicación
4.- Asegurarse de que el
paciente reciba atención
analgésica inmediata antes
de que el dolor
5.- Administrar analgésicos
las 24 horas a 48 horas
después de la cirugía, trauma
o lesión, excepto si la
sedación o el estado
respiratorio indican lo
contrario
6.- Modificar las medidas de
control del dolor en función
de la respuesta del paciente
al tratamiento.
Evaluación cualitativa:
 PLAN DE ALTA
Son las recomendaciones y cuidados que el profesional de enfermería deberá
darle a conocer al paciente y a su familiar para lograr una buena recuperación y
así evitar complicaciones que puedan poner en riesgo su salud.
Seguir las siguientes recomendaciones en las siguientes 24-48 horas:
 Reposo relativo en domicilio, evitando luces y ruidos intensos.
 Desde este momento es necesario que un familiar se responsabilice de su
cuidado y observación, comprobando cada 2-3 horas, durante las próximas
24 horas, que el paciente está correctamente orientado (preguntándole
como se llama, donde está, año en el que vive y si recuerda que pasó).
También deben valorar si habla bien y si puede mover los brazos y piernas
con normalidad.
 Puede ingerir líquidos y sólidos en pequeñas cantidades, sin forzarle a
comer si no tiene apetito. No podrá ingerir alcohol ni tranquilizantes.
 Si toma algún tratamiento previo, consulte a su médico de cabecera.
 Es normal que aparezca dolor de cabeza de intensidad leve, que le puede
durar hasta 24-48 horas. Puede tomar la medicación analgésica prescrita.
 Tomar correctamente y en el horario establecido su medicamento
prescripto.
Acudirá al servicio de Urgencias si aparece alguno de los siguientes
síntomas:
 Dolor de cabeza intenso y persistente, que no cede con analgésicos.
 Vómitos bruscos o persistentes, a veces no precedidos de náuseas.
 Tendencia anormal a dormir o dificultad para despertarse.
 Desigualdad en el tamaño de las pupilas (normalmente las dos tienen el
mismo tamaño).
 Pérdida de conocimiento, confusión o desorientación.
 Dificultad para hablar o para expresarse.
 Alteraciones del equilibrio progresivo (inestabilidad, mareo...).
 Visión doble o borrosa.
 Pérdida de fuerza o movilidad en alguna extremidad.
 Convulsiones.
 Aparición de sangre o líquido acuoso en el oído o la nariz.
 CONCLUSIÓN

En el estudio del caso nos ayudó a poner en práctica nuestro conocimiento y nos
demos una idea como serán las patologías con las que nos vamos a enfrentar en
la práctica profesional, puesto que nosotros como profesionales de la salud
somos los que vamos a brindarle cuidados especializados a todos aquellos esos
pacientes que ingresen a la UCI en estado crítico, ya que cuando asistamos a un
hospital de tercer nivel en una Unidad de Cuidados Intensivos logremos
desarrollar todas nuestra habilidades y a utilizar nuestro pensamiento crítico para
poder identificar las conductas y estímulos que presenten los pacientes con la
finalidad de identificar diagnósticos de enfermería y nuestro actuar sea lo más
eficiente posible y realicemos intervenciones de enfermería que nos ayuden a
lograr una adaptación del paciente durante su estancia en la UCI y a su vez una
buena recuperación.

Este caso clínico fue todo un reto pues se trató de un paciente con trastorno
craneoencefálico el cual acudió ingreso a la UCI en estado crítico y el cual
presentaba varias alteraciones como perdida de la conciencia, fue intervenido
quirúrgicamente para drenar hematoma epidural, su patrón de respiración estaba
alterado, además que padece de enfermedades crónicas degenerativas y que no
lleva su control de las mismas.
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Esper, R. C. (2010). Traumatismo craneoencefálico. México, D. F.: Alfil, S.

A. de C. V. Recuperado el 26 de abril de 2022.
 Herrera Martínez, M. P., & Ariza Hernández, A. G. (2018). Epidemiología
del trauma craneoencefálico. Revista Cubana de Medicina Intensiva, 1.