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Formato de Investigación de Accidentes

Este documento presenta un formato para investigar accidentes e incluye secciones para describir los antecedentes del accidente, la descripción del accidente, el análisis de peligros y causas, las acciones para evitar repeticiones, testigos, informe, comentarios del comité de higiene y seguridad, y anexos. El objetivo es recopilar información sobre accidentes ocurridos para identificar las causas y establecer medidas correctivas.

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Formato de Investigación de Accidentes

Este documento presenta un formato para investigar accidentes e incluye secciones para describir los antecedentes del accidente, la descripción del accidente, el análisis de peligros y causas, las acciones para evitar repeticiones, testigos, informe, comentarios del comité de higiene y seguridad, y anexos. El objetivo es recopilar información sobre accidentes ocurridos para identificar las causas y establecer medidas correctivas.

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FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE/ENFERMEDAD

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE


Apellido Paterno: Apellido Materno:

Nombres:

Profesión/Oficio: Cargo: Edad: Sexo F M

Años de antigüedad en el cargo: Fecha Accidente: Hora Accidente:

Región: Local, sucursal o faena: Área:

Ubicación exacta del accidente:

Nombre y Cargo de Jefatura Directa:

2- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Actividad que realizaba (tarea):


(labor que se estaba ejecutando al momento del evento, por ejemplo: Descarga de cajas)
Lugar específico:
(área de trabajo, dirección, nombre de calle)
Evento:
(tipo de accidente, por ejemplo: caída, golpe, contacto eléctrico, colisión, etc.)
Consecuencia y parte del cuerpo lesionada:
(tipo de lesión, herida, golpe, quemadura, etc.)
3- ANÁLISIS DE PELIGROS Y CAUSA DEL ACCIDENTE

Acción Insegura Condición Insegura


(Qué hizo o dejó de hacer el trabajador, u otra persona que (Qué cosa en el ambiente, herramienta, estructuras, protecciones,
contribuyó directamente al accidente) etc. contribuyó al accidente)

Causas
(Explicación del origen de los peligros descritos)

4 – ACCIONES PARA EVITAR REPETICIÓN DEL ACCIDENTE


Describa las acciones para eliminar los peligros y causas indicadas en la sección anterior. Todas las variables que
explican el evento deben ser abordadas.
Las acciones descritas deben ser registrables, por ejemplo: Actualizar matriz de identificación de peligros, modificar
reglamento o procedimiento, capacitación a los trabajadores, generar un plan de mejora, etc.

Acción de Mejora Responsable Plazo máximo


(nombre completo)

5 – TESTIGOS

Sr.: Cargo:

Sr.: Cargo:

6 – INFORME

Elaborado por: Cargo:

Firma: Fecha:

Revisado/Aprobado por:

Nombre: Cargo:

Firma: Fecha:

7 – COMENTARIOS DEL COMITÉ PARITARIO HIGIENE Y SEGURIDAD

8 – ANEXOS (Fotografías, procedimientos, declaraciones, etc.)

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