1
Cátedra Teoría y Técnicas de Exploración Psicológica (Niños)
Facultad de Psicología. UNT
Autora: Prof. Dra. Norma Contini
2012
INFORME PSICOLÓGICO
El informe psicológico puede definirse como un comunicación escrita que
sintetiza los principales resultados del proceso de evaluación y que debe
responder con claridad, precisión y en forma completa a las preguntas del
derivante (Frank de Verthelyi, 1985; Klopfer, 1980).
Mientras que la devolución de información es una entrevista tanto con los
padres, como con el niño/adolescente, el informe es un texto escrito
unidireccional, con valor de documento legal. Como señala Klopfer, “los
informes psicológicos conciernen principalmente a tres individuos diferentes: el
profesional que solicitó la evaluación, el psicólogo clínico que proporciona la
evaluación y el sujeto cuyo futuro está en juego…” (1980, p. 15).
El principal objetivo del informe es responder a las preguntas del
derivante (Klopfer, 1980), sin que esto limite la libertad que el psicólogo tiene
para posicionarse en el caso (Frank de Verthelyi, 1989). El objetivo de
responder al derivante, que parece ser una obviedad, no lo es, ya que una de
las críticas que se han formulado al proceso de evaluación es que no siempre
da respuestas al motivo por el cual se lo realizó. Es decir, el psicólogo logra
hacer muchas veces una muy buena descripción del consultante, pero no
responde con claridad al motivo de consulta.
El informe debe ser preciso, individualizado y expresado en lenguaje
inteligible sin emplear códigos de teorías, por ejemplo, “situación edípica no
resuelta”, “relación simétrica padres-hijo”. Como ha señalado Klopfer con
acierto, todo planteo complejo pude ser expresado con una terminología
comprensible. Muchas veces el psicólogo puede buscar impactar al lector
(derivante) con un lenguaje sofisticado; otras veces, puede enfatizar en algunas
pruebas y dejar de lado otras, según el compromiso que experimente con la
2
familia consultante. Desde el modelo psicoanalítico se dirá que el profesional
psicólogo debe tener control de la contratransferencia. Se espera que estos
sesgos estén ausentes en un informe. La supervisión de los casos, en especial
cuando se trata de psicólogos jóvenes, es un recurso recomendable para evitar
los sesgos mencionados.
Así también se debe evitar la ambigüedad y la universalidad. Enunciados
tales como “Dificultad en la expresión de los impulsos”; “algunas dificultades
interpersonales”; “Falta total de integración”; “Conflicto entre la dependencia y la
independencia” no son útiles ya que no marcan la intensidad de la tendencia
que se quiere describir y, por ende, no brindan elementos que permitan orientar
las intervenciones que se derivarán de los resultados de la evaluación.
El Informe psicológico se basa en los hallazgos de una o varias pruebas,
entrevistas con el niño/adolescente, con los padres; observaciones del
comportamiento y otras informaciones derivadas de registros escolares, fuentes
medicas, psiquiátricas, pedagógicas y fonoaudiológicas principalmente. Esto
obedece a que la evaluación infanto- juvenil es el resultado de la participación
de multinformantes y del empleo de multimétodos y pluritécnicas (Forns, 1993).
Señala con acierto esta autora que una evaluación psicológica ecológica y
multicontextual debe reconocer la influencia conjunta de una pluralidad de
fenómenos para lograr la descripción y explicación del comportamiento.
Una premisa fundamental es no hacer una larga lista de indicadores
carentes de relación con el problema que dio origen al informe, sino que los
datos han de estar integrados, a partir de la búsqueda de recurrencias y
convergencias de signos psicológicos. Para estar en condiciones de redactar un
informe los datos obtenidos se organizan, seleccionan, jerarquizan e integran en
una hipótesis diagnóstica; ésta es una tarea compleja para la cual se sugiere el
empleo de un esquema que parte de categorías de análisis (Ver Contini, Cohen
Imach, y Coronel, 2009).
Estos resultados se comunican en dos niveles: en forma verbal, en lo que
se conoce como entrevista de devolución de información y en el informe.
3
Se elabora un informe escrito cuando la evaluación ha sido solicitada por
un especialista (pediatra, neurólogo, fonoaudiólogo, asesor pedagógico de la
escuela, juez). Si no existe derivante - consulta espontánea - solo se hace
devolución oral. No se debe entregar copias del informe a la familia consultante.
Un buen informe debe estar organizado, tener sólidos fundamentos y
comunicar con claridad y precisión los hallazgos obtenidos y las
recomendaciones específicas.
Al construir el informe se debe tener en cuenta a quien va dirigido
(pediatra, Psiquiatra infanto-juvenil, pedagogo, juez) a fin de garantizar que sea
comprensible para dicho destinatario.
OBJETIVOS DEL INFORME
1. Proporcionar al derivante información precisa sobre el comportamiento y el
potencial cuadro clínico del niño/adolescente.
2. Servir de base para la formulación de un programa de intervención.
3. Servir como instrumento legal.
SECCIONES DEL INFORME PSICOLÓGICO
1. DATOS DE FILIACION
2. INSTRUMENTOS DE EVALUACION EMPLEADOS
3. MOTIVO DE CONSULTA
4. POR QUIEN HA SIDO DERIVADO
5. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
6. RESULTADOS DE LA EVALUACION E IMPRESIONES CLÍNICAS
7. SINTESIS DIAGNÓSTICA
8. ORIENTACION (también enunciada como RECOMENDACIONES)
9. PRONÓSTICO
10. FIRMA DEL PSICOLOGO, LUGAR Y FECHA DE EMISIÓN
1. DATOS DE FILIACION
Nombre
4
Edad (años y meses). Fecha Nacimiento
Escolaridad: grado/curso y escuela (estatal; privada)
Grupo familiar: edad, sexo, ocupación y estado civil de cada integrante
Fecha de la evaluación
2. INSTRUMENTOS DE EVALUACION EMPLEADOS
Se recomienda hacer un listado de las técnicas y tests psicológicos
empleados, tanto como de las entrevistas y observación del comportamiento,
por ejemplo, en el aula o en el recreo. Se debe consignar el nombre completo de
las pruebas, seguido de sus siglas entre paréntesis.
3. MOTIVO DE CONSULTA.
Realizar un breve resumen de los comportamientos y síntomas que
presenta el niño/adolescente y que motivaron la derivación. A continuación se
ofrecen dos ejemplos acerca de cómo enunciar el motivo de consulta:
a) dificultad de integración con pares. Comportamientos de retraimiento tanto en el
aula como en el hogar.
b) bajo rendimiento escolar, en particular en Lengua desde 2011.
4. POR QUIEN HA SIDO DERIVADO
Incluir nombre, especialidad y cargo del derivante, ejemplo: Lic.en Psic.
María Rodriguez, Psicóloga del colegio.
5. ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA
En esta sección se incluyen datos relevantes aportados por los padres en
las entrevistas, por el/los maestros del niño, por el pediatra, pedagogo escolar u
otro informante; estos datos se consideran significativos con relación al motivo
de consulta y a los hallazgos de la evaluación que motiva el informe. Indicar si
ya fue evaluado en otras ocasiones, fecha de informes, especialista que lo
realizó y principales hipótesis diagnósticas formuladas en esa ocasión.
Especificar siempre la fuente de donde se obtuvieron los datos.
5
Se detallan a continuación tipos de datos frecuentes a citar en infancia y
adolescencia:
*Antecedentes significativos de salud, incluyendo tipo de enfermedades,
tratamientos y nivel de recuperación.
*Antecedentes de desarrollo del niño: características del embarazo de la madre,
sufrimiento fetal, nacimiento a término/prematurez, permanencia en incubadora y
por cuánto tiempo; cuando alcanzó los hitos del desarrollo, tales como posición
sedente, bipedestación, marcha, control de esfínteres, lenguaje. Abandono del
biberón y el chupete (indicar edad); pasaje de la alimentación líquida a sólida.
Ritmo de vigilia –sueño. Déficit de audición, visión. De hecho, de este listado el
Psicólogo seleccionará solo aquellos significativos para cada caso.
*Antecedentes académicos: incluir calificaciones escolares anteriores, si estuvo
en educación especial anteriormente o en la actualidad; opinión de la maestra
/profesor acerca del problema, tanto como observaciones acerca del
comportamiento del niño en el ámbito escolar. Si hubo cambios de colegio, en
qué años y por qué motivos, grado de adaptación a dichos cambios de
institución. Nivel actual de funcionamiento académico.
*Situación del grupo familiar actual: estatus conyugal de los padres, composición
del grupo familiar, con quien convive el niño y grado de involucramiento del
padre, madre y u otro familiar en la conducción del niño.
A continuación se ofrecen dos ejemplos de cómo informar esta sección:
Caso a)
Nombre: Mariano
Edad: 6 años recién cumplidos. Fecha Nac. …- …-…
Escolaridad: completó el cursado de Jardín de 5 años en 2003. Instituto …
Grupo familiar: padre, Médico (36); madre, Maestra (35); hermana (4años)
Motivo examen: evaluación de maduración para ingreso a primer grado.
Solicitado por: Psicóloga Lic. …, del Colegio …, al cual la familia aspira a que el
niño ingrese.
Antecedentes de importancia:
6
De la consulta al Neurólogo los padres señalan que el niño presentaba
inmadurez motora. No se cuenta con informe del neurólogo.
Espasmos de sollozo a los 7 meses de edad del niño y convulsiones a 1a.
7m.
En atención fonoaudiológica desde mayo de …
Según lo informado por los padres el cursado de Jardín de 5 años en el
Instituto… transcurrió sin observaciones sobre dificultades del niño, mientras que a
dos semanas de finalizar el año lectivo se les informó que no estaba apto para
ingresar a 1er. grado.
Adquisición de bipedestación, marcha, control de esfínteres y lenguaje
acorde a lo normativo (según lo informado por los padres), mientras que el
lenguaje actual presenta alteraciones diversas.
Caso b)
Nombre: Alejandro.
Edad: 4 años 1 mes. Fecha Nac. …-…-…
Escolaridad: asiste a un Instituto Privado. Sala de 3 años.
Grupo familiar. Padre, Ing. (40); madre, ama de casa. (39); hermanos 8(m); 5 (v)
Motivo examen: retraso en el lenguaje
Fecha del examen. Día/mes/año.
Solicitado por: Fonoaudióloga M.M..
Antecedentes de importancia:
Adquisición de bipedestación y control de esfínteres acorde a lo normativo.
Marcha 1a. 4 meses, mientras que el desarrollo del lenguaje se presentó más
tardíamente (palabras a 2 1/2 años y escaso vocabulario).
Desarrollo de acuerdo a estándares esperados hasta los 2 años.
La madre ha realizado una consulta al Homeópata (tratamiento de su
preferencia), Dr…., quien ha solicitado interconsulta al neurólogo infantil. De la
evaluación del Dr. … (Neurólogo) la madre expresa verbalmente – solicité
informe escrito – que no se registra causa orgánica en el cuadro. Con
medicación por el término de 2 meses con Risperdil (período ya cumplido). Al
7
momento de esta evaluación psicológica en reevaluación neurológica. La
madre enfatiza su negativa a que el niño sea medicado con psicofármacos.
Estuvo 6 meses en asistencia psicológica. No se cuenta con informe escrito
de esta intervención. La madre expresa que no se concluyó en un diagnóstico.
En atención fonoaudiológica, con Lic…
La madre en asistencia psicoterapéutica desde hace 2 meses.
Se cuenta con el informe de la maestra de la Sala de 3 años en el que se
consignan las dificultades de comunicación del niño y progresos en este segundo
semestre con respecto al primero.
6. RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN
La sección resultados es central en el informe y se sugiere organizarla
por dominios (Sattler, 2003), que también se designan como áreas. En cada
uno de dichos dominios se interpretan pruebas especificas (cognición,
maduración, variables emocionales).
En la organización del los resultados es importante tener en cuenta el
motivo de consulta, ya que el informe debiera dar respuesta al mismo.
Se recomienda comenzar con una descripción cuidadosa del
comportamiento del niño durante la evaluación. A su vez, en esa descripción se
cita en primer término los aspectos saludables, para luego hacer referencia a los
comportamientos disfuncionales. Tal como señala Sattler (2003) al narrar las
observaciones realizadas es útil saber diferenciar entre aquellas afirmaciones
que describen el comportamiento, de las que interpretan dicho comportamiento;
por ejemplo, expresar que “la adolescente desplazaba su mirada hacia distintos
lugares del consultorio, luego a su reloj sin dirigirse al psicólogo”, es una
descripción. Una interpretación, es decir, una inferencia puede enunciarse de la
siguiente manera: “demostró notable distancia afectiva con el psicólogo y
rechazo por los planteos que se le formulaban”. Ambos niveles de afirmaciones
son útiles y uno suele ir seguido del otro; en concreto, primero describir, luego
interpretar. A su vez, estos comportamientos pueden discrepar de los obtenidos
por otros informantes, tales como padres o profesores, pero se puede afirmar
8
que los comportamientos observados en la consulta se encuentran dentro del
repertorio del adolescente.
Se detallan a continuación diversos aspectos que se recomienda incluir
en la descripción del niño.
Descripción del niño /adolescente
Características más significativas
Comportamiento durante la evaluación: interés, nivel de actividad, estilo de
lenguaje, estado de ánimo, actitud, hábitos, manierismos o verbalizaciones
poco comunes.
Comprensión y aceptación de consignas
Autonomía
Preferencias por algún tipo de material: estructurado, inestructurado.
Flexibilidad frente a los cambios de tareas
Tolerancia al fracaso
Vínculo con el Psicólogo
Aspectos cognitivos (Dominio cognitivo)
Descripción detallada, señalando los recursos intelectuales. Los datos
cuantitativos se articularán con datos clínicos.
El informe debe estar centrado en el niño, no en las pruebas. No debe
decir “El CIT es de 109, que corresponde a una categoría diagnóstica de
inteligencia término medio” (informe centrado en la prueba), sino “Mariano
presenta un nivel de inteligencia término medio comparado con otros niños de
su edad y nivel sociocultural (CIT 109) (informe basado en el niño y respaldado
en datos cuantitativos provistos por la prueba).
Al respecto Klopfer afirma “Si el psicó0lgo regresa al rol del psicometrista
técnico de laboratorio y sus informes consisten únicamente en puntajes
obtenidos en las pruebas, indudablemente se está olvidando de su
responsabilidad y está ocasionando un daño al paciente y a su profesión…”
(1980, p. 55)
9
Se estila informar:
* CIT, indicando la categoría diagnóstica, que en la 4ª.versión de la WISC se
denomina “Descripción cualitativa de las puntuaciones compuestas” (Wechsler,
2010, p.140).
* Puntajes índice, y a su vez, dentro de cada puntaje índice expresar el valor de
los puntajes escalares, analizando fortalezas y debilidades. Si se emplea la Escala
WPPSI, se deberá interpretar tanto el Cociente Intelectual de Escala Completa
(CIEC), como el Cociente Intelectual Verbal (CIV) y el Cociente Intelectual de
Ejecución (CIE).
*Comparación de habilidades verbales y no verbales. Se puede ejemplificar con
respuestas significativas.
*Articulación de los datos cuantitativos precedentemente detallados con datos
clínicos (cualitativos) tales como reacción al éxito y al fracaso, reserva, falta de
límites en el comportamiento, tolerancia a la frustración, hipercordialidad (Contini,
2000, 2007); igualmente analizar la proyección de contenidos personales en las
respuestas en subtests tales como Vocabulario, Comprensión.
*Signos que sugieren psicopatología.
*Signos que permiten inferir creatividad, inteligencia sobredotada o discapacidad
para el aprendizaje (Sattler, 2003).
*Potencial intelectual. Al respecto Klopfer advierte que es frecuente hacer
referencia a este aspecto, pero que consideraciones tales como “el niño no puede
lograr un rendimiento acorde a su potencial debido a los problemas emocionales
que lo aquejan” es de escasa utilidad. Es conveniente especificar cuáles son las
condiciones concretas que acompañan a la falta de eficiencia.
*Articulación de estos datos con los obtenidos en técnicas proyectivas gráficas
(características de figura humana), gnosias en el test de Bender (reconocimiento
de formas); procesos ideativos, estructura de las historias, tipo de lenguaje en
CAT.
*Búsqueda de convergencias con la información proporcionada sobre estos
aspectos por los padres y maestros /profesores y la propia observación del
psicólogo.
10
Tal como sugiere con acierto Sattler, siempre que sea posible se debe
proporcionar varias fuentes de información para fundamentar las
interpretaciones. Se tiene bases más sólidas para formular impresiones clínicas
e hipótesis diagnósticas cuando se cuenta con datos consistentes de diversas
fuentes.
Sattler detalla una serie de preguntas a responder sobre el área cognitiva
y madurativa que pueden ser de mucha utilidad para el psicólogo que se inicia
en la redacción de informes (Ver Anexo: Sattler, 2003, pp. 727-729).
Aspectos madurativos (dominio maduración)
Indicar edad de maduración viso-motora. Complementar con datos
clínicos referidos a tipos de errores: de orientación espacial, orientación
temporal; gnosias, praxias visoespaciales; tiempo de ejecución y calidad de
ejecución.
* Búsqueda de recurrencias con pruebas de ejecución de la WISC IV;
calidad del grafismo en figura humana.
*búsqueda de recurrencias con en el tipo de motricidad en hora de juego
diagnóstica.
Aspectos emocionales (Dominio emocional)
* Descripción de los rasgos de carácter más destacados (polaridad
internalización / externalización en el modelo de Achenbach y Edelbrock). Se
está haciendo referencia a signos de retraimiento, timidez, (internalización) o
bien de agresividad (externalización). Preguntas a responder: ¿le gusta estar
con otros? ¿Qué rol asume en el grupo? ¿Se siente seguro o es temeroso?
* Estilo de habilidades sociales: asertivo, inhibido, agresivo.
*Principales áreas de conflicto: búsqueda de recurrencias y
convergencias en CAT o Symonds, en particular analizar el perfil del héroe,
temas y desenlaces; técnicas proyectivas gráficas, observación del
11
comportamiento durante la evaluación; datos proporcionados por padres,
maestros, profesores.
*Tipo de respuestas emocionales
*Impulsos
Con relación a esta sección Resultados que, como ya se ha venido
argumentando es central en el informe, Sattler enfatiza “Realice sus
interpretaciones con cuidado. Sea extremadamente cauteloso al realizar
interpretaciones basadas en una muestra limitada de conducta” (2003, p.735).
Plantea que, las observaciones que realiza el psicólogo durante el proceso de
evaluación ocurren en un período corto de tiempo y, por lo tanto constituyen una
muestra pequeña del comportamiento. Es por ello que se debe ser prudente con
las generalizaciones e inferencias que se realicen. Por ejemplo, si una niña
muestra extremada distancia emocional en el vínculo con el psicólogo en la
primera sesión, y a los 30 minutos de la misma expresa que quiere retirarse,
convendría informar “La niña asume un estilo muy reservado cuando afronta
por primera vez una relación interpersonal”. Mientras que la siguiente
generalización sería poco cautelosa: “la niña presenta un estilo inhibido en sus
habilidades sociales acompañado de comportamientos de evasión y evitación de
su interlocutor”. En cambio, si se puede demostrar con suficientes datos esta
última interpretación, corresponde hacerla (es decir si se han encontrado a lo
largo del proceso de evaluación recurrencias de estos comportamientos).
7. SINTESIS DIAGNÓSTICA expresada en:
a) códigos de DSM IV –R y en CIE-10
b) complementar con conceptualizaciones provenientes del marco teórico al
cual adscribe el psicólogo.
Esta síntesis integra toda la información que se volcó en cada una de las
secciones anteriores del informe. No se debe incluir datos nuevos en esta síntesis.
8. RECOMENDACIONES (u ORIENTACIÓN)
12
Constituyen una parte importante del informe. Deben incluir metas de
intervención (Sattler, 2003) realistas y prácticas, que tengan en cuenta los
recursos con que cuenta la familia, la escuela o la institución que alberga al
niño/adolescente.
*indicar qué tipo de programa de intervención requiere el niño/adolescente
evaluado (psicoterapia; psicomotricidad; psicopedagógico, fonoaudiológico u
otros).
*listarlas según el orden de prioridad de acuerdo al caso.
* Objetivos que se propone lograr con el programa de intervención sugerido.
9. PRONÓSTICO
Hace referencia a la posibilidad de predecir, de acuerdo con la
información que se generó durante el proceso, si será factible un cambio en los
comportamientos que suscitaron el motivo de consulta. El pronóstico favorable
se vincula con la existencia de recursos adaptativos y con una alta motivación
para iniciar un cambio (Sendín, 2000).
Sendín hace referencia a indicadores de motivación (2000, P. 75), es
decir, referidos al grado de implicación del niño/adolescente en el proceso.
Propone analizar:
1. Indicadores de motivación:
a) Comportamientos cooperativos; aporte de autopercepciones, cumplimiento
del encuadre (asistencia a la consulta).
b) Respuestas ajustadas a cada momento del proceso. Adecuación a las
distintas tareas propuestas; actitud esperable según cada una de ellas.
c) Comprensión del feed-back relacional, es decir, cambio de una cierta
reserva inicial, a una mayor fluidez en la sesiones posterioesr.
2. Buen nivel intelectual.
3. Capacidad para registrar y expresar emociones.
4. Flexibilidad para modificar actitudes a lo largo del proceso.
5. Sensibilidad para utilizar la introspección a fin de ajustarse a las exigencias
externas.
13
6. Nivel aceptable de estructuración del entorno.
7. Síntomas de instalación reciente (menos de un año de presentación) y
asociados con cambios externos que pudieran haber operado como
desencadenantes.
Particularidades del pronóstico en la infancia y adolescencia
Por cuanto el niño/adolescente es un sujeto en desarrollo, las
conclusiones del proceso de evaluación tienen validez para ese momento, no
son estables. Cuanto más pequeño sea el niño habrá mayor plasticidad, mayor
cambio en la organización psíquica y, por ende disminuirá el valor pronóstico de
los resultados. A ello se añade la inserción del niño/adolescente en un sistema
familiar, de cuya plasticidad para el cambio también dependerá el pronóstico.
Todas estas particularidades no invalidan el sentido de la evaluación en la
infancia y adolescencia, sino que implican mayor complejidad. A la inversa, es
bueno recordar que la evaluación psicológica en este etapa del ciclo vital es una
forma de intervención preventiva (Sendín, 2000) y de allí su enorme relevancia.
10. Firma. Título profesional y grado
Lugar y fecha
Con el propósito de ilustrar lo tratado se incluye el informe de un caso en el
Anexo.
REFERENCIAS
Contini de González, N. (2000). Inteligencia y personalidad. Su interacción en el
WISC III. Análisis clínico, en Contini Comp., Habilidades cognitivas en niños y
adolescentes. UNT: Facultad de Psicología.
Contini de González, N. (2007). Un enfoque clínico de las habilidades cognitivas a
partir del WISC III. Análisis de un caso en Contini Comp. Perspectivas en
Evaluación Psicológica Infanto-Juvenil. Teoría y Práctica. Universidad
Nacional de Tucumán: EDUNT, Editorial de la Universidad Nacional de
Tucumán.
14
Contini, N., Cohen Imach, S. y Coronel, P. (2009). Evaluación Psicológica en niños
y adolescentes. Articulación de datos como eje del proceso. Trabajo
monográfico inédito. Cátedra Teoría y Técnicas de Exploración Psicológica
(Niños).
Forns, M. (1993).Evaluación psicológica infantil. Barcelona: Barcanova.
Frank de Verthelyi, R. (1989). Temas en evaluación Psicológica. Buenos Aires:
Lugar Editorial.
Klopfer, W. (1980). El informe psicológico. Buenos Aires: Ediciones Buenos Aires.
Sattler. J. (2003). Evaluación infantil: aplicaciones cognitivas. México: Manual
Moderno, 4ª. edic.
Sendín, A. (2000). Diagnóstico psicológico. Madrid: Psimática.
Wechsler, D. (2010). WISC IV, Escala de inteligencia para niños de Wechsler –IV.
Manual técnico y de interpretación. Adaptación Argentina. Normas Buenos
Aires. Buenos Aires: Paidós.
15
ANEXO
1. Modelo de Informe Caso C.
2. Cuadro 21.2 Preguntas a considerar después de evaluar al
niño en edad escolar con necesidades especiales
(reproducción parcial, ver preguntas 76 a 115) tomado de
Sattler. J. (2003). Principios para la redacción del Informe en
J. Satller Evaluación infantil: aplicaciones cognitivas. México:
Manual Moderno, 4ª. edic.
16
EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
Nombre: C. A. (varón)
Edad: 6 años recién cumplidos. Fecha Nac. Dia…mes…año….
Escolaridad: completó el cursado de Jardín de 5 años en 2003. Instituto privado no
religioso.
Grupo familiar. Padre, empleado jerárquico de empresa (36); madre, Maestra, no ejerce
(35); hermanos 3 años (v); 1 año (m).
Motivo de consulta: evaluación de maduración para ingreso a 1º grado.
Solicitado por: Psicóloga ……., Colegio……… donde la familia desearía que el niño
ingrese.
Antec. de importancia:
De la consulta al Neurólogo los padres citan que el niño presentaba inmadurez
motora.
Espasmos de sollozo a los 7 meses de edad del niño y convulsiones a 1a. 7m.
En atención fonoaudiológica desde …. (hace 2 años).
Según lo informado por los padres el cursado de Jardín de 5 años transcurrió sin
observaciones sobre dificultades del niño, mientras que a dos semanas de finalizar
el año lectivo se les informó que no estaba apto para ingresar a ler. grado.
Adquisición de bipedestación, marcha, control de esfínteres y lenguaje acorde a lo
normativo (según lo informado por los padres), mientras que el lenguaje actual
presenta alteraciones diversas.
Pruebas administradas: Entrevista con los padres. Hora de jugo diagnóstica. Escala de
Inteligencia de Wechsler para niños (WISCIII). Test de Bender; Técnicas proyectivas
gráficas; Test de apercepción infantil (CAT). Test de lateralidad de Zazzó.
Puntajes equivalentes:
Bender: E.M. v.m.: aprox. 4 años.
17
WISC-III
CIV 82
CIE 77
Ptajes. Índices
CV 91
VP 101
OP 79
AD 52
Escala Verbal Escala de Ejecución
Información 8 Completamiento de fig. 2
Analogías 11 Claves 6
Aritmética 1 Ordenamiento de Hist. 6
Vocabulario 6 Construcción con cubos 7
Comprensión 8 Composición de objetos 10
Dígitos 2 Búsqueda de símbolos 14
Laberintos 9
INFORME
El niño logra establecer una buena comunicación con el entrevistador, comprende
y acepta las consignas de trabajo. En la entrevista inicial el lenguaje se presenta más
desorganizado que en los encuentros posteriores de lo cual se infiere que el
afrontamiento de situaciones nuevas generan un monto elevado de ansiedad que
promueve la desorganización de esta función. No obstante la disfuncionalidad en el
lenguaje es posible comprender lo expresado por el examinado y mantener un diálogo.
En el lenguaje se destacan dislalias varias, sustituciones y omisiones, tanto como
el no empleo de sonidos compuestos. La organización de las frases es simple, y
generalmente coherente, lo que hace posible la comunicación del niño con los otros. Este
déficit en el lenguaje expresivo se contrapone al buen nivel de lenguaje comprensivo.
18
Maduración y coordinación visomotora próxima a 4 años. La discriminación de las
formas es muy pobre, tanto como la integración de las partes en un todo con sentido y la
orientación espacial (Test de Bender). La pobre coordinación motora fina deteriora la
producción del niño, a lo que se agrega un monto elevado de ansiedad que le impide
prestar atención a los detalles (Bender, T.T. 2 minutos). Se estima que las dificultades son
predominantemente de orden motriz, pues en otras pruebas puramente perceptivas
(Búsqueda de Símbolos, WISC III), es exitoso en el reconocimiento de formas. La imagen
corporal está igualmente pobremente construida (falta de complejidad, integración de la
partes escasa, ausencia de proporcionalidad en la fig. humana).
La lateralidad (ojo/mano/pie) no está totalmente definida, lo cual es habitual para la
edad (Test de Zazzó). Se orienta a ser diestro.
En cuanto al nivel intelectual se destaca la variabilidad de las respuestas frente a
las distintas pruebas: logra resolver situaciones – lo que permite suponer que las
habilidades requeridas están logradas - y fracasa en las mismas entre una sesión y otra.
Otra característica en el modo de funcionamiento psicológico del niño es que necesita la
supervisión o andamiaje de un adulto (ej. Subtests Claves o Búsqueda de Símbolos en
WISC III) no pudiendo trabajar con eficiencia en forma autónoma. Por ello se han de
tomar con mucha cautela los resultados y se sugiere considerarlos como provisionales.
Teniendo en cuenta los dos aspectos antes señalados se consignan de un modo
diferenciado el CIV (82, normal- bajo) del CIE (77, limítrofe) sin hacer una valoración del
CIEC. La capacidad de Comprensión Verbal alcanza el término medio (Índice CV 91), al
igual que la Velocidad de Procesamiento de la información (101); en cambio el nivel de
Organización Perceptual es limítrofe (Índice OP 79) y el Índice de Ausencia de
Distractibilidad se encuentra muy por debajo del promedio (AD 52).
Las fortalezas están centradas en la posibilidad de establecer relación entre
hechos o situaciones (Analogías, 11) y la agilidad para reconocer formas y símbolos
(Búsqueda de Símbolos 14), mientras que los puntos débiles se vinculan a la noción de
número (Aritmética 1), que se presenta inestable: el desempeño en este subtest no fue
exitoso, en cambio en situaciones lúdicas que implican el manejo del concepto de número
lo logra. Ello da cuenta que el éxito o el fracaso está vinculado al contexto en el que se
dan las tareas. La memoria mecánica se presenta afectada (Dígitos 2) y la habilidad para
diferenciar partes esenciales de las no esenciales de los objetos (Completamiento 2).
19
Desde un punto de vista emocional, cuando no logra cumplir con las tareas
propuestas se torna ansioso y expresa dicha ansiedad por medio de descargas motoras;
en cambio cuando es exitoso se siente gratificado y ello acrecienta sus posibilidades de
atención y concentración, disfrutando de sus logros. Presenta una fuerte dependencia del
adulto para producir y, en gran parte, ello condiciona el nivel de su desempeño. Dan
cuenta de esta característica tanto su comportamiento durante toda la evaluación como la
discrepancia entre los cuadernos del aula y los de tareas realizadas en el hogar.
SÍNTESIS DIAGNÓSTICA: F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
(299.80).
Retraso madurativo moderado. Con respecto a las habilidades cognitivas todos los
resultados expresados tienen carácter de provisionales en función de la marcada
variabilidad de respuestas del niño (éxitos /fracasos). Se considera que existe una zona
de desarrollo potencial que se puede lograr mediante un programa de intervención
intensivo.
ORIENTACIÓN
Es preciso realizar un programa sistemático a nivel de psicomotricidad que permita
a XXX un mejor manejo de su propio cuerpo, base para otros aprendizajes más
complejos.
Debe proseguir el tratamiento fonoaudiológico que contribuya a una mejor
organización del lenguaje.
Llevar a cabo un proceso de orientación con los padres a fin de que brinden la
estimulación apropiada en el hogar y un marco de estabilidad emocional necesaria
para favorecer el crecimiento en salud.
Realizar una nueva evaluación en diciembre del cte. año para controlar la
evolución del cuadro.
PRONÓSTICO: si se implementa el programa de intervención sugerido y, teniendo en
cuenta la disposición positiva del niño hacia el aprendizaje se considera que podrá cursar
el 1º grado.
Lugar………. Fecha… Psicólogo…
