Revista Cubana de Medicina General Integral.

2017;33(2):218-229

EDUCACIÓN MÉDICA

La formación médica en Promoción de Salud desde

el enfoque de los determinantes sociales

Medical training in health promotion from the social

determinants approach

Noria Liset Pupo Ávila, Lidia Caridad Hernández Gómez, Claribel Presno
Labrador

Escuela Nacional de Salud Pública. La Habana, Cuba.

RESUMEN

Introducción: los enfoques desde los cuales se ha analizado la salud influyen en la

formación del médico que se desempeña en la Atención Primaria de Salud, en los
conocimientos de Promoción de Salud que logra y en las acciones que caracterizan su
desempeño profesional.
Objetivo: conocer los principales enfoques sobre la salud y su relación con la
formación y el desempeño en PS del médico, así como el aporte del enfoque de los
determinantes sociales.
Métodos: estudio descriptivo. Se aplicaron los métodos histórico-lógico y dialéctico a
la interpretación del proceso salud-enfermedad; se utilizó como método empírico la
revisión documental y bibliográfica.
Conclusiones: se describe la presencia del enfoque biomédico y de los estilos de
vida, su relación con la valoración de la salud desde lo biológico, los riesgos y su
relación con el desempeño profesional; se argumenta la necesidad del enfoque de los
determinantes sociales de la salud en el proceso de formación del médico y hacia una
nueva interpretación y construcción de la salud individual y colectiva.

Palabras clave: salud; Atención primaria de salud; determinantes sociales de la

salud; promoción de salud.

ABSTRACT

Introduction: The approaches from which health has been analyzed influence the
training of the physicians who deliver primary healthcare, the knowledge of health

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promotion they acquire, and the actions that characterize their professional
performance.
Objective: To know the main approaches on health and its relation with the
physician's training and performance in health promotion, as well as the contribution
of the social determinants approach.
Methods: Descriptive study. Historical-logical and dialectical methods were applied
for the interpretation of the health-disease process. Documentary and bibliographical
review was used as an empirical method.
Conclusions: We described the presence of the biomedical approach and of lifestyles,
its relation with health assessment from the biological aspect, the risks and their
relation with professional performance. The need is argued for a focus on the social
determinants of health in the process of training the physicians and towards a new
interpretation and construction of individual and collective health.

Keywords: health; primary health care; social determinants in health; health

promotion.

INTRODUCCIÓN

El hombre, desde su surgimiento, se ha preocupado por explicar el proceso de la

salud y la enfermedad y dicha explicación se ha condicionado desde creencias,
percepciones y conocimientos basados en los aportes de las ciencias. Por ello, en la
era primitiva se interpretaba la enfermedad desde la influencia de espíritus malignos
mientras que durante el florecimiento de la religión se asociaba al castigo por malos
comportamientos. La salud se ha valorado como ausencia de enfermedad hasta
enfoques más recientes que hablan de su determinación social y el papel crítico y
transformador del individuo y las poblaciones para construir salud.

La Organización Mundial de la salud (OMS), desde 1946, definió la salud como

"estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de
enfermedad". En la primera conferencia de promoción de salud se valoró la salud
como "…concepto positivo que hace hincapié en los recursos personales, sociales y
culturales además de en las capacidades físicas que permite a las personas llevar una
vida individualmente, socialmente y económicamente productiva…".1,2

Contandriopoulos propone una topografía del concepto de salud visto como cualidad
fundamental del ser humano que se expresa en cada una de las cuatro dimensiones
(biológica, social, síquica, racionalidad) y plantea la necesidad de un diálogo entre las
ciencias de la vida, las ciencias sociales y las ciencias del comportamiento para
entender en su complejidad el concepto de la salud y la enfermedad.3 Existe un
modelo salutogénico con una visión de la salud positiva que ve las acciones
encaminadas hacia un mayor control por las personas, familias y comunidades, con
opciones hacia el bienestar.4

Lo anteriormente planteado se relaciona con la promoción de salud (PS) que

"proporciona a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un
mayor control sobre la misma". Como estrategia y desde lo planteado en la carta de
Otawa recomienda cinco áreas de acción prioritarias: "establecer políticas públicas

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saludables, crear entornos favorables, fortalecer la acción comunitaria, desarrollar las

habilidades personales y reorientar los servicios sanitarios".2

Otra definición de PS plantea que "…implica trabajar con la gente, no sobre ella;
empieza y acaba en la comunidad local; está encaminada hacia las causas de la salud,
se interesa por el individuo y por el medio ambiente; subraya las dimensiones
positivas de la salud e involucra a todos los sectores de la sociedad y el medio
ambiente…".5

La importancia que se le confiere a la PS hace que se haya identificado dentro de las

cuatro tareas de la medicina y en los valores, principios y elementos esenciales en un
sistema de salud basado en la Atención Primaria de Salud (APS) donde aparecen
integrados en un mismo proceso el énfasis en la PS, la prevención y los recursos
humanos apropiados.6

Las líneas trazadas por la Unión Internacional de Promoción de la salud y Educación

para la Salud (UIPES) y el Consorcio Interamericano de Universidades y Centros de
formación de Personal en Educación para la Salud y Promoción de la Salud (CIUPES)
realzan la importancia de la formación de recursos humanos en PS. Arroyo7 considera
que el desarrollo de competencias en esta área ha generado gran interés y se refiere
a la presencia en la mayoría de los documentos técnicos y resolutivos de las
Conferencias de PS de un llamado al fortalecimiento de las acciones de formación de
recursos humanos en este ámbito del conocimiento.

Aunque el accionar de la PS está implícito en toda la atención médica integral es

particularmente importante dentro del contexto de la APS. Desde la celebración de la
Conferencia Internacional en Alma-Ata se reconoce cada vez más la importancia de la
PS en el fomento del bienestar de individuos y comunidades. Dicha conferencia
reafirmó la necesidad de una acción urgente por parte de todos los gobiernos, el
personal de salud y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de
todos los pueblos del mundo.8

La puesta en práctica de la APS como estrategia de salud requiere de profesionales

capaces de desarrollar acciones integradas e integrales que incluyen la PS y se
identifica la capacitación del médico como uno de los principales elementos para el
logro de la renovación y fortalecimiento de la APS como estrategia de salud en la
región.9

La Universidad médica es la responsable de la formación integral del médico que se

desempeña en la APS y dentro de esta se identifica el logro de conocimientos y
habilidades en PS. Lo anterior contribuye a aumentar las capacidades y habilidades de
las personas en el control de su salud, así como modificar las condiciones ambientales
y sociales que la determinan.10

Para el presente trabajo se tomó en consideración la definición de Salas Perea del

desempeño profesional en el sector salud como la conducta real de los trabajadores
tanto en el orden profesional como en las relaciones interpersonales que se crean en
la atención integral de salud y concibe la calidad del desempeño unida e integrada a
la calidad de los servicios.11

Sin embargo, aún son insuficientes y poco efectivas las acciones de PS desarrolladas
en el escenario de la APS, existe priorización de las acciones curativas y se le dedica
menos tiempo a promover salud. Falta integración de la PS a todas las funciones del
médico que se desempeña en la APS, tanto las docentes, asistenciales, investigativas
como administrativas. Otros autores identifican una crisis de las ciencias de la salud
en lo que respecta a un reduccionismo epistemológico e incorporan como alternativa

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una cultura de la vida, mediante una recategorización conceptual del saber médico y
del concepto de PS.12

Cuba ha identificado las nuevas concepciones de una atención integral a la salud en el

contexto de la APS indisolublemente ligadas a la necesidad de formar profesionales
dotados de conocimientos y habilidades para desarrollar acciones de PS. Dentro de los
Lineamientos de la Política Económica y Social del país aprobados en el VI Congreso
del Partido, el 159, expresa la necesidad de "fortalecer las acciones de salud en la
promoción y prevención para el mejoramiento del estilo de vida, que contribuyan a
incrementar los niveles de salud de la población con la participación intersectorial y
comunitaria".13

El sistema de educación médica superior en Cuba incluye la formación y el

perfeccionamiento de todos los profesionales de la salud y abarca el pregrado y el
posgrado. El proceso formativo del médico en Cuba se desarrolla como un continuo,
desde la formación de Médicos Generales hasta la de los especialistas en Medicina
General Integral, basado en la integración de la docencia, asistencia e investigación y
la APS como escenario principal.

Los enfoques desde los cuales se ha analizado el proceso salud enfermedad,

específicamente la interpretación de la salud, influyen en la formación del médico que
se desempeña en la APS, en los conocimientos de PS que logra y en las acciones que
caracterizan su desempeño profesional.

El objetivo de este trabajo es valorar los principales enfoques sobre la salud y su

influencia en el proceso de formación en PS del médico que se desempeña en la APS y
analizar la contribución del enfoque de los determinantes sociales al proceso de
formación en PS del médico que se desempeña en la APS.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y se utilizaron métodos teóricos como el histórico-

lógico desde el análisis de algunas definiciones de salud y enfoques que han
prevalecido en su interpretación y el método dialéctico para considerar el proceso de
formación médica en PS en continua transformación y sujeta a contradicciones
propias del desarrollo histórico social y métodos empíricos como el análisis
documental y la información de documentos emitidos por organismos y
organizaciones internacionales acerca de la formación del médico en PS así como
materiales bibliográficos publicados sobre el tema. El análisis de cada enfoque se
estructuró en tres dimensiones: elementos que lo caracterizan, relaciones con el
proceso formativo y con el desempeño profesional en PS del médico en el contexto de
la APS. Finalmente se trianguló la información obtenida de la aplicación de los
métodos referidos.

DESARROLLO

ENFOQUES TRADICIONALES EN EL ABORDAJE DE LA SALUD Y SU RELACIÓN CON EL

PROCESO DE FORMACIÓN EN PROMOCIÓN DE SALUD DEL MÉDICO QUE SE
DESEMPEÑA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD

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Los principales enfoques desde los que se ha abordado la salud son: el biomédico, el
de los estilos de vida y de los determinantes sociales de la salud.

Enfoque biomédico

Entre los siglos XV y XVI se produjeron descubrimientos en todos los órdenes del saber
humano, particularmente en la física mecánica y la química, lo cual influyó
definitivamente en la concepción del proceso salud-enfermedad, expresándolo como
un proceso mecánico y la enfermedad como un trastorno del mismo. El avance
paulatino alcanzado por las ciencias hasta el siglo XIX favoreció la expansión del
conocimiento científico basado en el descubrimiento de las enfermedades
fundamentalmente infecciosas y los agentes que las transmiten y la relación del
proceso salud-enfermedad y el medio ambiente.14

La aparición de teorías que explicaban las enfermedades desde la unicausalidad e

influencia de un gérmen patógeno contribuyeron al análisis del proceso salud
enfermedad centrado en la enfermedad como fenómeno individual y altamente
biológico. Esta interpretación identifica a la clínica como principal y única herramienta
a disposición del médico en su accionar y se traduce desde la formación en el modelo
de educación flexneriano común en las escuelas de medicina y pone énfasis en el
reduccionismo científico de la vida a través del racionamiento científico positivista.15

El análisis de la salud y la enfermedad desde el modelo hegemónico y biologicista,

aunque obsoleto, está presente aún en el proceso de formación del médico y limita su
interpretación de la salud y los factores que la determinan, lo que repercute
indiscutiblemente en su desempeño profesional. Núñez Jover16 se refería al papel
activo del sujeto del conocimiento como parte de las comunidades, sociedades,
épocas donde se conforman sus capacidades cognitivas y los instrumentos para
indagar la realidad, los que cambian las preguntas que les hacemos y los métodos
para estudiarlas.

La influencia del enfoque biologicista en el proceso de formación del médico se

evidencia en trabajos publicados sobre el análisis de los programas de formación del
médico general y del especialista de MGI. En el pregrado se identificó el predominio
de los contenidos y las habilidades enfocadas a la curación y la pobre presencia de
habilidades para promover salud y una estructuración inadecuada del tema en la
mayoría de las asignaturas. En el programa de la especialidad de Medicina General
Integral se reflejó insuficiente congruencia con las necesidades actuales del Sistema
Nacional de Salud evidenciada desde el predominio de las habilidades curativas y la
poca articulación e integración del tema de PS.17,18

La influencia de este enfoque biomédico se traduce en el desempeño profesional del

médico, dada la prioridad que le confiere a las acciones curativas sobre las acciones
para promover la salud de las personas, familias y comunidades. La interpretación de
la salud desde la atención a la enfermedad limita el rol del médico como educador y
su accionar como agente de cambio para motivar a las personas en el proceso de
construcción de la salud en el contexto comunitario. No se trata de soslayar la
atención que necesita el enfermo ni el uso adecuado del método clínico sino de
equilibrar las acciones que desarrolla el médico en la comunidad dando a la PS el peso
que le corresponde dentro de la atención integral que le ofrece a la población.

Lo anterior coincide con el planteamiento de otros autores sobre la necesidad de una

nueva perspectiva en el análisis del proceso de la salud y la enfermedad para superar
el tradicional enfoque disciplinar y transitar hacia el enriquecimiento conceptual de un
campo de trabajo desde una visión interactiva que permite la argumentación de una

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nueva conceptualización de las bases en que tradicionalmente ha descansado la

práctica médica.19

Enfoque conductual o de los estilos de vida

El concepto de estilo de vida nace en las ciencias sociales y es Marx Weber el mayor
contribuyente a la definición de estilo de vida saludable. La OMS define el estilo de
vida "como una forma general de vida basada en patrones de comportamiento
identificables, determinados por la interacción entre características personales
individuales, las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeconómicas y
ambientales" y tiene en cuenta la complejidad del comportamiento humano con la
salud, según el contexto social y la diversidad de condiciones que lo caracterizan.20

A pesar de la anterior definición, los estilos de vida han sido interpretados por la
corriente más positivista de la epidemiología desde la noción del riesgo (factores de
riesgo) y causalidad, acentuando la responsabilidad de los individuos, la elección
voluntaria de las personas en su salud y alejándose de las interpretaciones originales
identificadas por las ciencias sociales.15

Pinzón plantea que el enfoque de los estilos de vida (EVS) ha contribuido al

mejoramiento de la calidad de vida de personas de condiciones socioeconómicas,
educadas y con fácil acceso a una canasta familiar equilibrada, pero se hace necesario
defender un paradigma más holístico, ético y moralmente acorde con las necesidades
de todos, en especial los más pobres y menciona entre las limitaciones de este
enfoque:15

 Se centra en las conductas y características individuales, parte de que los

sujetos pueden y desean cambiar sus conductas, se desconocen los contextos
sociales, económicos, políticos y culturales.

 La salud como responsabilidad individual, las personas pueden cambiar libre y

voluntariamente sus conductas, se omite la influencia de la organización social
y del mercado sobre el comportamiento humano.

 Promueve investigaciones enfocadas en factores bilógicos y genéticos

asociados a la enfermedad y centrados en el comportamiento individual.

 La educación para la salud ha tenido una eficacia limitada ya que las personas
conocen los factores de riesgo asociados a las enfermedades, pero tienen
dificultades asociadas al mercado, factores económicos y sociales que limitan
el acceso de los menos favorecidos a condiciones saludables.

En el proceso de formación del médico predomina aún la interpretación de la salud

desde el riesgo a enfermar y las acciones médicas que se desarrollan en el contexto
de la APS son mayoritariamente curativas y preventivas lo que se traduce desde lo
curricular con la presencia de un mayor número de contenidos y habilidades
relacionados con la prevención de las enfermedades. Existe, además, confusión en el
tratamiento de la PS y la prevención desde su diferenciación teórico metodológica en
el programa de la especialidad en MGI.18

La interpretación de la salud desde los estilos de vida facilita la superioridad de las

acciones preventivas sobre las de promover salud. Esto se evidencia en el desempeño
del médico en la APS, guarda relación con los elementos formativos ya declarados y
con otros factores como la concepción y puesta en práctica de los programas de salud

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en la APS entre los que se pueden mencionar el Programa de Atención Materno

Infantil y el de Atención al Adulto Mayor. Dichos programas de salud constituyen la
guía para el desempeño del equipo de salud en la APS y declaran de manera
prioritaria acciones intersectoriales y de PS. A pesar de esto, la concreción de las
acciones en la práctica es fundamentalmente preventiva, hacia el control de los
riesgos, enfermedades y con insuficientes actividades de participación social y para
promover la salud.21,22

La valoración de la salud desde los estilos de vida y la sobrevaloración de la

responsabilidad y el papel de los individuos impide que, de forma sistemática, el
médico utilice, como herramientas de trabajo, la participación comunitaria e
intersectorial integradas a procesos transformadores en beneficio de la salud de las
personas y de la comunidad. El trabajo con las comunidades para fomentar ambientes
saludables, políticas saludables y la participación social en salud permite acciones más
sostenibles y efectivas hacia el bienestar lo que está refrendado desde 1986 en la
primera conferencia internacional de PS.2

Enfoque de los determinantes sociales de la salud (DSS)

Las desigualdades en el desarrollo de la vida y la salud están determinadas por la

forma en que está organizada la sociedad. De acuerdo con los planteamientos de la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) creada por la OMS, la
disminución de las inequidades en salud es un tema de justicia social, cuyo principio
ético rector es la equidad en salud, definida como la ausencia de injusticia evitable y
remediable o las diferencias en salud entre grupos sociales donde la responsabilidad
primaria recae en los gobiernos.23

A partir de lo anterior, surge el enfoque de los DSS, en cuya visión el contexto

mundial afecta la forma en que las sociedades prosperan mediante su impacto en las
políticas públicas y las relaciones internacionales. Esto, a su vez, determina la manera
en que la sociedad organiza sus asuntos en el nivel nacional y local, lo que da origen
a formas de jerarquía y posicionamiento social determinando el lugar que ocupan las
personas en la jerarquía social y las condiciones en que crecen, aprenden, viven,
trabajan y envejecen. Por esta razón, el fortalecimiento de la equidad en materia de
salud, significa ir más allá de la concentración contemporánea sobre las causas
inmediatas de las enfermedades y analizar las "causas de las causas".24

El enfoque de los determinantes sociales de la salud parte de que estos son las
circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen,
incluido el sistema de salud y son el resultado de la distribución del dinero, el poder y
los recursos a nivel mundial, nacional y local, lo que depende a su vez de las políticas
adoptadas y guarda relación con los requisitos para el logro de la salud de las
personas desde lo plasmado en la primera conferencia internacional de PS.2

El modelo conceptual de los DSS planteado por la OMS considera determinantes de

tipo estructurales los factores económicos, políticos, culturales y sociales y de tipo
intermedios o intermediarios las circunstancias materiales, biológicas, conductuales y
psicosociales en su relación con la equidad en la salud y el bienestar de las personas.
Plantea la incidencia o "feedback" de la salud en los determinantes sociales, ya que
enfermedades y lesiones tienen un impacto indirecto en la posición socioeconómica de
las personas y a su vez inciden en la sociedad.24

Se han identificado funciones del sector salud sobre los determinantes sociales entre
las que se encuentran abogar por este enfoque y explicar cómo beneficia a toda la
sociedad y a los diferentes sectores. En la reorientación de los servicios de salud y los

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programas de salud pública para reducir las inequidades se incluye abordar los
factores que generan diferencias en el desempeño profesional como las competencias
y actitudes del personal de salud y el trabajo con otros sectores.25

La PS incluye a los determinantes de la salud en su marco conceptual y su accionar se

concreta en las condiciones reales en que viven las personas y comunidades. El
enfoque de los determinantes sociales de la salud incluye desde las opciones
individuales como los estilos de vida, los factores sociales, económicos y ambientales
hasta el nivel comunitario que abarca entre otros elementos la participación social en
el fomento de la salud. Esto hace que el análisis de la salud y sus determinantes se
relacione con la puesta en marcha de acciones participativas e intersectoriales.26

El análisis de la salud desde el enfoque de los determinantes sociales contribuye a

una mejor formación del médico en PS y a su desempeño en la APS. El enfoque de los
determinantes sociales en la formación del médico en la APS permite un abordaje de
las áreas de acción de la PS que incluyen las habilidades personales, participación
comunitaria e intersectorial, ambientes saludables, políticas públicas saludables y
reorientación de los servicios de salud, tratados en varias conferencias internacionales
de PS.2,27,28

Laurell29 plantea la necesaria interpretación de la salud como fenómeno colectivo y

como hecho social que debe descansar sobre bases sociales que la pueden impulsar y
sostener. Autores consultados se refieren a la determinación social de la salud como
herramienta de transformación hacia una nueva salud pública, la que incluye
programas de promoción y prevención en los servicios de salud como ejemplos de un
nuevo horizonte de visibilidad para la salud, el desarrollo de la práctica clínica y su
relación con una práctica epidemiológica renovada.30

El enfoque de los determinantes sociales de la salud contribuye a una formación

médica sustentada en el conocimiento, interpretación y aplicación de las ciencias
médicas desde el aporte que le brindan las ciencias sociales. Según Núñez Jover16 "la
ciencia debe ser vista como proceso y producto cultural, histórico y socialmente
condicionado y los conocimientos son construcciones sociales fuertemente anclados a
la realidad…no existe teoría de la ciencia desvinculada de la sociedad".

El enfoque de los determinantes sociales permite que el médico que se desempeña en

la APS interprete la PS como un proceso altamente participativo e integrador que
contribuye al bienestar de las personas, las familias y las comunidades y ponga en
práctica acciones de PS contextualizadas al momento histórico y social del país, la
Región y del mundo.

Existen elementos a tener en cuenta para lograr un mayor protagonismo del enfoque
de los determinantes sociales en el proceso de formación del médico que se
desempeña en la APS. Uno de ellos sería realizar propuestas curriculares novedosas,
flexibles y pertinentes con participación multidisciplinar y un redimensionamiento del
aporte de las ciencias sociales a la construcción de la salud. Otro factor importante lo
constituye la necesidad de orientar el trabajo docente metodológico hacia una
preparación de los docentes desde la integración de las múltiples disciplinas y áreas
de conocimientos y sus aportes a la interpretación del proceso salud enfermedad. Por
otra parte, se hace necesario implementar estrategias para lograr una verdadera
priorización de las acciones de PS con la imprescindible participación de los Grupos
Básicos de Trabajo, Equipos Básicos de Salud junto a los sectores y la comunidad.

En el cuadro resumen se muestran los elementos esenciales que caracterizan cada

enfoque, las relaciones con el proceso formativo y con el desempeño profesional en
PS del médico en el contexto de la APS.

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CONCLUSIONES

El enfoque biomédico y el de los estilos de vida en la interpretación de la salud están

presentes en el proceso de formación del médico que se desempeña en la APS, lo que
puede evidenciarse por la identificación en el programa de formación tanto de
pregrado como de posgrado de un predominio de contenidos y habilidades enfocadas
a la curación y a la modificación de los riesgos; la valoración de la salud desde lo
biológico y los riesgos hace que se orienten mayormente las acciones hacia la
responsabilidad individual, la prevención y la curación lo que limita el desarrollo de
acciones participativas e intersectoriales para promover la salud de las personas,
familias y comunidades en el contexto socio cultural en que se desarrollan.

El enfoque de los determinantes sociales de la salud debe estar presente en el

proceso de formación del médico y constituye una herramienta de transformación
hacia una nueva interpretación de la salud; posibilita que el médico identifique a la PS
como herramienta para su desempeño profesional en la APS en su rol participativo e
integrador hacia la transformación revolucionaria de la realidad y asuma un papel
crítico y creador en el contexto social en el que se desarrolla y se construye la salud
individual y colectiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. OMS. Official Records of the World Health Organization. 1948 [consultado 2 Ene
2016]. Disponible en: http://www.who.int/suggestions/faq/es/

2. OPS/OMS. Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, Otawa, Canadá, 17-21

de noviembre: OPS/OMS; 1986.

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