EX-10 CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO
Ciudad de México, del mes de de 2021
Escuela Secundaria Diurna No. 191 "Silvestre Revueltas" C. C. T.: 09DES0191O
Nombre del Alumno: 0 0 0 Grado: Grupo:
¿Presentó examen médico el padre de familio o tutor? (si) (no) Tipo de sangre: 0
¿El examen médico entregado a la escuela indica que está apto para realizar actividades físicas? (si) (no)
¿Es alérgico a algún medicamento? (si) (no) Indique cuál: (no)
¿El alumno(a) presenta algún padecimiento crónico? (si) (no) Indique cuál
¿El alumno toma algún medicamento prescrito por el médico? (si) (no)
En caso de contestar agirmativamente anexar copia de la receta por el médito tratante a esta cédula.
Escriba a qué hora le es subministrada la primera toma del día antes del ingresó al plantel:
Número de dosis al día:
Horas programadas para la administración de dosis de medicamentos:
4 hrs.( ) 6 hrs. ( ) 8 hrs. ( ) 12 hrs. ( ) 24hrs. ( )
En caso de que el alumno requiera atención a causa del padecimiento, indique cuál es el procedimiento a seguir:
En situación caso de emergencia médica, avisar a los siguientes teléfonos: ( )
Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea
traladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaría de Salud)
(otro) Describa cuál:
Yo padre, madre o tutor, estoy de acuerdo en proporcionar la información médica de mi hijo(a) pupilo(a) (Si) (No)
Lo anterior, implica mi aceptación de las consecuencias derivadas de la decisión que libre y responsablemente que
adopto para el desarrollo educativo y personal de mi menor hijo(a) o pulilo (a), deslindando por ello de toda
responsabilidad al plantel y autoridades educativas. Manifiesto lo anterior aceptando las condiciones físicas,
psicológicas y pedagógicas de mi hijo.
Acepto de conformidad la información mencionada en la presente cédula
Nombre y firma del padre de familia o tutor
Av iso de P riv acidad
Con fundamento en los articulos 16 y 73 fracción XXIX-O de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos y del Artículo 22 fracciones II y V de la Ley General de Protección de
Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados, la Autoridad Educativa Federal en la Ciudad de México (AEFCM), es la responsable del tratamiento de los datos personales que nos
proporcione, los cuáles serán utilizados para atender el registro del documento denominado ''Cédula de Referencia de Salud'' (EX-10) a través del Sistema Integral de Información Escolar en
Web (SIIE WEB) en las diferentes modalidades de Educación Básica. Así como realizar informes estadísticos con la finalidad de dar seguimiento a los avances interinstitucionales inherentes a
este servicio educativo.
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