Informe
de Encuentro científico mundial sobre
miopía. Expertos científicos y clínicos de la OMS y el Instituto de
la Visión Brien Holden revisan los principales problemas de la
miopía.
La miopía es la principal causa de discapacidad visual moderada y grave (42%) y una
causa importante de ceguera (3%). La mayoría de los errores de refracción a distancia
son causados por la miopía; Se espera que la prevalencia mundial de la miopía aumente
del 27% de la población mundial en 2010 al 52% en 2050.
Tabla de contenidos
Introducción
La prevalencia de la miopía y la miopía magna aumentan a nivel mundial a un ritmo
alarmante, con aumentos significativos en los riesgos de discapacidad visual por
afecciones patológicas asociadas con la alta miopía/miopía magna, que incluyen daño
retiniano, cataratas y glaucoma. El impacto de la miopía es difícil de determinar, porque
no hay definiciones estándar de miopía y miopía alta, y el reconocimiento de que la
miopía puede conducir a un deterioro de la visión está limitado por la ausencia de una
categoría definida de enfermedad de la retina miope que causa un deterioro permanente
de la visión.
En el año 2015 la preocupación y el compromiso del Gobierno australiano por el impacto
actual y futuro de la miopía, así como la atención insuficiente que recibía el problema de
la discapacidad visual asociada con la miopía, en términos de evaluación de prevalencia,
intervenciones preventivas y posible tratamiento, llevó a las autoridades sanitarias
australianas a solicitar la participación de la OMS en una reunión científica internacional
sobre miopía a cargo del Brien Holden Vision Institute (BHVI). Se compartieron los
resultados más recientes de investigaciones concluyentes sobre los temas centrales
revisando la evidencia publicada, analizando y acordando definiciones sobre la base de
evidencia científica y práctica médica actual, revisando datos epidemiológicos sobre
morbilidad y donde se discutieron las consecuencias sociales y económicas para los
niños, los ancianos y la sociedad (Anexo 2). Se prestó especial atención a la evidencia
sobre estrategias para reducir el aumento evaluado y proyectado en la prevalencia de
miopía y su aplicabilidad en la salud pública más allá de los entornos de investigación
Al final de la reunión, las definiciones y la terminología se pusieron a disposición para su
consideración, en el marco de la undécima revisión de la Clasificación Internacional de
Enfermedades 10, y las conclusiones sobre políticas de salud pública basadas en
evidencia y recomendaciones para investigaciones adicionales fueron presentado como
contribución a la resolución WHA66.4 de la Asamblea Mundial de la Salud sobre un plan
de acción mundial sobre salud ocular universal para 2014-2019 11.
Prevalencia mundial de la miopía
Se estima que, en 2010, la miopía y la miopía magna afectaba al 27% (1893 millones) y al
2.8% (170 millones) de la población mundial, respectivamente. Según estudios
publicados, la prevalencia de la miopía es más alta en el este de Asia, donde China,
Japón, la República de Corea y Singapur tienen una prevalencia de aproximadamente el
50%, y menor en Australia, Europa y América del Norte y del Sur (2).
Las proyecciones preliminares basadas en estos datos de prevalencia y las cifras
correspondientes de la población de las Naciones Unidas (12), y teniendo en cuenta los
efectos de la edad y el tiempo, indican que la miopía y la miopía alta afectarán al 52%
(4949 millones) y al 10,0% (925 millones), respectivamente, de la población mundial para
2050 (2) (Figs. 1 y 2).
Según las estimaciones
actuales y las tendencias demográficas, la miopía es la principal causa de error de
refracción a distancia y probablemente seguirá siéndolo en el futuro. Reducir la tasa de
progresión de la miopía en un 50% podría reducir la prevalencia de miopía magna hasta
en un 90%.
La miopía como causa de la discapacidad visual y ceguera
Se ha informado que el error refractivo no corregido es la primera causa de discapacidad
visual en el mundo (1), y la miopía mal corregida es la causa más común de discapacidad
visual, según se juzga por la presentación de una agudeza visual deficiente.
La miopía se asocia con mayores riesgos de glaucoma y catarata, pero puede proteger
contra la degeneración macular relacionada con la edad y la retinopatía diabética.
La DMM es la causa más común de discapacidad visual en pacientes con miopía, ya que
el 10% de las personas con miopía patológica desarrollan DMM (debido a la
neovascularización coroidea). Actualmente, la neovascularización coroidea en la DMM se
maneja mediante el tratamiento con agentes antivasculares del factor de crecimiento
endotelial, pero quedan muchas preguntas con respecto a los regímenes de tratamiento,
monitoreo, seguimiento y resultados a largo plazo.
Terminología y clasificación
Miopía, Miopía Magna y Miopía patológica
Como en esos momentos no existía un umbral acordado internacionalmente para la
miopía o para la miopía alta, Se vio necesaria una definición operativa para los
anteriores términos y que los resultados de los estudios basados en la población se
pudieran realizar con los mismos criterios en diferentes países. Se deben realizar
estudios longitudinales de miopía alta y miopía patológica para cuantificar el riesgo de
afecciones que amenazan la vista debido a la miopía magna.
Los participantes acordaron que una clasificación de miopía alta como ≤ –5.00 D es la
mejor definición, ya que una persona que tiene miopía sin corregir –5.00 D tiene una
agudeza visual de 6/172 (10), que es mucho peor que el umbral de ceguera (<3/60 en el
mejor ojo) (35). Se acordó que la miopía patológica es una miopía alta con anomalías del
fondo del ojo relacionadas con la miopía, como la DMM y el glaucoma.
Degeneración macular miópica (DMM)
La DMM es una causa importante de discapacidad visual en la miopía alta. Se utilizan
varios términos, incluyendo DMM, maculopatía miope, retinopatía miope y
neovascularización coroidea miope. Aunque otras características de la miopía patológica
pueden causar discapacidad visual, se debe utilizar el mismo término en todos los
estudios y en la práctica clínica para garantizar una clasificación y evaluación
inequívoca de la discapacidad visual debido a la alta miopía. La DMM incluye signos de
atrofia coriorretiniana difusa, atrofia coriorretiniana irregular, grietas de laca,
neovascularización coroidea y atrofia macular relacionada en presencia de miopía
superior.
La DMM se desarrolla en presencia de alta miopía, con cambios iniciales en la retina que
conducen a un fondo teselado, que luego puede convertirse en atrofia difusa o grietas de
laca, atrofia irregular o neovascularización coroidea y finalmente DMM (Fig.4).
Impacto de la miopía
El error de refracción a distancia no corregido se estimó para 2013 en 108 millones de
personas en todo el mundo (1). Es la principal causa de discapacidad visual moderada y
grave (42%) y una causa importante de ceguera (3%) (1). La mayoría de los errores de
refracción a distancia son causados por la miopía ; Se espera que la prevalencia mundial
de la miopía aumente del 27% de la población mundial en 2010 al 52% en 2050 (2). Si no
se aborda la prevalencia creciente de miopía, se puede esperar un aumento similar en el
error refractivo no corregido. Estas proyecciones se basan en supuestos conservadores
y, dada la relación publicada entre el nivel de educación y la miopía, una mayor provisión
de educación podría aumentar notablemente estas tendencias.
Este aumento podría dar como resultado las siguientes consecuencias:
Pérdida global de productividad
Probabilidad que el costo de la atención aumente significativamente, y se verá
exacerbado por un aumento aún mayor en la prevalencia de miopía alta, del 2.8% (190
millones de personas) al 9.7% (924 millones de personas) para 2050 (2), lo que
representa un aumento de 4.9 veces en la miopía alta.
Pérdida de calidad de vida y desarrollo personal.
El aumento en la prevalencia de miopía alta eventualmente conducirá a un aumento en la
miopía patológica y, por lo tanto, ceguera y discapacidad visual permanente, con un
aumento de la presión asociada en los servicios oftalmológicos y de baja visión.
Los participantes acordaron sobre la base de la evidencia de que la miopía justifica los
esfuerzos sinérgicos nacionales e internacionales, ya que los costos y las implicaciones
para la salud pública son enormes y a menudo se subestiman.
Evidencias para la causa de la miopía
Influencias ópticas y ambientales
Se han identificado varios factores ópticos y ambientales como posibles causas del
inicio y la progresión de la miopía, actuando individualmente o en combinación.
Desenfoque hipermetrópico periférico en un ojo miope corregido (41): 3 Según Smith et
al. (42), el desenfoque hipermetrópico impuesto experimentalmente, que es común en los
ojos miopes corregidos, puede aumentar el crecimiento ocular; mientras que el
desenfoque miope, especialmente cuando se impone sobre un área grande de la retina,
puede retrasar el alargamiento axial. El patrón de refracción periférica varía con la
refracción central. Las personas con miopía suelen tener hipermetropía relativa en la
periferia, mientras que las personas con hipermetropía tienen miopía relativa en la
periferia (43,44).
Trabajo intensivo de cerca (45,46): Ghosh et al. (45) sugirieron que el mecanismo por el
cual el trabajo cercano aumenta la longitud axial es la influencia combinada de factores
biomecánicos (es decir, fuerzas musculares extraoculares, contracción del músculo
ciliar) asociados con tareas cercanas en la mirada hacia abajo.
Tiempo al aire libre (47): I. Morgan informó a la reunión que la epidemia de miopía en el
este de Asia se debe principalmente a los cambios en los factores ambientales
(sociales), específicamente la educación intensiva y el menor tiempo al aire libre (Fig. 6).
La variación estacional observada en la progresión de la miopía agrega peso al
argumento de que el tiempo que se pasa al aire libre ralentiza la progresión de la miopía.
Desenfoque hipermetrópico sucesivo y simultáneo : dado que las escenas en interiores
tienen una topografía dióptrica muy heterogénea, es más probable que los ojos
experimenten un desenfoque hipermetrópico, que ha demostrado ser un fuerte estímulo
para el crecimiento miope en animales de laboratorio (49).
Genética e historial parental
La genética y el medio ambiente juegan un papel en el desarrollo y la progresión de la
miopía, pero la contribución genética se considera pequeña, y existe consenso en que
los genes pueden determinar la susceptibilidad a los factores ambientales (50).
Los genes para la miopía y el alto desarrollo de miopía se han identificado en estudios
familiares y estudios de gemelos y mediante análisis de ligamiento. Estos estudios han
demostrado que la genética puede explicar el 60–80% de la varianza en el error de
refracción esférico equivalente y la longitud axial. Sin embargo, otros estudios han
indicado que la contribución genética es mucho menor y no explica la mayoría de los
casos de miopía alta (53). Los estudios sobre la contribución genética deben incluir la
evaluación de los aspectos ambientales, ya que factores como el tiempo que pasan al
aire libre y cerca del trabajo varían según la familia , pues el rápido aumento en la
prevalencia de la miopía que se observa durante un corto tiempo en el este de Asia no
puede explicarse por la genética, lo que indica que los factores ambientales asociados
con una educación y urbanización más generalizadas juegan un papel más importante.
Control de miopía
Se han evaluado varios enfoques ópticos para el control de la progresión de la miopía en
las últimas décadas. Estos se basan en diferentes hipótesis de progresión de la miopía.
Los detalles de estos métodos ópticos se resumen a continuación.
Métodos de espectáculo
– Dejar la miopía sin corregir no redujo la tasa de progresión en comparación con la
corrección completa o la corrección insuficiente en un estudio aleatorizado prospectivo
de 12 meses en niños de 9 a 12 años (65). Se ha demostrado que la corrección
insuficiente aumenta la progresión de la miopía, por lo no se recomienda (67).
– Se ha demostrado que las lentes de adición progresiva tienen un efecto pequeño (68).
La reducción en la tasa de progresión de la miopía se correlacionó con el grado de
miopía relativa producida en la retina superior por una adición cercana (69).
– Los lentes bifocales ejecutivos con una adición de +1.50 y un prisma de base 3 D
redujeron la tasa de progresión de la miopía en un 57% después de tres años (62). Se
cree que estas lentes reducen el estímulo para el alargamiento axial, ya sea reduciendo
el retraso acomodativo en la miopía (aunque esta asociación aún no se ha demostrado) o
imponiendo un enfoque miope en la retina periférica superior.
– Se investigaron lentes con periférico plus que están destinados a reducir el grado de
desenfoque hipermetrópico periférico relativo en personas con miopía en un ensayo de
12 meses. La reducción en la progresión de la miopía no fue estadísticamente
significativa.
Métodos con lentes de contacto
– Las lentes estándar rígidas gas-permeables no reducen la tasa de alargamiento axial
miope y pueden conducir a un aplanamiento corneal (72).
– Las lentes de contacto bifocales reducen significativamente la tasa de progresión de la
miopía, tanto en términos del equivalente esférico del error de refracción como de la
longitud axial. Se ha sugerido que las lentes de contacto bifocales actúan reduciendo el
retraso acomodativo (73); sin embargo, es más probable que actúen reduciendo el
desenfoque hipermetrópico periférico o imponiendo el desenfoque miope (74). La
corrección del desenfoque periférico mediante lentes de contacto periféricos plus da
como resultado una reducción del 50% en la tasa de progresión miope, en términos de
equivalente esférico y longitud axial (75).
– Una lente de contacto de doble enfoque con múltiples anillos de potencia adicional que
produce un desenfoque miope relativo en una gran parte de la retina resultó en una
reducción del 36% en la progresión de la miopía y una reducción del 49% en la tasa de
cambio en la longitud axial: sin embargo, aún se requieren estudios a largo plazo (41).
– La ortoqueratología implica el uso de lentes rígidas gas permeables durante la noche
para aplanar la córnea. El uso de estas lentes condujo a una reducción constante en la
progresión de la miopía de aproximadamente 45% durante un período de dos años y 30%
durante cinco años, cuando se mide en términos de longitud axial (63).
– Las lentes de profundidad de enfoque extendida respaldan la hipótesis del desenfoque
miope al reducir las señales que se cree que aumentan el crecimiento axial (76). Los
resultados preliminares mostraron una reducción del 35% en la tasa de progresión del
equivalente esférico del error de refracción y una reducción de hasta el 45% en la tasa
de progresión en la longitud axial.
Tiempo al aire libre e influencias conductuales
Se han realizado varios estudios para determinar los efectos de la cantidad de tiempo
que se pasa al aire libre y los cambios de comportamiento en la progresión de la miopía
en niños (77, 78, 79). Están surgiendo pruebas de que pasar más tiempo al aire libre
puede proteger contra la aparición de la miopía, el efecto del trabajo cercano y el efecto
de la miopía de los padres y posiblemente ralentizar la tasa de progresión de la miopía.
Se informó que, cuando los niños pasan suficiente tiempo al aire libre (más de dos
horas / día), el riesgo de miopía se reduce, incluso cuando tenían dos padres miopes y
continuaban realizando trabajos cerca del trabajo (77). Eltiempo total que se pasa al aire
libre parece ser el factor importante.
El mecanismo de acción del tiempo que se pasa al aire libre sigue siendo desconocido y
requiere más investigación. Se ha planteado la hipótesis de que la luz más brillante al
aire libre estimula la liberación de dopamina desde la retina, que según se informa inhibe
el alargamiento axial en modelos animales de miopía de privación de forma (81, 82). Las
diferencias estacionales en las tasas de progresión miope, que son más rápidas en
invierno y más lentas en verano, respaldan esta hipótesis (83). Se deben realizar más
estudios sobre el efecto del tiempo que se pasa al aire libre, con métodos de encuesta
mejores y más simples.
Control farmacológico y terapéutico
Se han investigado varias intervenciones terapéuticas para el control de la miopía. El
uso de atropina al 0.01% es el régimen de tratamiento más común para el manejo de la
miopía en niños en varios países asiáticos. Una intervención experimental que se está
probando en Dinamarca es la 7-metilxantina; parece prometedor, pero su seguridad a
largo plazo aún necesita ser estudiada.
– Atropina: La atropina reduce la progresión de la miopía en niños de una manera
relacionada con la dosis, pero se produce un efecto de rebote («recuperación») con
dosis más altas (85). Las gotas oculares de atropina generalmente se consideran
seguras, aunque en un alto porcentaje tiene efectos secundarios sustanciales
(reacciones alérgicas, pupilas dilatadas fijas, parálisis acomodativa, conjuntivitis papilar
y, en algunos casos, náuseas y vómitos). Dosis más bajas, como 0.01% (en oposición a la
concentración clínica habitual de 1.0%), reducen los efectos secundarios comunes
observados con la dosis más alta, incluyendo dilatación de la pupila, pérdida de
acomodación y visión cercana reducida. La atropina al 0.01% resultó en una reducción
del 59% en la tasa de progreso de la miopía, con efectos adversos mínimos; sin embargo,
de forma controvertida, no tuvo ningún efecto sobre el alargamiento axial (85). Durante
un período de observación de siete años después del tratamiento durante dos años, la
atropina al 0.01% desaceleró la progresión de la miopía en un 50% en niños de 6 a 9
años, sin efecto aparente sobre las tasas de alargamiento axial.
Se necesitan pautas clínicas sobre quién debe ser tratado, cuándo debe comenzar el
tratamiento y el cese y la duración del tratamiento. Las gotas para los ojos de atropina
fueron aprobadas recientemente por la FDA de los Estados Unidos para la terapia de
ambliopía a largo plazo en niños. Actualmente no hay aprobación regulatoria para el uso
de atropina para retrasar la progresión de la miopía.
–Metilxantina: Es un antagonista no selectivo de la adenosina que afecta la liberación de
neurotransmisores (86). Se cree que la 7-metilxantina penetra la barrera
hematoencefálica solo mínimamente y es relativamente no tóxica; Se excreta
predominantemente a través de los riñones. Durante ocho años de seguimiento de 750
niños daneses miopes que fueron tratados con varias dosis sistémicas de 7-metilxantina,
no se informaron efectos secundarios. La dosis de 400 mg dos veces al día redujo la
progresión de la miopía y el alargamiento excesivo del ojo en un 60% (70).
Investigación (Conclusiones y acuerdos)
A la vista de los anteriores datos expuestos y analizados se puso de manifiesto que las
áreas donde se requiere más investigación para mejorar el manejo basado en la
evidencia eran las siguientes:
EPIDEMIOLOGÍA DE LA MIOPÍA: Los estudios epidemiológicos son esenciales para definir
prioridades en la planificación y focalización de recursos para el cuidado de la vista. El
manejo de la miopía y la prevención de la discapacidad visual por miopía no corregida
deben optimizarse en vista de los aumentos proyectados en la prevalencia global de la
afección. Los participantes acordaron que la DMM debería incluirse en estudios
epidemiológicos sobre la prevalencia y las causas de la discapacidad visual, incluidas
las evaluaciones rápidas de ceguera evitable y las encuestas de la OMS sobre la
discapacidad visual y sus causas.
FACTORES AMBIENTALES: Deben idearse estrategias para aumentar la cantidad de
tiempo que los niños pasan al aire libre, particularmente en preescolar y primaria.
Aunque se desconoce el aspecto que imparte un efecto protector. Los posibles roles de
la iluminación ambiental y las diferencias en la composición espectral de la luz, la
topografía dióptrica y la escala espacial deben aclararse para optimizar cualquier
beneficio terapéutico.
ENFOQUES ÓPTICOS Y FARMACEUTICOS: Se deben realizar ensayos clínicos de mejores
prácticas (ensayos aleatorios y/o ciegos, con potencia y uso adecuados de agentes
ciclopléjicos, durante un mínimo de 12 meses y preferiblemente más) para optimizar las
estrategias.
TRABAJO DE CERCA: Es ampliamente reconocido que el trabajo de cerca en la
educación formal está asociado con la miopía. Se deben realizar estudios para identificar
y caracterizar los componentes que podrían causar miopía.
TERAPIA COMBINADA: Se desconoce el efecto de combinar los diversos tipos de
estrategias preventivas y de control. Es importante saber cómo funcionan juntas las
diferentes terapias y estrategias, ya que es poco probable que los pacientes usen un
método de forma aislada.
FACTORES DE RIESGO Y HETEROGENEIDAD INDIVIDUAL: Es probable que las
diferencias individuales en la susceptibilidad y el comportamiento desempeñen un papel
en la determinación de la aparición de miopía y, probablemente, el grado máximo de
miopía. Hay brechas significativas en la comprensión del desarrollo refractivo desde
aproximadamente los dos años de edad hasta el comienzo de la educación formal y entre
el final de la educación secundaria y la mediana edad (aproximadamente 40 años). Se
alientan los estudios sobre el desarrollo refractivo y la prevalencia de errores refractivos
desde aproximadamente los dos años hasta los 25 años inclusive. Estos se beneficiarían
de los métodos para documentar el comportamiento cuantitativamente, como la
validación de cuestionarios y la medición objetiva de la exposición a la luz.
ALTA MIOPÍA, MIOPÍA PATOLÓGICA Y AFECCIONES COMÓRBIDAS: No se entiende si la
miopía alta se convierte en miopía patológica o si son dos afecciones con diferentes
causas subyacentes. Se necesitan estudios retrospectivos de casos y controles,
estudios poblacionales o metaanálisis para determinar si y qué proporción de personas
con miopía alta desarrollan miopía patológica. Se debe estudiar la historia natural,
incluida la edad de inicio de la miopía patológica, y los factores de riesgo y los factores
asociados con la discapacidad visual. Se deben identificar las causas de la miopía alta y
la miopía patológica, incluida la genética y el medio ambiente, cerca del trabajo y el
tiempo que se pasa al aire libre. Se desconoce la proporción de personas con miopía que
desarrollarán complicaciones oculares, ni la edad o el nivel de miopía en el que
generalmente se desarrollan complicaciones. Se requiere investigación para comprender
las causas de las condiciones comórbidas asociadas con la miopía y sus factores de
riesgo
EXÁMENES OCULARES EN MIOPÍA: El uso de agentes ciclopléjicos en los exámenes
oculares debe estandarizarse, ya que no existen pautas sobre el uso de estos agentes en
la miopía. Los estudios muestran que el nivel medido de error de refracción en personas
con miopía difiere cuando se usan ciclopléjicos. Se requieren estudios para determinar el
régimen ciclopléjico óptimo para estudiar la progresión de la miopía en niños y adultos
de diferentes orígenes étnicos, incluido el agente ciclopléjico, la concentración (número
de gotas) y el tiempo antes de la medición.
Conclusiones generales
Los aumentos documentados en la prevalencia de miopía y alta miopía en todo el mundo
son un grave problema de salud pública. Los datos para informar la investigación, la
práctica clínica y la política de salud pública deben producirse con urgencia. Los
participantes en esta consulta conjunta acordaron recomendaciones para el uso
consistente de la terminología internacional para obtener datos precisos y comparables
internacionalmente sobre la prevalencia de miopía y miopía alta. Acordaron las
definiciones de miopía y miopía alta y una descripción de las consecuencias patológicas
de la miopía. Además, acordaron que la miopía y la miopía alta deberían incluirse como
causas atribuibles de discapacidad visual en las encuestas epidemiológicas, y que el
término «degeneración macular miópica» debería usarse para clasificar las
enfermedades retinianas cegadoras asociadas con la miopía alta , en lugar de los muchos
otros términos en uso actual.
La consulta brindó la oportunidad de clasificar los defectos miopes, evaluar la evidencia
sobre las estrategias de control de la miopía e identificar lagunas en el conocimiento
que deben llenarse urgentemente como base para estrategias basadas en la evidencia
para reducir la prevalencia de miopía alta y la discapacidad visual asociada.
