El trastorno por consumo de tabaco es la más prevalente, letal y costosa de las
adicciones a sustancias. También es a la que se presta menos atención, en
especial por parte de los psiquiatras, ya que, a pesar de las recientes
investigaciones que muestran puntos en común entre la dependencia del
tabaco y otros trastornos por consumo de sustancias
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay mil millones de
fumadores en todo el mundo, y que fuman 6 billones de cigarrillos al año.
También estima que el tabaco mata a más de 3 millones de individuos cada
año.
Más del 75% de los fumadores ha intentado abandonar el tabaquismo, y un
40% intenta hacerlo cada año. En cualquier intento dado, solo el 30% se
mantiene abstinente durante al menos 2 días, y únicamente del 5% al 10% lo
abandona permanentemente
La muerte es el principal efecto adverso del tabaquismo. El consumo del
tabaco se asocia a unas 400 000 muertes prematuras cada año en Estados
Unidos (el 25% de todas las muertes). Las causas incluyen la bronquitis
crónica y el enfisema (51 000 muertes), el cáncer broncogénico (106 000
muertes), el 35% de los infartos miocárdicos fatales (115 000 muertes), la
enfermedad cerebrovascular, la enfermedad cardiovascular y prácticamente
todos los casos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de
pulmón.
NEUROFARMACOLOGÍA
La nicotina es el componente psicoactivo del tabaco, que actúa sobre el SNC
como agonista de los receptores acetilcolinérgicos del subtipo nicotínico.
Alrededor del 25% de la nicotina inhalada al fumar alcanza el torrente
sanguíneo, a través del cual llega al cerebro en 15 s. Su semivida es de unas 2
h. Se cree que ejerce sus efectos de refuerzo positivo y sus propiedades
adictivas activando la vía dopaminérgica, que se proyecta desde el área
tegmentaria ventral a la corteza cerebral y al sistema límbico. Además de
activar este sistema de recompensa dopaminérgico, aumenta las
concentraciones de noradrenalina y adrenalina circulantes, así como la
liberación de vasopresina, β-endorfina, corticotropina (ACTH) y cortisol
DIAGNÓSTICO
Trastorno por consumo de tabaco
El DSM-5 incluye el diagnóstico de trastorno por consumo de tabaco,
caracterizado por ansia de consumo, consumo persistente o recurrente,
tolerancia, y abstinencia si se detiene el consumo. La dependencia aparece con
rapidez, probablemente porque la
nicotina activa el sistema dopaminérgico del área tegmentaria ventral, el
mismo sistema afectado por la cocaína y las anfetaminas. La aparición de
dependencia se intensifica por potentes factores sociales que fomentan el
tabaquismo en algunos entornos y por los poderosos efectos de los anuncios
publicitarios de las compañías
tabacaleras.
CUADRO CLÍNICO
Conductualmente, los efectos estimulantes de la nicotina mejoran la atención,
el aprendizaje y la capacidad para resolver problemas y acortan el tiempo de
reacción. Los fumadores manifiestan también que fumar eleva el estado de
ánimo, reduce la tensión y mitiga los sentimientos depresivos.
Efectos adversos
La nicotina es un alcaloide sumamente tóxico. Las dosis de 60 mg en un
adulto son fatales por parálisis respiratoria; fumar un cigarrillo corriente
suministra una dosis de 0,5 mg. En dosis bajas, los signos y los síntomas de la
toxicidad por nicotina consisten en náuseas, vómitos, salivación, palidez (por
vasoconstricción periférica), astenia, dolor abdominal (por aumento de la
peristalsis), diarrea, mareos, cefalea, hipertensión arterial, taquicardia, temblor
y sudoración fría.
TX
La terapia conductual es la terapia psicológica más aceptada y mejor probada
para el tabaquismo. La formación de habilidades y la prevención de recaídas
identifican situaciones de alto riesgo y se planifican y practican habilidades
conductuales o cognitivas de afrontamiento para las situaciones asociadas con
el hecho de fumar.
Hipnosis. Algunos pacientes se benefician de una serie de sesiones hipnóticas.
Se imparten sugestiones sobre los beneficios del abandono del tabaquismo
que, como resultado, se asimilan en la estructura cognitiva del paciente.
También se usan sugestiones posthipnóticas para que los cigarrillos tengan
mal sabor o provoquen náuseas al fumar.
Terapias psicofarmacológicas
Tratamientos de sustitución con nicotina. Todos los tratamientos de
sustitución con
nicotina duplican las tasas de abandono del tabaquismo, Los tratamientos
sustitutivos
consisten en un breve período de mantenimiento de 6 a 12 semanas, al que
con
frecuencia sigue un período de reducción gradual de otras 6 a 12 semanas,
La goma de mascar de polacrilex de nicotina es un fármaco de venta sin
receta que libera nicotina mediante la masticación y la absorción bucal. Se ha
comercializado una forma de 2 mg para los que fuman menos de 25 cigarrillos
al día,
y una de 4 mg para los que superan esta cantidad.
Las pastillas de nicotina también liberan esta sustancia y se han
comercializado en dosis de 2-4 mg; son especialmente útiles en pacientes que
fuman inmediatamente después de despertar, Los efectos adversos consisten
en insomnio, náuseas, pirosis, cefalea e hipo.
Fármacos sin nicotina. El tratamiento sin nicotina puede ayudar a los
fumadores que se oponen filosóficamente a la idea del tratamiento sustitutivo,
así como a los que han fracasado con él. El bupropión es un antidepresivo con
acciones dopaminérgicas y
adrenérgicas. Su administración se inicia con dosis de 150 mg/día durante 3
días y se aumenta a 150 mg dos veces al día durante 6 a 12 semanas. Con
dosis de 300 mg/día se duplican las tasas de abandono del tabaquismo en
fumadores con antecedentes de
depresión y sin ellos.
