FLUIDOTERAPIA

Isabel Vigueras Guillamón, Servei d’Emergències i Cures Intensives

Fundació Hospital Clínic Veterinari, Universitat Autònoma de Barcelona
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1. INTRODUCCIÓN
La administración de fluidos por diferentes causas y vías, es una práctica habitual de
la medicina veterinaria. Pero no siempre se realiza de forma correcta adaptada a las
necesidades del paciente.
Existen diferentes situaciones en las que el veterinario clínico puede considerar
necesaria la administración de fluidos por vía parenteral. La mayoría de estas
situaciones estarán relacionadas con alteraciones en la perfusión o en la hidratación
del paciente, pero existen otras circunstancias en las que sea apropiado administrar
una terapia con fluidos.
Las utilidades de la fluidoterapia son las siguientes:
1. Corrección de la volemia del paciente
2. Corrección del grado de hidratación y necesidades de mantenimiento
3. Reparación y mantenimiento del balance electrolítico.
4. Corrección de alteraciones ácido-base.
5. Administración de los requerimientos calóricos.
6. Administración de hemoderivados.
7. Vehículo para la administración de fármacos

En muchos casos, una correcta fluidoterapia puede marcar la diferencia en la

evolución de un paciente, sobre todo en enfermos críticos o en medicina de urgencias.
Para elaborar un plan de fluidoterapia adecuado al estado de cada paciente debemos
tomar diferentes decisiones, por ejemplo cuanto volumen debemos infundir a un
paciente y a qué velocidad hacerlo.
Para resolver estas cuestiones nos basaremos en la fisiología del balance hídrico y
electrolítico.

2. FISIOLOGÍA DEL BALANCE HÍDRICO:

El agua es el principal componente de los organismos vivos, ya que está implicada en
un gran número de funciones, como en la definición de tamaño y la forma celular; el
transporte de nutrientes, sustancias e incluso células por todo el organismo; o formar
parte del metabolismo intracelular.
Para ejercer tantas y tan variadas funciones, el agua debe tener un papel dinámico,
desplazándose entre los diferentes compartimentos en los que se divide el organismo.
Cuando se producen pérdidas hídricas, el organismo redistribuye el agua para
compensarla, por lo que se pueden producir alteraciones en el transporte, el
mantenimiento de los tejidos o el metabolismo celular.
Por tanto, para establecer una fluidoterapia correcta, debemos reconocer cuando el
déficit hídrico afecta a la perfusión (transporte) o a la hidratación (soporte de los tejidos
y los procesos celulares).
DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL
En los mamíferos, más del 66% del peso corporal está compuesto por agua. Casi la
totalidad del agua corporal está distribuida entre los compartimentos intracelular y
extracelular.
El 66% del agua corporal se encuentra en el espacio intracelular, es decir, dentro de
las membranas plasmáticas de las células, mientras que el 33% restante se encuentra
en lo que conocemos como compartimento extracelular.
El compartimento extracelular, a su vez, está dividido en los espacios intravascular e
intersticial. La distribución del agua extracelular en estos dos espacios es la siguiente:
un 75% del agua se encuentra en el espacio intersticial o intersticio y el otro 25% se
encuentra en el espacio intravascular.
El 1% del total del agua corporal que no se encuentra en los espacios y
compartimentos descritos anteriormente, se encuentra distribuida entre los espacios
sinovial, pericárdico, peritoneal y ocular, variando en función de la especie.
Los compartimentos que hemos descrito, se encuentran separados por membranas
semipermeables. Por un lado tenemos las membranas plasmáticas que separan el
compartimento intracelular del intersticial; y por otro lado estaría la “membrana
vascular” que separa los espacios intravascular e intersticial dentro del compartimento
extracelular.

3. FISIOLOGÍA DEL DÉFICIT HÍDRICO

En primer lugar, describiremos cómo el agua se desplaza entre los diferentes
compartimentos.
La membrana plasmática es una barrera semipermeable, a través de la cual puede
fluir el agua libre de solutos, es decir, el agua puede desplazarse del compartimento
intracelular al extracelular en función de los gradientes de concentración que existan
entre dichos espacios.
En cambio, la barrera vascular es permeable al agua y a solutos de pequeño tamaño,
pero no a las proteínas y otras grandes moléculas. El equilibrio de fluidos entre los
espacios intravascular e intersticial está regulado por la ecuaciónde Starling, que
permite predecir la presión de filtración neta para un determinado líquido en los
capilares.
Donde:

 Kf, el coeficiente de filtración, que expresa la permeabilidad de la pared capilar

para los líquidos,
 Pc, es la presión hidrostática capilar,
 Pi, es la presión hidrostática intersticial,
 R, es el coeficiente de reflexión,un valor que es índice de la eficacia de la pared
capilar para impedir el paso de proteínas y que, en condiciones normales, se
admite que es igual a 1, lo que significa que es totalmente impermeable a las
mismas y en situaciones patológicas inferior a 1, hasta alcanzar el valor 0 cuando
puede ser atravesado por ellas sin dificultad.
 πc, es la presión oncótica capilar,
 πi, es la presión oncótica intersticial

La presión hidrostática, se refiere a la fuerza debida al contenido en agua dentro el

vaso que se opone a la salida de ésta. Mientras que la presión oncótica, se refiere a la
presión ejercida por las proteínas sanguíneas y que ayudan a mantener el volumen
intravascular.

La solución a la ecuación es el flujo de agua desde los capilares al intersticio (Q). Si es

positiva, el flujo tenderá a dejar el capilar (filtración). SI es negativo, el flujo tenderá a
entrar al capilar (absorción).

Mecanismos de protección
Existen tres mecanismos que previenen la acumulación de fluidos en el compartimento
intersticial.
La presión hidrostática intersticial: El compartimento intersticial es relativamente
poco distensible, por lo que la extravasación del fluido, resulta en un incremento de la
presión hidrostática en este compartimento aumenta la resistencia a la extravasación.
Disminución de la COP intersticial: la extravasación de fluidos con una carga
proteica baja genera una disminución de la presión coloidosmótica (COP) a
consecuencia de la dilución.
La presión de drenaje linfático aumenta al aumentar la presión hidrostática
intersticial debido a la limitada distensibilidad del compartimento. Por lo que el
incremento de fluidos en este compartimento resulta en un incremento del drenaje
linfático.
Estas alteraciones de las fuerzas de Starling, cuya finalidad es limitar la acumulación
de fluidos en este compartimento, han sido denominados “factores de seguridad
tisular”. Su relativa importancia varía en función de las características del tejido. En un
tejido relativamente poco distensible como es el tendón, el incremento de la presión
intersticial es quizás el mecanismo de mayor importancia a la hora de contrarrestar la
filtración. En un tejido con moderada capacidad de distensión y con una barrera
microvascular relativamente impermeable, tal como la piel, la disminución de la COP
intersticial asume mayor protagonismo a la hora de protegerse de la acumulación de
fluido en el intersticio. En un tejido distensible, bastante permeable a las proteínas,
como ocurre en el pulmón, el incremento en el drenaje linfático es el mecanismo
principal que previene del edema intersticial.

Dada la marcada heterogeneidad existente entre tejidos, deben considerarse

cuidadosamente los diferentes efectos que conlleva el tratamiento con fluidos en los
diferentes tejidos y órganos, especialmente si el paciente puede presentar un aumento
de la permeabilidad vascular.
Si el incremento en la permeabilidad vascular es suficiente como para generar una
significativa extravasación de coloides, entonces puede no estar indicado incrementar
la presión coloidosmótica plasmática. Si el gradiente de presión coloidosmótica no
puede mantenerse entre el compartimento intravascular y el espacio intersticial,
entonces la presión hidrostática capilar se erige como el mayor determinante de la
extravasación de fluidos. Pequeños incrementos en la presión hidrostática capilar
resultarán en estas situaciones en una mayor extravasación de fluidos que cuando la
permeabilidad del endotelio permanece intacta.
Desde un punto de vista clínico, las diferencias existentes entre el pulmón y la
circulación sistémica por lo que respecta al flujo transvascular de fluidos son las más
relevantes.

4. PLAN DE FLUIDOTERAPIA:
TIPOS DE FLUÍDOS
Básicamente vamos a poder diferenciar dos grandes grupos: cristaloides y coloides.
Estos se diferencian entre si en su composición y características que hacen que se
comporten de forma diferente cuando son administrados vía parenteral.

CRISTALOIDES
Se corresponden a soluciones que contienen agua y electrolitos (y a veces también
otros solutos de pequeño tamaño) que difunden libremente por los tres
compartimentos orgánicos de líquidos (espacio vascular, espacio intersticial e incluso
espacio intracelular).
Se clasifican en isotónicos, hipotónicos o hipertónicos en función de su tonicidad con
respecto a la del plasma.
1.1. Cristaloides Isotónicos:
Contienen cantidades de sodio equivalentes a las existentes en plasma (aprox. 145
mEq/l). Difunden muy rápidamente al espacio intersticial (al cabo de unos 60 minutos
de su administración IV, sólo permanece en el espacio vascular el 25% del volumen
total administrado; el resto ha pasado al espacio intersticial). Por este motivo, en
situaciones de hipovolemia, hay que administrar volúmenes muy grandes y a
intervalos frecuentes (riesgo potencial de provocar hemodilución importante y edema
intersticial si se dan dosis excesivas).
Utilidades: Por su composición similar al plasma (y líquido extracelular en general) son
las soluciones de reemplazo por excelencia (para restaurar la volemia e hidratación).
Son baratas, y se pueden administrar en grandes cantidades sin demasiados riesgos
(salvo en situaciones de riesgo de sobrecarga de volumen, como cardiopatías,
insuficiencia renal oligo-anúrica).

La selección del cristaloide isotónico más indicado en cada caso dependerá de su

composición electrolítica, osmolaridad y pH en comparación con las necesidades del
paciente. Estas necesidades varían en los distintos estados patológicos.

Dentro de los cristaloides isotónicos, distinguimos a su vez dos grandes grupos:

1.1.2. Soluciones de reemplazo

Son aquellas que tienen una composición electrolítica similar a la del plasma (y a la del
líquido extracelular en general), por lo que lo pueden “reemplazar” sin riesgos. En
consecuencia, están especialmente indicadas para reponer el déficit de plasma en
situaciones de hipovolemia y la mayoría de los casos de deshidratación (p ej. las
pérdidas producidas por diarreas o vómitos).
Las soluciones que contienen múltiples electrolitos en concentraciones equivalentes al
plasma (como p ej. el Ringer Lactato) se denominan habitualmente soluciones
polielectrolíticas balanceadas o equilibradas, y hoy en día se consideran más
“fisiológicas” que la tradicional ClNa 0,9% ya que esta última no es polielectrolítica
(solamente contiene Na+ y Cl-, y este último a concentraciones muy superiores a las
plasmáticas, por lo que si se infunde en volúmenes grandes, puede provocar acidosis
por hipercloremia y acidosis por dilución al no contener ningún ión metabolizable a
bicarbonato).Por tanto, actualmente se considera más conveniente en casi todos los
casos de deshidratación/hipovolemia, utilizar una solución polielectrolítica equilibrada
como el RL, exceptuando las patologías asociadas a hiperpotasemia (p ej. fallo renal
oligúrico, azotemia post-renal o síndrome de Addison) donde estará más indicada
inicialmente una solución exenta de potasio como la ClNa 0,9%. Además, como ya se
ha comentado, las soluciones equilibradas como el RL contienen un ión metabolizable
a bicarbonato, y este efecto alcalinizante resulta beneficioso en casi todas las
patologías que requieren fluidoterapia en pequeños animales, ya que la enorme
mayoría cursan con acidosis metabólica. Puede ser interesante en algunos casos
utilizar como solución de reemplazo balanceada, una que contenga un ión
alcalinizante que no sea lactato (pej en insuficiencias hepáticas, quizás en casos de
linfoma en perros, quizás en cetoacidois diabética); a tal efecto, pueden emplearse
soluciones que contienen acetato (pej Isofundin®).
Dosis y pautas de administración: serán muy variables en función de la situación
clínica.

 En estados de hipovolemia grave (shock hipovolémico), las dosis en perros

pueden oscilar desde 20 a 90 ml/kg (dependiendo del grado de hipovolemia), y en
gatos de 10 a 60 ml/kg (dependiendo del grado de hipovolemia).Se recomienda
iniciar la terapia siempre con la dosis más baja, evaluar si mejora la
volemia/perfusión periférica, y si es necesario repetir los bolos de fluidos hasta
conseguir mejoría signos hipovolemia.
 Un protocolo más práctico en shock hipovolémico, consiste en administrar los
cristaloides en forma de bolos: Bolos de 20 ml/kg en 10-15 min en perros, bolos de
10-15 ml/kg en 10-15 min en gatos. Repetir estos bolos a efecto (máximo 90 ml/kg
perros, 60 ml/kg gatos).

Si se combinan cristaloides isotónicos + coloides, se aconseja reducir la dosis del

cristaloide en 40-60%, debido a la capacidad expansora de los coloides.

 En estados de deshidratación sin hipovolemia grave, se calculará el volumen a

administrar (déficit) sumado a las necesidades de mantenimiento del paciente y las
pérdidas adicionales si las hubiera. En estos casos se aconseja utilizar soluciones
de mantenimiento aparte de las soluciones reemplazo. No obstante en la clínica
habitual es posible balancear las soluciones de reemplazo para crear una sola
solución que sea útil para la hidratación y mantenimiento del paciente, aún y no ser
ésta la solución ideal.

1.1.3. Soluciones de mantenimiento

Corresponden a fluidos isotónicos a base de agua y electrolitos, pero en
concentraciones diferentes a las soluciones de reemplazo, ya que están formuladas
para corregir las pérdidas de electrolitos que se producen diariamente de manera
fisiológica a través de la orina, heces, saliva, respiración y transpiración. El contenido
de sodio de estas pérdidas fisiológicas (aproximadamente 40-60 mEq/l) es inferior al
existente en el plasma, mientras que su concentración de potasio (15-20 mEq/l) es
bastante superior a la plasmática. En consecuencia, estas soluciones de
mantenimiento tienen una concentración de sodio en torno a los 50 mEq/l, y una
concentración de potasio en torno a 25 mEq/l. La fluidoterapia de mantenimiento se
inicia cuando ya se haya completado la reposición del volumen intravascular,
intersticial e intracelular con una fluidos de reemplazo, y simplemente se quiera
mantener una hidratación adecuada mientras el animal no pueda mantenerla por sí
mismo comiendo y bebiendo.
La soluciones de mantenimiento también contienen por lo general glucosa y con
frecuencia algún ión alcalinizante (p ej Lactato). A pesar de contener glucosa (casi
siempre al 5%, es decir 50 g/l), su concentración calórica nunca es suficiente para
cubrir las necesidades energéticas diarias de nuestros pacientes, por lo que
tendremos que realizar el aporte calórico por otros medios.
Un ejemplo de solución de mantenimiento comercializada en España para pequeños
animales, es Sterovet®.
1.2. Cristaloides Hipotónicos:
Contienen cantidades de sodio inferiores a las existentes en plasma. Por tanto, al
administrarse en el espacio vascular, se extravasan muy rápidamente y también
pueden penetrar rápidamente al espacio intracelular. Las hay que no contienen nada
de sodio (solamente agua y glucosa) como el Glucosado al 5%; también hay otras que
contiene sodio (y cloro), pero en concentraciones inferiores a las plasmáticas (p ej
Glucosalino isotónico 3,6%).
Utilidades:
Estas soluciones hiposódicas están especialmente indicadas cuando sea conveniente
limitar la administración de sodio ([Link]. insuficiencia cardiaca congestiva,
hipernatremia). Son los fluidos más indicados para reponer pérdidas de agua que no
se acompañen de pérdidas de electrolitos (como pej. Imposibilidad para beber,
diabetes insípida, hipertermia, aunque son poco frecuentes en la clínica diaria). El
glucosado 5% también puede ser útil como diurético osmótico débil y como vehículo
de fármacos.
Inconvenientes: NO SIRVEN como solución de reemplazo para restaurar la volemia en
casos agudos de hipovolemia. Es decir, NO SIRVE para terapia del shock, ya que los
altos volúmenes que habría que administrar inducirían intoxicación acuosa al
introducirse en espacio intracelular (riesgo de edema celular)

1.3. Cristaloides Hipertónicos:

Poseen osmolaridad superior a la del plasma. Por eso al infundirlas en el espacio IV
aumentan rápidamente la presión osmótica provocando la entrada de líquido del
espacio intersticial (l vascular. El ejemplo típico es la solución NaCl al 7.5%.
Utilidades:

 Solución NaCl al 7.5%: Mejor expansor del plasma que los cristaloides isotónicos
ya que por su elevada osmolaridad aumenta la presión osmótica plasmática y por
ello aumenta la volemia más rápidamente administrando volúmenes mucho
menores. Esto hace que sea un fluido especialmente útil para restaurar la volemia
rápidamente en hipovolemias muy severas, especialmente en animales de gran
tamaño. Especialmente indicado en hipovolemia asociada a traumatismo
craneoencefálico ya que mejora considerablemente la perfusión cerebral al
aumentar la presión sanguínea de forma muy rápida y eficaz, y ayuda a prevenir y
resolver el edema cerebral.

Dosis: En hipovolemias severas, las dosis habituales de ClNa al 7.5% en pacientes

caninos son de 5 ml/kg y en gatos de 2-4 ml/kg, administrados a lo largo de 10
minutos.
En casos de hipovolemia muy grave ([Link] dilatación torsión gástrica, shock
hemorrágico agudo) se puede conseguir una muy buena expansión de la volemia y
de mayor duración, combinando ClNa 7,5% con un coloide (dextrano-70 o hidroxi-
etil-almidón), haciendo una mezcla a partes iguales y administrándola a 5 ml/kg en
10-15 minutos en perros.
Su administración debe ir seguida de un cristaloide isotónico para rehidratar el
intersticio.
 Soluciones hipertónicas de glucosa: Son útiles para inducir diuresis osmótica en
problemas renales oligúricos, para tratamiento de hipoglucemia, y como fuente
energética (concentración de glucosa ≥ 10%).

Inconvenientes:

 Solución NaCl al 7.5% : Riesgo de aumentos excesivos de sodio y cloro

plasmáticos, y de aumento excesivo de osmolaridad plasmática. No son de
ninguna utilidad para corregir deshidratación intersticial ya que, al atraer agua de
otros compartimentos al intravascular pueden agravar aún más la deshidratación.
Están contraindicados en hemorragias activas ya que pueden potenciar el
sangrado.

COLOIDES
Las soluciones coloidales son también soluciones acuosas con solutos pero contienen
también partículas de mayor tamaño cuya permanencia en el compartimento vascular
es más prolongada. La acumulación de estas partículas o macromoléculas en el
espacio intravascular induce el incremento de la presión coloidosmótica plasmática
cuyo resultado neto es la retención y atracción de agua desde el intersticio.
Las soluciones coloidales pueden ser naturales (p.e. plasma, albúmina humana,
sangre completa) o bien de origen sintético (gelatinas, dextranos y
hidroxietilalmidones).
Coloides sintéticos:

 Dextrano-40 (PM medio= 40.000D)

 Dextrano-70 (PM medio = 70.000D) (Dextranorm salino)
 Gelatinas (PM medio = 35.000D) (Gelafundina)
 Hidroxialmidones (PM medio= 40.000 - 100.000D) (Hemohes, Isohes)

Coloides naturales:

 Plasma (PM medio = 120.000D)

 Sangre Completa
 Soluciones de albúmina (humana, canina)

Las soluciones coloidales sintéticas se denominan monodispersas si todas sus

moléculas tienen el mismo peso y tamaño (albúmina) o polidispersas cuando sus
moléculas presentan tamaños y superficies variables (coloides artificiales).
Es la diferencia de estructura macromolecular y su peso lo que determina la potencia
del efecto oncótico, su mecanismo de excreción y la vida media de la solución coloidal.
En general, a mayor nº de moléculas por unida de volumen, mayor es el efecto
oncótico inicial y el grado de expansión intravascular. Por esta razón, los coloides con
un tamaño de partículas menor, como las gelatinas, pueden tener un mayor efecto
oncótico inicialmente que otros productos con partículas de mayor tamaño, como el
hidroxietilalmidón.
Por otro lado, a mayor tamaño de la molécula, mayor es su permanencia en el
compartimento intravascular, con lo cual ejerce su efecto oncotico durante mayor
tiempo (p.e. el hidroxietilalmidón ejerce su acción durante más tiempo que las
gelatinas o dextranos)
Las propiedades farmacocinéticas de los coloides vienen determinadas por el peso
medio molecular (PMM) , mientras que su efecto oncótico está más relacionado con el
número de moléculas de peso molecular medio (NPMM). El NPMM es la media
aritmética de los pesos de todas las moléculas, mientras que el PMM es la suma de
las moléculas de cada peso molecular dividido por el peso total del conjunto de
moléculas.
Las soluciones monodispersas tienen solo un tamaño de partícula con lo que el PMM
es igual al NPMM, pero las polidispersas tienen diferentes rangos de tamaños, por lo
que el PMM es mayor que el NPMM.
Algunas de las soluciones coloidales disponibles en el mercado son:

2.1 Albúmina
La albúmina tiene un peso molecular de 69.000 D y es el principal responsable del
mantenimiento de la PCO (presión coloidosmótica) plasmática. En medicina humana el
uso de soluciones de albúmina está muy extendido y es uno de los coloides de
referencia en muchos de los estudios experimentales. La albúmina humana está
disponible en soluciones del 5% (osmolaridad de 308 mOsm/L) o en soluciones del 20
(Albúmina humana Grifols®) o 25% (osmolaridad 1500 mOsm/L). Esta última genera
un incremente de al menos 5 veces el volumen administrado. Algunos autores han
utilizado la albúmina humana en perros con resultados esperanzadores en ciertas
situaciones , sin embargo el debate en cuanto a su efectividad y seguridad continúa
hoy en día. Una alternativa en medicina veterinaria es la utilización de plasma fresco o
plasma fresco congelado , sin embargo no es una medida práctica para incrementar
de modo efectivo los valores de albúmina del paciente y tiene un coste prohibitivo
dado el importante nº de unidades que a veces son necesarias. La ventaja es que
puede aportar otro tipo de proteínas y sustancias cuyo efecto puede ser beneficioso en
función de la patología (p.e. coagulopatías).

2.2. Gelatinas
Las gelatinas (Gelafundina Braunn®) están producidas por la degradación del
colágeno animal (bovino). Su PMM es de 35000 D, siendo el coloide sintético cuyo
tamaño molecular es el menor. Su efecto expansor es inicialmente potente en un
sistema circulatorio normal , pero dura sólo aproximadamente 3 horas. Su eliminación
es mucho más rápida en condiciones de permeabilidad capilar incrementada (sepsis,
SIRS,..). Su pequeño tamaño y su fácil filtración a través del riñón hace que también
tenga cierto valor como diurético osmótico, apareciendo el 60% de la dosis
administrada en las primeras 24 horas tras su administración.

2.3 Dextranos
Son polisacáridos sintéticos compuestos por residuos lineales de glucosa de un peso
molecular medio de 70.000 daltons (Dextrano 70 ®B).El tamaño de las partículas
determina su presencia en el torrente sanguíneo y por tanto la duración de su efecto.
En general sólo el 30% del dextrano 70 permanece en la circulación durante más de
24 horas. Las soluciones de dextrano son soluciones hiperoncóticas y cada gramo de
dextrano expande el compartimento intravascular en 25 ml aprox. Los dextranos tienen
varios efectos adversos de potencial importancia (sobretodo el dextrano 40, que
actualmente ha sido retirado del mercado)

2.4. Hidroxietilalmidón
Este colioide polidisperso está compuesto mayoritariamente por amilopectina (98%).
La amilopectina debe estar hidroxietilada para reducir el grado de hidrólisis generado
por la amilasa y así prevenir una degradación y eliminación prematuras. El enlace de
los grupos eter del hidroxietil a las unidades de glucosa enlentece la degradación por
parte de la amilasa. Las subunidades de glucosa están hidroxietiladas en los carbonos
2,3 y 6 y el nº de grupos hidroxietilados por unidad de glucosa se denomina ratio de
sustitución molar. El patrón de sustitución puede variar dependiendo del proceso de
produccióny la sustitución del carbono 2 es la más efectiva para reducir la hidrólisis
intravascular. El hidroxietilalmidón viene caracterizado en base a su peso molecular,
su ratio de sustitución molar y el ratio C2/C6 de hidroxilación. El hidroxietilalmidón
contiene moléculas de diferente peso molecular que van desde los pocos miles de
daltons (2kD) a varios millones de daltons (2500 kD).Un hidroxietilalmidón cuyo peso
molecular medio sea de entre 100-300 kD parece tener el mejor compromiso entre
expansión coloidosmótica plasmática y duración de la acción. Este rango de peso
molecular es el que menores efectos tiene sobre la coagulación y es el que minimiza
las pérdidas en casos de incrementos en la permeabilidad capilar. Las propiedades
farmacológicas de este coloide están directamente relacionadas con el tamaño y el
ratio de sustitución molar (nº de grupos hidroxietil pro molécula de glucosa). Un mayor
grado de sustitución resulta en una menor tasa de degradación y eliminación de la
molécula. La duración de la expansión plasmática generada por el hidroxietilalmidón
es en cualquier caso muy prolongada, de modo que hasta un 40% de la cantidad
infundida permanece presente en circulación transcurridas 24 horas.
Uno de los productos disponibles en nuestro país como es el Isohes® posee un
tamaño molecular de entre 40000-100000 daltons y está formulado sobre una base
polielectrolítica más balanceada que el anterior y cuenta además con la presencia de
un tampón como es el acetato.
A la hora de escoger un coloide para una situación clínica concreta debe tenerse en
cuenta el efecto oncótico inicial y la duración de su efecto.
Aquellos cuyo efecto expansor es mayor, presentan un menor tamaño molecular (p.
dextranos o gelatinas), pero son rápidamente eliminados de circulación.
Estudios comparativos realizados en pacientes con permeabilidad capilar
incrementada sugieren que el hidroxietilalmidón es el coloide que presenta mayores
ventajas.
Aunque en teoría los coloides tienen muchas ventajas sobre los cristaloides, estas
ventajas son menos evidentes en su utilización diaria. En teoría permiten realizar una
resucitación en menos tiempo, evitan una excesiva hemodilución, evitan el riesgo de
aparición de edemas si los comparamos con los cristaloides. Sin embargo, si los
coloides en comparación a los cristaloides tienen un efecto real positivo en la
reducción de las tasas de mortalidad y morbilidad está todavía en discusión y la
información disponible hasta la fecha es muy controvertida al respecto. A pesar de ello
existen diversas situaciones clínicas donde su utilización debe considerarse: por
ejemplo cuando existe un disminución marcada de la presión coloidosmótica a
consecuencia de hipoalbuminemia, en casos de hemorragias agudas, quemaduras
extensas o cuando existe un incremento de la permeabilidad vascular, por ejemplo con
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
Los coloides son más caros que los cristaloides y pueden comportar serios efectos
secundarios o reacciones adversas: reacciones de hipersensibilidad (< 0.4%), fallo
renal (dextranos) , coagulopatías, disfunciones del sistema retículoendotelial y
sobrecarga circulatoria (especialmente con las soluciones hiper-oncóticas). Es debido
a estos aspectos por lo que se consideran productos relativamente contraindicados en
el caso de pacientes cardiópatas o pacientes con patología pulmonar o renal.

SOLUCIONES PARA NUTRICIÓN PARENTERAL

La nutrición parenteral consiste en la administración intravenosa de nutrientes y está
indicada en pacientes que no pueden recibir nutrición enteral. Debemos instaurar
siempre lo antes posible la alimentación por vía enteral ya que es mucho más
“fisiológica” y ofrece muchas ventajas sobre la nutrición parenteral; Pero cuando no
sea posible la alimentación enteral por algún motivo o no sea suficiente, podemos
aportar temporalmente calorías por vía intravenosa. Antes de iniciar la administración
de nutrición parenteral es necesario corregir el estado de hidratación, las anomalías
electrolíticas y los trastornos ácido base. Diferenciamos entre nutrición parenteral total
(NPT) y parcial (NPP). No obstante estos términos se consideran hoy en día
anacrónicos y han sido substituidos por nutrición parenteral periférica o central en
función de la vía por la cual se administran y asumiendo que la nutrición parenteral
nunca podrá cubrir las necesidades energéticas y nutricionales de un paciente al igual
que lo hace la nutrición enteral.

1. Nutrición parenteral central (NPC)

Las soluciones de NPC tienen una marcada hipertonicidad (850 – 2000 mOsm/L), por
lo que necesitan ser administradas por una vena central para evitar el desarrollo de
flebitis. Aportan el total de los requerimientos energéticos, aunque pueden ser
deficientes en vitaminas y minerales dependiendo de la formulación. La NPC está
indicada en pacientes que durante más de 3-5 días no son capaces de absorber
nutrientes por vía enteral (ej. cirugía digestiva extensa, pancreatitis etc), que
presenten malnutrición severa con un tracto digestivo no funcional, o casos en los que
el paciente no puede ser sometido a una anestesia y no es posible colocar una sonda
de alimentación enteral.

Las soluciones que se utilizan en los protocolos de alimentación parenteral central

están compuestas por carbohidratos, aminoácidos, electrolitos y lípidos. Pueden
combinarse distintas soluciones, o también existen algunas presentaciones
comerciales de humana que contienen la mezcla ya preestablecida, como por ejemplo
NUTRIFLEX-peri®.
Al administrar NPC, hay que tener siempre muy en cuenta el alto riesgo de
contaminación y crecimiento bacteriano en estas soluciones, por lo que hay que
mantener una esterilidad estricta durante todo el proceso (inserción del catéter,
manipulación y mantenimiento de los sistemas de infusión, dedicar la vía en exclusiva
para la solución de NPC, etc).

[Link]ón parenteral periférica (NPP)

Las soluciones de NPP tienen una moderada hipertonicidad (500 – 600 mOsm/L) , por
lo que se pueden administrar por una vena periférica. Habitualmente no aportan el
total de los requerimientos energéticos; contienen solamente aminoácidos y glucosa
(normalmente no contienen lípidos, aunque estos últimos pueden añadirse de forma
independiente). Suelen ser deficientes en vitaminas y minerales. La NPP es muy útil
en clínica de pequeños animales, como soporte nutricional a corto plazo (pocos días),
en pacientes en los que esté contraindicado colocar un catéter central para NPT, o
como complemento a la alimentación enteral con el fin de aportar el total de nutrientes
(la combinación de alimentación parenteral parcial y enteral se asocia a un mayor
índice de supervivencia). Existen soluciones de NPP comerciales ya preparadas, como
por ejemplo Isoplasmal.G (solución para NPP de medicina humana).

La administración de ISOPLASMAL G permite un aporte (parcial) de proteínas y de

carbohidratos, electrolitos y líquidos. La utilización de ISOPLASMAL G no cubre las
necesidades energéticas de forma total, pero a diferencia de la fluidoterapia
convencional, aporta los 20 aminoácidos proteinógenos, lo que ayuda a minimizar el
balance del nitrógeno negativo; asimismo, aporta una cantidad suficiente de
electrolitos para cubrir las necesidades basales . Además , ofrece la ventaja de que
por su baja osmolaridad (unos 650 mOsm/l) puede ser administrada en venas
periféricas de forma prolongada sin provocar flebitis, lo que supone una ventaja con
respecto a las soluciones de nutrición parenteral central, que por su osmolaridad más
elevada deben administrarse en una vena central. Otra gran ventaja de la utilización
de soluciones como ISOPLASMAL G es la facilidad para su administración, ya que se
aplica en una vena periférica el mismo volumen diario que para una fluidoterapia de
mantenimiento convencional, y el mismo ritmo de infusión (no se recomienda
sobrepasar un máximo de 40-50 ml/kg/día;si se requiere un volumen mayor de
líquidos, se complementará con una solución de mantenimiento tipo Sterovet).
En resumen, el empleo de soluciones como ISOPLASMAL G , si bien no cubre de
forma total las necesidades energéticas diarias, supone un aporte parcial de
aminoácidos (contiene aminoácidos al 3%), glucosa (contiene glucosa al 5%) y
electrolitos que se puede llevar a cabo de forma muy sencilla y con pocos riesgos en
pacientes hospitalizados.

CÁLCULO DEL VOLUMEN DE FLUÍDOS

La cantidad de fluídos que tenemos que administrar al paciente resulta de la suma de:
V desH20 + V Mant + V Pérdidas
V desH2O: Volumen de deshidratación estimada
V Mant: Volumen de mantenimiento diario
V Pérdidas: Volumen de pérdidas patológicas
1.1. Deshidratación
Se calcula en función del grado de deshidratación (DH), que solemos estimar por los
hallazgos del examen físico , historia clínica y laboratorio:
% Deshidratación x peso (kg) x 10 = déficit de volumen (en ml)
Ejemplo:
Perro de 10 kg de peso, con una deshidratación del 5%
Su déficit de líquidos será: 0,05 x 10 x 1000 = 500 ml.
El tiempo para reponer este déficit de volumen: en DH leve-moderada, lo ideal es a lo
largo de 24 horas. En deshidratación moderada-grave, puede ser conveniente
administrar el 50-100% del déficit más rápido (en las primeras 2-6horas).
Ciertos autores proponen reponer el 80% del volumen total de DH en las primeras 8-
12 horas en aquellos casos en que la DH sea grave y debamos actuar rápidamente y
de forma segura, para la administración de ciertos fármacos, por ejemplo:
aminoglucósidos.

1.2. Volumen de mantenimiento

Si el paciente no va a beber ni comer durante la fluidoterapia, debemos administrarle
el volumen de fluidos que el animal pierde diariamente de manera fisiológica. Estas
pérdidas fisiológicas se producen mayoritariamente por la orina (2/3 del total, son las
pérdidas fisiológicas medibles), y también por las heces, transpiración y respiración
(1/3 del total, son las pérdidas fisiológicas no medibles).
En total, estas pérdidas continuas normales son de 50-66 ml/kg/día (los valores
superiores son para animales de tamaño pequeño o cachorros, y los valores inferiores
para animales de tamaño grande). En cachorros este volumen de mantenimiento
puede aumentar hasta 100-120 ml/kg/día.
Algunos autores piensan que estas cifras son excesivas, y recomiendan un rango de
40-60 ml/kg/día, o mejor aún, calcular el volumen de mantenimiento aplicando la
fórmula de requerimientos calóricos basales:
70 x peso (kg)0,75
Esta fórmula se simplifica para animales entre 2 y 70 kg:
[30 x peso (kg)]+70= ml/día*
En los casos en los que la temperatura del paciente supere los 38.5ºC se recomienda
aportar un 10% extra de las necesidades de mantenimiento por cada grado en exceso
de la temperatura mencionada.
Ejemplo:
En el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 10 kg de peso), las pérdidas
diarias normales serán de aproximadamente 60 ml/kg, es decir, un total de 600 ml al
día.
Si se utiliza la fórmula [30 x 10] + 70 = 370 /día.
1.3. Perdidas adicionales

En algunos pacientes, además de las pérdidas fisiológicas normales, se producen

pérdidas adicionales de fluidos por alguna patología como [Link] vómitos o diarreas (=
pérdidas anormales o patológicas). Por regla general, desconocemos cuáles van a ser
las pérdidas anormales a lo largo del día cuando nos ponemos a diseñar nuestro plan
de fluidoterapia. Tenemos pues dos posibilidades para incluir estas pérdidas en
nuestro protocolo de fluidoterapia: en primer lugar, podemos no incluirlas inicialmente
y añadirlas más tarde, tras haber observado al paciente durante unas horas y haber
medido cuáles son sus pérdidas reales, o bien podemos estimar cuáles van a ser esas
pérdidas en función de la historia del paciente, y ajustar el volumen exacto según la
evolución.

Ejemplo:
Imaginemos que el mismo paciente del ejemplo anterior (perro de 10 kg de peso),
tiene diarrea (sin vómitos), con una frecuencia de aproximadamente de 10
deposiciones al día, cada una con un volumen aproximado de 100 ml. Las pérdidas
patológicas en este paciente serían de 1000 ml al día. Habitualmente se estima que
deben aportarse estas pérdidas en cantidad doble a la medida y en un periodo de 8h.

Resumen de cálculo de volumen diario para el ejemplo:

El volumen definitivo de fluidos que debemos administrar en el ejemplo que hemos

estado viendo sería:
Volumen a reponer: 1000 ml
Volumen de mantenimiento: 1200 ml
Volumen de pérdidas patológicas: 1000 ml *2= 2000 ml
Volumen total: 4200ml (para 24 horas, asumiendo que no va a beber ni
comer mientras dure la terapia)

VELOCIDAD DE INFUSIÓN

5. FLUIDOTERAPIA EN SITUACIONES ESPECIALES