NIVELES DE REFERENCIA

por la frecuencia en la rutina clínica de los estudios de radiología convencional se hace importante
la utilización de niveles de dosis, que en la actualidad están estandarizados por estudios
internacionales, estos niveles de referencia son utilizados en la cotidianidad de la vida de los
tecnólogos, quienes son los encargados en primera instancia de llevar un registro en forma directa
sobre la imagen o en la historia clínica del paciente

Así, los niveles orientativos o de referencia son una herramienta que debería estar a disposición de
los profesionales con el fin de mejorar los procesos en la rutina clínica y realizar la optimización de
las técnicas de radiología convencional en la práctica, a fin de realizar una debida protección en
radiología al paciente, lo que conllevaría a implementar nuevos mecanismos que permitan reducir
la dosis y obtener una imagen aceptable para su diagnóstico. Además de contribuir a una
disminución en la repetición de exposiciones evitando posibles subdosificaciones

Los niveles de referencia se determinan para los estudios más frecuentes y aquellos que impliquen
altas dosis de radiación, por estadísticas del Hospital Universitario Nacional, el estudio de más alta
frecuencia es tórax, uno de los que implica más dosis es columna lumbar y el abdomen fue
escogido al azar. Antes de comenzar con la dosimetría se llevaron a cabo varios procesos que se
detallarán a lo largo de este documento, en primera medida se llevó a cabo un control de calidad
básico de los equipos de rayos X, con el fin de garantizar que las medidas de los niveles de
referencia son confiables y posteriormente comparables. Dentro del proceso de control de calidad
se determinó el rendimiento del tubo de rayos X,

En la Figura 2-5 se observan los métodos usados, uno es directo, mediante la colocación de
dosímetros sobre la piel del paciente, para así obtener el kerma de aire en la superficie de entrada.
El otro método es indirecto, a partir de un cálculo matemático mediante el uso de la medida de
rendimiento del tubo de rayos X, estableciendo el kerma de aire de la superficie de entrada a partir
del kerma en aire incidente. (IAEA, 2007)

Figura 2-5. Metodología usada para la determinación de los Niveles de Referencia.

2.3 Evaluación Clínica de la Imagen
Para estimar los niveles de referencia la evaluación clínica de la imagen es fundamental, está
evaluación garantiza que los NR sean acordes a imágenes aceptables para el diagnóstico.
La evaluación de la calidad de imagen se llevó a cabo mediante los criterios establecidos en el
ARCAL LXXV, los cuales están basados en la Comunidad Europea (Ver Anexo 2), dos médicos
radiólogos colaboraron con la evaluación clínica de las imágenes, uno especialista en imágenes de
tórax y abdomen, el otro en columna. La evaluación se realizó solamente en una de las proyecciones
y aquellas imágenes que no cumplían con el 80 % de los parámetros de la calidad de imagen, fueron
excluidas. (IAEA ARCAL LXXV RLA/9/048, 2010)
Para el caso de tórax los criterios de calidad de imagen son 10, en la Figura 2-12 se visualiza el
porcentaje de cumplimiento de los criterios de calidad para tórax en proyección PA. Para los
criterios de calidad 2 y 3 (simetría torácica y borde medial de escápulas fuera del campo
pulmonar) se observa que no hay un cumplimiento igual al 80 %, por tanto, en el proceso de
optimización se recomienda tenerlos en cuenta, para mejorar la calidad de la imagen. En el caso
de la radiografía de abdomen AP, no hubo ningún referente para calidad de imagen clínica,
simplemente el radiólogo la calificaba en un rango del 1 al 10 y aquellas imágenes con calificación
de 8 fueron usadas en la determinación de niveles orientativos.

Figura 2-12. Evaluación general de los criterios de calidad de imagen para tórax en proyección PA
realizada por el médico radiólogo.
Para el caso de columna lumbar la evaluación se realizó en la proyección AP, aunque es
importante aclarar que el médico radiólogo evaluó en términos muy generales las otras dos
proyecciones de forma visual. En la Figura 2-13, se pueden observar los 7 parámetros para
evaluación de la calidad de la imagen, el criterio 6 (reproducción de los tejidos de partes blandas
en especial el músculo psoas) tiene un bajo porcentaje de cumplimiento.

% de Cumplimiento de Criterios de Calidad Columna Lumbar AP

 Figura 2-13. Evaluación general de los criterios de calidad de imagen para columna lumbar en
proyección AP, realizada por el médico radiólogo.

3. Resultados y Discusión sobre Control de Calidad

El control de calidad se llevó a cabo para el equipo de rayos X Toshiba de la sala N° 2 y el equipo
portátil Philips del HUN, las pruebas se llevaron a cabo con el fin de comprobar el estado actual de
los equipos y posteriormente evaluar el funcionamiento de los mismos mediante el análisis de las
diferentes pruebas. Los resultados del control de calidad fueron satisfactorios, las pruebas están
dentro de los valores de las tolerancias establecidas. Los protocolos utilizados fueron el ARCAL
XLIX y principalmente el de la Sociedad Española de Física Medica, los cuales son aceptados y
recomendados para llevar a cabo las pruebas de control de calidad.

4. Resultados y Discusión sobre Determinación de

Niveles de Referencia
Los niveles de referencia no se determinan para pacientes individuales, sino para una muestra de
pacientes estándar. Los NR son una herramienta usada para ayudar en la optimización de la
protección en la exposición médica de los pacientes, lo que permite indicar si en condiciones de
rutina, las dosis son inusualmente bajas o altas para determinado procedimiento, el inicio del
proceso de optimización no implica necesariamente disminuir la dosis de radiación. Los valores de
referencia se determinan a partir del percentil 75, si el valor de la mediana de la distribución de los
datos recogidos de una muestra de pacientes (peso estandar) es sustancialmente mas alto o mas bajo
que el NR, deben aplicarse medidas correctoras lo antes posible y ha de tenerse en cuenta la calidad
de imagen derivada de la información para una determinada tarea clínica. (ICRP 135, 2017)
Los NR para radiología convencional se determinaron en una muestra estándar de 10 pacientes
adultos, con peso entre 60 a 80 kg y talla entre 1,55 a 1,75 m. Los estudios fueron tórax (PA y
LAT), columna lumbar (AP, LAT, Articulación Lumbosacra (L5-S1)) y abdomen (AP). La
evaluación clínica de la calidad de imagen fue realizada por radiólogos especializados del HUN,
aquellos estudios que no cumplieron los criterios de calidad de imagen en un 80 % fueron
excluidos, con el fin de garantizar que los exámenes contarán con una calidad de imagen aceptable
para el diagnóstico.
En el capítulo 2 se describieron los materiales y la metodología usada para la determinación de la
dosis de entrada en superficie. Los niveles de referencia se determinaron según la rutina clínica del
HUN, donde no han implementado protocolos de adquisición de imagen institucionales, por tanto,
las técnicas utilizadas y sus variables dependen del trabajador. Algunas de las adquisiciones fueron
con CAE y otras manualmente.
La dosis en superficie de entrada en cada proyección fue medida por rendimiento de tubo y
colocando dosímetros termoluminiscentes en el centro del campo luminoso. Al ser un proceso
experimental, debido a la muestra de pacientes y la incertidumbre asociada a la técnica de medida
pueden alcanzarse desviaciones máximas entre el 20 % y hasta un 30 %, fundamentalmente para
dosis bajas como las usadas en radiografía de tórax. (Médica, 2012)
4.1 Estudio de Tórax
Para el estudio de tórax en las dos proyecciones se tomaron 25 pacientes, por ser el estudio de más
alta frecuencia. Generalmente, las técnicas utilizadas para la proyección PA fueron: 100 kVp y 108
kVp, con una carga de tubo mínima de 3,1 mAs hasta 10,1 mAs. Para la proyección LAT fueron:
115 kVp y 116 kVp, con una carga de tubo mínima de 4,4 mAs hasta 21,6 mAs. La DFD
generalmente fue de 1.80 m. Las medidas de dosis realizadas con dosímetros termoluminiscentes y
por medio del rendimiento de tubo a partir de parámetros propios por estudio, mostraron un error
absoluto (Ver Ecuación (4-1)) mínimo de 3% y máximo del 33 % (Tabla 4-1).
𝐷𝑖𝑓𝑒𝑟𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 (%)= 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑅𝑒𝑎𝑙𝑇𝐿𝐷 − 𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝐶𝑎𝑙𝑐𝑢𝑙𝑎𝑑𝑜𝑅𝑇𝑉𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑅𝑒𝑎𝑙𝑇𝐿𝐷 (4-1)
Tabla 4-1. Dosis de entrada en superficie mediante dosímetros
termoluminiscentes (TLD 400) y rendimiento de tubo (RT). Estudios de Tórax
(PA)
N° de Paciente DSE - TLD (μGy) DSE - RT (μGy) Diferencia (%)
1 207,5 242,7 17
2 317,0 366,5 16
3 170,4 164,9 03
4 132,5 129,0 03
5 387,9 458,5 18
6 123,6 140,8 14
7 128,0 143,7 12
8 264,6 313,5 18
9 221,2 290,6 31
10 195,4 233,8 20
11 175,3 223,2 27
12 256,5 292,2 14
13 140,8 185,3 32
14 240,9 218,5 09
15 179,9 201,4 12
16 165,5 203,8 23
17 215,7 287,7 33
18 295,3 341,7 16
19 255,7 332,8 30
20 184,2 244,0 32
21 216,8 266,2 23
22 158,6 205,3 29
23 215,3 261,1 21
24 249,6 293,0 17
25 296,7 316,5 07
4.4 Niveles de Referencia para el Hospital Universitario
Nacional (HUN)
Los niveles de referencia definitivos para el Hospital Universitario fueron tomados a partir de la
metodología de rendimiento de tubo, considerándola como un valor más completo de la dosis al
paciente, debido a que en el cálculo se tuvo en cuenta el factor de retrodispersión el cual depende
del tamaño de campo y mediante el TLD 100 y 400 solo se tiene una región puntual en el campo
(Tabla 4-15).
También ha de tenerse en cuenta que la medida de los TLD 100 y 400 se ve condicionada por el
movimiento voluntario o involuntario del paciente, especialmente cuando se le indicaba que
tomará

aire y lo sostuviera, era inevitable que cambiara la posición de los TLD en el haz de radiación, en
otros casos los tecnólogos realizaban el posicionamiento del paciente y este involuntariamente se
movía, motivo por el cual se repetía la imagen radiográfica. Lo descrito puede ser un indicativo de
porque la dosis de los dosímetros TLD fueron en la mayoría de los casos menores que el
rendimiento de tubo.

Tabla 4-15. Niveles de referencia para algunos estudios del HUN

Niveles de Referencia del Hospital Universitario Nacional por
radiografía 1 (HUN)
Tipo de Estudio Dosis de entrada en superficie
(mGy)
Tórax AP 0,3
Tórax LAT 0,9
Abdomen AP 4,5
Columna Lumbar AP 3,7
Columna Lumbar LAT 8,3
Columna Lumbar L5 - S1 11,1
Tórax AP - Portátil 0,4

1 Detector
La comparación de los niveles de referencia del HUN fue realizada con los NR de la Comunidad
Europea (Tabla 4-16). Los resultados de los niveles orientativos del HUN mostraron valores por
debajo de los niveles internacionales.
Tabla 4-16. Niveles de Nivel de Referencia (mGy)
Referencia de la Comunidad
Europea para estudios de
rayos X. (D. Andisco, 2014)
Tipo de Estudio
Tórax (PA) 0,4
Tórax (LAT) 1,5
Columna vertebral torácica (AP) 7
Columna vertebral torácica 20
(LAT)
Columna vertebral lumbar (AP) 10
Columna vertebral lumbar 30
(LAT)
Columna vertebral lumbar (L5- 40
S1)
Cráneo (PA) 5
Cráneo (LAT) 3
Abdomen (AP) 10
Pelvis o cadera (AP) 10

De la comparación entre los niveles del HUN y la Comisión Europea (Tabla 4-17) se puede decir:
En los estudios de tórax en proyección PA, con una calidad de imagen aceptable para el
diagnóstico, el NR del HUN fue inferior al nivel de referencia de la Comisión Europea en 0,1 mGy.
En protección LAT el NR del HUN fue inferior al de la Comisión Europea en 0,6 mGy. Para el caso
del estudio de tórax en proyección PA del equipo portátil el NR del HUN fue igual al internacional,
la DFD utilizada para esté estudio fue de 1m, motivo por el cual es más alto que el del equipo de la
sala de rayos X convencional.
Para el caso del estudio de abdomen en proyección PA, con una calidad de imagen aceptable
para el diagnóstico, el NR del HUN fue inferior al nivel de referencia de la Comisión Europea en
5,5 mGy
En los estudios de columna lumbar en proyección PA, con una calidad de imagen aceptable para
el diagnóstico, el NR del HUN fue inferior al nivel de la Comisión Europea en 6,3 mGy. Para el
caso de columna lumbar en proyección LAT y S5 – L1, debe tenerse en cuenta la evaluación de la
calidad de la imagen, debido a que los NR del HUN son muy inferiores al nivel de la Comisión
Europea en proyección LAT de 21,7 mGy y para la articulación lumbosacra de 28,9 mGy.

Tabla 4-17. NR HUN NR CE

Comparación
Niveles de
Referencia
Hospital
Universitario
Nacional (NR
HUN) con los
Niveles de
Referencia de la
Comunidad
Europea (NR
CE). Tipo de
Estudio
DSE (mGy) DSE (mGy)
Tórax AP 0,3 0,4
Tórax LAT 0,9 1,5
Abdomen AP 4,5 10
Columna 3,7 10
Lumbar AP
Columna 8,3 30
Lumbar LAT
Columna 11,1 40
Lumbar L5 - S1
Tórax AP - 0,4 0,4
Portátil

Conclusiones
Los niveles de referencia del HUN fueron inferiores en comparación con los niveles internacionales
de Comisión Europea, debido al uso de detectores digitales Flat Panel indirectos que realizan la
conversión de los rayos X en señales eléctricas. Estos detectores tienen alta eficiencia y sensibilidad
y una buena calidad de imagen en comparación con otro sistema de adquisición de imagen.
Además, permiten una reducción de la dosis al paciente.

Los resultados de los NR del HUN evidencian la existencia de posibles mecanismos para
disminuir la dosis en los pacientes. Es importante aclarar que la optimización no va directamente
relacionada con la disminución de dosis, por el contrario, debe primar la evaluación clínica de la
calidad de la imagen en pro del diagnóstico.