Solicitud del documento de asistencia sanitaria para extranjeros en situación irregular
en la Comunidad de Madrid (DASE)
Código 2679F1
La persona solicitante actúa como:
Autorizado/a para representación
Interesado/a Representante (no es interesado ni representante)
1.- Datos de la persona interesada
NIF / NIE
Nombre Apellido 1 Apellido 2
Tipo vía (*) Nombre vía
Nº/Km: Piso Puerta Código Postal
Provincia Municipio
Otros datos de localización (portal, bloque, escalera, etc.)
Email (**)
Teléfono notificaciones
Teléfono 1 (**) Teléfono 2
SMS
(*) Se indicará el domicilio del interesado, tal como figura en el volante de empadronamiento aportado (expedido con menos de 3
meses a su presentación.
(**) El e-mail y el teléfono es un dato obligatorio. Se solicita con el fin de completar los datos de contacto del interesado y facilitar la
atención sanitaria.
1.1.- Otros datos de la persona interesada
TIPO SOLICITUD INICIAL RENOVACIÓN
Teléfono notificaciones SMS Pasaporte Nº
NIE Fecha caducidad TIE Nº Soporte TIE (*)
Nº Libro Familia/Certificado Nacionalidad
Nacimiento (**)
País de nacimiento Fecha nacimiento
Sexo Varón Mujer
(*) El número de soporte figura en el ángulo superior derecho de la Tarjeta de Identificación de Extranjero (TIE).
(**) Dato a cumplimentar en caso de menores de 14 años que no disponen de pasaporte ni TIE-NIE.
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2.- Datos de la persona o entidad representante (cumplimentar solo en caso de menores, personas legalmente
incapacitadas o personas con capacidad de obrar que hayan autorizado ser representadas por otra persona, acreditadas según
apartado 4 de este formulario)
NIF / NIE Razón Social/Entidad
Nombre Apellido 1 Apellido 2
Tipo vía Nombre vía
Nº/Km: Piso Puerta Código Postal
Provincia Municipio
Otros datos de localización
Email
Teléfono 1 Teléfono 2
En calidad de
3.- Medio de notificación
INTERESADO/A REPRESENTANTE (indique a quién desea que se envíe la notificación)
Deseo ser notificado/a de forma electrónica (si selecciona esta opción, debe tener una dirección electrónica habilitada en
el Sistema de Notificaciones Electrónicas de la Comunidad de Madrid. Puede darse de alta accediendo a este enlace).
Deseo ser notificado/a por correo certificado:
Tipo de vía Nombre de vía
Número Piso Puerta Código postal
Provincia Municipio
4.- DOCUMENTACIÓN REQUERIDA
Documentos que se aportan junto a la solicitud
Pasaporte en vigor (copia legible de todas las hojas cumplimentadas. En tramitación presencial se aportará también el
□ original).
□ Documento de identidad del país de origen (solo para ciudadanos comunitarios, si no se ha aportado el pasaporte).
□ Certificado o volante de empadronamiento en vigor y actualizado (emitido con menos de 3 meses a su presentación), con
fecha de alta en Padrón superior a 90 días. En caso de empadronamiento en otros municipios de España, se presentará
un certificado de empadronamiento HISTÓRICO que acredite permanencia continuada en España superior a 90 días.
Certificado de no exportación del derecho a la asistencia sanitaria (emitido por la Seguridad Social del país de origen o
□ competente): SOLO para ciudadanos comunitarios, Chile o Andorra), según modelo del Anexo I de este formulario -o
similar-.
□ Pasaporte/DNI/TIE del representante, en su caso.
Acreditación de la representación o de la vinculación familiar con el interesado, en su caso (Libro de Familia/Certificado de
□ nacimiento, Sentencia Judicial incapacitación, Resolución acogimiento/tutela, poderes o Autorización del interesado) (1)
□ Otros documentos de interés
La Comunidad de Madrid consultará, por medios electrónicos, los datos de los siguientes documentos (*):
□ Permiso de Residencia (Tarjeta de Identidad de Extranjero/Certificado de Registro de Ciudadano de la Unión).
(*) Puede oponerse a la consulta por motivos que deberá justificar. En este caso, deberá aportar la documentación a cuya consulta
se opone (artículo 28.2 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas). Todo ello sin perjuicio de la potestad de verificación de la Administración.
□ Me opongo a la consulta de los siguientes datos por los motivos que se expresan a continuación:
(1) Será imprescindible que aporte la documentación acreditativa que corresponda.
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5.- Declaraciones responsables
A los efectos previstos en el art. 3 ter.2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud,
para el acceso a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos de los extranjeros no registrados ni autorizados como
residentes en España, con residencia efectiva en la Comunidad de Madrid:
Declara responsablemente que el/la solicitante (cumplimentar TODAS las casillas. La NO aceptación de alguna de las
siguientes declaraciones impide la tramitación de esta solicitud)
No estar obligado a suscribir un seguro médico público o privado para la Inscripción en el Registro de Ciudadanos de la
□ Unión Europea o para la obtención del permiso de residencia en España (Tarjeta de Identidad de Extranjero).
No contar con cobertura de asistencia sanitaria pública por ninguna otra vía, ni la posibilidad de exportar el derecho a la
□ asistencia con cargo a fondos públicos desde mi país de procedencia.
□ Que no existe un tercero obligado al pago de mi asistencia sanitaria.
Que no dispongo de un visado de estancia en vigor, no estoy inscrito en el Registro de Ciudadanos de la Unión Europea ni
□ dispongo de Tarjeta de Identificación de Extranjero en vigor.
Que conozco los requisitos para poder acceder al Documento de Asistencia Sanitaria con cargo a fondos públicos de los
□ extranjeros no registrados ni autorizados como residentes en España (DASE) y entiendo todos los términos declarados.
□ Que el domicilio que figura en el volante de empadronamiento constituye mi residencia habitual.
Que el traslado de mi residencia habitual a España no ha tenido por finalidad obtener tratamiento programado de
□ patologías o enfermedades diagnosticadas o identificadas en mi país de procedencia.
□ Que todos los datos que aporto son veraces y exactos (*)
En relación con el acceso a la asistencia sanitaria, declaro que he sido informado de que:
□ El DASE, con validez de 2 años, no genera derecho a la atención sanitaria fuera del territorio español.
La Administración podrá llevar a cabo las verificaciones necesarias para comprobar la validez y veracidad de la
□ documentación, así como las actuaciones complementarias necesarias para resolver, de acuerdo a la normativa.
En caso de verificarse la omisión, inexactitud, falsedad o modificación de los datos o de las circunstancias declaradas en
□ esta solicitud, el DASE quedará sin efecto desde el momento en que se tenga constancia de estos hechos, debiendo
asumir las responsabilidades penales, civiles o administrativas relacionada con la presentación de una nueva solicitud.
Declaro responsablemente mi compromiso:
A comunicar a la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid (en mi centro de salud), de forma inmediata, cualquier
cambio en la situación o circunstancias personales que puedan afectar a mi derecho al acceso a la asistencia sanitaria
□ pública por esta vía, como persona con residencia no legal (obtención de permiso de residencia, alta en Seguridad Social,
abandono del país, traslado a otra comunidad autónoma u otras circunstancias).
(*) En caso de confirmarse la inexactitud o falsedad de la información facilitada para la solicitud del acceso a la asistencia sanitaria
con cargo a fondos públicos, podrá dar lugar a responsabilidades administrativas, civiles o penales, , de acuerdo a la norma de
aplicación y, entre ellas, la del reintegro del importe de las prestaciones sanitarias recibidas desde la solicitud del mismo.
FECHA: En Madrid a
FIRMA:
Puede consultar la información referida al deber de información de protección de datos personales en las páginas siguientes.
ORGANISMO DESTINATARIO
Servicio Madrileño de Salud
DIRECCIÓN GENERAL: D.G. de Asistencia Sanitaria y Aseguramiento
Subdirección General de Aseguramiento Público y Prestaciones Sanitarias.
CONSEJERÍA: Consejería de Sanidad
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Información sobre Protección de Datos
1. Responsable del tratamiento de sus datos
- Responsable: Consejería de Sanidad, "Viceconsejería de Asistencia Sanitaria y Salud Pública (Dirección General de Asistencia
Sanitaria y Aseguramiento)".
- Domicilio social: Consultar [Link]/centros -de Madrid [Link]@[Link]
- Contacto Delegado de Protección de Datos: Comité Delegado de Protección de Datos de la Consejería de Sanidad de la
Comunidad de Madrid.
2. ¿En qué Actividades de Tratamiento están incluidos mis datos personales y con qué fines se tratarán?
- Sistema de Información Poblacional y Gestión de la Tarjeta Sanitaria Individual.
En cumplimiento de lo establecido por el Reglamento (UE) 2016/679, de Protección de Datos Personales, sus datos serán tratados para
las siguientes finalidades:
"Obtención de información básica de los ciudadanos usuarios y profesionales del sistema sanitario público que posibilita la tramitación,
emisión y gestión de la tarjeta sanitaria individual y otros documentos de acceso a la asistencia sanitaria con cargo a fondos públicos de
la Comunidad de Madrid. Este sistema, además, ha sido definido como repositorio de datos básicos para todos los sistemas de
información de la Consejería de Sanidad que permiten la planificación sanitaria, la gestión de los servicios y la prestación asistencial".
3. ¿Cuál es la legitimación en la cual se basa la licitud del tratamiento?
RGPD 6.1 c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento. RGPD 6.1
e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos
conferidos al responsable del tratamiento.
Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
4. ¿Cómo ejercer sus derechos? ¿Cuáles son sus derechos cuando nos facilita sus datos?
Puede ejercitar, si lo desea, los derechos de acceso, rectificación y supresión de datos, así como solicitar que se limite el tratamiento de
sus datos personales, oponerse al mismo, solicitar en su caso la portabilidad de sus datos, así como a no ser objeto de una decisión
individual basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles.
Según la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del RGPD (UE) y de la Ley Orgánica 3/2018, puede ejercitar sus derechos por Registro
Electrónico o Registro Presencial, en ambos casos haciendo constar la referencia 'Ejercicio de derechos de protección de datos'.
5. Tratamientos que incluyen decisiones automatizadas, incluida la elaboración de perfiles, con efectos jurídicos o
relevantes
- No se realizan.
- No se realizan.
Tiene derecho a no ser objeto de una decisión basada únicamente en el tratamiento automatizado, incluida la elaboración de perfiles,
que produzca efectos jurídicos sobre usted o le afecte significativamente de modo similar.
6. ¿Por cuánto tiempo conservaremos sus datos personales?
Los datos personales proporcionados se conservarán por el siguiente periodo:
Período indeterminado
Los datos se mantendrán durante el tiempo que sea necesario para cumplir con la finalidad para la que se recabaron y para determinar
las posibles responsabilidades que se pudieran derivar de dicha finalidad y del tratamiento de los datos.
7. ¿A qué destinatarios se comunicarán sus datos?
Otros: El propio interesado o su representante legal. Apoderados. Administraciones Públicas.
8. Derecho a retirar el consentimiento prestado para el tratamiento en cualquier momento
Cuando el tratamiento esté basado en el consentimiento explícito, tiene derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento, sin
que ello afecte a la licitud del tratamiento basado en el consentimiento previo a su retirada.
9. Derecho a presentar una reclamación ante la Autoridad de Control
Tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos [Link] si no está conforme
con el tratamiento que se hace de sus datos personales.
10. Categoría de datos objeto de tratamiento
a) Datos especialmente protegidos; b) Datos de carácter identificativo; c) Características personales; d) Circunstancias sociales, y e)
Datos académicos y profesionales.
11. Fuente de la que procedan los datos
Ciudadanos. Otros: El propio interesado o su representante legal. Apoderados. Administraciones Públicas.
12. Información adicional
Pueden consultar la información adicional y detallada de la información y de la normativa aplicable en materia de protección de datos en
la web de la Agencia Española de Protección de Datos [Link] así como la información sobre el Registro de Actividades de
Tratamiento del Responsable antes señalado en el siguiente enlace: [Link]/protecciondedatos
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