UNIDAD EDUCATIVA DEL MILENIO “AMAZONAS”
Resolución Nro. MINEDUC-CZ2-2017-00098-R del 13/04/2017
Distrito: 22D02 Circuito: 22D02C05 AMIE 22H00150
FICHA DE SECRETARÍA
INSCRIPCIÓN DE ESTUDIANTES NUEVOS
AÑO LECTIVO 2022-2023
DATOS DEL ALUMNO
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………………………….
C.C.: ……………………………………………….. Fecha de nacimiento: …….…/…..……/…..…………
Lugar de nacimiento: ………………………………. Cantón:………………………. Provincia: ……….……………
Género: M ( ) F ( ) Nacionalidad: …………………..…….. Definición étnica: ………………………
Celular: …………………….……… Barrio/Sector: ………………………………………………………
Dirección Domiciliaria: …………………………………………………………………………………………………….……………..
Código único electrónico: ……………………………………………………………………………………………………………
Tiene Discapacidad NO ( ) SI ( ) Especifique: ……………………………..………
DATOS DEL PADRE
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………………………….
C.C.: ……………………………………………….. Fecha de nacimiento: …….…/…..……/…..…………
Celular: …………………….……… Barrio/Sector: ………………………………………………………
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Domiciliaria: …………………………………………………………………………………………………….……………..
Vive con el estudiante: SI ( ) NO ( ) Autorizado para retirar al estudiante SI ( ) NO ( )
Representante Legal: SI ( ) NO ( )
DATOS DE LA MADRE
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………………………….
C.C.: ……………………………………………….. Fecha de nacimiento: …….…/…..……/…..…………
Celular: …………………….……… Barrio/Sector: ………………………………………………………
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Domiciliaria: …………………………………………………………………………………………………….……………..
Vive con el estudiante: SI ( ) NO ( ) Autorizado para retirar al estudiante SI ( ) NO ( )
Representante Legal: SI ( ) NO ( )
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres: ………………………………………………………………………………………………………….
C.C.: ……………………………………………….. Fecha de nacimiento: …….…/…..……/…..…………
Celular: …………………….……… Barrio/Sector: ………………………………………………………
Correo electrónico: …………………………………………………………………………………………………………….
Dirección Domiciliaria: …………………………………………………………………………………………………….……………..
Vive con el estudiante: SI ( ) NO ( ) Autorizado para retirar al estudiante SI ( ) NO ( )
Dirección: Calles Ambato y Miguel Gamboa Barrio: 12 de Noviembre
Teléfono: 062881-268 / 0980623536 Email: uemamazonas1982.11.11@[Link] Web: [Link]