GRÁFICAS DE INCREMENTO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS EZ
LÓ P B I E DU R
DE PESO DURANTE LA GESTACIÓN S DY NE
LU S
IRI
A NAR SOCIAL
E.S.E. CAMU IRIS LÓPEZ DURAN
C I E N C IA S A
T
Día Mes Examen Resultado
150 150
Municipio de San Antero
Carretera Troncal Vía a Coveñas
Nit.: 812.002.993 -3
140
D 140 Telefax: 763 7377
PORCENTAJE DE PESO TALLA
130 130
C
120
B
120
Carné Materno
100 100
90
A 90
HOSPITALIZACIONES
Establecimiento INGRESO EGRESO
80 80 Día Mes Día Mes
10 15 20 25 30 35 40
SEMANAS DE GESTACIÓN
CLASIFICACIÓN: A Bajo Peso B Normal C Sobrepeso D Obesidad
TALLA PESO PORCENTAJE DEL
(Cm) (Kg) PESO TALLA
140 30
70
142 75
35
144
80 CITAS CONTROLES PRENATALES
40 85
146 90 Día Mes Hora Profesional Consultorio
45 95
148
100
150 50
152
105 PLAN NACIONAL PARA LA SUPERVIVENCIA
55
154 110 Y EL DESARROLLO INFANTIL
60
156 115
65
158
120 Nombres y Apellidos
160 70
125
162
75
164
130
Dirección Municipio o Dpto.
80
166
85
168
135 Organismo de salud No. Historia Clínica
170 90
Este carné contiene información indispensable para su
172
95 salud y la de su hijo. Llévelo a las citas programadas, al
174 parto, cuando lo solicite el personal de salud y al primer
100 control de crecimiento y desarrollo de su hijo.
Tokio Lorica Cel: 320 466 20 01
LUGAR DE
1er. APELLIDO: 2do. APELLIDO: EDAD ALFA TIPO DE CONTROL
ESTUDIOS ESTADO AFILIACIÓN PRENATAL
BETA CIVIL (ORIGEN)
AL SGSSS
ning. sec. unión
NOMBRES: años Casada
SI Aprob. estable LUGAR DE
Años PARTO
DIRECCIÓN: menor de 15 (ESTABLECIMIENTO)
NO Prim. Univ. soltera otro
EPS / ARS
CIUDAD: TELÉFONO: mayor de 35 NÚMERO
H.C.
ANTECEDENTES PERSONALES OBSTÉTRICOS gestas Fin anterior
no si no si Abortos Vaginales Nacidos Vivos Viven gestación
FAMILIARES Cirugía Menos de
no si TBC Mes Año
pelvica 12 meses
diabetes
Diabetes Infertilidad Más de
TBC polmunar Ninguno o más de 3 partos 5 años
Hipertensión Muertos
hipertensión VIH + Nacidos
Toxemia Algún RN menor de 2500 g 1a. sem. RN con
Partos Cesáreas Muertos
gemelares mayor peso
Algún Prematuro
Otros: Después
otros Gemelares 1a. sem.
g
GESTACIÓN ACTUAL día mes año DUDAS ANTITETÁNICA ANTIRUBÉOLA GRUPO
CIGARRILL. si si HOSPITALIZACIÓN EN GESTACIÓN
no previa actual gama- POR DÍA
Previa no sabe Rh
Sensibil. Globulina no si
PESO ANTERIOR TALLA (cm) 1° 2°R
FUM
si + no no
1 gestación no no no LUGAR DE TRASLADO TRASLADO N°.
si no
Kg Envío Recepción
DROGAS
ALCOHOL
si si
FPP
mes gesta 0=NO FUMA
EXCLÍNICO EX MAMS EX ODONT. PELVIS CITOLOG CÉRVIX 1er. VDRL 2do. VDRL FTA
Prueba Elisa VIH No. Hb Hb
normal normal normal normal normal normal - - - día mes
si no si no si no si no si no si no 2(-) 2(+) 1(+)1(-)
+ + + WB(-) WB(+) WB Ind
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Fecha de consulta
Semanas de amenorrea
Peso (Kg)
Tensión arterial
Max./min. (mm Hg)
Alt. Uterina Presen.
pubis fondo Cel. / Pelv. / Tr.
F.C.F.
(lat / min.) Mov. fetal.
+ + + + + + + + + + + + + + + + + +
Bacteriuria Proteinuria no se no se no se no se no se no se no se no se no se
- - hizo - - hizo - - hizo - - hizo - - hizo - - hizo - - hizo - - hizo - - hizo
Folato Hierro Calcio si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si si
Indicados no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no no
Estado Nutricional C C C C
EDAD PRESENTACIÓN INICIO MEMBRANAS Fecha ruptura TERMINACIÓN
GEST.
cef. esp. espontánea forceps hora min. día mes año
sem. int.
menor 37
pelv Ind.
ces. rot. cesárea otra
PARTO
ABORTO
meyor 41 tran. elect.
INDICACIÓN PRINCIPAL DE PARTO OPERATORIO O INDUCCIÓN
ninguna otras infecciones anemia crónica
gestación múltiple parasitosis rot. pre. memb.
orden
MUERTE EPISIOTOMÍA ALUMBRAMIENTO PLACENTA NIVEL DE COMPLEJIDAD hipertensión previa R.C.I.U. infección puerp
no si no si Completa
gest. Espontáneo 3° 2° 1° Domic. otro hemor. puerp.
si /expectante Ocitocina preeclampsia amenaza parto prem.
si DESGARROS
Ignora si no
momento eclampsia desprop. cef. pelv. otras
no si
parto
PATOLOGÍAS
enf./ estud./ N° Historia Clínica
cardiopatía hemorragía 1° trim.
ACOMPAÑANTE EN TRAB. PARTO ATENDIÓ médico Obsdt. auxil. empir. otro
RN hemorragía 2° trim.
pareja familiar otro ninguno diabetes
PARTO
infección urinaria hemorragía 3° trim.
NEONATO
RECIÉN NACIDO LONGITUD REANIMACIÓN VDRL PUERPERIO
EDAD POR PESO APGAR
En aborto y MF sólo sexo y peso EX. FÍSICO E.G. 1° minuto 5° No. - hora o días post
SEXO PESO AL NACER cm adec. parto o aborto
Respirat.
l m Sem. peq.
PER. CEFÁLICO Metabol. + temperatura (°C)
g gde.
menor de 37 6 o menor
, Hemod.
menor 2500 g cm
pulso (lat./min.)
EXAMEN PATOLOGÍAS
FÍSICO hemorragia neurológicas
ninguna ALOJAMIENTO HOSPITA- tensión arterial
normal hiperbilirrub. metad./nutric. CONJUNTO LIZADO máx./min. (Mm Hg)
memb. hialina
anormal otras hematol. VIH +
sind. aspirat. si no si no
Invol. Uterina
TSH apnea Infecciones Sind. Abstinencia
si defectos cong. otras
otros SDR Loquios /
no hemorragia
EGRESO RN ALIMENTO PESO AL EGRESO MATERNO ANTICONCEPCIÓN
con patol. ANTIRUBEÓLA
sano traslado Lact. Materna EGRESO condón ligadura
día mes año POST PARTO tubaria
hora día mes
Sano Traslado no si ninguna DIU LAM
con patol. fallece Lact. Mixta g
fallece referida Píldora otro
Responsable del egreso materno Responsable del egreso materno
Nombre - Sello - Cod. - Médico Nombre - Sello - Cod. - Médico
