SISTEMA NACIONAL
DE PROTECCIÓN CIVIL
SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN
COORDINACIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL
DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL
FORMATO DCS-001-04
ACTA DE VERIFICACIÓN
VISITA PARA DAR SEGUIMIENTO A LOS AVANCES EN LOS
PROGRAMAS INTERNOS DE PROTECCIÓN CIVIL
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SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN
COORDINACIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL
DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL
SISTEMA NACIONAL
DE PROTECCIÓN CIVIL
ACTA DE VERIFICACIÓN (DCS-001-04)
INFORMACIÓN GENERAL
FECHA DEPENDENCIA O INSTITUCIÓN TELÉFONO
DOMICILIO ENTIDAD FEDERATIVA
RESPONSABLE DE LAS INSTALACIONES RESPONSABLE DE LA U.I.P.C.
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
TIPO DE INMUEBLE O INSTALACIÓN ES COMPARTIDO POBLACIÓN
FIJA FLOTANTE
SI NO
NIVELES ELEVADORES ESTACIONAMIENTO HELIPUERTO
SOBRE EL
TERRENO SOTANOS SI NO SI NO SI NO
¿CUENTA CON PROGRAMA INTERNO DE PROTECCIÓN CIVIL? SI NO
¿EXISTE CORRESPONSABILIDAD EN LA ELABORACIÓN DEL PROGRAMA? SI NO
NOMBRE DE LA EMPRESA:
NUMERO DE REGISTRO:
SUBPROGRAMA DE PREVENCIÓN
MÓDULO 1
MARCO JURÍDICO INTERNO DOCUMENTO
SI NO
CONTRATO COLECTIVO DE TRABAJO
REGLAMENTO INTERIOR OBSERVACIONES:
ESTATUTO ORGÁNICO
OTRO
CREACIÓN DE LA UNIDAD INTERNA DE PROTECCIÓN CIVIL
DOCUMENTO
ACTA CONSTITUTIVA SI NO
FECHA
OBSERVACIONES:
INTEGRACIÓN DE BRIGADAS
DOCUMENTO
PRIMERO AUXILIOS SI NO
PREVENCIÓN Y COMBATE DE INCENDIOS
EVACUACIÓN DE INMUEBLES OBSERVACIONES:
BÚSQUEDA Y RESCATE
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MULTIFUNCIONAL
MÓDULO 2
DOCUMENTO
CALENDARIO DE ACTIVIDADES SI NO
DIRECTORIO DE LOS INTEGRANTES DE LA U.I.P.C. SI NO
DIRECTORIO DE LAS ORGANIZACIONES DE RESPUESTA SI NO
INVENTARIO DE RECURSOS MATERIALES SI NO
INVENTARIO DE RECURSOS HUMANOS SI NO
OBSERVACIONES:
DOCUMENTO
ANÁLISIS DE RIESGOS INTERNOS SI NO
ANÁLISIS DE RIESGOS EXTERNOS SI NO
CROQUIS INTERNO SI NO
CROQUIS DE FLUJO INTERNO SI NO
CROQUIS EXTERNO (MAPA DE RIESGOS) SI NO
¿CUENTA CON DICTAMEN ESTRUCTURAL? SI NO
OBSERVACIONES:
SEÑALIZACIÓN
NOM-003-SEGOB/2002 (DOF 17-09-03) NMX-S-O17-1996-SCFI
NOM-018-STPS-2000 NOM-026-STPS-1998
INFORMATIVA OBLIGACIÓN PREVENTIVA PROHIBITIVA
OBSERVACIONES:
DOCUMENTO
PROGRAMA DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO Y CORRECTIVO SI NO
BITÁCORAS SI NO
DEL INMUEBLE
INSTALACIONES ELÉCTRICAS ELEVADORES
INSTALACIONES HIDROSANITARIAS EQUIPO DE SEGURIDAD
INSTALACIONES DE GAS ESCALERAS DE EMERGENCIA
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INSTALACIONES DE COMUNICACIÓN SALIDAS DE EMERGENCIA
EQUIPOS SUJETOS A PRESIÓN
OBSERVACIONES:
DISPOSICIONES, NORMAS DE SEGURIDAD Y PROGRAMAS ESPECIALES DOCUMENTO
SI NO
PROGRAMA PARA ATENCIÓN A DISCAPACITADOS
(DOF 12-01-04)
PROGRAMA PREVENTIVO PARA COCINAS Y COMEDORES
PROGRAMA PARA EL USO DE ESTACIONAMIENTOS
CONSIGNAS PARA EL PERSONAL DE VIGILANCIA
PROCEDIMIENTO PARA EL CONTROL DE ACCESOS Y USO DE GAFETES
CONTROL EN EL USO DE APARATOS ELÉCTRICOS Y ELECTRÓNICOS
RESTRICCIÓN DE ENTRADA EN ÁREAS ESPECIALES Y DE ALTO RIESGO
MANEJO DE LA HOJA AMARILLA PARA AMENAZA DE BOMBA
¿UTILIZAN MATERIALES PELIGROSOS EN EL INMUEBLE O INSTALACIÓN? SI NO
¿SE ALMACENAN ADECUADAMENTE? SI NO
¿UTILIZAN LA SEÑALIZACIÓN ADECUADA? SI NO
¿CUENTAN CON HOJAS DE DATOS DE SEGURIDAD? SI NO
¿RECIBEN CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO? SI NO
DESCRIPCIÓN CON CANTIDADES:
EQUIPO DE SEGURIDAD, FIJO Y MÓVIL
SISTEMA DE ALERTAMIENTO
SIRENA TIMBRE ALTAVOZ SILBATO
HIDRANTES CANTIDAD TOTAL
SISTEMA DE BOMBEO PARA HIDRANTES
ELÉCTRICO COMBUSTIÓN INTERNA
CISTERNA PARA HIDRANTES CON CAPACIDAD DE LTS.
EXTINTORES OPERABLES CANTIDAD TOTAL
POLVO QUÍMICO SECO
BIÓXIDO DE CARBONO
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DETECTORES DE HUMO
AGUA
DETECTORES DE CALOR
FM 200 *(GAS HALON 1211)
ROCIADORES
OTRO
BOTIQUINES DE PRIMEROS AUXILIOS ESCALERAS DE EMERGENCIA
FIJOS PORTÁTILES CINTA ANTIDERRAPANTE
CAMILLAS SALIDAS DE EMERGENCIA
SERVICIO MÉDICO CIRCUITO CERRADO DE T.V.
LÁMPARAS DE EMERGENCIA SENSORES DE MOVIMIENTO
PLANTA DE LUZ SENSORES DE RUPTURA DE CRISTALES
OBSERVACIONES:
EQUIPO DE IDENTIFICACIÓN PERSONAL PARA LOS BRIGADISTAS
CHALECOS BRAZALETES EQUIPOS CONTRA INCENDIO
CASACAS SILBATOS EQUIPO DE RESCATE
CASCOS LÁMPARAS SORDAS
CACHUCHAS OTROS
OBSERVACIONES:
MÓDULO 3
PROGRAMA DE CAPACITACIÓN DOCUMENTO
SI NO
PROTECCIÓN CIVIL
PRIMEROS AUXILIOS CONSTANCIAS
SI NO
PREVENCIÓN Y COMBATE DE INCENDIOS
EVACUACIÓN DE INMUEBLES EVIDENCIA
SI NO
BÚSQUEDA Y RESCATE
AMENAZA DE BOMBA
OBSERVACIONES:
DIFUSIÓN Y CONCIENTIZACIÓN
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SEMINARIOS CONFERENCIAS TALLERES INTRANET
MATERIAL DE DIFUSIÓN
CARTELES FOLLETOS TRÍPTICOS VIDEOS
OBSERVACIONES:
DOCUMENTO
EJERCICIOS DE GABINETE SI NO
1.- FECHA
EVIDENCIA
HIPÓTESIS SI NO
2.- FECHA
HIPÓTESIS
OBSERVACIONES:
DOCUMENTO
SIMULACROS DE CAMPO SI NO
1.- FECHA EVIDENCIA
SI NO
HIPÓTESIS
PERSONAS EVACUADAS
2.- FECHA
HIPÓTESIS
PERSONAS EVACUADAS
OBSERVACIONES:
SUBPROGRAMA DE AUXILIO
DOCUMENTO
PLAN DE ALERTAMIENTO SI NO
DESARROLLO
DESIGNACIÓN DE RESPONSABLES
DIFUSIÓN DEL PLAN
OBSERVACIONES:
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PLAN DE EMERGENCIA SI NO
DESARROLLO
DESIGNACIÓN DE RESPONSABLES PROGRAMA DE APOYO MUTUO - PIPC
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE ACTUACIÓN DIFUSIÓN DEL PLAN
OBSERVACIONES:
DOCUMENTO
PLAN PARA EVALUACIÓN DE DAÑOS SI NO
DESARROLLO
DESIGNACIÓN DE RESPONSABLES INTERVENCIÓN DE PERITOS
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS DE EVALUACIÓN DIFUSIÓN DEL PLAN
OBSERVACIONES:
SUBPROGRAMA DE RECUPERACIÓN
DOCUMENTO
PLAN DE VUELTA A LA NORMALIDAD SI NO
DESARROLLO
RESTABLECIMIENTO DE SERVICIOS
DESIGNACIÓN DE RESPONSABLES
RETORNO A LAS INSTALACIONES
VERIFICACIÓN DE EQUIPO
PLAN DE CONTINUIDAD DE
OBSERVACIONES: POPERACIONES
RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES
ESTADO
APRECIACIÓN VISUAL NO APLICA EN OBRA
BUENO REGULAR MALO
INSTALACIONES ELÉCTRICAS
OBSERVACIONES:
INSTALACIONES HIDROSANITARIAS
OBSERVACIONES:
INSTALACIONES DE GAS
OBSERVACIONES:
INSTALACIONES DE COMUNICACIÓN
OBSERVACIONES:
ELEVADORES
OBSERVACIONES:
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INSTALACIONES ESPECIALES
OBSERVACIONES:
EQUIPOS SUJETOS A PRESIÓN
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS ESTRUCTURALES
OBSERVACIONES:
ELEMENTOS NO ESTRUCTURALES
OBSERVACIONES:
OBSERVACIÓN AL INMUEBLE
DISTRIBUCIÓN EN ÁREAS ADECUADA INADECUADA
EL INMUEBLE ES APROPIADO PARA
SI NO
LAS ACTIVIDADES QUE REALIZAN
ADECUADAS INADECUADAS
RUTAS DE EVACUACIÓN
SUFICIENTES INSUFICIENTES
RECIBIMOS EL PROGRAMA INTERNO
SI NO
DE PROTECCIÓN CIVIL DE LA
DEPENDENCIA O INSTITUCIÓN IMPRESO ARCHIVO MAGNÉTICO
OBSERVACIONES GENERALES
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SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN
COORDINACIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL
SISTEMA NACIONAL
DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL DE PROTECCIÓN CIVIL
ACTA DE VERIFICACIÓN (DCS-001-04)
LA DOCUMENTACIÓN QUE SE RECIBE EN EL ACTO, Y LA QUE SEA ENVIADA POSTERIORMENTE,
SERÁ ANALIZADA Y EVALUADA, POR LA DIRECCIÓN DE CONCERTACIÓN SECTORIAL, DEPENDIENTE
DE LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL DE LA SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN.
LA DEPENDENCIA O INSTITUCIÓN, DEBERÁ SOLVENTAR LAS DEFICIENCIAS Y OBSERVACIONES
CONTENIDAS EN LA PRESENTE ACTA, REMITIENDO A LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN
CIVIL LA DOCUMENTACIÓN FALTANTE Y LA EVIDENCIA FOTOGRÁFICA QUE SUSTENTE
EL CUMPLIMIENTO A LAS DISPOSICIONES DE SEGURIDAD SEÑALADAS, EN EL PLAZO CONVENIDO.
DE DE
PLAZO CONVENIDO
CONCLUIDO EL ACTO, FIRMAN AL CALCE LOS PRESENTES:
POR LA DIRECCIÓN GENERAL DE PROTECCIÓN CIVIL DE LA SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS, REPRESENTANTES.
POR LA DEPENDENCIA O INSTITUCIÓN
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RESPONSABLE DEL INMUEBLE RESPONSABLE DEL PROGRAMA INTERNO
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS, REPRESENTANTES.
POR LA REPRESENTACIÓN INSTITUCIONAL Y PROTECCIÓN CIVIL DE LA ENTIDAD
REPRESENTANTE INSTITUCIONAL PROTECCIÓN CIVIL ESTATAL O MUNICIPAL
NOMBRE, CARGO Y FIRMA DE LOS FUNCIONARIOS, REPRESENTANTES.
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