MASAS ANEXIALES

Este documento pretende ser una guía para los estudiantes. Es importante aclarar que no sustituye
la bibliografía recomendada por la organización del curso.

IMPORTANCIA DEL TEMA

Las masas anexiales son un hallazgo frecuente en la práctica clínica, tanto durante el examen físico
como en estudios imagenológicos, por lo que es importante conocer las posibles causas que pueden
comprender desde alteraciones funcionales, patología benigna hasta patología maligna, así como su
valoración y tratamientos posibles.

DEFINICIÓN: Se entiende por masa anexial cualquier tumoración de origen ginecológico, procedente
tanto de los ovarios como de las trompas.

CLÍNICA: la patología anexial puede tener una presentación clínica variada, con síntomas locales,
regionales o a nivel general o ser totalmente asintomática y corresponder a un hallazgo clínico o
imagenológico.

El perfil epidemiológico de la paciente, así como las características clínicas e imagenológicas

permitirá la orientación diagnóstica respecto a su origen y a sus probables etiologías.

Cuando se presenta con un cuadro sintomático:

 Local: dolor (por la propia tumoración o por una complicación aguda- hemorragia, torsión,
aumento de tamaño, rotura)
 Regional: por efecto compresivo sobre órganos vecinos pudiendo determinar
síntomas urinarios: poliuria, disuria, tenesmo vesical, RAO.
Síntomas digestivos: tenesmo rectal, constipación o algún elemento del síndrome ano-recto-
sigmoideo.
Compresión venosa: edemas de miembros inferiores, varices.
 Síntomas Generales: tumores malignos. Repercusión general (astenia, adinamia, anorexia y
adelgazamiento) o síntomas por metástasis a distancia (C.cerebro, H. Higado, O. óseo.
Pulmón)
Tumores secretores de hormonas: síntomas secundarios a esto, por ejemplo signos de
hiperestrogenismo e hiperandrogensmo.
Síntomas vinculados a sus complicaciones: ej. Hemorragia, anemia).

Al examen físico, sea sintomático o no, podemos hallar según su tamaño una tumoración pélvica o
una tumoración abdomino-pélvica.

Examen abdominal

 Tumoración que se accede por abdomen con un polo inferior que se pierde en la pelvis.
 Desaparece con la contracción de la pared abdominal – INTRABDOMINAL. Descarta el origen
partietal.
  Permite introducir la mano entre la tumoración y el pubis, mate a la percusión , móvil
(depende de las adherencias)y al tacto rectal se localiza por delante del recto –
INTRAPERITONEAL.
Preperitoneal – no permite introducción mano entre esta y el pubis.
Retroperitoneal - Fija – Sonora a la percusión (por interposición de asas), se tactan por
detrás de recto al tacto rectal.

Examen ginecológico, nos vamos a referir específicamente a los hallazgos del tema en cuestión. El
eje semiológico de la pelvis es el útero por lo que nos referimos a tumoraciones uterinas o
tumoraciones parauterinas.

 Tumoración Central, solidaria con los movimientos del cuello uterino. Maniobra de Halban
positiva : debemos orientarnos al útero.
 Tumoración Parauterina:
- Unilateral o bilateral
Esto orienta al origen anexial de la
- Surco de separación con el útero
misma
- Maniobra de Halban negativa

Una vez que llegamos al diagnóstico clínico de tumoración ANEXIAL (descartar origen uterino de la
misma como es el mioma subseroso pediculado) debemos precisar el origen de la misma.

ANEXOS:

 TROMPA - Infeccioso
- Gravídico (embarazo ectópico)
- Tumoral (poco frecuente)

 OVARIO - Infeccioso
- Orgánico tumoral – benigno/maligno /borderline
- Funcional

Características clínicas de la tumoración puede orientar el origen.

SI- las tumoraciones de trompa habitualmente caen hacia atrás , puede ser tactadas a nivel del
fondo de saco de Douglas , mientras que las de ovario habitualmente crecen y caen hacia adelante.

LI- límites, netos bien definidos o poco definidos.

TA- tamaño. Las trompas generalmente son pequeñas no alcanzan grandes tamaños que si pueden
tenerlo las tumoraciones de ovario.

FOR- forma Las trompas son más alargadas dado su estructura, las de ovario son redondeadas,
polilobulada, irregular.

SU- superficie. ovario puede ser irregular.

CON- consistencia. Trompa habitualmente quística, ovario puede ser quisticsa, sólido quística o
sólida.
MO-movilidad. Ovario generalmente más móvil, pero esto puede variar según la etiología y la
presencia o no de adherencias y/ o infiltración de estructuras u órganos vecinos.

RE- relaciones con órganos vecinos.

SEN- sensibilidad, presenta dolor al examen físico.

TROMPA

A nivel de la trompa de Falopio se puede presentar patología gravídica como el embarazo ectópico
tubario, patología infecciosa como la salpingitis o el piosalpinx así como también las consecuencias
de la misma determinando un hidrosalpinx. Menos frecuentes son los tumores malignos de la
trompa.

El embarazo ectópico se define como la implantación del embrión fuera de la cavidad endometrial.
El sitio más frecuente de implantación es a nivel de la trompa y dentro de esta a nivel ampular. Con
respecto a la clínica se presenta en una mujer en la edad reproductiva que presenta retraso
menstrual y un test de embarazo positivo. La forma característica de presentación en una
metrorragia gravídica de la primera mitad.

La enfermedad inflamatoria pélvica se define como la infección del tracto genital superior (útero,
trompas, ovarios e incluso peritoneo), producida generalmente por el ascenso de bacterias del
tracto genital inferior. Dado que con frecuencia se asocia con infecciones por microorganismos
transmitidos sexualmente, es considerada una ITS, y una enfermedad casi exclusiva de mujeres
sexualmente activas. Esta puede comprometer las trompas determinando salpingitis (lo más
frecuente), proceso inflamatorio a nivel trompas lo que determina su dolor, inflamación y edema e
incluso un proceso supurado a dicho nivel conocido como un piosalpinx. En cuadros más
evolucionados la trompa puede formar parte de un proceso infeccioso adherencial, un absceso tubo-
ovárico que involucra trompas y ovario.

OVARIO

Como mencionamos anteriormente, el ovario puede presentar patología infecciosa, funcional u

orgánica.

En cuanto a la etiología infecciosa que se puede presentar a dicho nivel debemos destacar una
complicación de la enfermedad infamatoria pélvica como lo es el absceso tubo-ovarico

Con respecto a la patología funcional debemos destacar los quistes funcionales de ovario. Son
tumoraciones quísticas, homogéneas, habitualmente unilaterales y < 5 cm. Son planteables en
mujeres en edad reproductiva, habitualmente son secundarios a trastrornos hormonales o de la
ovulación. Suelen ser asintomáticos(hallazgos ecográficos) aunque pueden determinar
complicaciones agudas como hemorragias o rotura del quiste y en casos excepcionales determinar
una torsión anexial (por el tamaño y su contenido quístico y homogéneo no suelen torsionarse).
Frecuentemente suelen ser de resolución espontánea.
  Quistes foliculares – aumento FSH (previo a la ovulación ½ ciclo o persistir si esta no ocurre).
Unilaterales frecuentemente < 5cm
 Quiste cuerpo lúteo- Sucede por la persistencia del cuerpo lúteo en el contexto de
embarazo, generalmente asintomáticos y unilaterales.
 Quistes teca-luteinicos- Pueden ser de gran tamaño y habitualmente bilaterales. Por niveles
elevados BHCG- en el contexto de embarazo molar o un embarazo gemelar.

Patología orgánica

Puede presentarse a cualquier edad, siempre en la mujer postmenopausica son orgánicos.

Pueden ser benignos (lo más frecuente > del 80%) malignos o borderline. El diagnóstico definitivo es
anatomo patológico, si bien existen elementos clínicos y paraclínicos que orientan su naturaleza. Si
se acompañanan de ascitis, instalación rápida de la sintomatología o repercusión general orienta a
naturaleza maligna.

Los tumores orgánicos de ovario pueden provenir de cualquiera de las estirpes celulares que se
encuentran en el ovario.

 Epiteliales – 90%, la mayoría son benignos.

- Seroso (el más frecuente tanto dentro de los benignos cistoadenoma, como malignos,
cistoadenocarcinoma, corresponde al 50% de los cánceres de ovario 40-60 a)
- Mucinosos- mayor tamaño
- Endometrioide
- Celulas claras
- Cel. transicional Brenner
  Estroma
Especifico – tumores funcionantes- secretan hormonas ¾ E2, ¼ andrógenos
pueden ser benignos o malignos
-Cel Granulosa, Cel teca
- Cel sertoli
-Cordones sexuales
- Granuloblastoma

Inespecíficos: Lipoma/ Tecoma/fibroma

 Celúlas germinales
Se ven a edades más jóvenes 20-30 años.
-Puede ser benignos –teratoma quístico maduro (quiste dermoide)
o malignos - teratoma quístico inmaduro o disgerminoma.

 Tumores metastásicos
15-20% de los tumores bilaterales.
Origen digestivo (gástrico, constituye el tumor de Krukemberg, colo-rectal). Endometrio,
mama.

 Endometrioma: quiste ovárico recubierto por tejido endometrial ectópico, característico de

la endoemtriosis.

Tumores borderline - pueden manifestarse clínicamente como tumores malignos, pero con buena
respuesta al tratamiento y con buen pronóstico.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Siempre que la clínica lo amerite se pueden plantear diagnósticos diferenciales a la masa anexial. En
la tabla se muestran los principales diagnósticos diferenciales.
VALORACIÓN

La mayoría de las masas anexiales en mujeres premenopaúsicas son de naturaleza benigna. Como
estudio imagenológico para completar la valoración o en caso de una semiología dificultosa se
solicita ecografía ginecológica transvaginal.

Ecografía ginecológica transvaginal

- Es el gold estándar para valoración de las masas anexiales, dada su alta sensibiliad y especificidad.

- Asociado al efecto Doppler, donde podemos valorar la vascularizacion de la tumoración, aumenta

su precisión diagnóstica. En este punto debemos destacar que las lesiones malignas presentan
vascularización al Doppler debido a la neoformación de vasos característicos de la patología maligna.

- Signos ecográficos sugestivos de malignidad

 Tumor sólido, irregular

 Tumor multiloculación > 100mm
 Tabiques gruesos
 Excresencias o increscencias > 3 mm
 Bilateralidad
 Ascitis
 Vascularización central con baja resistencia

A su vez contamos con el score de IOTA- ADNEX que valora determinadas características de la
tumoración, asi como también los niveles de marcadores tumorales, CA 125 entre otras cosas y en
función de los hallazgos establece un score de riesgo para tumores benignos, tumores malignos,
tumores borderline, tumores en estadio I, tumores en estadio II-IV y metástasis.

Tomografia axial computada de abdomen y pelvis o RMN- Ante la sospecha de malignidad permite
conocer la extensión lesional y posible metástasis, de cara al posible abordaje quirúrgico. No
siempre es necesario solicitarlas.
Marcadores tumorales

Más que para el diagnóstico tienen mayor valor para el seguimiento.

Tumores epiteliales

 Ca 125 – Glicoproteína de origen celomico. Inespecífico, aumenta en el 80% de las pacientes

con Ca de ovario, pero también aumenta en patología benigna (miomatosis, endometriosis,
inflamación pélvica) y en otros cánceres. Es más sensible en la postmenopausia, no en la
premenopausia.
No debe pedirse en una imagen compatible con un quiste simple de ovario.

 Ca 19,9 – aumenta en los tumores mucinosos.

 CEA. Principalmente aumenta en los tumores de origen digestivo.
 HE4 – proteína epididimaria humana- sobreexpresado en algunos subtipos de ca ovario
(endometroide y seroso).
Cuando se asocia con Ca 125, mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de
cáncer de ovario.
Se eleva menos frecuentemente en patologías benignas.

Tumores germinales

 LDH – aumenta en disgerminoma

 Alfafetoproteina ( teratoma, tumor saco vitelino)
 BetaHCG( tumor de cel germinales, coriocarcinoma)

Deben pedirse en todas las pacientes < 40 años que presenten masas complejas (no simples).
MANEJO

Muchas masas anexiales pueden manejarse de manera expectante.

La mayoría de los tumores funcionales, < 5 cm, sin estructuras en su interior, se resuelven de manera
espontánea luego de 2-3 ciclos.

Incluso las guías clínicas de manejo de masas anexiales, plantea que tumores simples < 50 mm no
requieren seguimiento dada las bajas chances que sea maligno, entre 50-70 mm requieren
seguimiento ecográfico y cuando el tamaño es > 70 mm plantea o bien la realización de otro estudio
imagenológico o la cirugía dada la dificultad para la valoración de todo el quiste.

Del mismo modo, si el quiste persiste o aumenta de tamaño, es poco probable que sea funcional y
debe manejarse como una tumoración orgánica.

El uso de anticonceptivos hormonales orales no mostró ser un tratamiento efectivo en los quistes
funcionales, mostró que el uso de los mismos puede en algunos casos evitar su formación, pero no
es efectivo en la resolución del mismo.

En cuanto al manejo de tumores ováricos complejos (ORGÁNICOS) la cirugía es el tratamiento más

efectivo ya que nos permite conocer la naturaleza de dicha tumoración.

La vía laparoscópica (mínimamente invasiva) es universalmente aceptada y el gold estándar para el

tratamiento de la patología anexial. Permite una exploración detallada de toda la cavidad
abdominal, realizar estudio extemporáneo y actuar en consecuencia.