“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE ENFERNERÍA

TEMA:

CASO CLÍNICO

CURSO:

CUIDADO DE ENFERMERÍA BÁSICA A2P2

DOCENTE:

ANDRADE RAMOS KARINA PAMELA

INTEGRANTES:

AREVALO CARRILLO TANIA

BAYONA QUEREVALU ESTRELLITA MERCEDES
GARCIA GARCIA KATHERINE
HUAYAMA SALDAÑA PERLA NICOLL
RIOFRIO SANDOVAL NELLY KATHERINE
RUIZ NANQUEN AURORA DE LOS ANGELES
VARONA SILUPÚ KARLA
ZAPATA JUAREZ ANABELLA NICOLE

GRUPO:

PIURA – PERÚ

2022 – I
CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 65 años ingresa a emergencia

presentando dificultad respiratoria, refiere que está así desde la
mañana, presentó tos desde hace 3 días, fiebre desde hace 2 días,
desde ayer tuvo dolor muscular y articular como nunca había
tenido, refiere trabajar vendiendo abarrotes en el Mercado Unicachi
ubicado en Comas, además de ser madre soltera y vivir con un hijo
de 22 años, qué trabaja haciendo servicio de delivery. La paciente
refiere uso de mascarilla, guantes, lentes y mameluco para atender
en su puesto, además de desinfectar el dinero que recibe de sus
clientes, sin embargo, refiere que su hijo presentó síntomas
similares hace 1 semana y que en su casa no usan mascarillas y
carecen de agua potable por lo que tienen que estar comprando a
camión cisterna dejando un día, niega antecedente de tuberculosis,
hipertensión y diabetes. Ingresa presentando temperatura de 38.7
°C, saturación de 94%, frecuencia respiratoria de 28 por minuto,
frecuencia cardiaca de 90 por minuto, altura de 1.65 metros, peso
de 60 kg. Se le realiza exámenes de laboratorio además de placa de
tórax donde se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares,
también se realiza prueba rápida para COVID 19 dónde se
confirma IgM positivo e IgG negativo, teniendo como diagnóstico
COVID 19.
CABEZA Forma: Cilíndrico
Estado de Higiene: Buena
Lesiones: No presenta

cráneo/cabello
Cabello: Adecuado implantación de cabello

Buena higiene

cara Cara sin alteraciones

Forma: Ovalada y sin arrugas
Consistencia y sensibilidad: no presenta
Lesiones: No presenta

ojos Ojos simétricos, con una buena agudeza visual,

movimientos normales, pupilas reactivas
Parpados: buen estado de higiene
Lesiones no presenta

oídos Oídos con buena agudeza auditiva, pabellones auriculares

sin alteraciones y de tamaño normal, conducto externo en
buen estado de higiene.
Pabellón auricular: circular

nariz Nariz y fosas nasales simétricas impermeables

Higiene en buen estado
Lesiones no presenta

boca Labios con coloración normal, no desviación de las

comisuras labiales, mucosa humedad, dentadura conservada
y lengua de forma, tamaño y color conservado

cuello Acorde a su biotipo, flexible, no doloroso a los

movimientos de flexión
Tiroides no visible ni palpable
Buen estado de higiene y no presenta lesiones

tórax y pulmones Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, se evidencia

infiltrados en ambos campos pulmonares, FR: 28x’ y
saturación: 94%.
Corazón Sistema cardiovascular: Frecuencia cardiaca: 90x’

Abdomen No presenta dolor en los 4 cuadrantes abdominales.

EXPLORACIÓN Paciente consiente, orientado, espacio y persona

DEL SISTEMA
NERVIOSO

Estado mental Grado de conexión consigo mismo y su medio ambiente

Habla y lenguaje Tiene un lenguaje autónomo.

Estado de ánimo Paciente preocupada, estresada porque es madre soltera y

trabaja para el sustento de su hogar.

APARATO
LOCOMOTOR

Extremidades Brazos y antebrazos: de forma y posición normal, no

superiores trofismo muscular ni óseo
Manos: sin alteraciones en forme, tamaño, color, y
movimientos, piel acorde a su edad, raza, sexo y humedad
normal
Dedos: sin alteraciones en forma, tamaño, color, movilidad
activa y pasiva
Articulaciones: sin alteraciones en hombros, codos,
muñecas

Extremidades Muslos y piernas: sin alteraciones en forma, posición,

inferiores trofismo muscular y óseo
Pie: sin alteraciones en forma, tamaño, color, movimientos
y humedad
Dedos: forma, tamaño, color, movilidad activa y pasiva
Articulaciones: sin alteraciones caderas, rodillas, tobillos
 FORMATO AMPLIADO PLACE
[Link]ÓN INICIAL
FORMATO AYUDA EN LA RECOLECCIÓN DE DATOS

FUENTE PRIMARIA
ENTREVISTA OBSERVACIÓN EXAMEN FÍSICO
Sexo: Femenino Inspección:
Saturación: 94%
Peso: 60 kg
Edad: 65 años Ingresa a emergencia y presenta Dificultad Respiratoria.
talla: 1.65 m
Temperatura: 38.7 °C
Palpar:
Presentó tos hace 3 días y fiebre hace 2 días tos exigente FR: 28 x min.
FC: 90 x min.
Tuvo dolor muscular y articular
Refiere trabajar vendiendo abarrotes en el mercado
Unicachi ubicado en Comas.
Madre soltera y vive con un hijo de 22 años.
Refiere uso de mascarilla, guantes, lentes y mameluco Percusión: no se
para atender en su puesto. encontró datos
Refiere que su hijo presenta síntomas similares hace 1
semana.
Refiere que carecen de agua potable
Niega antecedentes de tuberculosis, hipertensión y
Auscultación:
diabetes.
Se le realiza exámenes de laboratorio
Placa de tórax donde se evidencian infiltrados en ambos
FUENTE SECUNDARIAS o
campos pulmonares.
Se realiza prueba rápida para COVID 19 donde se
confirma IgM positivo e IgG negativo.
DIAGNÓSTICO: COVID 19
[Link]ÁLISIS DE DATOS
FORMATO DE AYUDA PARA ALINEAR DATOS

N° DATO RECOLECTADO OBS ENT EF CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS

1 x
Sexo: Femenino

2
Edad: 65 años x

3 Presentó tos hace 3 días y Infiltrados en ambos campos

fiebre hace 2 días x pulmonares
ingresa a emergencia y
4 presenta dificultad
respiratoria x Dificultad para respirar

5
Tuvo dolor muscular y articular x Mialgias causadas por virus.
Refiere trabajar vendiendo
6 abarrotes en el mercado
Unicachi ubicado en Comas x Fuente de ingreso económico.

7 Madre soltera y vive con un

hijo de 22 años. x
Refiere uso de mascarilla,
8 guantes, lentes y mameluco
para atender en su puesto. x accesorios de protección
Refiere que su hijo presenta
9 síntomas similares hace 1
semana. x

10 Refiere que carecen de agua No disponen de agua gestionada de

potable x forma segura.
Niega antecedentes de
11 tuberculosis, hipertensión y
diabetes. x Ningún antecedente.
Su IMC es 22, lo que indica que su
12 Peso: 60 kg peso está en la categoría Normal para
talla: 1.65 m x adultos de su misma estatura.

13 saturación:94%
x sat 94%
elevación de la temperatura corporal
14 de 38.7° C, por encima de los límites
Temperatura: 38.7 °C x normales

15 FR: 28 x min.
x FR: 28 x min

16
FC:90 x min x FC: 90 x min
Presenta una frecuencia cardiaca
acelerada.
 III. AGRUPACIÓN (VACÍO) PROPUESTA DEL IV AL X CICLO)

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN

(Modelo Patrones Funcionales)
DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS POR
PATRON FUNCIONAL
PATRONES
Patrón 1:
Tiene conocimiento acerca de su enfermedad
PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA
Diagnóstico: COVID 19
SALUD

Patrón 2:
Talla: 1.65m
Temperatura: 38.7°C
Peso: 60 kg

NUTRICIONAL – METABÓLICO

Patrón 3:
ELIMINACIÓN NO SE ENCONTRÓ DATOS
Patrón 4:
Saturación: 94%
FC: 90 x min.
FR: 28 x min.
presenta dificultad al respirar
ACTIVIDAD – EJERCICIO
temperatura: 38.7 °C se encuentra hipertérmico
infiltrados en ambos campos pulmonares
tos exigente hace 3 días

Patrón 5:

SUEÑO – DESCANSO No se encontró datos

Patrón 6:
Dolor muscular, articular como nunca lo había
tenido
COGNITIVO – PERCEPTIVO

Patrón 7:
No se encontró datos
AUTOPERCEPCIÓN –
AUTOCONCEPTO

Patrón 8:

Madre soltera
ROL – RELACIONES vive con su hijo de 22 años.

Patrón 9:

Sexo femenino
SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
tiene un hijo
Patrón 10:

ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL no se encontraron datos

ESTRÉS

Patrón 11:

no se encontraron datos
VALORES – CREENCIAS

IV. DIAGNÓSTICOS POTENCIALES

FORMATO DE LA ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
(Modelo Patrones Funcionales)
DATOS RECOLECTADOS AGRUPADOS
INFERENCIA DIAGNÓSTICA
POR PATRONES 3

PATRÓN 2:
Talla: 1.65m • IMC dentro de los parámetros normales.
Peso: 60 kg • Presenta síndrome febril.
Temperatura: 38.7°C
PATRÓN 4:
*tos exigente
presenta dificultad al respirar * se encuentra dentro de los niveles bajos de
temperatura: 38.7 °C saturación
Saturación: 94% *Presenta una respiración acelerada.
FC: 90 x min. *Presenta una frecuencia cardiaca acelerada.
FR: 28 x min. * infiltrados en ambos campos pulmonares
* Presenta síndrome febril

PATRÓN 6: • presenta dolor debido al proceso

dolor muscular y articular infeccioso en el que se encuentra.
 V. EVALUACIÓN DETALLADA

FORMATO DE LA INFERENCIA DIAGNÓSTICA

DATOS RECOLECTADOS
INFERENCIA
AGRUPADOS POR CARACTERÍSTICA DEFINITORIA
DIAGNÓSTICA
PATRONES
elevación de la temperatura
• Presenta síndrome
Temperatura: 38.7°C corporal de 38.7° C, por encima de
febril.
los límites normales

* se encuentra dentro de
presenta dificultad al los niveles bajos de
respirar saturación *dificultad para respirar
tos exigente *Presenta una SAT. 94%
Saturación: 94% respiración acelerada. FC: 90 x min
FC: 90 x min. *Presenta una frecuencia FR: 28 x min
FR: 28 x min. cardiaca acelerada.
* infiltrados en ambos
campos pulmonares
• Presenta mialgias
dolor muscular y articular presenta dolor muscular y articular
causadas por el virus.

VI. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 1

FORMATO PARA CONFIRMANDO EL DIAGNÓSTICO

CONDICIÓN
ASOCIADA (La
CARACTERÍSTICA ETIQUETA
Enfermera no INFERENCIA DIAGNÓSTICA
DEFINITORIA DIAGNÓSTICA
puede
Modificar)
elevación de la
temperatura corporal
proceso Caliente al tacto, aumento de
de 38.7° C, por encima hipertermia
infeccioso la temperatura
de los límites
normales
*dificultad para
• Frecuencia
respirar
proceso respiratoria alterada Patrón
tos exigente
infeccioso más de lo normal, respiratorio
SAT. 94%
pulmonar presentando ineficaz
FC: 90 x min
taquicardia e
FR: 28 x min
hipotensión,
 ocasionando la falta
de aire, agitación.
Presenta dolor • Presenta mialgias
COVID 19 Dolor agudo
muscular y articular causadas por el virus.

VII. CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO 2

FORMATO PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO

CONDICIÓN ETIQUETA CAUSA O

CARACTERÍSTICA DEFINITORIA
ASOCIADA DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA
elevación de la temperatura
proceso infección de la
corporal de 38.7° C, por encima hipertermia
infeccioso membrana alveolar
de los límites normales
*dificultad para respirar
Afección en la
tos exigente proceso Patrón
perfusión alveolar
SAT. 94% infeccioso respiratorio
sea proceso
FC: 90 x min pulmonar ineficaz
infeccioso
FR: 28 x min
Presenta dolor muscular y agentes lesivos
COVID 19 Dolor agudo
articular biológicos
 VIII. PRIORIZACIÓN: Maslow, Kalish

FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO

ETIQUETA CAUSA O CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN

PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA ETIOLOGÍA DEFINITORIA ASOCIADA EN RIESGO

DOMINIO 4
CLASE 4
(00032) Patrón
respiratorio ineficaz r/a
*dificultad para
Afección en la perfusión
alveolar cursando con Afección en respirar
proceso infeccioso e/p la perfusión tos exigente proceso
SAT. 94% adulta de
el paciente presenta alveolar sea infeccioso 1
FC: 90 x min 65 años.
dificultad para respirar, proceso pulmonar
acompañado de tos infeccioso
exigente y signos vitales FR: 28 x min
alterados
SAT. 94%
FC: 90 x min
FR: 28 x min

DOMINIO 12:
Comodidad
Clase 1:
Comodidad física
Agentes
00132 dolor agudo Dolor muscular y Adulta de
lesivos El Covid-19 2
Dolor Agudo R/C articular. 65 años.
biológicos
Agentes lesivos
Biológicos E/P paciente
presenta dolor muscular
y articular
DOMINIO 11
CLASE 6:
elevación de la
Termorregulación
infección de temperatura
00007 hipertermia
la corporal de 38.7° proceso adulta de
Hipertermia r/a 3
membrana C, por encima de infeccioso 65 años.
infección de la
alveolar los límites
membrana alveolar e/p
normales
elevación de la
temperatura corporal de
38.7° C, por encima de
los límites normales
 IX. FORMATO UNIFICADO PLACE

PLAN DE CUIDADO DE PRIORIDAD

ENFERMERÍA

Bases Teóricas 1

Dominio 2: Clase: RESULTADOS Escala de medición / Criterio

NOC
Salud E-
fisiológica Cardiovascular

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 0415 estado PUNTUACIÓN DIANA

respiratorio

Problema SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

(Etiqueta GRAVE
Dx) Indicador

(00032) 1 2 3 4 5
Patrón
respiratorio
ineficaz

Patrón
respiratorio
ineficaz R/A
Afección en
la perfusión
alveolar
cursando
con proceso
infeccioso
E/P el
paciente
presenta
dificultad
para
respirar,
acompañado
de tos
exigente y
signos
vitales
alterados
SAT. 94%
FC: 90 x min
FR: 28 x
min

Etiología o Factores de Riesgo 041501 X X

frecuencia
respiratoria

Afección en
la perfusión X X
alveolar sea
041508
proceso
saturación
infeccioso
del oxígeno

Características Definitorias

dificultad
para
respirar
tos exigente
SAT. 94%
FC: 90 x min
FR: 28 x min

* Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida

/Negro: Puntaje Diana o En un circulo
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Bases 2
Teóricas

Dominio Clase V- RESULTADOS Escala de medición / Criterio

5: Sintomatología NOC

Salud
Percibida

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 2102-Nivel del PUNTUACIÓN DIANA

dolor

Problema SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

(Etiqueta GRAVE
Dx) Indicador

(00132) 1 2 3 4 5
Dolor
agudo

Dolor
Agudo R/C
Agentes
lesivos
Biológicos
E/P dolor
muscular y
articular
Etiología o Factores 210201 X X
de Riesgo dolor
referido

Agentes
lesivos 210209 X X
biológicos tensión
muscular

Características
Definitorias

Dolor
muscular
y
articular.

* Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida

/Negro: Puntaje Diana o En un circulo

PLAN DE CUIDADO DE PRIORIDAD

ENFERMERÍA

Bases Teóricas 3

Dominio 2: Clase I- RESULTADOS NOC Escala de medición / Criterio

Salud Regulación
Fisiológica metabólica
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 0800- PUNTUACION DIANA
Termorregulación

Problema SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO

(Etiqueta GRAVE
Dx) Indicador

(00007) 1 2 3 4 5
Hipertermia

Hipertermia
R/A
infección de
la
membrana
alveolar E/P
elevación de
la
temperatura
corporal de
38.7° C, por
encima de
los límites
normales

Etiología o Factores 080019 X X

de Riesgo hipertermia

infección de
la X X
080001
membrana
temperatura
alveolar
Cutánea

080013 X X
frecuencia
respiratoria

Características
Definitorias

elevación
de la
temperatura
corporal de
38.7° C, por
encima de
los límites
normales

* Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida

/Negro: Puntaje Diana o En un circulo

Logros Alcanzados /
IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN Conclusión y/o
Observación.

FUNDAMENT
Intervención Actividades
O CIENTÍFICO

Campo 4: Monitorizar la
Seguridad presión
Se le pasa
arterial, pulso, Se observa una
Clase: V-Control de visita al
temperatura y respuesta
riesgos Indicador: paciente
estado positiva ante la
para
6680 respiratorio, monitorización
controlarle.
monitorización de según
los signos vitales corresponda.

Monitorizar la
presión Si el
Su presión nos
arterial paciente
dio un
después de tiene algún
resultado
que el efecto
normal
paciente tome secundario
después del
las se le
medicamento.
medicaciones, suspende.
si es posible.

Monitorizar la Evaluar al El paciente

presión paciente si después de
arterial, pulso después de cada actividad
 y alguna tiene
respiraciones actividad respuestas
antes, durante tiene positivas en su
y después de dificultad. organismo
la actividad,
según
corresponda

La
enfermera
El paciente
debe
presente
Monitorizar y monitorizar
síntomas de
registrar si hay a su
hipotermia y
signos y paciente en
se le intenta
síntomas de un tiempo
controlar
hipotermia e determinado
hipertermia. .

Referencias
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neuroscience
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Basic concepts in
mechanical
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Practice, 18(3),106-
114
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Basic concepts in
mechanical
ventilation. Journal
of Perioperative
Practice, 18(3),106-
114

Logros Alcanzados
IMPLEMENTACIÓN EVALUACIÓN / Conclusión y/o
Observación.
FUNDAMENTO
Intervención Actividades
CIENTÍFICO
Campo: i. Fisiológico:
básico
Clase: E-Fomento de la
comodidad física
Intervenciones para
fomentar la comodidad
utilizando técnicas
físicas
Indicador:
1400 manejo del dolor
Realizar una
valoración
exhaustiva del
Averiguamos
dolor que incluya la
todo lo que nos Se le realizó una
localización,
ha dicho el valoración
características,
paciente para donde
aparición/duración,
elaborar agregamos lo
frecuencia, calidad,
nuestra indicado.
intensidad o
valoración
gravedad del dolor
y factores
desencadenantes.
Asegurarse de que Averiguamos si Los cuidados
el paciente reciba el paciente era analgésicos, el
los cuidados alérgico a paciente los
analgésicos algunos recibe
correspondientes. analgésicos adecuadamente
Utilizar un método
de valoración La enfermera
adecuado según el se encargó de
Se identificaron
nivel de desarrollo realizar una
los factores que
que permita el valoración
ayudan a
seguimiento de los adecuada al
desencadenar
cambios del dolor y paciente donde
los cambios del
que ayude a se le identifico
dolor.
identificar los los problemas
factores de dolor
desencadenan
Proporcionar
información acerca
del dolor, como Se identificó las
causas del dolor, el El paciente nos razones del
tiempo que durará informa acerca dolor
y las del dolor y sus brindándole los
incomodidades que incomodidades. procedimientos
se esperan debido adecuados.
a los
procedimientos
Controlar los
factores
ambientales que
Le
puedan influir en la Nos
preguntamos al
respuesta del aseguramos que
paciente si
paciente a las el paciente no
tiene alguna
molestias reciba ninguna
incomodidad
(temperatura de la incomodidad
en el entorno
habitación,
iluminación y
ruidos).
Evaluar las
experiencias
pasadas con el
Evaluar las Evalúe las
dolor que incluya
experiencias experiencias
los antecedentes
pasadas que pasadas de
personales y
quizás haya acuerdo algún
familiares de
tenido algún antecedente del
dolores crónicos o
dolor. paciente
que conlleven
discapacidad, si es
el caso
Referencias Bibliográficas
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in the elderly. RN,
64(5), 45-49
 Logros
Alcanzados /
IMPLEMENTACI Tratamiento de los síntomas y afecciones EVALUACIÓN
Conclusión
ÓN NIC relacionados con el aumento de temperatura
y/o
corporal causado por patógenos.
Observación.

INTERVENCIÓN ACTIVIDADES FUNDAMENTO

CIENTIFICO

Dominio: Controlar la Es importante controlar Se logro

Fisiológico temperatura y otros nuestros signos vitales ya normalizar la
complejo. signos vitales. que estos influyen en el temperatura
correcto funcionamiento corporal del
de nuestro organismo. paciente.
Clase M:
Tiene como objetivo aliviar
Termorregulaci
los síntomas y consiste e
ón Administrar El paciente
ingesta de líquidos y los
medicamentos o reacciono de
analgésicos.
líquidos. manera positiva a
(3740) la administración
Tratamiento de de
la fiebre. medicamentos.

La comodidad es un factor
determinante en la
Cubrir al paciente con Mejoro
recuperación y que,
una manta o ropa notoriamente la
además, eleva el nivel de
ligera dependiendo de comodidad del
satisfacción general con
la fase de la fiebre. paciente.
los servicios brindados.

Administrar oxigeno El suministro de oxígeno El paciente

según corresponda. tiene como objetivo necesito de un
prevenir la hipoxemia, libraje mínimo de
permitiendo la buena oxígeno.
oxigenación.
 Garantizar que se Nos permite poder prever El paciente se
apliquen las medidas complicaciones que mantuvo estable.
de seguridad si el pongan en riesgo la salud o
paciente desarrolla vida del paciente
agitación o delirio.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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nursing: Human health and funtion (6th ed, pp. 1033-1070). Philadelphia, PA:
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Smith, S. F., D. J., & Martin, B. C. (2008). Clinical nursing skills: Basic to advance skills (7th
ed.). Upper Saddle River. NJ: Pearson Prentice Hall

Fecha:

Hora:

S Dificultad para respirar.

O Positivo en prueba rápido de COVID-19.

DOMINIO 4
A CLASE 4
00032 Patrón respiratorio ineficaz r/a afección en la perfusión alveolar cursando con proceso
infeccioso e/p el paciente presenta dificultad para respirar, acompañado de tos exigente y signos
vitales alterados; SAT: 94%, FC: 90 x min, FR: 28 x min.

P Dominio 2: Salud fisiológica

 Clase: E cardiovascular.

Código: 0415 estado respiratorio

Indicadores:

041501 frecuencia respiratoria.

041508 saturación de oxígeno.

Campo 4: Seguridad
I
Clase: V control de riesgos.
Indicador:
6680 monitorización de los signos vitales
Actividades:
-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda.
-Monitorizar la presión arterial después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible.
-Monitorizar la presión arterial, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad,
según corresponda.

-Monitorizar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.

E NOC RESULTADOS:

041501 frecuencia respiratoria.

1)Gravemente Comprometido
2)Sustancialmente comprometido
3)Moderadamente comprometido
4)Levemente comprometido
5)No comprometido
Cambios de puntuación DIANA
Mantener a 1
Aumentar a 4
Operación
Puntaje de inicio: 1
 Puntaje final: 4
Resultado: +3
Observación:
Se normalizo la FR

NOC RESULTADOS:
041508 saturación de oxigeno
1)Gravemente Comprometido
2)Sustancialmente comprometido
3)Moderadamente comprometido
4)Levemente comprometido
5)No comprometido
Cambios de puntuación DIANA
Mantener a 1
Aumentar a 4
Operación
Puntaje de inicio: 2
Puntaje final: 4
Resultado: +2
Observación:
Se obtiene una normalización en la saturación de oxigeno

Fecha:

Hora:

S “dolor muscular y Articular como nunca lo había tenido”

O Temperatura: 38.7 °C
A DOMINIO 12:

Comodidad

Clase 1: Comodidad física

00132 dolor agudo

Ø 00132 dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos e/p dolor muscular y articular.

P Dominio 5:

Salud percibida

Clase:

V Sintomatología.

Código:

2102 nivel del dolor

Indicadores:

210201 dolor referido.

210209 tensión muscular

I Campo:

Fisiológico básico.

Clase:

E Fomento de la comodidad física.

Intervenciones:

1400 manejo del dolor.

ACTIVIDADES:
 -Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características,
aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores
desencadenantes.

-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

-Utilizar un método adecuado según el nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los
cambios del dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes.

- Proporcionan información acerca del dolor, como causas del dolor, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.

- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos)

- Evaluar las experiencias pasadas con el dolor que incluya los antecedentes personales y
familiares de dolores crónicos o que conlleven discapacidad, si es el caso.

E NOC RESULTADOS:

210201 dolor referido.

1. Gravemente comprometido.

2. Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

Puntuación Diana.

Mantener a 2.

Aumentar a 4.

Operación:

Puntaje inicio: 2

Puntaje final: 4

Resultado: +2
 Observación:

La paciente logra controlar el dolor.

210209 tensión muscular

Gravemente comprometido.

2. Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

Puntuación Diana:

Mantener a 2

Aumentar a 4

Operación:

Puntaje inicial: 2

Puntaje final: 4

Resultado +2.

Observación:

Se consigue disminuir los dolores musculares.

Fecha:
Hora:
S Falta de acceso al agua potable

O Fiebre desde hace 2 días, FR: 28X

A Dominio: 11 Seguridad/Protección

Clase:6 Termorregulación ineficaz Código: 00008

Termorregulación ineficaz R/C Deshidratación M/P Incremento de la temperatura corporal por
encima del rango normal (2 días), incremento de la FR:28 X, dolor muscular
P NOC
 Dominio II: Salud fisiológica
Clase I: Regulación metabólica
0800-Termorregulación
Indicadores
080019 hipertermia
090001 temperatura cutánea
080013 frecuencia respiratoria
I Dominio: Fisiológico complejo
Clase:
M termorregulación.
Intervenciones:
3740 tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
-Controlar la temperatura y otros signos vitales.
-Administrar medicamentos o líquidos.
-Cubrir al paciente con una manta o ropa ligera dependiendo de la fase de la fiebre.
-Administrar oxigeno según corresponda.
-Garantizar que se apliquen las medidas de seguridad si el paciente desarrolla agitación o delirio.
E NOC RESULTADOS
080019 hipertermia
1)Gravemente Comprometido
2)Sustancialmente comprometido
3)Moderadamente comprometido
4)Levemente comprometido
5)No comprometido
Cambios de puntuación DIANA
Mantener a 2
Aumentar a 4
Operación
Puntaje de inicio: 2
 Puntaje final: 4
Resultado: +2
Observación:
Logro normalización de la FR
NOC RESULTADOS
080001 temperatura cutánea
1)Gravemente Comprometido
2)Sustancialmente comprometido
3)Moderadamente comprometido
4)Levemente comprometido
5)No comprometido
Cambios de puntuación DIANA
Mantener a 1
Aumentar a 4
Operación
Puntaje de inicio: 1
Puntaje final: 4
Resultado: +3
Observación:
Logro estabilidad de la temperatura corporal
NOC RESULTADOS
080013 frecuencia respiratoria
1)Gravemente Comprometido
2)Sustancialmente comprometido
3)Moderadamente comprometido
4)Levemente comprometido
5)No comprometido
Cambios de puntuación DIANA
Mantener a 1
Aumentar a 4
 Operación
Puntaje de inicio :1
Puntaje final :4
Resultado: +3
Observación:
Logro manejar el dolor muscular

X. ESTRUCTURA DE PRODUCTOS FINALES

[Link] ENFERMERO
[Link] CLÍNICO Y PLACE