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INFORME MEDICO - Modelo

Un niño de 5 meses fue llevado al centro de salud de Luricocha después de sufrir un accidente que resultó en una fractura del cráneo y heridas en la cabeza. El niño fue estabilizado en el centro de salud y luego referido al hospital de Huanta para más tratamiento debido a la gravedad de sus lesiones. El pronóstico es reservado debido a la necesidad de más atención especializada.

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Maria De Los Angeles Villacresis Guillen
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Un niño de 5 meses fue llevado al centro de salud de Luricocha después de sufrir un accidente que resultó en una fractura del cráneo y heridas en la cabeza. El niño fue estabilizado en el centro de salud y luego referido al hospital de Huanta para más tratamiento debido a la gravedad de sus lesiones. El pronóstico es reservado debido a la necesidad de más atención especializada.

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GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO


RED DE SALUD AYACUCHO NORTE

INFORME MEDICO
PROGRAMACION DE: CIRUGIA TRATAMIENTO MEDICO REEMBOLSO X

CENTRO ASISTENCIAL:CENTRO DE SALUD DE LURICOCHA

CODIGO DE AFILIACION: 150-2-92705287 HISTORIA CLINICA: 14396

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: MARTINEZ MONROY YSAI SALOMON

FECHA DE NACIMIENTO: 10/ 01 /2022 SEXO: FEM MASC X

CAUSA DE ATENCION:
Prevención Embarazo Enfermedad Accidente X

FECHA DE INGRESO: 28 / 06 /22

ANAMNESIS:
paciente de 5 meses de edad con tiempo de enfermedad ± 30 Min, madre refiere que se le encontró
en cama irritable y lloroso ,Motivo por el cual acude al centro de salud ,niega vómitos pérdida de
conocimiento.

FUNCIONES VITALES: T: 36.5°C FR: 48 x Min FC:148 x Min P/A:


Peso: 6.800 kg Talla: 62 Kg SPO2: 83-86 %

EXAMEN FISICO:
 PIEL Y MUCOSAS : tibias, mucosa oral hidratada.
 CRANEO : Hematoma en Hemocraneo izquierdo +- 15 x10 cm
 TORAX Y PULMONES : MV no ruidos agregados
 CARDIOVASCULAR : Ruidos cardiacos rítmicos,
 ABDOMEN : Blando, depresible
 NEUROLOGICO Despierto Irritable .pupilas Isocoricas Reactivas a la luz

TIPO DE PADECIMIENTO: Congénito Adquirido Agudo Crónico

EXAMEN AUXILIARES:
 Sin exámenes

DIAGNOSTICADO:
1. FRACTURA DE LA BOVEDA DEL CRANEO.
2. TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LACABEZA

TRATAMIENTO:

X
COMPLICACIONES: SI NO
GOBIERNO REGIONAL DE AYACUCHO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO
RED DE SALUD AYACUCHO NORTE

PRONOSTICO: T IPO DE ESTANCIA:


x X
Favorable Emergencia

Recuperable Hospitalización

Irrecuperable Corta estancia/ambulatoria

Reservado
Malo

JUSTIFICACION:
Al requerir el paciente una atención médica inmediata y oportuna; en la hoja de referencia se olvido
registrar el tratamiento , al no contar con el tiempo necesario no se pudo realizar la administración
de medicamento oportuno. Se pone una vía permeable dextrosa 5 % en el brazo izquierdo sin
ningún agregado ni medicamento .
al ser un caso complejo y necesitar de estudio por un establecimiento de mayor capacidad
resolutiva se coordina referencia con el servicio de pediatría del hospital Apoyo Huanta.

DATOS DEL INFORMANTE:


NOMBRE Y APELLIDOS: HILDA VILMA GUILLEN YUPANQUI
ESPECIALIDAD:LICENCIADA ENFERMERIA
N° DE COLEGIATURA: 33293
INSTITUCION: CENTRO DE SALUD DE LURICOCHA.

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FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE


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DIRECCION REGIONAL DE SALUD AYACUCHO
RED DE SALUD AYACUCHO NORTE

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