Introducción

El proceso de atención de enfermería (P.A.E) se aplicó a una usuaria con choque

cardiogénico secundario a IAM remitido, que la llevo a una falla multiorganica a
desarrollar un EVC isquémico en región parietooccipital derecha, scacest IAM anterior
extenso KILLIP-KIMBALL IV- grace 290 puntos, cetoacidosis diabética remitida,
diabetes mellitus tipo 2 en descontrol.

La finalidad de este proceso de atención de enfermería es brindar atención y cuidados

individualizados que favorezcan a la pronta recuperación del usuario.

Como base teórica se utilizaron las 14 necesidades de Virginia Henderson, ya que

estos engloban en su totalidad a los criterios necesarios a considerar, para así poder
saber el tipo de atención que se le debe brindar de acuerdo a sus condiciones.

Ya que de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud se estima que para el año

2015 un estimado de 20 millones de personas fallecerá anualmente por causas
cardiovasculares si no se toman en cuenta las medidas preventivas en salud. Bajo este
contexto, el estudio y tratamiento del infarto del miocardio ha tomado un gran auge. El
estado de choque cardiogénico es la máxima expresión de la enfermedad
cardiovascular de origen isquémico por su alta morbi-mortalidad. (JIMÉNEZ, 1 de Julio
de 2009).
RESUMEN DE LA FISOPATOLOGÍA

Definición

Es un deterioro importante en la función ventricular con insuficiencia Cardiaca, donde la

bomba cardiaca es incapaz de mantener un gasto adecuado, como el Infarto Agudo al
Miocardio, arritmias, taponamiento cardiaco, contusión miocárdica.

Síndrome caracterizado por hipoperfusión tisular aguda y severa más una PAS < 90
mmHg como resultado de la falla en la capacidad del bombeo del corazón < 2lts/min
(normal 5lts/min) por lo cual disminuye el Gasto Cardiaco, hay una aparición súbita que
es secundario a un IAM.

Shock independiente de la causa tiene etapa compensatoria y no compensatoria que

serán refractaria a una posterior FOM (falla multiorganica) y muerte.

Etiología

La etiología predominante del shock cardiogénico es la Insuficiencia del ventrículo

izquierdo secundaria a infarto agudo de miocardio (IAM).

Cualquier causa de disfunción grave del ventrículo izquierdo (VI) o del ventrículo
derecho (VD) puede provocar shock cardiogénico.
 Fisiopatología
↓ Perfusión coronaria

Hipoperfusión
Retención de H2O
Hipoxia tisular ↑↑ de la pre-carga

A pesar de los mecanismos

IAM Hipotensión
para generar energía
Isquemia miocardica suficiente NO SERA
SUFICIENTE
Isquemia miocárdica No funciona la bomba
Na-K atp asa

↓GC ↑PVC ↑POAP (presión de

oclusión de arteria pulmonar)
 Extenso compromiso isquémico del ventrículo izquierdo
≅
Patología Disfunción Reinfarto
cardiaca miocárdica Isquemia recurrente
Complicaciones mecánicas

SISTÓLICA ↓GC DIASTÓLICA

Hipoperfusión Congestión
sistémica Hipotensión pulmonar

(+) Sistema nervioso

somático ↓ Perfusión
(+) sistema renina
angiotensina-
coronaria Hipoxemia
aldosterona.

Vasoconstricción sistémica
compensadora (↑resistencia Isquemia
vascular sistémica o
poscarga)
Fallo orgánico (renal, pulmonar,
hepático..)
Isquemia coronaria y Acidosis metabólica láctica
multiorgánica Inflamación sistémica
↓
Citosinas proinflamatorias
↓
Vasodilatación periférica
(↓resistencia vascular pulmonar)

Epidemiología

El Choque Cardiogénico se mantiene vigente como la mayor catástrofe de los IAM y las
cardiopatías en general. Su incidencia no está bien definida, mucho menos, desglosada
de manera amplia en México. De los pocos estudios que se tiene registro está el de
Hurtado y colaboradores, en donde reportaron una incidencia menor a 5% entre
pacientes con IAM (época previa al advenimiento de la reperfusión), pero con una
mortalidad mayor a 90%. Veinte años más tarde, Martínez-Sánchez, su
equipo desarrollaron un estudio retrospectivo donde documentaron a 155 pacientes con
Choque Cardiogénico, los cuales tuvieron una mortalidad global de 78.7% (con una
diferencia significativa entre tratados medicamente versus revascularizados).
(JIMÉNEZ, 1 de Julio de 2009).

Al igual que en México, los estudios más grandes sobre Choque Cardiogénico son
aquéllos realizados en sujetos con IAM. De los múltiples ensayos realizados, hay un
antes y un después del estudio SHOCK que se ha considerado como un hito en el
estudio del Choque Cardiogénico.

Gracias a las mejoras terapéuticas contemporáneas, tanto la incidencia como la

mortalidad han descendido (en los años 70 la incidencia era de 7.5% con mortalidad de
hasta 90% y a principios de los años 2000 era de 4.1 y 45.4%, respectivamente).

Incidencia

El choque cardiogénico es una complicación que se presenta en el 7% al 10% de todos

los casos de infarto agudo del miocardio. Aunque su incidencia se ha estabilizado en
los últimos 30 años, la mortalidad ha sido reducida hasta en un 30 a 50%, esto es
debido a la asociación de una atención médica oportuna que incluye el restablecimiento
del flujo coronario en forma inmediata, el desarrollo de nuevas tecnologías en fármacos
y dispositivos para su manejo. Esta incidencia es mayor en el infarto del miocardio con
elevación del segmento ST con un 8,8% de los casos a diferencia del infarto sin
elevación del segmento ST que solo afecta al 2,5% de los pacientes. La edad
avanzada, género femenino, diabetes, infarto de la pared anterior y la presencia de la
enfermedad de múltiples vasos coronarios, son factores de riesgo para una mayor
mortalidad. (JIMÉNEZ, 1 de Julio de 2009)

Sintomatología

Los signos y síntomas del choque cardiogénico abarcan los siguientes:

· Taquipnea

· Falta de aire grave

· Taquicardias

· Pérdida del conocimiento

 · Pulso débil

· Hipotención

· Diaforesis

· Piel pálida

· Distermia

· Olíguria y anuria

Síntomas de un ataque cardíaco

Como el choque cardiógenico ocurre generalmente en personas que están teniendo un

ataque cardíaco grave, es importante conocer los signos y síntomas de un ataque
cardíaco. Algunos de ellos son los siguientes:

· Presión, inflamación o dolor opresivo en el centro del pecho que dura más de unos
pocos minutos

· Dolor que se extiende por el hombro, uno o ambos brazos, la espalda o incluso los
dientes y la mandíbula

· Episodios crecientes de dolor en el pecho

· Falta de aire

· Sudoración

· Aturdimiento o mareos repentinos

· Náuseas y vómito

El estado de choque cardiogénico está favorecido por el Síndrome de Respuesta

Inflamatoria Sistémica (SRIS). Durante e inmediatamente después de un infarto el
paciente presenta elevación de la temperatura corporal, leucocitosis, incremento del
complemento, interleucinas, proteína C reactiva y otros marcadores inflamatorios. En
pacientes con SRIS, los mediadores inflamatorios activan la enzima óxido nítrico
sintetasa lo cual resulta en niveles altos de Oxido Nítrico (ON).

El ON tiene un efecto bifásico en el miocardio. Niveles bajos de ON son

cardioprotectores y ejercen efectos benéficos en la contractilidad miocárdica y en la
relajación. Niveles altos de ON disminuyen la contractilidad miocárdica, suprimen la
respiración mitocondrial en el miocardio no isquémico inhibiendo la respuesta inotrópica
positiva a la estimulación adrenérgica. Aunque los efectos deletéreos del ON en el
miocardio isquémico aún no están bien explicados, se cree que el metabolismo del
calcio juega un rol determinante.

Choque cardiogénico es un estado de respuesta inflamatoria sistémica adicional a la

falla de bomba de origen isquémico, resulta en nuevas propuestas terapéuticas con
fármacos inhibidores de respuesta inflamatoria. Cuando se hace manifiesto el cuadro
clínico se sugiere que al menos un 40% del miocardio del ventrículo izquierdo se
encuentra afectado. En el registro SHOCK, la causa más común de falla cardiaca fue
por afectación del ventrículo izquierdo (78,5%), la falla ventricular derecha solo se
encontró en el 2,8% de los pacientes. Las complicaciones mecánicas del infarto se
observaron en el 12% siendo la insuficiencia mitral severa la que ocupó la mayor parte
de los casos en el 6,9% de todos los pacientes. (JIMÉNEZ, 1 de Julio de 2009)

Clasificación
Sociedad para Angiografía Cardiovascular e Intervenciones (SCAI, por sus siglas en
inglés) presentó un sistema desarrollado por consenso de expertos, que clasifica el
shock cardiogénico (SC) según la severidad. Adicionalmente, cuatro sociedades
americanas firmaron el documento.
Este consenso representó un gran avance ya que plasma la visión de la evolución de
los conceptos de SC que se ha tratado de implementar y transmitir, aunque no de forma
organizada y con cierta resistencia desde hace muchos años; todos los esfuerzos han
sido encaminados a disminuir la mortalidad de esta patología que permanece en el 50%
aproximadamente sin cambios desde la publicación del icónico SHOCK trial.
Tradicionalmente se consideraban los criterios clásicos basados en la presión arterial y
en la hipoperfusión, con este sistema, el amplio espectro del SC se pone de manifiesto
al considerar varios grados de compromiso clínico, bioquímico y hemodinámico.
El antecedente de esta clasificación por estadíos ABCDE, tiene como referencia la
rápida incorporación clínica que tuvo la clasificación por estadíos de la insuficiencia
cardiaca (ABCD) o los 7 perfiles INTERMACS, a la que incluso será complementaria ya
que de los perfiles 1-2, la actual clasificación brinda mayor detalle; aprendimos que no
toda clase funcional IV es lo mismo, ahora entendemos que no todo perfil INTERMACS
1-2 es igual.
Sin embargo, debemos recordar que el interés por estratificar el riesgo data desde los
años 60, con la clasificación de Killip a lo cual con el paso de los años se han sumado
diversos scores, con las limitaciones respectivas que estos presentan al analizar
diferentes parámetros que no siempre están disponibles en la práctica clínica diaria. El
objetivo es estandarizar la terminología para comunicarnos de forma clara y con un
mismo idioma, lo cual además brindará facilidades para la investigación al simplificar la
heterogeneidad inherente al SC, además de ser una guía para el tratamiento.
la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardiaca y recién publicado en la revista del
Colegio Americano de Cardiología Jentzer y cols., nos presentan el primer trabajo que
demuestra la utilidad del sistema por estadíos de la SCAI para clasificar el SC. Se trata
de un análisis retrospectivo de 10.004 pacientes que ingresaron en la unidad de
cuidados intensivos de la clínica Mayo entre los años 2007 y 2015. Los pacientes
fueron designados a cada estadío según los valores de presión arterial, marcadores
bioquímicos, diuresis y según el número y dosis de fármacos vasoactivos. Se consideró
deterioro o empeoramiento a pesar del soporte instaurado según los cambios en el
soporte dentro de las primeras 24 horas de su ingreso.
En este estudio se demostró que la mortalidad incrementa en relación a cada uno de
los estadíós desde 3% para el estadío A, hasta el 67% para el estadío E. Además, se
identificó que la presencia de paro cardiaco previo al ingreso cuadriplica la mortalidad
de cualquier estadío, aunque es mayor en los estadíos de iniciales, A o B, lo cual lo
ratifica como importante modificador dentro de la clasificación. Estos resultados son
aplicables a todos los pacientes con SC independiente de su etiología. (BARRAGAN,
2019)

Diagnostico
Para un adecuado diagnóstico es necesario historia clínica exploración física completa
con mayor énfasis en los síntomas y signos antes comentados de falla ventricular
izquierda. En los pacientes cuya etiología del choque es el infarto del ventrículo
derecho, las manifestaciones clínicas pueden variar. La triada de hipotensión, campos
pulmonares limpios e incremento de la presión venosa yugular sugieren
isquemia/infarto derecho sin embargo, esta triada tiene una sensibilidad menor al 25%.
La presencia del signo Kussmaul(distensión de las venas yugulares en la inspiració n) o
la sola distensión de las venas yugulares tienen la misma sensibilidad y especificidad
para el infarto del ventrículo derecho. Además estos signos pueden estar
enmascarados en los pacientes con depleción de volumen y ser evidentes solo después
de una adecuada reposición de este. Por lo que la determinación de la presión auricular
>10 mmHg ó más de un 80% de la presión capilar pulmonar tienen mayor sensibilidad y
especificidad para el infarto del ventrículo derecho. Haciendo énfasis que los pacientes
con hipertensión pulmonar por enfermedad obstructiva crónica tienen una mayor
demanda metabólica por hipertrofia ventricular derecha y por lo tanto mayor riesgo de
isquemia en este territorio. En el contexto de origen isquémico se deberá realizar un
electrocardiograma con las 12 derivaciones de rutina y derivaciones posteriores y de
ventrículo derecho (V7, V8, V3R y V4R). La demostración de la elevación de 1 mm en
V4R el es dato electrocardiográfico más predictivo en pacientes con isquemia del
ventrículo derecho. Sin embargo, este hallazgos a diferencia de las derivaciones para
ventrículo izquierdo, es solo transitorio y la mitad de los pacientes tienen resolución de
esta elevación después de 10 horas de iniciados los síntomas.

La telerradiografía de tórax es de utilidad para evaluar las condiciones cardiacas (forma

y tamaño de la silueta cardiaca) y valorar la congestión pulmonar; como herramienta en
el diagnóstico y seguimiento. La ecocardiografía deberá realizarse en todos los
pacientes no solo para evaluar las complicaciones mecánicas y la función ventricular
sino también en aquellos pacientes en quienes los hallazgos no sean concluyentes de
la etiología del estado de choque. El monitoreo hemodinámico con un catéter en la
arteria pulmonar o de Swan-Ganz no solo orientará el diagnóstico diferencial en el tipo
de estado de choque sino también será útil como guía sobre el manejo de líquidos y
aminas administrar. (JIMÉNEZ, 1 de Julio de 2009).
Tratamiento

El mejor método para prevenir el estado de choque es la reperfusión temprana. Se

considera que se salvan 132 vidas por 1000 pacientes tratados si se restaura el flujo
vascular en las primeras 12 horas. El manejo inicial deberá abarcar un monitoreo
cardiaco continuo, oximetría de pulso, corrección de la hipoxia y acidosis así como las
alteraciones hidroelectrolíticas, adecuados accesos vasculares. El objetivo del
tratamiento con fármacos será alcanzar una presión de llenado (enclavamiento
pulmonar) de al menos 15 mmHg y un índice cardiaco mayor de 2,0 L/min/m2. Los
medicamentos utilizados en el tratamiento del choque mejoran los síntomas pero solo la
restauración del flujo coronario mejora el pronóstico. La terapia farmacológica adjunta
usualmente está basada en el uso de catecolaminas y/o Inhibidores de la
Fosfodiesterasa (IPD) (Tabla 2). Todas las catecolaminas actúan por adrenoreceptores
localizados en la membrana mediados por la proteína G y el Monofosfato Cíclico de
Adenosina (AMPc) como segundo mensajero. Finalmente, las catecolaminas producen
un incremento en el calcio intracelular en el miocito cardiaco esta sobrecarga puede
favorecer la presencia de arritmias inducidas por calcio e incrementar las demandas
metabólicas de los miocitos. Además de estos efectos indeseables, las catecolaminas
pueden condicionar apoptosis celular especialmente en altas concentraciones como la
norepinefrina. No existen datos fehacientes donde el pronóstico de los pacientes en
estado de choque mejore con el uso de catecolaminas. De hecho, ni las guías
Europeas ni las Americanas recomiendan el uso prolongado de catecolaminas para el
tratamiento de la insuficiencia. Los IPD actúan bloqueando la fosfodiesterasa III,
catalizando la degradación del AMPc. En contraste con las catecolaminas, los IPD son
independientes de los receptores específicos de la superficie del miocito y también
incrementan el AMPc como segundo mensajero. Este incremento del AMPc aumenta el
calcio intracelular favoreciendo la contractilidad por un incremento en el número de
puentes de actina-miosina. Los efectos indeseables por el exceso de calcio intracelular
son el incremento en la demanda metabólica y la incidencia de arritmia. En las células
del músculo liso vascular incrementan los niveles de AMPc produciendo vasodilatación.
Los IPD actúan como medicamentos inodilatadores aunque entre sus efectos
indeseables también se encuentra la trombocitopenia. El tratamiento crónico con
milrinona para la insuficiencia cardiaca incrementa la mortalidad,. Un metanálisis evaluó
la efectividad de ambos grupos abarcando 21 estudios, los autores concluyeron que
tales tratamientos proveen poca evidencia para la mejora significativa de los síntomas y
pronóstico que conllevan a un incremento en los efectos indeseables. (JIMÉNEZ, 1 de
Julio de 2009)
FICHA DE IDENTIFICACION:

Fecha: 20 de julio del 2022

Nombre: MPFM       Edad: 73 años   Peso: 60kg. Talla: 1.59.

Ocupación: ama de casa (analfabeta)
Escolaridad: ninguna
Fecha de ingreso: 27/06/2022 Hora: 18:00 hrs.
Procedencia. Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Fuente de información: nota de ingreso a la sala de reanimación. 
Situación de salud (Dx. Medico): choque cardiogénico secundario a IAM remitido,
deterioro neurologico severo, SCACEST IAM anterior extenso killip-kimbal IV- GRACE
290 puntos, cero acidosis diabética remitida, diabetes mellitus tipo dos en descontrol,
desequilibrio electrolítico con hipokalemia moderada.
Fiabilidad (1-4):  4
Miembro de la familia/persona significativa: 12 hijos.
ANTECEDENTES

o Antecedentes heredofamiliares

Madre finada a los 102 años de edad, sin antecedentes muerte natural, padre finado a
los 80 años con antecedentes de IAM. Dos de sus hermanos con diagnostico de
hipertensión arterial, con 9 hijos dos de ellos con DM2 y 7 hijos aparentemente sanos.

o Antecedentes no patológicas

Paciente que reside en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, con casa propia de dos plantas de
material perdurable, con 4 habitaciones, en la que habitan 4 personas, cuenta con todos
los servicios (agua, luz, drenaje), tabaquismo negado, alcoholismo por 15 años con
preferencia a la cebada, hasta llegar a la embriaguez, semanal o a veces dos veces en
la misma semana, 15 años de abstinencia, toxicomanías negadas.

o Antecedente personales patológicos 

El paciente padece de enfermedades crónico degenerativos: DM2 7 años de

diagnostico tratado con metformina con Glibenclámida unas cada 24 hrs. HAS 10 años
de diagnostico tratado con lorsartan 50mg cada 24 hrs. Refiere crisis convulsivas en
múltiples ocasiones, sin tratamiento, valorado por psiquiatría quien, indica clonacepam
por crisis nerviosa una cada 24 hrs.
Ha recibido transfusiones en 4 ocasiones, ultima hace 15 días 1 PG sin complicaciones.
Dentro de sus antecedentes gineceos obstétricos G12, P12, A0, menopausia 50 años
niega mastografia y papanicolao.

o Antecedentes del padecimiento actual

 

Paciente quien familiar refiere iniciar con episodios esporádicos de delirium de 8 meses
a la fecha, fatiga e hiporexia que evoluciona sin mayores cambios, sin embargo, inicia el
padecimiento actual de manera abrupta, día anterior por la madrugada con nauseas,
vomito de contenido gastroalimentario y desvaciamiento con perdida de control de
esfínteres y perdida del estado de conciencia, la paciente la noche anterior refirió dolor
torácico, la llevan al servicio de urgencias donde detectan cifras elevadas de glucosa
plasmática por lo que inician bomba de insulina y múltiples cargas de soluciones
cristaloides, sin mejoría, presenta periodo de agitación psicomotriz por lo cual se le
administran clonazepam y haloperidol, sube a piso de medicina interna en malas
condiciones generales, estupurosa, diaforetica, y con distress respiratorio, se toma EKG
de ingreso donde presenta IAM anterior extenso con edema pulmonar agudo por ICC
secundaria.
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES HUMANAS.

1. OXIGENACION

Subjetivos

Familiar de la paciente (hija) refiere que no presenta problemas respiratorios con

anterioridad.

Objetivos

Se valora a la paciente y se le toman los signos vitales de la placiente T/A: 150/56, FC:
87, FR :19, SpO2 :98%, DXTX: 245, temperatura:36.9.

Neurológicamente paciente sin efectos de sedación mantiene Glasgow de 9, escala de

FOUR 9, y BPS 6.

A LA EXPLORACIÓN FISICA:

Cabeza simétrica normocefalica, cuero cabelludo limpio, bien implantado de color

blanqusino, con tinte rojo, grueso y ondulado. Cara redonda con facie tensa, piel
ligeramente pálida. Ojos simétricos, parpados íntegros, pupilas mioticas, diámetro
pupilar de 1 mm, con reflexión al estímulo luminoso. Nariz chata, simétrica y de tamaño
proporcional a la cara, tabique recto, narinas semi hidratadas. Pabellón auricular con
LPP por fijación de COT. Boca simétrico de tamaño proporcional a la cara, labios
resecos, mucosa oral sin lesiones aparentes, húmeda, de color rojizo. Piezas dentales
faltantes en 70% y encías integras. Lengua integra, simétrica, húmeda, con presencia
de cánula orotraqueal #7.5 fijado en 24 cm, neumo inflado a 22mmHg. Presencia de
sonda orogástrica 16 Fr en cavidad oral por la cual se ministra formula enteral. Cuello
cilíndrico, íntegro y simétrico, sin presencia de ingurgitación yugular y de masas,
tráquea en línea media sin desviaciones. Región infraclavicular derecha con presencia
de catéter venoso central subclavio 7 Fr de 2 lúmenes, fijado en 19 cm, permeable en
las dos luces, fecha de instalación /06/22 con curación del día 19/02/22. 19/07/22 baja a
quirófano para traqueostomia colocandole una canula #8, sube a piso
aproximadamente 10:00 sin complicaciones en mesa de operación, no presenta
sangrado en herida ositoma, retirando Canula orotraqueal.

Miembros torácicos, simétricos, íntegros, manos simétricas, uñas integras, llenado

capilar de 2 segundos, pulso radial, cubital, humeral presentes, Limitación del
movimiento debido a daño cerebral, se valora movilidad y predicción de riesgo de ulcera
por presión según las escala de Braden con puntaje alto mayor a 12.

Paciente con asistencia ventilatoria Fase III a través de cánula de traqueostomia N° 8

fijado rodeando el cuello, P- SIMV por presión con los siguientes parámetros
establecidos: Fio2: 21%, Volumen Tidal 350, frecuencia respiratoria: 25 rpm, flujo
manteniéndolo en una relación I:E de 1:2 y un PEEP de 4.0. A la exploración física:
tórax cilíndrico y simétrico, movimientos respiratorios sincrónicos con la ventilación
mecánica, a la auscultación campos pulmonares con estertores crepitantes a nivel
basal bilateral asociados a secreciones. Ruidos cardiacos rítmicos y taquicardia.
Abdomen blando y deprecible, con ulceras por presión en zona sacra en primer estadio,
en remisión, se ausculta perístasis disminuida. Genitales de acuerdo a sexo y edad,
íntegros, presencia de sonda vesical de látex 18 Fr a derivación drenando escasa
uresis amarillo concentrada con sedimentos. Miembros pélvicos íntegros, llenado
capilar de 2 segundos, con limitación del movimiento debido a que la paciente presenta
daño neumológico.

signos:
Signos vitales Tensión arterial (T/A): 143/83 mmHg.
Presión arterial media (PAM): 103
Frecuencia respiratoria (FR): 35 X’
Frecuencia cardiaca (Fc): 115X’
Temperatura (T° ): 37.2
Saturación de oxigeno (SPO2): 95%
 2. NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN.

Subjetivos

Familiar de la paciente (hija) infiere que su madre se mantenía con medicamentos

hipertensivos y para controlar la glucosa, pero descuidaba su alimentación, por la cual
la llevo a un descontrol de sus niveles de glucosa.

Objetivos

Paciente con talla de 1.59, peso 60 kg, IMC 23.8 superficie corporal de 1.64 m2 a la
exploración física palidez tegumentaria, presencia de sonda orogastrica 16 Fr por la
cual se ministra formula enteral polimérica para diabético en 4 tomas, mucosas orales
semihidratadas, de color rojizo, piezas dentales faltantes, encías sin presencia de
gingivorragia o gingivitis, lengua simétrica de tamaño normal y húmeda, turgencia de la
piel conservada, glucemia capilar de 89 mg/dl.

Dieta: Formula enteral polimérica para diabético para 24 horas en 4 tomas.

Soluciones parenterales:

o Solución de cloruro de sodio al 0.9% pasando 1000ml calda 24 horas con

reposición de potasio (KCL 40mEq) 42.5 ml/hr

Infusiones:

- Demedetomidina 500 mg administrar diluidos en 100 ml de solución cloruro de

sodio 0.9% pasando 10 ml por hora

Tratamiento

o Omeprazol 40 mg intravenoso administrar 40 mg I.V cada 24 horas

o Paracetamol 1 gr por SOG administrar 1 gr cada 8 horas.

o Enoxoparina 40 mg subcutanio administrar 450 mg I.V cada 24 horas

 o Metoclopramida 1 amp. IV cada 8 horas

o Furosemida ámpula de 20mg administrar 10mg intravenoso cada 8 horas.

o Aspirina 100mg por SOG cada 24 horas.

o Atorvastatina 80 mg cada 24 horas por SOG.

o Clopidrogrel 75 mg cada 24 horas por SOG.

o Insulina humalog mix 25 aplicar 20UI-O- 15 UI sc cada 24 horas.

o Metamizol ámpula de 1gr administrar 1gr intravenoso cada 8 horas.

o Albúmina Humana 1 frasco IV cada 8 horas.

3. ELIMINACIÓN.

Subjetivos

La familiar (hija) infiere que no presento problema en micciones y evacuaciones, ni

apoyo con medicamentos que la ayudaran en las evacaciones.

Objetivos

Abdomen blando y depresible, palpación bimanual de los 4 cuadrantes en los cuales no

se encontraron datos de viceromegalias, peristalsis presente, genitales de acuerdo a
sexo y edad, sonda vesical de látex N °16 a derivación drenando escasa uresis amarillo
ámbar con sedimentos, teniendo una uresis kilo hora de 0.6kghr. Perdidas insensibles
basales de 659 ml por 24 hrs. Con evacuaciones semilíquidas amarillentas hasta el
momento.

4. TERMORREGULACIÓN

Subjetivos
No valorable

Objetivos

El paciente presenta picos febriles con temperatura máxima de 38.7C se le coloca

medios físicos y antipiréticos, sus pérdidas insensibles aumentan al presentar mayor
temperatura.

5. MOVIMIENTO

Subjetivos

La familiar (hija) infiere que la paciente se mantenía activa, no practicaba ningún

deporte, pero realizaba caminatas largas.

Objetivos

Se le realiza cambios de posición constante cada 2 horas ya que el paciente es de alto

riesgo, tomando en cuenta la escala de Braden para para la predicción de ulceras por
presión ya que presenta alto riesgo por puntaje mayor a 12, mantener el cuello
alineado con la columna y manteniéndolo en posición semifowler a 30%.

Grado de dependencia: totalmente dependiente.

6. REPOSO Y SUEÑO

Subjetivos:

La paciente en casa ingería medicamentos del grupo de benzodiacepinas que actúan

en el sistema nervioso central (clonazepam) para poder conciliar el sueño.

Objetivos
La paciente se mantiene relajada la mayor parte del tiempo, responde a los estímulos
externos, ya que se mantiene con una infusión de Dexmedetomidina que es un agonista
selectivo de los receptores adrenergicos alfa-2 que puede causar efectos de sedación.

7. PATRÓN DE VESTIDO.

Subjetivos

No valorable

Objetivos

El paciente se encuentra con un campo simple cubriendo genitales para cuidar su

integridad personal, de acuerdo al protocolo institucional se mantiene con sábana y
sábana clínica limpias respiradas y libres de arrugas.

8. PATRÓN DE LIMPIEZA

Subjetivos

No valorable

Objetivos

El paciente se le realiza baño de esponja 3 veces a la semana, realizando limpieza de

genitales por turno para evitar infecciones del tracto urinario por mala higiene, se le
realiza limpieza ocular por turno, limpieza bucal por turno con enjuague bucal sin
alcohol para evitar irritabilidad en la mucosa oral. Se lubrica piel para mantener la
integridad de la piel del paciente.

9. SEGURIDAD DEL ENTORNO

Subjetivos

No valorable
Objetivos

Se mantienen barandales altos, se lleva a cabo las 8 acciones esenciales para la

seguridad del paciente.

10. PATRÓN DE COMUNICACIÓN:

Subjetivos

Familiar infiere que la paciente era una persona muy sociable, entablaba
conversaciones largas con familiares y vecinos.

Objetivos

21/07/22 No valorable

22/07/22 comienza a enunciar palabras, con sonidos incomprensibles.

11. PATRÓN DE RELIGIÓN

Católica

12. PATRÓN DE TRABAJO

Subjetivos:

La paciente no trabajaba, se dedicaba al trabajo en el hogar (ama de casa)

13. PATRÓN DE OCIO

No valorable

14. PATRÓN APRENDIZAJE

Subjetivos:

Le interesaba aprender a leer y escribir

 CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICA

NECESIDAD GRADO DE DIAGNOSTICO DE

DEPENDENCIA ENFERMERIA

1. OXIGENACIÓN DEPENDIENTE Patrón respiratorio

ineficaz R/C lesión
neurológica M/P
disminución de la
capacidad vital.(00032)

Respuesta ventilatoria
disfuncional al destete
R/C historia de
dependencia ventilatoria
> 4 días M/P sonidos
respiratorios adventicios,
agitación, respiración
descoordinada con el
ventilador, secreciones
audibles en la vía aérea.
(00034)

Limpieza ineficaz de las

vías aéreas R/C vía aérea
artificial, retención de
secreciones M/P excesiva
cantidad de esputo.
(00031).

2. NUTRICIÓN E DEPENDIENTE Déficit del volumen de

 HIDRATACIÓN líquidos R/C pérdida
importante del volumen
de líquidos M/P
disminución de la
diuresis. (00027)

3. ELIMINACIÓN DEPENDIENTE Motilidad gastrointestinal

disfuncional R/C
inmovilidad M/P residuo
gástrico de color bilioso.
(00196)

4. TERMOREGLACIÓN INTERDEPENDIENTE Riesgo de desequilibrio

de la temperatura
corporal R/C enfermedad
que afecta a la regulación
de la temperatura.
(00005)

5. MOVIMIENTO DEPENDIENTE Deterioro de la movilidad

física R/C deterioro
músculo esquelético M/P
movimientos
espasmódicos. (00085)

6. REPOSO Y SUEÑO DEPENDIENTE Trastorno del patrón del

sueño R/C falta de control
del sueño M/P cambio del
patrón normal del sueño.

7. PATRON DE VESTIDO DEPENDIENTE Déficit de autocuidado:

vestido M/P deterioro
neuromuscular M/P
deterioro de la capacidad
 para ponerse las prendas
de vestir. (00109).

8. PATRON DE LIMPIEZA DEPENDIENTE Déficit de autocuidado:

baño R/C deterioro
cognitivo M/P incapacidad
para lavarse el cuerpo.
(00108)

9. SEGURIDAD DEL DEPENDIENTE Riesgo de aspiración R/C

ENTORNO traqueotomía,
alimentación por sonda.
(00039)
Deterioro de la integridad
cutánea R/C humedad,
inmovilización física,
factores mecánicos (p. ej.
Fuerzas de cizallamiento,
presión, sujeciones) M/P
lesión de las capas de la
piel. (00046).

10. PATRON DE N/A N/A

COMUNICACIÓN

11. PATRON DE RELIGIÓN INDEPENDIENTE EFICAZ

12. PATRON DE TRABAJO N/A N/A

13. PATRON DE OCIO N/A N/A

14. PATRON DE N/A N/A

APRENDIZAJE

JERARQUIZACIÓN DIAGNOSTICA
1. Patrón respiratorio ineficaz R/C lesión neurológica M/P disminución de la capacidad
vital.(00032)
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C vía aérea artificial, retención de secreciones
M/P excesiva cantidad de esputo.(00031).
3. Déficit del volumen de líquidos R/C pérdida importante del volumen de líquidos M/P
disminución de la diuresis. (00027)
4. Respuesta ventilatoria disfuncional al destete R/C historia de dependencia ventilatoria
> 4 días M/P sonidos respiratorios adventicios, agitación, respiración descoordinada
con el ventilador, secreciones audibles en la vía aérea. (00034)
5. Deterioro de la integridad cutánea R/C humedad, inmovilización física, factores
mecánicos (p. ej. Fuerzas de cizallamiento, presión, sujeciones) M/P lesión de las
capas de la piel. (00046).
6. Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal R/C enfermedad que afecta a la
regulación de la temperatura. (00005)
7. Motilidad gastrointestinal disfuncional R/C inmovilidad M/P residuo gástrico de color
bilioso. (00196)
8. Deterioro de la movilidad física R/C deterioro músculo esquelético M/P movimientos
espasmódicos. (00085)
9. Trastorno del patrón del sueño R/C falta de control del sueño M/P cambio del patrón
normal del sueño.
10. Déficit de autocuidado: vestido M/P deterioro neuromuscular M/P deterioro de la
capacidad para ponerse las prendas de vestir. (00109).
11. Riesgo de aspiración R/C traqueotomía, alimentación por sonda. (00039).
PLAN DE INTERVENCIONES

Necesidad de: oxigenación

Diagnóstico de enfermería: patron respiratorio ineficaz
Dominio: 4 actividad/reposo
Clase: 4 respuestas cardiovasclares/pulmonares
Objetivo: proporcionar una ventilaciòn adecuada para la inspiraciòn y expiraciòn
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Criterio de resultado y página: ESTADO RESPIRATORIO: VENTILACIÒN pag. 374

Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: cardiopulmonar (E)
Código: 0403

Puntuación Diana total Mantener a: Aumentar a:

Código Indicadores Mantener a: Aumentar a: Puntuación global (Escala likert)

040301 Frecuencia respiratoria 3 5 1.- desviaciòn grave del rango normal

2.- desviaciòn sustancial del rango normal
040303 Profndidad de la respiraciòn 2 4 3.- desviaciòn moderada del rango normal
4.- desviasiòn leve del rango normal
040318 2 4 5.- sin desviaciòn del rango normal
Ruidos de percusiòn
040325 2 3
Capacidad vital
040324 3 4
Volumen corriente

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Actividad de enfermería y página: MANEJO DE LA VENTILACIÒN MECANICA: INVASIVA PAG. 539

Campo: 2. Fisiològico: complejo cuidados que apoyan la regulación homeostatica
Clase: K control respiratorio
Código: 3300
 Intervención de enfermería Fundamentación teórica

1.- Vigilar la eficacia de la ventilaciòn mecànica sobre el estado

fisiologico y psicològico del paciente.

2.- Proporcionar cidados para alivar el distrès del paciente (por

ejemplo posiciòn, limpieza traqueobronqueal, terapia
broncodilatadora, sedaciòn y o analgesia, comprovaciones
frecentes del equipo).

3.- realizar una tecnica antisèptica en todos los procedimiento

de succiòn, si proceden.

4.- vigilar las lecturas de la presion del ventilador , la

sincronicidad paciente/ventilador y el murmullo vesicular del
paciente.

5.- realizar aspiraciòn, en funcion de la prencencia de sonidos

adventicios y/o aumento de las presiones de inspirciòn.

6.- controlar la cantidad, color y consistencia de las

secreciones plmonares, y documentar los resultados
peròdicamente.

CONCLUSIÓN: mediantes las intervenciones de enfermería se logró aumentar la puntuación diana mejorando la
necesidad de Oxigenación

PLAN DE INTERVENCIONES

Necesidad de: OXIGENACIÓN

Diagnóstico de enfermería: limpieza ineficaz de las vías aéreas
Dominio: 11 seguridad y protección
Clase: 2: lesión física
Objetivo: ayudar al paciente a eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener las vías
aéreas permeables

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Criterio de resultado y página: ESTADO RESPIRATORIO pág. 371

Dominio: Salud fisiológica (II)
Clase: cardiopulmonar (E)
Código: 0415
Puntuación Diana total Mantener a: 1 Aumentar a: 3

Código Indicadores Mantener Aumentar Puntuación global (Escala

a: a: likert)
041501 Frecuencia respiratoria 2 3 1. Desviación grave del rango
041532 Vías aéreas permeables 1 3 normal
041509 Saturación de oxígeno 3 5 2. Desviación sustancial del rango
041504 Ruidos respiratorios auscultados 2 4 normal.
3. Desviación moderada del rango
normal.
4. Desviación leve del rango
normal.
5. Sin desviación del rango normal.

041520 Acumulación de esputo 2 4 1. Grave

041522 Sonidos respiratorios adventicios 2 4 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Actividad de enfermería y página: ASPIRACIÓN DE LAS VIAS AEREAS Pág. 166
Campo: 2 Fisiológico : Complejo (cont.) cuidados que apoyan a la regulación homeostática
Clase: K control respiratorio
Código: 3160
Intervención de enfermería Fundamentación teórica

1. Determinar la necesidad de aspiración oral y/o La aspiración de la vía aérea artificial (AVAA) es uno de los

traqueal. procedimientos más habituales en los pacientes en ventilación mecánica

(VM). Es uno de los componentes de la Terapia de Higiene Bronquial
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y (THB) durante la VM en el cual se realiza una remoción mecánica de las
después de aspirar. secreciones pulmonares para evitar una obstrucción de la vía aérea.

3. Dejar al paciente conectado al ventilador

durante la aspiración, si se utiliza un sistema de
aspiración traqueal cerrado o un adaptador de
dispositivo de insuflar oxígeno.
4. Disponer precauciones universales: guantes,
gafas y máscaras, si es el caso.
5. Hiperoxigenar con oxígeno al 100% mediante la
utilización de un ventilador.
6. Hiperinflar 1 a 1,5 veces el volumen corriente
pre ajustado con el ventilador mecánico.
7. Utilizar equipo desechable estéril para cada
procedimiento de aspiración traqueal.
 8. Seleccionar un catéter de aspiración que sea de
la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal, tubo de traqueotomía o vía
aérea del paciente.
9. Disponer la mínima cantidad de aspiración de
pared necesaria para extraer secreciones ( 80 a
100 mmHg para los adltos).
10.Observar el estado de oxigeno del paciente
(niveles de SaO2 y SvO2) y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardiaco),
inmediatamente antes, durante y después de la
succión.
11.Aspirar la orofaringe después de terminar la
succión traqueal.
12.Anotar el tipo y cantidad de secreciones
obtenidas.

CONCLUSIÓN: mediantes las intervenciones de enfermería se logró aumentar la puntuación diana mejorando la
necesidad de Oxigenación

PLAN DE INTERVENCIONES

Necesidad de: nutrición e hidratación

Diagnóstico de enfermería: deficit de volumen de lìquidos
Dominio: 2 nutriciòn
Clase: 5 hidrataciòn
Objetivo: mantener el equilibrio del lìquido intravascular, intersiticial y/o intracelular.

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Criterio de resultado y página: equilibrio hídrico

Dominio: salud fisiológica (II)
Clase: líquidos y electrólitos (G)
Código: 0601

Puntuación Diana total Mantener a: Aumentar a:

Código Indicadores Mantener a: Aumentar a: Puntuación global (Escala likert)

060101 Presiòn arterial 2 4 1.-

060102 Presion arteral media 2 4

Pulsos perifericos

Hmedad en las membranas mucosas

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Actividad de enfermería y página:

Campo:
Clase:
Código:

Intervención de enfermería Fundamentación teórica

PLAN DE INTERVENCIONES

Necesidad de: nutrición e hidratación

Diagnóstico de enfermería: deficit de volumen de lìquidos
Dominio:
Clase:
Objetivo:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Criterio de resultado y página:

Dominio:
Clase:
Código:

Puntuación Diana total Mantener a: Aumentar a:

Código Indicadores Mantener a: Aumentar a: Puntuación global (Escala likert)

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Actividad de enfermería y página:

Campo:
Clase:
Código:

Intervención de enfermería Fundamentación teórica

PLAN DE INTERVENCIONES
Necesidad de: nutrición e hidratación
Diagnóstico de enfermería: deficit de volumen de lìquidos
Dominio:
Clase:
Objetivo:
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

Criterio de resultado y página:

Dominio:
Clase:
Código:

Puntuación Diana total Mantener a: Aumentar a:

Código Indicadores Mantener a: Aumentar a: Puntuación global (Escala likert)

CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

Actividad de enfermería y página:

Campo:
Clase:
Código:

Intervención de enfermería Fundamentación teórica

https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/cardiogenic-shock/symptoms-causes/syc-20366739

https://www.siacardio.com/editoriales/insificiencia-cardiaca/la-evolucion-conceptual-y-la-nueva-clasificacion-del-
shock-cardiogenico-pasaron-la-prueba/