HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Definición y epidemiología
• Presencia de sangrado de origen gastrointestinal que se evidencia por la aparición de
sangre en vómito/ heces. Puede producirse en casos de enfermedad o traumatismo de
las estructuras GI, anomalías de los vasos sanguíneos o trastornos de la coagulación.
• Corresponde a una de las emergencias GI más comunes, una de las principales causas
de ingreso hospitalario por enfermedad del tracto GI.
o Alta:
▪ Incidencia 50-150 casos por 100 000 habitantes
▪ Mortalidad asociada a px con edad avanzada y enfermedades graves
asociadas
o Baja: Corresponde al 20-25% del total de hemorragias digestivas,
fundamentalmente en px de edad avanzada
• El 10% de casos de hemorragia digestiva se asocian a enfermedad sistémica mientras
que el 90% restante se causan por lesiones propias del sistema GI
Clasificación
De acuerdo a la altura del sangrado
Alta Originada por encima del ligamento de Treitz
- Esófago
- Estómago
- Duodeno
Baja Por debajo de éste ligamento
- Intestino delgado
- Colon
- Recto
- Ano
Puede ser sintomática u oculta
Presentaciones clínicas
Manifiesto/ Clínicamente visible (hematemesis, hematoquecia o melena)
agudo
Oculto/ crónico No clínicamente visible que se detecta x prueba de sangre oculta en
heces o anemia x deficiencia de Hierro
Pequeñas pérdidas hemáticas de forma continua que no originan
cambios en el aspecto e las heces y solo se detectan mediante un
reactivo o por cuantificación de las pérdidas hemáticas mediante
radioisótopos.
Alude a la presencia de sangre oculta en heces y/ o anemia ferropénica.
Causas + frecuentes se localizan en el tracto GI superior al ligamento de
Treitz: RGE grado III/ IV, úlcera gastroduodenal, cáncer gástrico, lesiones
vasculares.
Oscuro Sangrado recurrente o persistente sin una fuente identificada después de
la evaluación del tracto GI.
De acuerdo a su intensidad
Masiva Causa shock hipovolémico y requiere transfusión de más de 5
concentrados de hematíes en las primeras horas
Persistente Continua activa por 24-48h sin corregirse
Recidivante Reaparece tras 24h
Autolimitada Sangrado que cede en 24 h y no precisa transfusión
Factores de riesgo
Hemorragia digestiva alta • Medicamentos antiplaquetarios
• AINEs
• Edad avanzada
• Sexo masculino
• ISRS
• Corticoesteroides
• Espironolactona
• Infección H. pylori
Hemorragia digestiva baja • AINEs
• Cirugía GI o vascular previa
• Estreñimiento (hemorroides)
Etiología
Hemorragia digestiva alta
Úlceras gastroduodenal • Causa más frecuente, casi la mitad de los casos
• Pueden localizarse en cualquier segmento del tracto digestivo:
gástrica, duodenal o yeyunal
• 3 causas principales: H. pylori, AINES y ácido
Rotura de várices esófago • En px con hipertensión portal
gástricas • Segunda causa + frecuente
Síndrome de Mallory • 712% de casos de sangrado GI superior
Weiss • FR: Cualquier causa de vómitos o arcadas recurrentes puede
aumentar el riesgo de desgarro (embarazo, trastorno x consumo
de alcohol).
• Laceraciones longitudinales de la mucosa o submucosa en la
unión esófago gástrica posterior a un aumento de la presión
intraabdominal (arcada, vómito, tos, hipo, traumatismo,
convulsiones).
• Comúnmente localizados en la curvatura menor del estómago x
el menor grosor de esta zona.
• Habitualmente se presenta como hematemesis de sangre fresca
o en ocasiones en posos de café, después de un episodio intenso
o prolongado de vómito/arcadas sin sangre. Sin embargo en
otros casos los desgarros se causan x lesiones iatrogénicas
durante procedimientos endoscópicos.
Erosiones de la mucosa • Lesiones de la mucosa, no producen hemorragias importantes x
gástrica- duodenal la ausencia de venas y arterias en la mucosa
(Gastritis erosiva) • Asociadas a la ingesta de fármacos potencialmente ulcero
génicos (AINEs) en 50% de casos y a alcohólicos activos en 20%
de casos
Lesión de Dieulafoy Arteria anómala de calibre grueso que atraviesa la submucosa del
estómago y discurre en contacto con la mucosa, por lo que pequeñas
roturas de esta capa ocasionan erosión de la arteria y sangrado.
Normalmente en el fondo/ cuerpo gástrico.
Hemorragia digestiva baja
Origen en zona colorrectal en 90% de los casos, solo 10% de origen en intestino delgado
En px a partir de 65 años las causas más frecuentes son angiodisplasia y divertículos. Mientras que en px
de 45 años o menores lo son hemorroides, fisuras anales, enfermedad inflamatoria intestinal y
HEMORRAGIAS DEL INTESTINO DELGADO
1. divertículo de Meckel (causa + frecuente de sangrado digestivo bajo en niños, su frecuencia
disminuye con la edad).
2. En px menores a 40-50 años la causa más frecuente es la causa de tumores del intestino
delgado
3. En mayores de 50- 60 años la causa más frecuente es las ectasias vasculares y lesiones
inducidas por AINES
HEMORRAGIAS DEL COLON
• Causa más frecuente es hemorroides y fisuras anales (cuadros locales del ano)
• Excluyendo estas causas las causas + frecuentes son:
o Adultos: Divertículos, ectasias vasculares, neoplasias.
o Menos frecuentes: Uso de AINES
Diverticulosis colónica • Autolimitada en 80% de px
• Hernias en la mucosa a través de la pared del colon en áreas de perforación
vascular.
• Inicio repentino, indolora y con frecuencia proviene del hemi colon derecho
Angiodisplasia intestinal • Sobre todo en px + a 60 años con enfermedades asociadas (CV sobretodo o
insuficiencia renal).
• Aumento de la contractilidad de la capa muscular que conduce a congestiones
capilares e insuficiencia del esfínter precapilar, que provoca isquemia e
hipoxia de la mucosa y submucosa. La isquemia e hipoxia aumentan la
expresión del factor de crecimiento endotelial vascular y formación de
colaterales arteriovenosas (angiodisplasia)
• Frecuente en ciego y colon ascendente)
• Hemorragia puede ser crónica oculta o aguda visible recurrente
• Dx por
o Arteriografía: Presencia de acúmulos de vasos sanguíneos
hipertróficos
o Endoscopía: Se visualizan lesiones vasculares rojizas de pequeño
tamaño, planas o poco elevadas
Enfermedades • Defectos de la barrera del epitelio intestinal que conduce a un incremento en
inflamatorias intestinales la permeabilidad y activación del sistema inmunitario de la mucosa que
ocasiona inflamación y daño tisular.
• Disminución de la flora
• Ej: enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa
Colitis isquémica • En px en edad avanzada con enfermedad CV.
• Compromiso del flujo sanguíneo debido a alteraciones en la circulación
sistémica o cambios de la vasculatura mesentérica
• Causado por reducción brusca y transitoria del flujo sanguíneo mesentérico x
hipotensión, bajo gasto o vasoespasmo que impiden satisfacer las
necesidades metabólicas del colon.
• Principal mecanismo: Isquemia- reperfusión.
• Clínica: Dolor abdominal agudo seguido de rectorragia y diarrea, autolimitada
en la mayoría de casos
• Endoscopía: Lesión edematosa y ulcerada
Neoplasias • Se manifiesta frecuentemente con pérdidas hemáticas crónicas o hemorragias
intermitentes leves, asociado a cambio del ritmo deposicional y pérdida de
peso
• Sobre todo en + 50 años
Divertículo de Meckel • Ulceración de la mucosa gástrica ectópica
• Puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por
microhemorragia
Hemorroides • Se desarrollan cuando los tejidos de soporte de las almohadillas anales se
debilitan, ocurriendo un prolapso de las mismas y su dilatación venosa
asociada a inflamación y daño tisular.
Hemorragia oculta
Menores de 40 años
• Neoplasia del intestino delgado (+ frecuente)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Divertículo de Meckel
Mayores de 40 años
• Úlceras inducidas por AINES
• Ectasias vasculares
• Neoplasia
Otras: Infección x tricocéfalos, enfermedad celiaca.
Clínica
Cuando la cantidad de sangrado es menor a 50 ml no es visible macroscópicamente.
Hemorragia alta - Hematemesis siempre indica sangrado digestivo alto. Puede ser
en forma de:
• Sangre fresca rojo rutilante o rojo oscuro, indicativo de
hemorragia activa. Sugieren una pérdida de al menos
1000 a 1500 ml.
• Restos hemáticos oscuros similares al “poso de café”,
indica hemorragia que ha cesado o de débito muy bajo.
- Melena (material fecal de color negro, aspecto alquitranado y olor fétido por
la degradación de hemoglobina por las bacterias colónicas) En general
indica sangrado alto, ya que se requiere que la sangre
permanezca en el tracto GI cierto tiempo (mín. 14h) para ser
degradado por las bacterias de hemoglobina a hematina y al
menos 50 ml de volumen. Sin embargo en raros casos puede ser
expresión de una hemorragia del intestino delgado o colon
proximal (en casos de que el tránsito intestinal esté disminuido).
La pérdida aguda de sangre puede provocar melena durante un
período de hasta 3 días.
- Tomar en cuenta que la presencia de sangre en el estómago
puede producir irritación y vómitos.
- Dolor abdominal: Causas inflamatorias
- Mareo/síncope
- Debilidad taquicardia, extremidades frías asociado a hipovolemia
o anemia por déficit de hierro
Hemorragia - Hematoquecia (deposición de heces sanguinolentas “sangre
baja fresca” de color brillante) en general, indica sangrado distal, pero
10-15% de casos presentan sangrado de origen alto, 1) Cuando
hay una pérdida importante + 1000 ml o 2) un tránsito intestinal
acelerado.
- La presencia de dolor abdominal sugiere etiología isquémica o
inflamatoria
- Dolor anal: En caso de fisura anal
- Hemorragia + diarrea sugiere enfermedad inflamatoria del
intestino o infección
- Estreñimiento se asocia a hemorroides, úlcera rectal o tumor.
- Fatiga, mareo palidez, síntomas de hipotensión en sagrado abundante
Hemorragia - Signos de anemia/ hipovolemia.
oculta
Manifestaciones de hipovolemia
Hipovolemia leve PAS mayor a FC menor a 100 discreta Pérdida
100 mmHg lpm vasoconstricción hasta 10% de
periférica volemia
Hipovolemia PAS mayor a FC mayor a 100 Pérdida 10-
moderada 100 mmHg lpm 25% de
volemia
Hipovolemia PAS menor a FC superior a 100 Signos de Pérdida 25 a
grave 100 mmHg lpm hipoperfusión 35% de
periférica, volemia
anuria
Dx
Hemorragia alta Anamnesis
• Historia previa de uso de AINEs, glucocorticoides o el
antecedente de pirosis/ dolor epigástrico orientan a úlcera
gastroduodenal sangrante o Gastritis.
• Antecedente de abuso de alcohol, hepatopatía crónica da indicio
de várices esófago- gástricas sangrantes x hipertensión portal
• Sospechar en Sd. De Mallory Weiss en tríada: hematemesis,
alcoholismo y vómitos frecuentes.
• Preguntar x coagulopatías
EF
• Evaluación de las constantes vitales para estimar la cantidad de
volumen sanguíneo perdido.
• Buscar signos de hepatopatía crónica/ hipertensión portal
(angiomas, ascitis, ictericia, eritema palmar).
• Exploración rectal casos de hematoquecia, melena.
• Cuello: Adenopatía supraclavicular (nódulo de Virchow) sugiere
carcinoma gástrico.
• CV: angiodisplasia GI puede asociarse a estenosis aórtica,
evaluar taquicardia.
• Abdomen: Visceromegalias, dolor abdominal, sensibilidad de
rebote.
• Uso de aspirado con sonda NG:
Signos de sangrado alto:
o Aspirado de sangre roja rutilante= Sugiere hemorragia
activa
o Aspirado de sangre en “borra de café” = indica
hemorragia que ha cesado.
o En casos raros (15%) no se detecta sangre (aspirado en
líquido claro) y no debe excluirse sangrado. (ej: sangrado
duodenal con píloro competente que impide el reflujo de
sangre al estómago)
Hemorragia baja Anamnesis
• En presencia de dolor abdominal se puede pensar en
enfermedad inflamatoria intestinal, la ausencia de dolor podría
indicar divertículos o angiodisplasia.
• Preguntar historial de medicamentos (AINE, antiplaquetarios,
opiáceos (x q inducen estreñimiento), drogas ilícitas.
EF
• Tacto rectal
• Aspiración con sonda NG= Líquido con bilis indica que la causa
del sangrado es distal.
Hemorragia GI
oculta
BH
- Anemia
- Ferritina < 45 ng/mL es consistente con anemia por deficiencia
de hierro.
Prueba del guayaco
- Detectan la actividad de la pseudo peroxidasa del hemo (no
especifica de la sangre humana). Altas tasas de falsos positivos x
la presencia de alimentos con actividad peroxidasa como carnes
rojas, algunas verduras y frutas.
- Se recomienda evitar 1 semana suplementos de vitamina C,
aspirina o AINE x el riesgo de falsos positivos.
- Evitar 72h antes alimentos como carnes rojas, verduras como
rábano, coliflor, brócoli, frutas como melón o toronja.
El nivel de urea en sangre suele ser elevado después de un episodio de hematemesis o melena,
debido a la acción de enzimas digestivas que descomponen la sangre y absorben los productos
de la degradación del nitrógeno.
Pronóstico
• Edad + 60 años se asocia a peor pronóstico
• Tipo de lesión: Várices esofágicas con + mortalidad, seguida de ulcera péptica
Manejo
as
