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Solicitud de Certificado de Rentas Pensionistas

Este documento es una solicitud de certificado anual de rentas de pensión no contributiva. Contiene secciones para proporcionar datos personales del solicitante como nombre, dirección, número de identificación y datos de contacto. También incluye una sección para proporcionar datos de una persona representante si la solicitud no la realiza el pensionista. Al final se incluyen cláusulas sobre protección de datos personales y cómo ejercer los derechos sobre los mismos.

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Solicitud de Certificado de Rentas Pensionistas

Este documento es una solicitud de certificado anual de rentas de pensión no contributiva. Contiene secciones para proporcionar datos personales del solicitante como nombre, dirección, número de identificación y datos de contacto. También incluye una sección para proporcionar datos de una persona representante si la solicitud no la realiza el pensionista. Al final se incluyen cláusulas sobre protección de datos personales y cómo ejercer los derechos sobre los mismos.

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SOLICITUD DE CERTIFICADO ANUAL DE RENTAS DE PENSIÓN NO CONTRIBUTIVA


Texto Refundido Ley General Seguridad Social (RDL 8/2015, de 30 de octubre)

DATOS DE LA PERSONA PENSIONISTA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE Nº NIF/NIE

DOMICILIO Nº /Blq / Escal / Piso / Pta… CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE


Cumplimentar solo cuando la solicitud se formule por persona distinta de la persona pensionista

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE Nº NIF/NIE

DOMICILIO Nº /Blq / Escal / Piso / Pta… CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD PROVINCIA CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO

DIRECCIÓN A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN


Cumplimentar solo si el domicilio es distinto del indicado en los datos de la persona pensionista o de la persona representante

DOMICILIO (calle, nº, escalera, piso...)

CÓDIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA

MODO DE RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN

CORREO ELECTRÓNICO NÚMERO DE DISPOSITIVO ELECTRÓNICO

En ,a de de

Firma:

PROTECCIÓN DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL


Le informamos que el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso), en virtud

de lo establecido en el artículo 28 de la Ley Orgánica
3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, ha adoptado las medidas legalmente

exigidas en sus instalaciones, sistemas y tratamientos de datos de carácter personal, garantizando la confidencialidad, integridad y
disponibilidad de los mismos y evitando, en todo caso, el tratamiento o acceso no autorizado; asimismo le comunicamos que los datos
facilitados por usted al Imserso no serán objeto de comunicación o cesión a terceros sin contar con su consentimiento expreso -salvo en
aquellos casos legalmente previstos-, y serán solo utilizados para la tramitación, en su caso, del oportuno expediente individualizado.

No obstante lo anterior le advertimos que en cualquier momento podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación de
tratamiento, portabilidad y oposición de sus datos (artículos 13 a 18 de la citada Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre), mediante
notificación a la persona responsable del tratamiento de los mismos y que podrá realizar, entre otros medios, a través de procedimiento
establecido ad hoc en la propia Sede Electrónica del Imserso.

SR/SRA DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO DE MAYORES Y SERVICIOS SOCIALES


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