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Solicitud de Mastografía para Detección de Cáncer

Este documento es una solicitud de mastografía para detectar oportunamente el cáncer de mama. Contiene información sobre la identificación de la paciente, la fecha de la solicitud y de la exploración clínica, los hallazgos radiológicos encontrados en la mastografía, el diagnóstico BIRADS y la conducta a seguir, ya sea repetir la mastografía, evaluar en corto plazo o referir para una evaluación diagnóstica. El objetivo es detectar tempranamente posibles casos de cáncer de mama.

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Solicitud de Mastografía para Detección de Cáncer

Este documento es una solicitud de mastografía para detectar oportunamente el cáncer de mama. Contiene información sobre la identificación de la paciente, la fecha de la solicitud y de la exploración clínica, los hallazgos radiológicos encontrados en la mastografía, el diagnóstico BIRADS y la conducta a seguir, ya sea repetir la mastografía, evaluar en corto plazo o referir para una evaluación diagnóstica. El objetivo es detectar tempranamente posibles casos de cáncer de mama.

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DETECCION OPORTUNA DE CANCER DE MAMA

SOLICITUD DE MASTOGRAFIA FOLIO


I.- Identificación de la unidad
Unidad Medica 92 Delegación 15 Jurisdicción ECATEPEC

III.- Identificación de la paciente II.- Fecha de la solicitud

No. De afiliación Consultorio turno

Edad años
Apellido paterno Apellido materno nombre (s)

Lugar de residencia
Calle y número Colonia
ECATEPEC ESTADO DE MEXICO
Municipio o Delegación Entidad Federativa codigo postal Teléfono

IV.- Detección de Cáncer de mama


4.1 Antecedentes de mastografía 4.2 Fecha de la exploracion clinica
(1) Si, Fecha (2) No Resultado (X) Normal (2) Anormal
Si la exploración física es anormal por favor anote hallazgos
Nombre, categoría y firma del solicitante Matricula
LAZCANO HERNANDEZ ROSA ISELA
V.- Fecha de mastografía VI.- Fecha de interpretación
día mes año día, mes,año
VII.- Calidad de mastografía
( ) Imágen completa de la mama ( ) Pezón perpedicular a la mama ( ) Compresión adecuada
( ) Imágenes simétricas de la mama ( ) Exposición apropiada ( ) Inadecuada para interpretacion
Si es inadecuada especifique :

VIII.- Hallazgos radiológicos D I DI D I DI DER (D) IZQ ( I )


( ) Casi totalmente grasa ( ) Densidad asimétrica
( ) Densidad fibroglandular ( ) Microcalcificaciones
( ) Extremadamente densas ( ) Macrocalcificaciones
( ) Ectasia ductal asimétrica ( ) Ganglios axilares

IX.- Diagnóstico (Clasificación BIRADS)


D I DI D I DI
(o) Requiere proyecciones adicionales (3) Hallazgos probablemente benignos
(1) Mama normal (4) Sospechoso de malignidad
(2) Hallazgos benignos (5) Hallazgo malignos
Observaciones:
X.- Conducta a seguir
( 1 ) Detección en dos años ( 3 ) Evaluación en corto tiempo ( seis meses)
( 2 ) Requiere repetirse ( falla técnica) ( 4 ) Referencia para evaluación diagnóstica

Nombre y firma del radiólogo Matrícula


XI.- Fecha de informe de resultados a la mujer XII Referencia 12.1 Fecha
día, mes,año

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